Chuyên đề Các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não

Bệnh lý động mạch lớn là một trong ba nguyên nhân chính của đột quỵthiếu máu não, bên cạnh lấp mạch từtim và bệnh lý mạch máu nhỏ. Việc xác định có sang thương mạch máu lớn trong và/hoặc ngoài sọphù hợp với tổn thương thiếu máu não giúp xác định được nguyên nhân của đột quỵ, từ đó có thái độxửtrí điều trịthích hợp cũng nhưphòng ngừa tái phát sau này. Ngoài các sang thương mạch máu được coi là căn nguyên của đợt bệnh hiện tại của bệnh nhân, việc phát hiện các sang thương mạch máu ởcác động mạch khác, hoặc không triệu chứng, hoặc có triệu chứng cũ, cũng giúp người thầy thuốc có một cái nhìn tổng thểvềtình trạng hệthống mạch máu thần kinh của bệnh nhân, đánh giá khả năng của tuần hoàn bàng hệcủa chính bệnh nhân, các yếu tốnày đều rất quan trọng trong lựa chọn và cân chỉnh chế độ điều trịcho từng bệnh nhân. Đểphục vụmục tiêu này, hiện tại có nhiều kỹthuật có thểáp dụng. Mỗi kỹthuật đều có nhưng ưu khuyết điểm của nó, ví dụnhưchụp mạch máu não qua catheter vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu, nhưng lại là một kỹthuật xâm lấn; còn chụp mạch máu bằng cộng hưởng từ, bằng CT scan không hoặc ít xâm lấn hơn, hay siêu âm Doppler không xâm lấn, thì độchính xác dù ngày càng được cải thiện, nhưng còn lệ thuộc nhiều yếu tố, và nói chung vẫn kém hơn chụp mạch máu qua catheter. Vậy các kỹthuật hiện nay có nguyên lý thếnào, thuận lợi và bất lợi gì, và ứng dụng trên lâm sàng cụthểra sao? Đó là những nội dung cụthểcủa chuyên đềnày.

pdf56 trang | Chia sẻ: ngtr9097 | Ngày: 26/04/2013 | Lượt xem: 1988 | Lượt tải: 8download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Chuyên đề Các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHUYÊN ĐỀ 2 CẬP NHẬT CÁC KỸ THUẬT KHẢO SÁT BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH NÃO CHUYÊN NGÀNH THẦN KINH MÃ SỐ: 62 72 20 45 Người thực hiện: Nguyễn Bá Thắng Cơ quan công tác: Bộ Môn Thần Kinh, Đại Học Y Dược TPHCM Chức vụ đảm nhiệm: giảng viên Thành phố Hồ Chí Minh, 2011 NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 MỤC LỤC Trang Mở đầu 1 Chương 1. Chụp mạch máu cản quang qua catheter Kỹ thuật Ứng dụng Xác định độ hẹp động mạch cảnh trong Vai trò chụp mạch máu xoay Các lợi thế của DSA Biến chứng của chụp mạch máu não cản quang Kết luận 2 2 3 3 6 7 8 9 Chương 2. Chụp mạch máu cắt lớp điện toán (CTA) Các lợi ích và bất lợi Kỹ thuật chụp CTA Xử lý sau chụp: dựng hình Độ chính xác và tính ứng dụng lâm sàng của CTA trong đột quỵ thiếu máu não cấp Tương lai của CTA Kết luận 10 10 13 15 19 22 23 Chương 3. Cộng hưởng từ mạch máu MRA không tiêm thuốc MRA có thuốc tương phản Tắc nghẽn và xơ vữa động mạch ngoài sọ Tắc nghẽn và xơ vữa động mạch nội sọ Bóc tách động mạch Kết luận 24 24 28 30 31 33 34 Chương 4. Siêu âm Doppler Giới thiệu siêu âm Siêu âm Doppler động mạch cảnh Ưu khuyết điểm và ứng dụng thực tế của siêu âm Doppler 35 35 41 47 Kết luận 50 Tài liệu tham khảo 53 NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 MỞ ĐẦU Bệnh lý động mạch lớn là một trong ba nguyên nhân chính của đột quỵ thiếu máu não, bên cạnh lấp mạch từ tim và bệnh lý mạch máu nhỏ. Việc xác định có sang thương mạch máu lớn trong và/hoặc ngoài sọ phù hợp với tổn thương thiếu máu não giúp xác định được nguyên nhân của đột quỵ, từ đó có thái độ xử trí điều trị thích hợp cũng như phòng ngừa tái phát sau này. Ngoài các sang thương mạch máu được coi là căn nguyên của đợt bệnh hiện tại của bệnh nhân, việc phát hiện các sang thương mạch máu ở các động mạch khác, hoặc không triệu chứng, hoặc có triệu chứng cũ, cũng giúp người thầy thuốc có một cái nhìn tổng thể về tình trạng hệ thống mạch máu thần kinh của bệnh nhân, đánh giá khả năng của tuần hoàn bàng hệ của chính bệnh nhân, các yếu tố này đều rất quan trọng trong lựa chọn và cân chỉnh chế độ điều trị cho từng bệnh nhân. Để phục vụ mục tiêu này, hiện tại có nhiều kỹ thuật có thể áp dụng. Mỗi kỹ thuật đều có nhưng ưu khuyết điểm của nó, ví dụ như chụp mạch máu não qua catheter vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu, nhưng lại là một kỹ thuật xâm lấn; còn chụp mạch máu bằng cộng hưởng từ, bằng CT scan không hoặc ít xâm lấn hơn, hay siêu âm Doppler không xâm lấn, thì độ chính xác dù ngày càng được cải thiện, nhưng còn lệ thuộc nhiều yếu tố, và nói chung vẫn kém hơn chụp mạch máu qua catheter. Vậy các kỹ thuật hiện nay có nguyên lý thế nào, thuận lợi và bất lợi gì, và ứng dụng trên lâm sàng cụ thể ra sao? Đó là những nội dung cụ thể của chuyên đề này. NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 Chương 1. CHỤP MẠCH MÁU CẢN QUANG QUA CATHETER Bệnh lý xơ vữa động mạch vùng cổ - sọ là căn nguyên của đột quỵ huyết khối-lấp mạch não trong phần lớn các trường hợp ở các nước công nghiệp. Vị trí xơ vữa động mạch trong đột quỵ thường gặp nhất và nặng nhất là ở gốc động mạch cảnh trong và đoạn xa động mạch thân nền. Bệnh lý động mạch cảnh gây triệu chứng chủ yếu do loét mảng xơ, huyết khối, xuất huyết trong mảng xơ, mỏng lớp xơ bề mặt. Lợi ích lâm sàng của điều trị hẹp động mạch cảnh nặng có triệu chứng đã được chứng tỏ ở nhiều nghiên cứu. Do đó mục tiêu của khảo sát hình ảnh học bệnh lý xơ vữa động mạch vùng cổ - sọ là xác định mức độ hẹp động mạch cảnh, xác định các sang thương nhiều đoạn ở siphon động mạch cảnh và tuần hoàn nội sọ và đánh giá sự hiện diện cũng như mức độ hoạt động của tuần hoàn bàng hệ. Chụp mạch máu cản quang qua catheter thường quy cho tới nay vẫn là tiêu chuẩn vàng trong bệnh lý này, cũng tiêu chuẩn để đánh giá giá trị của các phương thức khảo sát không xâm lấn[13]. Nó vẫn là tiêu chuẩn vàng vì là phương pháp đầu tiên cho thấy được hình ảnh giải phẫu của toàn bộ hệ thống tuần hoàn não, và là phương pháp chính xác nhất tại thời điểm các nghiên cứu lớn về phẫu thuật động mạch cảnh thu nhận bệnh nhân. Vì vậy tất cả các tiêu chuẩn về độ hẹp để quyết định có phẫu thuật hay không trong nghiên cứu và trong thực hành về sau đều dựa trên các đo đạc trên hình ảnh chụp mạch máu qua catheter. Ngày nay giả sử việc quyết định phẫu thuật có thể dựa vào các phương pháp đo độ hẹp động mạch cảnh không xâm lấn thì phải luôn chắc chắn rằng độ hẹp đo được bằng phương pháp đó phải suy ra được độ hẹp lẽ ra đo được nếu có chụp mạch máu qua catheter.[17] I. Kỹ thuật [5] Kỹ thuật chụp mạch máu não ngày nay đã được cải thiện rất nhiều nhờ sự ra đời của máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (DSA) với độ phân giải không gian cao. Quan trọng nhất là DSA giúp giảm thời gian khảo sát, đồng thời kỹ thuật X quang được đơn giản hóa đáng kể làm giảm tổng lượng cản quang cần thiết cho mỗi lần tiêm. Hơn nữa, việc sử dụng thuốc cản quang không ion hóa với độ thẩm thấu thấp và nồng độ thấp cũng làm giảm thiểu các nguy cơ tiềm ẩn của thuốc cản quang. Điểm bất lợi duy nhất của DSA là nó nhạy cảm với cử động của bệnh nhân dù là rất nhẹ, do đó đòi hỏi bệnh nhân phải nằm yên hoàn toàn, đôi khi phải gây ngủ sâu hoặc gây mê. Trong quá trình khảo sát, cần theo dõi monitor sinh hiệu và tình trạng thần kinh liên tục, sau đó tiếp tục theo dõi trong vòng 12-24 giờ sau chụp. Nếu không có chống chỉ định, chụp mạch máu não thường được thực hiện với đường vào là động mạch đùi; các đường khác như động mạch nách, động mạch cảnh chung có nguy cơ biến chứng tại chỗ cao hơn. Đầu tiên, nên chụp một hình cung động mạch chủ để khảo sát các nhánh động mạch lớn xuất phát từ đây, xác định các biến thể và các xơ vữa tại gốc các động mạch này. Hình ảnh khảo sát tốt nhất cho cung động mạch chủ và các nhánh của nó là hình chếch trái trước ở góc khoảng 15-20 độ, thuốc cản quang cần khoảng 20-25 ml với tốc độ bơm chậm 10-15 mg/giây trong 1-2 giây. Khảo sát chỗ chia đôi động mạch cảnh chung cần được thực hiện với hình chếch cả hai bên để động mạch cảnh trong không bị lẫn với các nhánh của động mạch cảnh ngoài, đồng thời khảo sát được nhiều hướng thành mạch và lòng mạch của các cấu trúc mạch máu. Dù chụp một hình toàn thể các động mạch nội sọ có thể giúp dễ định vị các sang NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 thương quan trọng và đánh giá chung sự cân bằng huyết động dòng máu giữa hai bán cầu, nhưng vẫn luôn cần luồn catheter chụp chọn lọc từng động mạch não. Với mỗi động mạch khảo sát, cần chụp ít nhất hai hình chiếu vuông góc nhau, và trong nhiều trường hợp còn cần thêm hình chếch để xác định rõ chỗ tổn thương bệnh lý. Mỗi lần chích thuốc thường cần 6-9 ml cản quang ở tốc độ 6 ml/giây (cần nhiều hơn trong trường hợp dị dạng động tĩnh mạch hoặc rò động tĩnh mạch lớn). Với các thế hệ máy DSA mới nhất, quá trình khảo sát thuận lợi hơn rất nhiều nhờ những cải tiến như chụp mạch máu xoay hoặc thậm chí chụp mạch máu ba chiều. II. Ứng dụng 3 Chẩn đoán Trong nhồi máu não, chụp mạch máu cản quang qua catheter chủ yếu dùng để xác định các sang thương mạch máu gây ra bệnh cảnh thiếu máu hoặc nhồi máu não, làm cơ sở chắc chắn thiết lập kế hoạch điều trị. Ngoài ra, chụp mạch máu còn đánh giá được mức độ hẹp hoặc tắc động mạch, ước lượng ảnh hưởng huyết động của nó, loại trừ các sang thương khác có thể ảnh hưởng đến điều trị và đánh giá toàn cảnh huyết động học não. Một công dụng quan trọng nữa của phương pháp này là giúp đánh giá đặc tính của sang thương mạch máu, gợi ý sang thương đó là xơ vữa động mạch, loạn sản (ví dụ loạn sản cơ sợi), hoặc liên quan chấn thương (ví dụ bóc tách động mạch); nhận biết các biến chứng kèm theo (ví dụ huyết khối trong lòng mạch, loét mảng xơ). Điều trị Vai trò điều trị chính của DSA trong thiếu máu não là can thiệp tiêu huyết khối động mạch chọn lọc, can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học, và can thiệp tạo hình động mạch qua da (nong và đặt stent). III. Xác định độ hẹp động mạch cảnh trong [13] Các phương pháp đo độ hẹp động mạch cảnh trong Cả nghiên cứu NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) và nghiên cứu ECST (European Carotid Surgery Trial) đều chứng tỏ được lợi ích của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA) ở các bệnh nhân có triệu chứng có hẹp nặng (70 – 99%) động mạch cảnh trong. Nghiên cứu ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclesosis Study) cũng cho thấy lợi ích của phẫu thuật trong hẹp động mạch cảnh không triệu chứng với độ hẹp hơn 60% đường kính. Trong một phân tích đăng năm 1998, các thành viên NASCET chứng tỏ rằng CEA chỉ làm giảm nguy cơ đột quỵ ở mức trung bình ở các bệnh nhân có triệu chứng với hẹp động mạch cảnh mức độ trung bình (50 – 69%), trong khi mang lại cho các bệnh nhân hẹp nặng (≥ 70%) một lợi ích bền vững sau 8 năm theo dõi. Họ đề xuất rằng việc quyết định phẫu thuật bóc nội mạc ở các bệnh nhân hẹp động mạch cảnh trung bình phải tính đến các yếu tố nguy cơ đã biết trên mỗi bệnh nhân và phải đòi hỏi kỹ thuật mổ thật tốt. Tóm lại là cần thiết phải xác định chính xác mức độ hẹp trên một cá thể bệnh nhân vì điều này tác động tới quyết định điều trị. Trong cả hai thử nghiệm NASCET và ECST, độ hẹp được xác định dựa trên hình ảnh DSA, và kỹ thuật này từ đó trở thành tiêu chuẩn tham khảo. Trong thử nghiệm NASCET, độ hẹp được tính dựa trên tỉ số giữa đường kính lòng mạch tại chỗ hẹp nhất của đoạn động mạch bất thường so với đường kính động mạch sau đoạn giãn sau hẹp (hình 1.1). NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 Nghiên cứu ECST đo tỉ lệ phần trăm độ hẹp theo đường kính ở chỗ hẹp nhất so với đường kính ban đầu ước tính của lòng mạch cùng vị trí, với lưu ý đoạn đầu động mạch cảnh trong bình thường hơi phình ra và đây cũng là vị trí thường gặp của hầu hết các mảng xơ gây hẹp. Tính chính xác của các phương pháp đo này cũng được kiểm định nội bộ ở cả hai nghiên cứu. Gagne và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu tiền cứu về độ tin cậy của việc đo độ hẹp động mạch cảnh của các bác sĩ thực hành của các chuyên khoa khác nhau với mức độ kinh nghiệm khác nhau và kết luận rằng các bác sĩ điều trị có thể dễ dàng học được cách đo độ hẹp theo NASCET và từ đó chỉ định phẫu thuật bóc nội mạc một cách đáng tin cậy. Hình 1.1: Cách đo độ hẹp động mạch cảnh trong theo NASCET, ECST và CC (C trong công thức của ECST chỉ là ước đoán)[17] Giới hạn của các kỹ thuật đo lường Tuy nhiên, có nhiều hạn chế cho cả phương pháp NASCET và ECST dựa trên chụp mạch máu. Với NASCET, động mạch cảnh trong đoạn xa có thể bị che lấp bởi các mạch máu xung quanh hoặc không bắt thuốc đủ. Thường khó xác định được đoạn động mạch cảnh trong phần xa chỗ nào phù hợp để tiến hành đo đạc. Với hẹp nặng, có nguy cơ độ hẹp bị đánh giá thấp vì đoạn động mạch sau chỗ hẹp có thể bị nhỏ lại đáng kể. Hơn nữa, nếu hẹp NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 nhẹ (giảm <50% đường kính phình cảnh) độ hẹp tính được theo NASCET có thể là “âm” vì phình cảnh có kích thước lớn hơn so với đoạn xa. Với phương pháp ECST, sự biến thiên về giải phẫu hoặc những chỗ hẹp không đều sẽ gây khó khăn cho việc ước đoán kích thước ban đầu của phình cảnh (không thấy trực tiếp trên phim), ngay cả đối với người có kinh nghiệm.[13] Hơn nữa, có một sự chênh lệch đáng kể về độ hẹp giữa phương pháp NASCET và ECST, ví dụ hẹp 50% theo NASCET tương đương với khoảng 70% theo ECST. Điều này có thể gây khó xử cho bác sĩ lâm sàng khi quyết định có phẫu thuật hay không cho một