Đề tài Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tiêm chủng mở rộng tại huyện Tu mơ rông năm 2016

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KON TUM SỞ Y TẾ ---*--- THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TỶ LỆ TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG TẠI HUYỆN TU MƠ RÔNG NĂM 2016 Chủ nhiệm đề tài: NGUYỄN THỊ VÂN, Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Kon Tum Cộng sự: NGUYỄN BÁ KHÁNH, Trung tâm Y tế huyện Tu Mơ Rông NGUYỄN NGỌC SƠN, Trung tâm Y tế huyện Tu Mơ Rông PHẠM THỊ TIỀN, Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Kon Tum PHẠM THỊ HÀ PHƯƠNG, Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Kon Tum KON TUM - 2016 i MỤC LỤC Trang MỤC LỤC i DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮC ii DANH MỤC BẢNG iii DANH MỤC HÌNH iv TÓM TẮT ĐỀ TAI v ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Các khái niệm, thông tin, số liệu về Tiêm chủng mở rộng 3 1.2. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về tiêm chủng mở rộng 22 1.3. Sơ đồ khung lý thuyết nghiên cứu 25 1.4. Giới thiệu tóm tắt về địa bàn nghiên cứu 26 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1. Đối tượng nghiên cứu 27 2.2. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có phân tích 27 2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27 2.4. Cỡ mẫu 27 2.5. Phương pháp chọn mẫu 28 2.6. Biến số 30 2.7. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 33 2.8. Quy trình thu thập số liệu 34 2.9. Phương pháp quản lý, xử lý và phân tích số liệu 36 2.10. Đạo đức nghiên cứu 37 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1. Thực trạng tiêm chủng đầy đủ 8 loại vắc xin ở trẻ em dưới 1 tuổi và tiêm phòng uốn ván cho phụ nữ có thai 38 3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ tiêm chủng 46 3.3. Kết quả tiêm chủng Trung tâm Y tế huyện Tu Mơ Rông thống kê được từ báo cáo của tuyến xã năm 2016 48 Chương 4. BÀN LUẬN 50 4.1. Kết quả điều tra tỷ lệ tiêm chủng đạt được 50 4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tiêm chủng 56 4.3. Hạn chế nghiên cứu 58 KẾT LUẬN 59 KHUYEN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO 61 PHỤ LỤC Phụ lục 1: Danh sách chọn cụm điều tra tiêm chủng huyện Tu Mơ Rông năm 2016 64 Phụ lục 2: Phiếu điều tra tiêm chủng trẻ em 12 đến 23 tháng tuổi 65 Phụ lục 3: Phiếu điều tra lý do trẻ không được tiêm chủng vắc xin 66 Phụ lục 4: Phiếu điều tra tiêm vắc xin uốn ván cho bà mẹ 67 Phụ lục 5: Phiếu điều tra lý do PNCT không được tiêm vắc xin uốn ván 68 ii DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT BCG (Vaccinum tuberculosis cryodesiccatum): Vắc xin phòng bệnh lao CS Cộng sự CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu CTTCMR Chương trình Tiêm chủng mở rộng DPT (Diphtheria, Pertussis, Tetanus ) : Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván NC Nghiên cứu TC Tiêm chủng TE Trẻ em TS Tổng số UNICEF Qũy Nhi đồng Liên Hiệp Quốc VAT (Vaccinum Tetani adsorbatum) Vắc xin ngừa uốn ván VGB Viên gan B WHO Tổ chức Y tế thế giới iii DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Lịch tiêm chủng trẻ em dưới 1 tuổi tại Việt Nam trong CTTCMR 3 1.2 Lịch tiêm chủng cho Phụ nữ có thai và nữ tuổi sinh đẻ (15-35 tuổi) tại vùng nguy cơ uốn ván sơ sinh cao tiêm vắc xin uốn ván. 4 1.3 Tình hình tiêm chủng thường xuyên tại các tỉnh được chọn đánh giá tỷ lệ tiêm chủng toàn quốc, năm 2003 10 1.4 Tình hình tiêm chủng thường xuyên trên địa bàn tỉnh Kon Tum được điều tra, đánh giá năm 2005 11 1.5 Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ cho trẻ em dưới một tuổi khu vực 12 1.6 Tỷ lệ tiêm vắc xin uốn ván cho PNCT và trẻ BVUVSS 12 1.7 Đường tiêm, liều lượng, vị trí tiêm của từng loại vắc xin trong TCMR 19 3.1 Tỷ lệ trẻ tiêm vắc xin BCG 38 3.2 Tỷ lệ trẻ tiêm vắc xin viêm gan B liều sơ sinh 38 3.3 Tỷ lệ trẻ uống vắc xin bại liệt 1 39 3.4 Tỷ lệ trẻ uống vắc xin bại liệt 2 40 3.5 Tỷ lệ trẻ uống vắc xin bại liệt 3 40 3.6 Tỷ lệ trẻ tiêm vắc xin DPT-VGB-Hib 1 41 3.7 Tỷ lệ trẻ tiêm vắc xin DPT-VGB -Hib 2 42 3.8 Tỷ lệ trẻ tiêm vắc xin DPT-VGB-Hib 3 42 3.9 Tỷ lệ trẻ tiêm vắc xin sởi 43 3.10 Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ tính đến thời điểm điều tra 44 3.11 Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng theo lịch cho trẻ dưới 1 tuổi 44 3.12 Chất lượng mũi tiêm BCG và sẹo BCG 45 3.13 Tỷ lệ tiêm UV2+ cho bà mẹ và tỷ lệ trẻ được bảo vệ phòng uốn ván sơ sinh 46 3.14 Lý do trẻ không đi tiêm chủng hoặc tiêm chủng không đầy đủ 46 3.15 Lý do bà mẹ không đi tiêm chủng hoặc tiêm chủng không đầy đủ 47 3.16 Kết quả tiêm chủng Trung tâm Y tế huyện Tu Mơ Rông thống kê được từ báo cáo của tuyến xã năm 2016 48 iv DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 2.1 Khung lý thuyết nghiên cứu 25 v TÓM TẮT ĐỀ TÀI Huyện Tu Mơ Rông là huyện miền núi, đặc biệt khó khăn (theo Nghị quyết 30a của Chính phủ), địa hình rừng núi, giao thông nông thôn còn rất khó khăn; ý thức về chăm sóc và bảo vệ sức khỏe còn hạn chế. Năm 2005 tại xã Măng Ri cũng đã xảy ra vụ dịch ho gà với số mắc 18 trường hợp, tử vong 5 trường hợp. Đó là lý do chúng tôi thực hiện đề tài “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ tiêm chủng mở rộng tại huyện Tu Mơ Rông năm 2016” nhằm mục tiêu (i) Mô tả thực trạng tiêm chủng đầy đủ 8 loại vắc xin ở trẻ em dưới 1 tuổi và tiêm phòng uốn ván cho phụ nữ có thai tại huyện Tu Mơ Rông năm 2016 (ii) Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tiêm chủng đầy đủ 8 loại vắc xin ở trẻ em dưới 1 tuổi và tiêm phòng uốn ván cho phụ nữ có thai tại huyện Tu Mơ Rông năm 2016. Nghiên cứu được tiến hành tại huyện Tu Mơ Rông từ tháng 1 đến tháng 11 năm 2016; thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng. nghiên cứu cho đối tượng từ 12- 23 tháng, bà mẹ có con từ 0- 11 tháng tuổi; sử dụng phần mềm Sample size 2.0 để tính cở mẫu, N=240, điều tra 30 cụm, mỗi cụm điều tra 8 trẻ và 8 bà mẹ; nhập số liệu bằng chương trình Epidata 3.1, phân tích bằng phần mềm Stata. Qua kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ trẻ em dưới 1 tuổi liệu đạt tỷ lệ cao 95,4%; Tỷ lệ tiêm UV2+ cho bà mẹ đạt 91,6%. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tiêm chủng trẻ là gia đình bận không đưa trẻ đi tiêm chủng chiếm cao nhất: 36,4%. Còn với bà mẹ bận việc gia đình chiếm 25%. Khuyến nghị do phong tục tập quán bà mẹ hay đẻ tại nhà chúng tôi cần tuyên truyền các bà mẹ có thai nên đến các sơ sở y tế có phòng sinh để sinh nhằm để trẻ ra được tiêm vắc xin viêm gan B liều sơ sinh sớm trong vòng 24 giờ tại các cơ sở có phòng sinh và tuyên truyền cho bà mẹ về lợi ích của tiêm chủng để bà mẹ đưa trẻ đi tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêm chủng phòng bệnh bằng các vắc xin là một thành tựu trong y học ở thế kỷ XVIII, có ý nghĩa to lớn trong Y học dự phòng. Chương trình tiêm chủng mở rộng (CTTCMR) đã góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và chết của trẻ em dưới 5 tuổi về các bệnh truyền nhiễm. Ước tính hàng năm tiêm chủng đã cứu sống khoảng 1 triệu trẻ em ở các nước đang phát triển. Hiệu lực bảo vệ cao (80-90%) của các vắc xin và kết quả là thanh toán bệnh đậu mùa trên toàn thế giới (ca bệnh cuối cùng ở Sômali năm 1977), đó là lý do WHO và các tổ chức trên thế giới đề ra và tích cực hưởng ứng, thực hiện CT TCMR. Tiêm vắc xin phòng bệnh có vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm đối với trẻ em.Tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch không chỉ có tác dụng phòng bệnh đối với trẻ mà còn mang lại những lợi ích to lớn đối với xã hội và là một chương trình mang tính nhân văn sâu sắc[8]. Chương trình Tiêm chủng mở rộng (TCMR) bắt đầu được triển khai ở Việt Nam từ năm 1981 do Bộ Y tế khởi xướng với sự hỗ trợ của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF). Chương trình có mục tiêu ban đầu là cung cấp dịch vụ tiêm chủng miễn phí cho trẻ em dưới 1 tuổi, bảo vệ trẻ khỏi mắc bệnh có 6 loại vắc xin phòng bệnh lao, bạch hầu, ho gà, uốn ván, sởi, bại liệt. Năm 1997, 04 vắc xin mới được triển khai miễn phí trong chương trình TCMR của Việt Nam là vắc xin viêm gan B, vắc xin viêm não Nhật Bản B, vắc xin thương hàn, vắc xin tả. Tháng 6/2010, vắc xin Hib phòng các bệnh viêm phổi nặng và viêm màng não mủ do Hib được triển khai trên toàn quốc, năm 2015 triển khai thêm vắc xin rubella trong tiêm chủng thường xuyên[25]. Cùng với cả nước, Chương trình tiêm chủng mở rộng ở khu vực Tây Nguyên thí điểm năm 1983 ở 1 số huyện thị xã, đến năm 1985 từng bước được triển khai, trên qui mô toàn khu vực (ĐắkLắk, GiaLai, KonTum) vào 2 năm 1989-1990. Nhiều năm liên tục, trẻ dưới 12 tháng tuổi được TCĐĐ đạt > 90% và > 80% phụ nữ có thai được tiêm vắc xin phòng uốn ván, góp phần bảo vệ thành quả thanh toán bại liệt trong những năm qua, loại trừ uốn ván sơ sinh và khống chế sởi đã làm thay đổi mô hình các bệnh truyền nhiễm có vắc xin ở khu vực. Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ trẻ em dưới 12 tháng tỉnh Kon Tum hàng năm đều đạt mục tiêu đề ra, tuy nhiên qua đợt điều tra đánh giá tỷ lệ tiêm chủng toàn quốc năm 2003 tỉnh Kon Tum tiêm chủng đầy đủ trẻ em dưới 12 tháng 66,2%, phụ nữ có thai 86,9% tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ trẻ em đạt rất thấp. Bên cạnh những thành công ấy, một số khó khăn đã hạn chế sự hoạt động của chương trình, đặc biệt huyện Tu Mơ Rông là huyện miền núi, đặc biệt khó khăn (theo Nghị quyết 30a của Chính phủ) của tỉnh; địa hình rừng núi, giao thông nông thôn còn rất khó khăn; dân cư ở rải rác trong các cụm xóm, làng, khó tiếp cận; ý thức về chăm sóc và bảo vệ sức khỏe còn hạn chế.Năm 2005 tại xã Măng Ri cũng đã xảy ra vụ dịch ho gà với số mắc 18 trường hợp, tử vong 5 trường hợp. Đó cũng là lý do chúng tôi muốn tìm hiểu thực trạng ảnh hưởng đến công tác tiêm chủng tại huyện Tu Mơ Rông. Do nguồn lực, thời gian có hạn chúng tôi tập trung nghiên cứu cho đối tượng trẻ em trong độ tuổi 12 - 23 tháng, các bà mẹ có con từ 0- 11 tháng tuổi. Chúng tôi thực hiện đề tài Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tiêm chủng mở rộng tại huyện Tu Mơ Rông năm 2016 với mục tiêu cụ thể là: 1. Mô tả thực trạng tiêm chủng đầy đủ 8 loại vắc xin ở trẻ em dưới 1 tuổi và tiêm phòng uốn ván cho phụ nữ có thai tại huyện Tu Mơ Rông năm 2016. 2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tiêm chủng đầy đủ 8 loại vắc xin ở trẻ em dưới 1 tuổi và tiêm phòng uốn ván cho phụ nữ có thai tại huyện Tu Mơ Rông năm 2016. 3 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Các khái niệm, thông tin, số liệu về Tiêm chủng mở rộng 1.1.1. Các khái niệm sử dụng Tiêm chủng là việc đưa vắc xin vào cơ thể con người với mục đích tạo cho cơ thể khả năng đáp ứng miễn dịch để dự phòng bệnh tật[1] Thiết bị dây chuyền lạnh là hệ thống thiết bị bảo quản, theo dõi nhiệt độ và vận chuyển vắc xin từ nhà sản xuất đến các điểm tiêm chủng. Sự cố bất lợi sau tiêm chủng là hiện tượng bất thường về sức khỏe bao gồm các biểu hiện tại chỗ tiêm hoặc toàn thân xảy ra sau tiêm chủng, không nhất thiết do việc sử dụng vắc xin, bao gồm phản ứng thông thường sau tiêm chủng và tai biến nặng sau tiêm chủng. Tai biến nặng sau tiêm chủng là sự cố bất lợi sau tiêm chủng có thể đe dọa đến tính mạng người được tiêm chủng hoặc để lại di chứng hoặc làm người được tiêm chủng tử vong[6]. Lịch tiêm chủngtheoQuyết định số 845/QĐ-BYT ngày 17/3/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế [2] Bảng 1.1. Lịch tiêm chủng trẻ em dưới 1 tuổi tại Việt Nam STT Tuổi của trẻ Vắc xin sử dụng 1 Sơ sinh - Tiêm vắc xin Viêm gan B (VGB) mũi 0 trong 24 giờ đầu sau sinh - Tiêm vắc xin BCG Phòng bệnh lao 2 02 tháng - Tiêm vắc xin bạch hầu - ho gà - uốn ván - viêm gan B - Hib mũi 1 (vắc xin 5 trong 1) - Uống vắc xin bại liệt lần 1 3 03 tháng - Tiêm vắc xin bạch hầu - ho gà - uốn ván - viêm gan B - Hib mũi 1 mũi 2 - Uống vắc xin bại liệt lần 2 4 04 tháng - Tiêm vắc xin bạch hầu - ho gà - uốn ván - viêm gan B - Hib mũi 3 - Uống vắc xin bại liệt lần 3 5 09 tháng - Tiêm vắc xin sởi mũi 1 4 Vắc xin là vật liệu chế từ các vi sinh vật hoặc các kháng nguyên đặc hiệu của chúng để đưa vào cơ thể người gây miễn dịch chủ động cho cộng đồng phòng bệnh truyền nhiễm do chính các vi sinh vật tương ứng gây ra. Trẻ dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ: Một trẻ dưới 1 tuổi được coi là TCĐĐ nếu trẻ được tiêm 8 liều vắc xin gồm 1 mũi BCG, 3 mũi tiêm VGB- DPT-Hib, 3 lần uống OPV và một mũi tiêm sởi và đúng khoảng cách giữa các mũi tiêm. Bảng 1.2. Lịch tiêm chủng cho Phụnữcóthaivànữtuổisinhđẻ(15- 35tuổi)tạivùngnguycơuốnvánsơ sinhcaotiêmvắcxinuốnván. UV1 Tiêmsớmkhicó thailần đầu hoặcnữtrongtuổisinhđẻ tạivùngnguycơcao. UV2 Ítnhất1 thángsau mũi1* UV3 Ítnhất6 thángsau mũi2 hoặckỳcó thailầnsau UV4 Ítnhất1 nămsau mũi3 hoặckỳcó thailần sau UV5 Ítnhất1 nămsau mũi4 hoặckỳcó thailần sau *Tiêmtrướckhisinhítnhất1 tháng. 1.1.2. Chương trình tiêm chủng mở rộng trên thế giới Từ năm 1974, Tổ chức Y tế Thế giới đã đề xướng và vận động các nước thành viên thực hiện một chương trình có ích trong khuôn khổ các hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu. Mục đích của chương trình này là mở rộng, phát triển công tác tiêm chủng cho toàn thể trẻ em trên thế giới, đặc biệt là trẻ em ở các nước đang phát triển. Ước tính hàng năm tại các nước này có khoảng 100 triệu trẻ em sinh ra cần được tiêm chủng. Nhưng trong những năm 70 của thế kỷ trước mới có khoảng 20% được tiêm chủng, vì vậy hàng năm ở các nước này vẫn có khoảng 5 triệu trẻ em bị chết (trung bình mỗi phút bị chết 10 trẻ) và 5 triệu trẻ em khác bị tàn tật, di chứng vì các bệnh truyền nhiễm trẻ em là bạch hầu, ho gà, uốn ván, sởi, bại liệt, lao[13] Mục tiêu của chương trình TCMR do Tổ chức Y tế Thế giới vận động là phấn đấu đến năm 1990 cho tất cả trẻ em trên thế giới đều được tiêm chủng 5 phòng 6 bệnh nhiễm trùng nguy hiểm và phổ biến nhất đối với trẻ em và có vắc xin đặc hiệu để bảo vệ. Mức độ nguy hại của các bệnh trên đây đối với tính mạng, sức khỏe, sự phát triển của trẻ em là rõ ràng. Hiệu lực bảo vệ cao (80-95%) của các vắc xin hiện nay đối với những bệnh này và kết quả của chương trình thanh toán bệnh đậu mùa trên phạm vi toàn thế giới (từ sau ca bệnh đậu mùa cuối cùng xảy ra ở Soomali ngày 26-10-1977), đó là những lý do khiến TCYTTG và các nước thành viên, các tổ chức trên thế giới đề ra và tích cực hưởng ứng, thực hiện TCMR, coi đây là một chương trình trọng điểm, một nhiệm vụ chủ chốt của hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu. Tiêm chủng phòng được bệnh tật, mỗi năm có từ 2-3 triệu trẻ chết, thế nhưng ước tính 18,7 triệu trẻ dưới 1 tuổi trên thế giới vẫn còn thiếu những mũi vắc xin cơ bản[21]. 1.1.3.Chương trình tiêm chủng mở rộng ở Việt Nam 1.1.3.1. Lịch sử phát triển Năm 1981 chương trình TCMR được triển khai thí điểm tại Việt Nam với sự hỗ trợ của TCYTTG và Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc. Đến năm 1985, chương trình TCMR được đẩy mạnh và được triển khai ở 100% tỉnh, thành trong cả nước với 6 loại vắc xin phòng bệnh truyền nhiễm nguy hiểm là Lao, Bạch hầu, Ho gà, Uốn ván, Sởi, Bại liệt. Năm 1997 Chính phủ quyết định đưa thêm 4 vắc xin mới vào TCMR là vắc xin viêm gan B, viêm não Nhật Bản B, tả, thương hàn. Từ tháng 6/2010, chương trình TCMR triển khai tiêm miễn phí vắc xin mới phòng bệnh viêm phổi/viêm màng não mủ do vi khuẩn Hib phối hợp các vắc xin phòng bệnh bạch hầu- ho gà- uốn ván- viêm gan B cho trẻ em dưới 1 tuổi, đánh dấu vắc xin thứ 11 được đưa vào TCMR ở Việt Nam. Giai đoạn thí điểm (1981 – 1984 ):Trong giai đoạn thí điểm Chương trình chủ yếu sử dụng hình thức tiêm chủng chiến dịch (tiêm chủng hàng loạt) trên một số địa bàn có nguy cơ cao. Hình thức tiêm chủng thường xuyên (tiêm chủng hàng tháng) bắt đầu được áp dụng ở một số địa bàn có điều kiện 6 thuậnlợi và từng bước được mở rộng. Hết giai đoạn thí điểm đã có 50% số tỉnh triển khai dịch vụ TCMR. Tuy nhiên, tỷ lệ tuyến huyện và xã triển khai còn rất thấp[22]. Giai đoạn mở rộng dịch vụ tiêm chủng trong cả nước (1985 - 1990): Ngày 5/12/1985, Chủ tịch Hội đồng Bộ trưởng Phạm Văn Đồng ký chỉ thị số 373-CT về việc đẩy mạnh Chương trình TCMR cho trẻ em trong cả nước. Thực hiện chỉ thị trên, năm 1986 đã có 100% số tỉnh và 60% số huyện trong cả nước triển khai lịch TCMR. Đến năm 1989, đã có 100% số huyện với trên 90% số xã triển khai Chương trình. Kết thúc giai đoạn 1986 - 1990 đã có 40/40 (100%) tỉnh, 530/530 (100%) huyện triển khai dịch vụ TCMR. Tuy nhiên còn tới 3,6% số xã với gần 400 xã vùng núi, vùng sâu, vùng xa chưa triển khai được công tác tiêm chủng. Trong giai đoạn này có sự kết hợp giữa 3 hình thức là tiêm chủng chiến dịch với tiêm chủng định kỳ và tiêm chủng thường xuyên. Tỷ lệ địa bàn áp dụng hình thức tiêm chủng thường xuyên tăng dần. Nhiều xã bắt đầu áp dụng tiêm chủng thường xuyên hàng tháng vào một ngày nhất định, tạo ra lịch tiêm cố định và thuận lợi cho người dân[23]. Giai đoạn xóa xã trắng về tiêm chủng mở rộng (1991 -1995): Mặc dù số xã chưa triển khai TCMR trong năm 1990 chỉ chiếm khoảng 3,6% tổng số xã trong cả nước song đây lại là những địa bàn rất khó khăn do thiếu điều kiện giao thông, cơ sở y tế, lưới điện v.v. Mặt khác đây lại là vùng sinh sống của nhiều đồng bào dân tộc ít người, của những người nghèo, thiếu cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế do vậy việc xoá các xã trắng về tiêm chủng là một mục tiêu cấp bách song hết sức khó khăn. Dưới sự chỉ đạo trực tiếp của Bộ Y tế, thực hiện Chương trình Kết hợp quân dân y (Chương trình 12), đặc biệt là sự kết hợp của Quân y bộ đội Biên phòng, ngành y tế từng bước xoá các xã trắng về TCMR và đạt mục tiêu này 7 vào năm 1995. Việc xóa xã trắng về TCMR có thể được coi là một thành công kỳ diệu của ngành y tế Việt Nam khi biết rằng nước ta có tới 4.734 xã biên giới miền núi, hải đảo, chiếm 42,5% tổng số xã, phường trên toàn quốc[23]. Giai đoạn duy trì và nâng cao chất lượng Chương trình (1996 - 2010): Trên cơ sở thành quả đã đạt được, từ năm 1996 Chương trình TCMR phấn đấu duy trì diện bao phủ thường xuyên trên toàn quốc, đồng thời tập trung hoạt động để nâng cao các mặt chất lượng tiêm chủng. Những mục tiêu chính ở giai đoạn này là: - Duy trì tỷ lệ TCĐĐ cho trẻ dưới 1 tuổi luôn đạt mức cao trên 90% ở quy mô tuyến huyện. - Nâng cao tỷ lệ hình thức tiêm chủng thường xuyên hàng tháng ở đơn vị tuyến xã, kết hợp chặt chẽ với hình thức tiêm chủng chiến dịch, gồm cả chiến dịch toàn quốc, chiến dịch theo khu vực hoặc chiến dịch nhỏ đáp ứng cho từng địa bàn (huyện, xã, nhà trường, khu dân cư...) có nguy cơ cao hoặc xảy ra dịch. - Tăng cường chỉ đạo, giám sát, hỗ trợ đối với những vùng triển khai tiêm chủng gặp nhiều khó khăn như ở vùng sâu, vùng xa, miền núi, hải đảo. - Tranh thủ hỗ trợ quốc tế, đưa vào Chương trình những vắc xin mới, lịch tiêm mới, kỹ thuật tốt hơn; tăng cường chất lượng dây chuyền lạnh; giám sát bệnh, giám sát an toàn tiêm chủng ở những địa bàn trọng điểm và trên toàn quốc[23]. Giai đoạn duy trì và nâng cao chất lượng Chương trình (2011 đến nay): Được sự cho phép của Chính phủ tại văn bản số 1208/QĐ-TTg ngày 04/09/2012 về việc đưa vắc xin Rubella vào Dự án Tiêm chủng mở rộng, với sự hỗ trợ của Tổ chức Liên Minh toàn cầu về Vắc xin và tiêm chủng (GAVI) chiến dịch tiêm vắc xin sởi - rubella trong tiêm chủng mở rộng cho trẻ từ 1 đến 14 tuổi trong TCMR đã được tổ chức trong năm 2014-2015. 8 Từ tháng 6/2010, Chính phủ đã phê duyệt cho phép sử dụng vắc xin “5 trong 1” (bạch hầu, ho gà, uốn ván, viêm gan B, Hib) Quinvaxem trong chương trình TCMR đã làm giảm số mũi tiêm so với giai đoạn trước, góp phần tăng chất lượng tiêm chủng. Tỷ lệ tiêm vắc xin Quinvaxem trong toàn quốc là 95%. Trong giai đoạn này chúng ta phải đối mặt với một số thách thức trong việc tiêm chủng như phản ứng vắc xin viêm gan B làm 3 trẻ tử vong tại Quảng Trị năm 2013. Sau đó 9 trường hợp tử vong được báo cáo từ tháng 2/2012 - 3/2013 ngay sau khi tiêm vắc xin Quinvaxem. Bộ Y tế đã quyết định tạm dừng tiêm vắc xin Quinvaxem trong 5 tháng, sau khi kiểm tra chất lượng vắc xin Quinvaxem đã cho tiếp tục sử dụng lại từ tháng 10/2013[15]. Trước những khó khăn thách thức trong thời gia qua, Bộ Y tế đã ra Quyết định số 4282/QĐ-BYT ngày 21/10/2014 về kế hoạch truyền thông về tiêm chủng nhằm nâng cao nhận thức, niềm tin và thay đổi hành vi của người dân và cộng đồng về phòng bệnh bằng vắc xin và an t