Đề tài Đánh giá hiện trạng và đề xuất các giải pháp quản lý chất thải rắn y tế tại bệnh viện đa khoa khu vực Hóc Môn, TP Hồ Chí Minh

Xuất phát từ những mối nguy hại trực tiếp hoặc tiềm ẩn của chất thải y tế gây ra đối với môi trường và con người, cần có những biện pháp hữu hiệu để nâng cao nhận thức của cộng đồng nói chung và nhân viên y tế nói riêng về những nguy cơ đó, nâng cao năng lực tổ chức, trách nhiệm và từng bước hoàn thiện hệ thống quản lý chất thải cũng như nâng cao chất lượng cảnh quan vệ sinh cho bệnh viện. Vì vậy, việc đánh giá hiệu quả quản lý cụ thể hơn là CTRYT tại bệnh viện ĐKKVHM, kết hợp với quá trình giám sát thực tế giúp tìm hiểu những thiếu sót còn tồn tại trong công tác quản lý hiện nay của bệnh viện, góp phần làm tăng hiểu biết và nâng cao ý thức cũng như chất lượng điều trị, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn và giảm rủi ro bệnh nghề nghiệp cho nhân viên y tế. Từ đó, nâng cao chất lượng quản lý rác thải y tế tại bệnh viện nói riêng và tại các phòng khám tư nhân, các trung tâm y tế nói chung hỗ trợ tốt hơn cho hệ thống quản lý chất thải hiện nay của huyện. Xuất phát từ thực tiễn trên, đề tài “đánh giá hiện trạng và đề xuất các giải pháp quản lý CTRYT tại bệnh viện ĐKKVHM, Tp.HCM” được lựa chọn

pdf102 trang | Chia sẻ: lvbuiluyen | Ngày: 16/10/2013 | Lượt xem: 6039 | Lượt tải: 88download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Đề tài Đánh giá hiện trạng và đề xuất các giải pháp quản lý chất thải rắn y tế tại bệnh viện đa khoa khu vực Hóc Môn, TP Hồ Chí Minh, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT CÔNG NGHỆ TP. HCM ĐỒ ÁN TỐT NGHIỆP ĐỀ TÀI: ĐÁNH GIÁ HIỆN TRẠNG VÀ ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP QUẢN LÝ CHẤT THẢI RẮN Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HÓC MÔN, TP. HCM Ngành : Môi trường Chuyên ngành: Kỹ thuật môi trường Giảng viên hướng dẫn : TS. THÁI VĂN NAM Sinh viên thực hiện : TRẦN MỸ VY MSSV: 09B1080184 Lớp: 09HMT03 TP. Hồ Chí Minh, tháng 09 năm 2011 Đánh giá hiện trạng và đề xuất các giải pháp quản lý chất thải rắn y tế tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Hóc Môn, Tp. HCM GVHD: TS. THÁI VĂN NAM SVTH: TRẦN MỸ VY i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan Đồ án “Đánh giá hiện trạng và đề xuất các giải pháp quản lý chất thải rắn y tế tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Hóc Môn, Tp. HCM” là đề tài nghiên cứu của bản thân tôi với sự giúp đỡ của giảng viên hƣớng dẫn. Nội dung, kết quả trình bày trong đồ án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ đồ án nào trƣớc đây. Sinh viên TRẦN MỸ VY Đánh giá hiện trạng và đề xuất các giải pháp quản lý chất thải rắn y tế tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Hóc Môn, Tp. HCM GVHD: TS. THÁI VĂN NAM SVTH: TRẦN MỸ VY ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành chương trình đại học và viết đồ án này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ và góp ý nhiệt tình của quý thầy cô trường Đại học Kỹ thuật Công nghệ Tp. Hồ Chí Minh. Trước hết, tôi xin gởi lời cảm ơn chân thành đến quí thầy cô trường Đại học Kỹ thuật Công nghệ Thành phố Hồ Chí Minh, đặc biệt là những thầy cô đã tận tình dạy bảo cho tôi suốt thời gian học tập tại trường. Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến Tiến Sĩ: Thái Văn Nam đã dành rất nhiều thời gian và tâm huyết hướng dẫn tôi hoàn thành đồ án tốt nghiệp. Tôi xin gửi lời biết ơn đến quý anh Trương Thanh Tùng, chị Mai Thị Lan- cán bộ y tế tại Bệnh viện ĐKKVHM đã nhiệt tình hướng dẫn tôi, cũng như có những ý kiến đóng góp giúp tôi hoàn thiện đề tài này. Đồng thời, tôi cũng xin cảm ơn tập thể cán bộ phòng Nội Vụ của Bệnh viện ĐKKVHM, Tp. Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện cho tôi điều tra khảo sát để có dữ liệu viết đồ án. Mặc dù tôi đã có nhiều cố gắng hoàn thiện đồ án bằng tất cả sự nhiệt tình và năng lực của mình, tuy nhiên, không thể tránh khỏi những thiếu sót, rất mong nhận được những đóng góp quí báu của quí thầy cô và các bạn. TP. Hồ Chí Minh, tháng 09 năm 2011 Sinh viên TRẦN MỸ VY Đánh giá hiện trạng và đề xuất các giải pháp quản lý chất thải rắn y tế tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Hóc Môn, Tp. HCM GVHD: TS. THÁI VĂN NAM SVTH: TRẦN MỸ VY iii MỤC LỤC Lời cam đoan ............................................................................................................. i Lời cảm ơn ................................................................................................................ ii Mục lục .................................................................................................................... iii Danh mục các từ viết tắt ......................................................................................... viii Danh mục bảng ........................................................................................................ xi Danh mục hình ảnh ................................................................................................... x CHƯƠNG 1: MỞ ĐẦU .......................................................................................... 1 1.1. SỰ CẦN THIẾT CỦA ĐỀ TÀI ......................................................................... 1 1.2. MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI ................................................................................. 2 1.3. NỘI DUNG THỰC HIỆN TRONG ĐỀ TÀI ..................................................... 3 1.4. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................................... 3 1.5. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................... 5 1.6. Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN ........................................................ 5 1.7. PHẠM VI NGHIÊN CỨU ................................................................................. 6 1.8. CẤU TRÚC CỦA ĐỀ TÀI ................................................................................ 6 CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN VỀ QUẢN LÝ CHẤT THẢI RẮN Y TẾ ............... 8 2.1. KHÁI QUÁT VỀ NGÀNH Y TẾ ...................................................................... 8 2.2. ĐẶC TRƢNG RÁC THẢI Y TẾ ....................................................................... 8 2.2.1. Khái niệm về CTRYT ................................................................................. 8 2.2.2. Thành phần của CTRYT ............................................................................. 9 2.2.3. Phân loại CTRYT ..................................................................................... 10 2.3. TÁC HẠI CỦA CHẤT THẢI RẮN Y TẾ ....................................................... 13 2.3.1. Đối với môi trƣờng ................................................................................... 13 Đánh giá hiện trạng và đề xuất các giải pháp quản lý chất thải rắn y tế tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Hóc Môn, Tp. HCM GVHD: TS. THÁI VĂN NAM SVTH: TRẦN MỸ VY iv 2.3.1.1. Đối với môi trƣờng đất .................................................................... 13 2.3.1.2. Đối với môi trƣờng không khí ......................................................... 13 2.3.1.3. Đối với môi trƣờng nƣớc .................................................................. 13 2.3.2. Đối với sức khỏe ....................................................................................... 13 2.3.2.1. Đối tƣợng chịu ảnh hƣởng trực tiếp ................................................. 13 2.3.2.2. Tác động từ CTRYT ........................................................................ 14 2.4. QUẢN LÝ CTRYT ......................................................................................... 16 2.4.1. Giảm thiểu tại nguồn ................................................................................. 16 2.4.2. Quản lý và kiểm soát ở bệnh viện ............................................................. 16 2.4.3. Quản lý kho hóa chất ................................................................................ 17 2.4.4. Thu gom, phân loại và vận chuyển ............................................................ 17 2.5. HIỆN TRẠNG QUẢN LÝ VÀ XỬ LÝ CTRYT TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM ....................................................................................................................... 19 2.5.1. Trên thế giới ............................................................................................. 19 2.5.2. Tại Việt Nam ............................................................................................ 23 CHƯƠNG 3: TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN ĐKKVHM VÀ CÔNG TÁC BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN ................................................................. 26 3.1. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HÓC MÔN ............... 26 3.1.1. Vị trí địa lý và điều kiện tự nhiên .............................................................. 26 3.1.1.1. Vị trí địa lý ...................................................................................... 26 3.1.1.2. Điều kiện tự nhiên ........................................................................... 27 3.1.2. Lịch sử hình thành và phát triển ................................................................ 27 3.1.3. Cơ sở pháp lý ............................................................................................ 29 3.1.4. Chức năng của bệnh viện .......................................................................... 30 3.1.4.1. Cấp cứu - Khám bệnh - Chữa bệnh .................................................. 30 3.1.4.2. Đào tạo cán bộ y tế ........................................................................... 31 Đánh giá hiện trạng và đề xuất các giải pháp quản lý chất thải rắn y tế tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Hóc Môn, Tp. HCM GVHD: TS. THÁI VĂN NAM SVTH: TRẦN MỸ VY v 3.1.4.3. Nghiên cứu khoa học về y học và phòng bệnh .................................. 31 3.1.5. Quy mô và cơ cấu tổ chức của bệnh viện .................................................. 31 3.1.6. Tình hình hoạt động y tế tại bệnh viện ...................................................... 32 3.2. NGUỒN PHÁT SINH CTRYT TẠI BỆNH VIỆN .......................................... 34 3.3. VIỆC THỰC HIỆN CÔNG TÁC BẢO VỆ MÔI TRƢỜNG TẠI BỆNH VIỆN 35 3.3.1. Quy chế bệnh viện (phụ lục 1) .................................................................. 35 3.3.2. Quy chế Bộ y tế (phụ lục 2) ...................................................................... 36 3.3.3. Các văn bản pháp luật (phụ lục 3) ............................................................. 36 3.3.4. Kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện ....................................................... 37 3.3.5. Công tác vệ sinh tại bệnh viện .................................................................. 38 3.3.6. Công tác quản lý CTRYT tại bệnh viện .................................................... 40 3.3.7. Công tác xử lý CTRYT trong bệnh viện .................................................... 41 CHƯƠNG 4: ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH Ô NHIỄM MÔI TRƯỜNG VÀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ CTRYT TẠI BỆNH VIỆN ĐKKVHM ..................................... 42 4.1. NHẬN XÉT CHUNG VỀ TÌNH HÌNH VỆ SINH MÔI TRƢỜNG CỦA BỆNH VIỆN ....................................................................................................................... 42 4.2. ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHẤT THẢI RẮN TẠI BỆNH VIỆN 43 4.2.1. Đánh giá công tác quản lý hành chính đối với CTRYT ............................. 43 4.2.1.1 Kiểm tra, giám sát và chỉ đạo công tác quản lý CTRYT ................... 44 4.2.1.2. Đảm bảo an toàn trong công tác quản lý CTRYT ............................. 45 4.2.2. Đánh giá các mặt kỹ thuật trong việc quản lý CTRYT .............................. 46 4.2.2.1. Công tác quản lý lƣợng CTRYT phát sinh tại bệnh viện ................... 46 4.2.2.2. Công tác phân loại, thu gom CTRYT tại nguồn phát sinh ................. 49 4.2.2.3. Công tác vận chuyển CTRYT .......................................................... 52 4.2.2.4. Nhà lƣu giữ CTRYT ........................................................................ 53 4.2.2.5. Xử lý CTRYT .................................................................................. 54 4.2.2.6. Trang thiết bị lƣu giữ, thu gom và vận chuyển CTRYT .................... 55 Đánh giá hiện trạng và đề xuất các giải pháp quản lý chất thải rắn y tế tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Hóc Môn, Tp. HCM GVHD: TS. THÁI VĂN NAM SVTH: TRẦN MỸ VY vi 4.3. PHÂN TÍCH SỰ KHÔNG PHÙ HỢP THEO QUI ĐỊNH CỦA BỘ Y TẾ VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ CTRYT ............................................................................ 55 CHƯƠNG 5: ĐỀ XUẤT CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC VÀ NÂNG CAO CÔNG TÁC QUẢN LÝ CTRYT TẠI BỆNH VIỆN ĐKKVHM ........................ 58 5.1. XÂY DỰNG HỆ THỐNG QUẢN LÝ MÔI TRƢỜNG TẠI BỆNH VIỆN ...... 58 5.1.1. Cơ cấu tổ chức .......................................................................................... 59 5.1.2. Nhiệm vụ của Ban môi trƣờng .................................................................. 59 5.2. NÂNG CAO HOẠT ĐỘNG BẢO VỆ MÔI TRƢỜNG TẠI BỆNH VIỆN ...... 60 5.2.1. Hệ thống quản lý hành chánh .................................................................... 60 5.2.1.1. Hoàn thiện công tác quản lý hành chính đối với chất thải ................ 60 5.2.1.2. Kiểm soát ô nhiễm do chất thải ....................................................... 61 5.2.1.3. Tăng cƣờng pháp chế đối với các trƣờng hợp vi phạm .................... 61 5.2.2. Cải thiện vệ sinh môi trƣờng bệnh viện ..................................................... 61 5.2.3. Nâng cao nhận thức về công tác bảo vệ môi trƣờng .................................. 62 5.2.3.1. Giáo dục cộng đồng ........................................................................ 63 5.2.3.2. Nâng cao năng lực tổ chức .............................................................. 64 5.3. CẢI THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ CTR TẠI BỆNH VIỆN ......................... 65 5.3.1. Giảm thiểu chất thải rắn sinh hoạt tại nguồn ............................................. 65 5.3.2. Hoàn thiện hệ thống trang thiết bị lƣu giữ, thu gom và vận chuyển CTRYT 67 5.3.3. Xây dựng lại nhà chứa rác ......................................................................... 69 5.4. GIẢI PHÁP XỬ LÝ CHẤT THẢI Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ............................ 73 5.5. GIẢI PHÁP CHO CÔNG TÁC BẢO VỆ MÔI TRƢỜNG BỆNH VIỆN ........ 74 5.5.1. Quản lý tốt nội vi ...................................................................................... 74 5.5.2. Giải pháp kinh tế ...................................................................................... 74 5.5.3. Giải pháp kêu gọi đầu tƣ .......................................................................... 74 Đánh giá hiện trạng và đề xuất các giải pháp quản lý chất thải rắn y tế tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Hóc Môn, Tp. HCM GVHD: TS. THÁI VĂN NAM SVTH: TRẦN MỸ VY vii CHƯƠNG 6: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ....................................................... 75 6.1. KẾT LUẬN ..................................................................................................... 75 6.2. KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 76 Đánh giá hiện trạng và đề xuất các giải pháp quản lý chất thải rắn y tế tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Hóc Môn, Tp. HCM GVHD: TS. THÁI VĂN NAM SVTH: TRẦN MỸ VY viii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT CTR: Chất thải rắn CTRSH: Chất thải rắn sinh hoạt CTRYT: Chất thải rắn y tế CTYT: Chất thải y tế ĐKKHHM: Đa khoa khu vực Hóc Môn Tp. HCM: Thành phố Hồ Chí Minh UBND: Ủy ban nhân dân Đánh giá hiện trạng và đề xuất các giải pháp quản lý chất thải rắn y tế tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Hóc Môn, Tp. HCM GVHD: TS. THÁI VĂN NAM SVTH: TRẦN MỸ VY ix DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Yêu cầu màu sắc, túi, thùng và biểu tượng chỉ chất thải y tế ................... 18 Bảng 3.1. Thống kê hoạt động y tế bệnh viện năm 2010 và tháng 7 năm 2011 ........ 32 Bảng 3.2. Phân loại và xác định nguồn phát sinh chất thải .................................... 35 Bảng 4.1. Lượng CTR từ năm 2007 đến 7 tháng đầu năm 2011 tại bệnh viện ......... 47 Bảng 4.2. Lượng CTR bình quân từ năm 2007 đến 2011 tại bệnh viện ................... 48 Bảng 4.3. So sánh các yêu cầu của quy định từ Bộ y tế và bệnh viện ...................... 56 Đánh giá hiện trạng và đề xuất các giải pháp quản lý chất thải rắn y tế tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Hóc Môn, Tp. HCM GVHD: TS. THÁI VĂN NAM SVTH: TRẦN MỸ VY x DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Sơ đồ nghiên cứu ...................................................................................... 4 Hình 3.1. Bản đồ huyện Hóc Môn và vị trí bệnh viện Đa khoa khu vực Hóc Môn .... 26 Hình 3.2. Bệnh viện Đa khoa khu vực Hóc Môn ..................................................... 30 Hình 3.3. Sơ đồ bệnh viện Đa khoa khu vực Hóc Môn ............................................ 32 Hình 3.4. Quy trình quản lý CTRYT bệnh viện Đa khoa khu vực Hóc Môn ............. 40 Hình 4.1. Biểu đồ thể hiện lượng CTR tại bệnh viện từ năm 2007 đến 2011 ........... 48 Hình 4.2. Phân loại CTRYT phát sinh trực tiếp trong quá trình khám chữa bệnh .... 50 Hình 4.3. Vật liệu sữ dụng chứa chất thải của bệnh viện ....................................... 51 Hình 4.4. Lối vận chuyển CTRYT tại bệnh viện ..................................................... 52 Hình 4.5. Phương tiện vận chuyển CTRYT tại bệnh viện ........................................ 52 Hình 4.6. Nhà lưu giữ CTRYT tại bệnh viện ............................................................ 54 Hình 5.1. Hệ thống quản lý bảo vệ môi trường ....................................................... 59 Hình 5.2. Thùng chứa rác y tế tại khoa phòng và vận chuyển về nhà chứa rác ........ 69 Hình 5.3. Thùng đựng vật sắc nhọn trong bệnh viện ............................................... 69 Hình 5.4. Mô hình nhà lưu giữ rác của bệnh viện ................................................... 70 Đánh giá hiện trạng và đề xuất các giải pháp quản lý chất thải rắn y tế tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Hóc Môn, Tp. HCM GVHD: TS. THÁI VĂN NAM SVTH: TRẦN MỸ VY 1 CHƢƠNG 1 MỞ ĐẦU 1.1 SỰ CẦN THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Ngày nay, vấn đề môi trường đang trở nên ngày càng trầm trọng, đe dọa trực tiếp đến sự tồn tại, phát triển của loài người đang được các quốc gia và cộng đồng trên thế giới quan tâm. Bởi lẽ ô nhiễm môi trường, sự suy thoái và những sự cố môi trường có ảnh hưởng trực tiếp không chỉ trước mắt mà còn ảnh hưởng về lâu dài cho các thế hệ mai sau. Toàn thế giới đều đã nhận thức được rằng: phải bảo vệ môi trường, làm cho môi trường phát triển và ngày thêm bền vững. Dân số Việt Nam ngày càng gia tăng, kinh tế cũng phát triển, dẫn đến nhu cầu khám và điều trị bệnh gia tăng, số bệnh viện gia tăng. Từ năm 1997 các văn bản về quản lý chất thải bệnh viện được ban hành. Theo niên giám thống kê năm 2007 có 956 bệnh viện tuyến huyện trở lên nhưng hầu hết chưa được quản lý theo một quy chế chặt chẽ hoặc có xử lý nhưng theo cách đối phó hoặc chưa đúng. Ô nhiễm môi trường do các hoạt động y tế mà thực tế là tình trạng xử lý kém hiệu quả các chất thải bệnh viện. Hiện tại, chất thải bệnh viện đang trở thành vấn đề môi trường và xã hội cấp bách ở nước ta, nhiều bệnh viện trở thành nguồn gây ô nhiễm cho môi trường dân cư xung quanh, gây dư luận trong cộng đồng. Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Hóc Môn (ĐKKVHM) đã được hình thành và đang phát triển mạnh mẽ trong những năm qua khẳng định được vai trò quan trọng của mình trong quá trình phát triển chung của đất nước. Nhờ những nỗ lực phấn đấu không ngừng đó mà bệnh viện đã đạt được nhiều thành quả đáng kể trong công tác khám chữa bệnh, phòng bệnh và chăm lo sức khỏe cho người dân. Bên cạnh những thành quả đạt được thì, hiện nay, vấn đề nhức nhối tại bệnh viện là tình trạng Chất Thải Rắn Y Tế (CTRYT) thải ra với khối lượng khá lớn, đa phần là chất thải nguy hại mà hệ thống quản lý CTRYT thì còn thiếu sót. Đánh giá hiện trạng và đề xuất các giải pháp quản lý chất thải rắn y tế tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Hóc Môn, Tp. HCM GVHD: TS. THÁI VĂN NAM SVTH: TRẦN MỸ VY 2 Xuất phát từ những mối nguy hại trực tiếp hoặc tiềm ẩn của chất thải y tế gây ra đối với môi trường và con người, cần có những biện pháp hữu hiệu để nâng cao nhận thức của cộng đồng nói chung và nhân viên y tế nói riêng về những nguy cơ đó, nâng cao năng lực tổ chức, trách nhiệm và từng bước hoàn thiện hệ thống quản lý chất thải cũng như nâng cao chất lượng cảnh quan vệ sinh cho bệnh viện. Vì vậy, việc đánh giá hiệu quả quản lý cụ thể hơn là CTRYT tại bệnh viện ĐKKVHM, kết hợp với quá trình giám sát thực tế giúp tìm hiểu những thiếu sót còn tồn tại trong công tác quản lý hiện nay của bệnh viện, góp phần làm tăng hiểu biết và nâng cao ý thức cũng như chất lượng điều trị, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn và giảm rủi ro bệnh nghề nghiệp cho nhân viên y tế. Từ đó, nâng cao chất lượng quản lý rác thải y tế tại bệnh viện nói riêng và tại các phòng khám tư nhân, các trung tâm y tế nói chung hỗ trợ tốt hơn cho hệ thống quản lý chất thải hiện nay của huyện. Xuất phát từ thực tiễn trên, đề tài “đánh giá hiện trạng và đề xuất các giải pháp quản lý CTRYT tại bệnh viện ĐKKVHM, Tp.HCM” được lựa chọn. 1.2 MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI Mục tiêu chính của luận văn là bước đầu tìm hiểu mức độ ô nhiễm môi tr