Luận án Nghiên cứu điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108  LÊ TẤN HÙNG NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III BẰNGPHẪU THUẬT XOAY PHỨC HỢP HÀM TRÊN - HÀM DƯỚI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI-2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108  LÊ TẤN HÙNG NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III BẰNGPHẪU THUẬT XOAY PHỨC HỢP HÀM TRÊN - HÀM DƯỚI Chuyên nghành: Phẫu thuật Hàm Mặt Mã số: 62.72.06.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn: PGS.TS. NGUYỄN TÀI SƠN HÀ NỘI-2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận án này là trung thực, chưa từng công bố. Tác giả LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn: - Khoa, Bộ môn Phẫu thuật hàm mặt và Tạo hình Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 - Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 - Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.HCM Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Thầy hướng dẫn: PGS. TS. Nguyễn Tài Sơn đã luôn tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi hoàn thành luận án. Xin chân thành cảm ơn: PGS. TS. Nguyễn Bắc Hùng TS. Vũ Ngọc Lâm Đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án. Cuối cùng, xin kính tặng ba mẹ người sinh thành và dạy dỗ con nên người. Tác giả Lê Tấn Hùng MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3 1.1. GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM TRÊN - XƯƠNG HÀM DƯỚI VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN ............................................................... 3 1.1.1. Giải phẫu xương hàm trên ......................................................... 3 1.1.2. Xương hàm dưới và hệ cơ nhai ................................................. 5 1.2. LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III ............................................ 8 1.2.1. Hậu quả chức năng và hình thể ................................................. 8 1.2.2. Phân loại lệch lạc xương hàm loại III ........................................ 8 1.2.3. Nguyên nhân ............................................................................. 9 1.2.4. Đánh giá trên phim sọ nghiêng. .............................................. 11 1.3. TIÊU CHUẨN KHUÔN MẶT HÀI HÒA .................................... 14 1.3.1. Khám lâm sàng ....................................................................... 14 1.3.2. Phân tích đo sọ ........................................................................ 15 1.3.3. Phân tích khung xương ........................................................... 16 1.3.4. Phân tích mô mềm .................................................................. 19 1.4. PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH XƯƠNG HÀM TRÊN ............... 20 1.4.1. Sơ lược lịch sử ........................................................................ 20 1.4.2. Chỉ định .................................................................................. 22 1.4.3. Cấp máu cho xương hàm trên sau khi cắt rời .......................... 22 1.4.4. Thay đổi mô mềm sau phẫu thuật ........................................... 24 1.5. PHẪU THUẬT CHỈNH XƯƠNG HÀM DƯỚI ........................... 24 1.5.1. Sơ lược lịch sử ........................................................................ 24 1.5.2. Chỉ định .................................................................................. 27 1.5.3. Cấp máu cho xương hàm dưới sau khi cắt rời ......................... 28 1.5.4. Thay đổi mô mềm sau phẫu thuật xương hàm dưới ................. 28 1.6. BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CHỈNH HÀM ................... 29 1.6.1. Trong lúc phẫu thuật ............................................................... 29 1.6.2. Giai đoạn hậu phẫu ................................................................. 30 1.6.3. Sau khi xuất viện .................................................................... 31 1.7. TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT CHỈNH HÀM .......................... 32 1.7.1. Xương hàm trên ...................................................................... 32 1.7.2. Xương hàm dưới ..................................................................... 32 1.7.3. Tái phát khớp cắn ................................................................... 33 1.8. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III . 34 1.8.1. Điều trị lệch lạc xương hàm loại III theo kỹ thuật truyền thống .. 34 1.8.2. Điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ .................................. 35 1.8.3. Tâm xoay giải phẫu ................................................................. 37 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 44 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................... 44 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân ............................................... 44 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................. 44 2.1.3. Cỡ mẫu ................................................................................... 44 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................. 45 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................ 45 2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................... 45 2.2.3. Trang thiết bị và dụng cụ ........................................................ 46 2.2.4. Thu thập kết quả ..................................................................... 46 2.3. QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ ................................................................. 51 2.3.1. Lập kế hoạch phẫu thuật và dự kiến kết quả ............................ 51 2.3.2. Vô cảm ................................................................................... 52 2.3.3. Các bước kỹ thuật ................................................................... 53 2.3.4. Chăm sóc hậu phẫu ................................................................. 58 2.4. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ .................................... 59 2.4.1. Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ ................................................................................. 59 2.4.2. Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới .. 60 2.4.3. Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật ........................................... 60 2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ................ 62 2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ............................................................ 62 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ........................................................................... 64 3.1. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật ................................................ 64 3.2. Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ .............................................................................................. 68 3.3. Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới .... 73 3.4. Kết quả sau phẫu thuật ..................................................................... 76 3.5. Biến chứng ....................................................................................... 83 Chương 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 89 4.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng ............................................................... 89 4.2. Tâm xoay giải phẫu .......................................................................... 94 4.3. Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ .............................................................................................. 94 4.4. Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới. ....99 4.5. Kết quả sau phẫu thuật ................................................................... 103 4.6. Biến chứng ..................................................................................... 107 KẾT LUẬN ............................................................................................... 122 KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 124 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CA LÂM SÀNG DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt A A point-Subspinal Điểm A - Điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên Ar Articulare Giao điểm nền xương bướm - phần sau cổ lồi cầu ANB A point:Nasion:B point angle Góc điểm A-Nasion-điểm B ANS Anterior Nasal Spine Gai mũi trước A point:Nasion:B point AO A point: Occlusal plane Đường nối điểm A đến mặt phẳng khớp cắn B B point - Supramental Điểm B- Điểm sau nhất của xương ổ răng hàm dưới Ba Basion Điểm thấp nhất trên viền trước của lỗ lớn xương chẩm. BaN Basion: Nasion plane Mặt phẳng đi qua điểm Ba-Nasion BN Bệnh nhân BO B point: Occlusal plane line Đường nối điểm B đến mặt phẳng khớp cắn BSSO Bilateral sagittal split osteotomy Phương pháp chẻ dọc ngành lên hai bên C Cervical Point Điểm giao nhau giữa cằm - cổ CCR Counter-Clockwise Rotation Xoay ngược chiều kim đồng hồ CR Clockwise Rotation Xoay theo chiều kim đồng hồ CT Conventional treatment Điều trị truyền thống Cm Columella point Điểm trước nhất của trụ mũi DPA Descending Palatine Artery Động mạch khẩu cái xuống FH Frankfort horizontal plane Mặt phẳng ngang Frankfort G’ Soft tissue Glabella Điểm Glabella mô mềm- điểm nhô nhất mô mềm vùng trán trên mặt phẳng dọc giữa Gn Gnathion Điểm trước nhất và dưới nhất của cằm trên mặt phẳng dọc giữa Go Gonion Điểm sau nhất và dưới nhất của góc hàm IVRO Intraoral vertical ramus osteotomy Phương pháp cắt xương dọc cành đứng XHD LOP Low Occlusal Plane Mặt phẳng khớp cắn thấp MMC Maxillomandibular Complex Phức hợp xương hàm trên-hàm dưới Ls Labrale superius Điểm nhô trước nhất của đường viền môi trên trên mặt phẳng dọc giữa Li Labrale inperius Điểm nhô trước nhất của đường viền môi dưới trên mặt phẳng dọc giữa Me Menton Điểm dưới nhất của cằm trên mặt phẳng dọc giữa Me’ Soft tissue Menton Điểm dưới nhất của mô mềm vùng cằm MMCT Maxillomandibular Complex Tracing Hình vẽ nét phức hợp xương hàm trên-hàm dưới MP Mandibular Plane Mặt phẳng hàm dưới N Nasion Điểm nằm ở đường khớp trán mũi N’ Soft tissue Nasion Điểm sau nhất của mô mềm vùng khớp mũi-trán trên mặt phẳng dọc giữa NA Nasion- A point Đường thẳng nối điểm Nasion đến điểm A Or Orbital Điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt trên phim nhìn nghiêng OM Occlusal Mandibular plane angle Góc mặt phẳng khớp cắn-mặt phẳng hàm dưới OP Occlusal Plane Mặt phẳng khớp cắn OT Original Tracing Hình vẽ nét gốc PNS Posterior Nasal Spine Gai mũi sau Pog Skeletal Pogonion Pogonion xương -điểm trước nhất của cằm trên mặt phẳng dọc giữa Pog’ Soft tissue Pogonion Pogonion mô mềm - điểm trước nhất của mô mềm vùng cằm trên mặt phẳng dọc giữa Po Porion Điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài PP Palatal Plane Mặt phẳng khẩu cái PT Phẫu thuật PTV Phẫu thuật viên PTCH Phẫu thuật chỉnh hình S Sella Turnica Điểm giữa hố yên xương bướm trên mặt phẳng dọc giữa. Sn Subnasal Điểm giao nhau dưới chân mũi và môi trên trên mặt phẳng dọc giữa SN Sella: Nasion plane Mặt phẳng đi qua Sella-Nasion (nền sọ trước) SNA Sella-Nasion-A point angle Góc Sella-Nasion-điểm A SNB Sella-Nasion-B point angle Góc Sella-Nasion-điểm B Stms Stomion Superius Điểm dưới nhất môi đỏ của môi trên Stmi Stomion Inperius Điểm trên nhất môi đỏ của môi dưới VME Vertical Maxillary Excess Tăng trưởng quá mức xương hàm trên VTO Visual Treatment Objective Mục tiêu điều trị nhìn thấy được XHD Xương hàm dưới XHT Xương hàm trên XPH HT-HD Xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới X Giá trị trung bình (U1, NA) Upper incisor angle degree Góc răng cửa hàm trên (L1, NB) Lower incisor angle degree Góc răng cửa hàm dưới LIE Lower Incisor Edge Điểm cạnh cắn răng cửa hàm dưới UIE Upper Incisor Edge Điểm cạnh cắn răng cửa hàm trên LMD Lower Molar Distal Điểm xa nhất của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới UMD Upper Molar Distal Điểm xa nhất của răng cối lớn thứ nhất hàm trên DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Thay đổi mô cứng và mô mềm ..................................................... 38 Bảng 1.2: Thay đổi mô cứng và mô mềm sau ............................................... 39 Bảng 1.3: Tâm xoay tại Pogonion ................................................................ 40 Bảng 3.1: Tỷ lệ nam nữ ................................................................................ 64 Bảng 3.2: Phân bố nghề nghiệp .................................................................... 64 Bảng 3.3: Lý do phẫu thuật .......................................................................... 65 Bảng 3.4: Các số đo trước phẫu thuật ........................................................... 65 Bảng 3.5: Lệch lạc xương hàm trước phẫu thuật .......................................... 66 Bảng 3.6: Thời gian chỉnh nha trước phẫu thuật ........................................... 67 Bảng 3.7: Loạn năng khớp thái dương hàm trước phẫu thuật ....................... 67 Bảng 3.8: Các số đo và sự thay đổi sau phẫu thuật ...................................... 68 Bảng 3.9: Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên ................................................................................................. 69 Bảng 3.10: Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ răng, xương nền hàm dưới................................................................................................ 71 Bảng 3.11: Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ đối với góc mũi môi và góc đường viền mặt ................... 72 Bảng 3.12: Giá trị trung bình của góc mũi môi và góc đường viền mặt ........ 72 Bảng 3.13:Sự thay đổi tương quan xương hàm trên, xương hàm dưới, răng cửa hàm trên, hàm dưới ................................................................................ 73 Bảng 3.14: Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên sau phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ ............... 74 Bảng 3.15: Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm dưới sau phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ ở thời điểm (T3 - T2) ...................................................................................................... 75 Bảng 3.16: Thời gian đi học, làm việc lại ..................................................... 77 Bảng 3.17: Thời gian hoàn tất điều trị chỉnh nha .......................................... 77 Bảng 3.18: Tình trạng khớp thái dương hàm sau phẫu thuật ......................... 77 Bảng 3.19: Kết quả về khớp cắn sau phẫu thuật ........................................... 78 Bảng 3.20: Hài lòng về chức năng của bệnh nhân ........................................ 79 Bảng 3.21: Kết quả vẻ đẹp khuôn mặt sau phẫu thuật ................................... 80 Bảng 3.22: Sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ sau phẫu thuật ............... 81 Bảng 3.23: Kết quả lâm sàng chung sau phẫu thuật ...................................... 82 Bảng 3.24: Biến chứng trong phẫu thuật ...................................................... 83 Bảng 3.25: Biến chứng sớm sau phẫu thuật .................................................. 84 Bảng 3.26: Thời gian theo dõi ...................................................................... 86 Bảng 3.27: Biến chứng muộn sau phẫu thuật ................................................ 86 Bảng 4.1: Tỷ lệ tái phát theo chiều ngang theo y văn.................................... 99 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ Biểu đồ 3.1: Mức độ rối loạn khớp thái dương hàmsau phẫu thuật ............... 78 Biểu đồ 3.2: Kết quả khớp cắn sau phẫu thuật .............................................. 79 Biểu đồ 3.3: Sự hài lòng về chức năng của bệnh nhân .................................. 80 Biểu đồ 3.4: Kết quả vẻ đẹp khuôn mặt sau PT ............................................ 81 Biểu đồ 3.5: Kết quả sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ sau PT ............ 82 Biểu đồ 3.6: Kết quả lâm sàng chung sau PT ................................................ 83 Biểu đồ 3.7: Biến chứng ngay sau PT ........................................................... 85 Biểu đồ 3.8: Biến chứng sau PT ................................................................... 88 Sơ đồ 1: Tiến trình điều trị ........................................................................... 63 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Khối xương mặt .............................................................................. 3 Hình 1.2: Xương hàm trên bên trái mặt ngoài ................................................. 3 Hình 1.3: Xương hàm trên nhìn từ mặt trong .................................................. 4 Hình 1.4: Lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm dưới lớn ................... 11 Hình 1.5: Lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm trên kém phát triển ... 12 Hình 1.6: Lệch lạc xương hàm loại III với hàm trên kém phát triển và hàm dưới nhô. ...................................................................................................... 12 Hình 1.7: Lệch lạc xương hàm loại III có bù trừ xương ổ răng ..................... 13 Hình 1.8: Lệch lạc xương hàm loại III có bù trừ xương ổ răng ..................... 13 Hình 1.9: Tỉ lệ các tầng mặt ......................................................................... 15 Hình 1.10: Đường thẩm mỹ S ....................................................................... 15 Hình 1.11: Điểm chuẩn trên mô xương......................................................... 16 Hình 1.12: Mặt phẳng của mô cứng .............................................................. 16 Hình 1.13: Mặt phẳng khớp cắn Steiner chia đôi phần chập nhau của các răng cối lớn thứ nhất và răng cối nhỏ thứ nhất. ..................................................... 16 Hình 1.14: Mặt phẳng khớp cắn và tương quan của nó ................................ 17 Hình 1.15: Mặt phẳng của mô cứng và góc của mô cứng ............................. 17 Hình 1.16: Chiều cao tầng mặt ..................................................................... 18 Hình 1.17: Vị trí cằm (mô xương) ................................................................ 18 Hình 1.18: Các điểm chuẩn trên mô mềm ..................................................... 19 Hình 1.19: Góc mũi môi và góc đườngviền mặt .......................................... 20 Hình 1.20: Đường cắt xương hàm trên ......................................................... 22 Hình 1.21: Động mạch bị cắt ngang khi phẫu thuật Le Fort I ....................... 23 Hình 1.22: Tỉ lệ thay đổi mô mềm hàm trên ................................................. 24 Hình 1.23: Cắt xương ổ răng cửa hàm dưới .................................................. 24 Hình 1.24: Cắt cành ngang xương hàm dưới ................................................ 25 Hình 1.25: Cắt cành cao xương hàm dưới .................................................... 25 Hình 1.26: Cắt xương sau răng cối hàm dưới ...........