Luận án Nghiên cứu rối loạn chức phận bệnh lý u tuyến yên và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi - Xoang bướm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ ĐÌNH HUY KHANH NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN CHỨC PHẬN BỆNH LÝ U TUYẾN YÊN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN QUA ĐƢỜNG MŨI - XOANG BƢỚM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ ĐÌNH HUY KHANH NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN CHỨC PHẬN BỆNH LÝ U TUYẾN YÊN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN QUA ĐƢỜNG MŨI - XOANG BƢỚM Chuyên ngành : Ngoại thần kinh và sọ não Mã số : 62 72 01 27 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. NGUYỄN HÙNG MINH 2. PGS.TS. VÕ VĂN NHO HÀ NỘI - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và nhóm nghiên cứu. Những số liệu kết quả công bố trong luận án này hoàn toàn trung thực và kết quả nghiên cứu đã được công bố trong hai bài báo đăng trên Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh 19(6) năm 2015 và Tạp chí y học Việt Nam 437(1) năm 2015. Tác giả Lê Đình Huy Khanh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu ứng dụng .......................................................... 3 1.1.1. Tuyến yên .......................................................................................... 3 1.1.2. Vùng hạ đồi ....................................................................................... 6 1.1.3. Khoang mũi ....................................................................................... 6 1.1.4. Xương bướm ..................................................................................... 8 1.1.5. Xoang bướm ...................................................................................... 9 1.1.6. Hoành yên .......................................................................................10 1.1.7. Xoang hang .....................................................................................11 1.2. Triệu chứng lâm sàng và các rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên .........12 1.2.1. U tuyến yên tăng tiết prolactin ........................................................13 1.2.2. U tuyến yên tăng tiết hocmon tăng trưởng .....................................14 1.2.3. U tuyến yên tăng tiết hocmon hướng vỏ thượng thận ....................16 1.2.4. U tuyến yên không tiết hocmon ......................................................17 1.2.5. Các triệu chứng chèn ép của u tuyến yên .......................................18 1.3. Hình ảnh u tuyến yên ...............................................................................19 1.3.1. Hình ảnh hố yên và các cấu trúc lân cận trên cắt lớp vi tính ..........20 1.3.2. Hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên ..............................................21 1.4. Giải phẫu bệnh u tuyến yên ......................................................................25 1.5. Điều trị ......................................................................................................26 1.5.1. Lịch sử phẫu thuật u tuyến yên .......................................................26 1.5.2. Điều trị nội khoa .............................................................................28 1.5.3. Điều trị phẫu thuật...........................................................................29 1.5.4. Điều trị xạ phẫu ...............................................................................32 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........33 2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................33 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh .....................................................................33 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..........................................................................33 2.2. Phương pháp nghiên cứu ..........................................................................34 2.2.1. Xác định cỡ mẫu .............................................................................34 2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu ..........................................................34 2.2.3. Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 1 .......................................................34 2.2.4. Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 2 .......................................................39 2.3. Phương pháp xử lý số liệu ........................................................................51 2.4. Đạo đức nghiên cứu .................................................................................51 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ...............................................................................52 3.1. Triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hưởng từ và một số rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên .....................................................................52 3.1.1. Triệu chứng lâm sàng ......................................................................52 3.1.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên ..............................56 3.1.3. Xét nghiệm nội tiết ..........................................................................60 3.2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm .....................................................................................................62 3.2.1. Kết quả phẫu thuật ..........................................................................62 3.2.2. Đánh giá các triệu chứng lâm sàng sau mổ lúc tái khám ................64 3.2.3. Đánh giá kết quả lấy u trên cộng hưởng từ sau mổ 3 tháng ...........66 3.2.4. Đánh giá sự thay đổi xét nghiệm nội tiết sau mổ ............................68 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................76 4.1. Triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hưởng từ và một số rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên .....................................................................76 4.1.1. Triệu chứng lâm sàng ......................................................................76 4.1.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên ..............................84 4.1.3. Các rối loạn nội tiết trước mổ .........................................................88 4.2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm .....................................................................................................90 4.2.1. Kết quả phẫu thuật ..........................................................................90 4.2.2. Đánh giá triệu chứng lâm sàng bệnh nhân lúc tái khám .................97 4.2.3. Đánh giá kết quả lấy u trên cộng hưởng từ sau mổ ......................100 4.2.4. Kết quả nội tiết sau mổ lúc tái khám ............................................104 KẾT LUẬN ..................................................................................................109 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT VIẾT TẮT VIẾT ĐẦY ĐỦ ACTH(Adrenocorticotropic hormone) CHT CLVT CRF (Corticotropin releasing factor) DNT FH (Frontal horns) FSH (Follicle Stimulating Hormone) GH (Growth Hormone) GnRH (Gonadotropin releasing hormone) GRH (Growth releasing hormone) ID (Internal diameter) IGF-1 (Insulin like growth factor-1) LH (Luteinizing hormone) POMC PIF (Prolactin release inhibiting factor) PRL PTV RLKN SVV TH (Temporal horns) TSH (Thyroid stimulating hormone) T3 (Tri-iodothyronin) T4 (Thyroxine) UTY WHO (World Health Organization) Hocmon hướng thượng thận Cộng hưởng từ Cắt lớp vi tính Yếu tố giải phóng ACTH Dịch não tủy Chiều rộng giữa 2 sừng trán Hocmon kích thích nang trứng Hocmon tăng trưởng Hocmon giải phóng Gonadotropin Yếu tố giải phóng GH Khoảng cách giữa 2 bảng trong sọ Yếu tố tăng trưởng giống Insulin Hocmon kích thích hoàng thể Proopiomelanocortin Yếu tố ức chế giải phóng PRL Prolactin Phẫu thuật viên Rối loạn kinh nguyệt Số vào viện Sừng thái dương Hocmon hướng tuyến giáp Tri-iodothyronin Thyroxin U tuyến yên Tổ chức y tế thế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Tóm tắt chức năng tuyến yên ........................................................... 5 Bảng 3.1. Tỉ lệ bệnh nhân u tuyến yên theo độ tuổi ....................................... 52 Bảng 3.2. Bảng phân bố thời gian từ khi khởi bệnh đến khi nhập viện ......... 53 Bảng 3.3. Lý do vào viện ................................................................................ 54 Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng u tuyến yên ................................................. 55 Bảng 3.5. Phân loại xoang bướm .................................................................... 56 Bảng 3.6. Phân độ u theo Hardy ..................................................................... 57 Bảng 3.7. Kích thước trung bình u tuyến yên đánh giá trên cộng hưởng từ .. 57 Bảng 3.8. Hình ảnh khối u tuyến yên trên T1WI ........................................... 59 Bảng 3.9. Hình ảnh khối u tuyến yên trên T2WI ........................................... 59 Bảng 3.10. Các rối loạn nội tiết u tuyến yên tiết hocmon trước mổ .............. 60 Bảng 3.11. Giá trị trung bình các xét nghiệm nội tiết của u tuyến yên không tiết hocmon ................................................................................... 60 Bảng 3.12. Số bệnh nhân rối loạn giảm tiết hocmon trong nhóm u tuyến yên không tiết hocmon trước mổ ........................................................ 61 Bảng 3.13. Các biến chứng sau mổ ................................................................ 62 Bảng 3.14. Kết quả điều trị rò dịch não tủy .................................................... 63 Bảng 3.15. Kết quả giải phẫu bệnh lý ............................................................. 63 Bảng 3.16. Kết quả thị lực sau mổ.................................................................. 64 Bảng 3.17. Đánh giá các triệu chứng sau mổ ................................................. 65 Bảng 3.18. Kết quả lấy u không xâm lấn xoang hang sau mổ 3 tháng .......... 66 Bảng 3.19. Kết quả lấy u theo thể bệnh lâm sàng .......................................... 67 Bảng 3.21. Mối liên hệ giữa kết quả lấy u và phân độ u theo Hardy ............. 68 Bảng 3.22. PRL máu sau mổ u tuyến yên tiết PRL ........................................ 69 Bảng 3.23. Nồng độ GH máu sau mổ bệnh to đầu chi ................................... 69 Bảng 3.24. Nồng độ IGF-1 máu sau mổ bệnh to đầu chi ............................... 70 Bảng 3.25. TSH máu sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon ....................... 71 Bảng 3.26. FT4 máu giảm sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon ............... 71 Bảng 3.27. ACTH máu sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon .................... 72 Bảng 3.28. Cortisol máu sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon .................. 72 Bảng 3.29. FSH sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon ............................... 73 Bảng 3.30. LH sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon ................................. 73 Bảng 3.31. Nồng độ Prolactin máu sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon . 74 Bảng 3.32. Đánh giá sự giảm tiết hocmon ở cơ quan đích của nhóm u tuyến yên không tiết hocmon sau mổ ..................................................... 75 Bảng 4.1. So sánh độ tuổi mắc bệnh giữa các nghiên cứu ............................. 76 Bảng 4.2. So sánh giới tính ............................................................................. 77 Bảng 4.3. So sánh triệu chứng lâm sàng với các tác giả ................................ 80 Bảng 4.4. So sánh các thể bệnh u tuyến yên .................................................. 84 Bảng 4.5. So sánh các loại xoang bướm với các tác giả ................................ 85 Bảng 4.6. So sánh phân độ u theo Hardy với các tác giả ............................... 85 Bảng 4.7. So sánh các biến chứng với các tác giả .......................................... 91 Bảng 4.8. Kết quả khám mắt bệnh nhân Phạm Thị C. ................................. 103 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Thành trong khoang mũi ................................................................ 7 Hình 1.2. Thành ngoài khoang mũi ................................................................ 8 Hình 1.3. Các xương liên quan với xương bướm. .......................................... 9 Hình 1.4. Hoành yên nhìn từ trên ................................................................. 11 Hình 1.5. Thiết đồ cắt ngang xoang hang. .................................................... 12 Hình 1.6. Cắt lớp vi tính hố yên và cấu trúc lân cận .................................... 20 Hình 1.7. Vách giữa xoang bướm trên lát cắt đứng ngang cắt lớp vi tính ... 21 Hình 1.8. Hình ảnh tuyến yên trên CHT ...................................................... 22 Hình 1.9. Cộng hưởng từ động tuyến yên .................................................... 23 Hình 1.10. U tuyến yên xâm lấn xoang hang và sàn yên bị bào mòn ............ 24 Hình 2.1. Hình ảnh UTY kích thước nhỏ khảo sát động trên cộng hưởng từ có cản từ ........................................................................................ 38 Hình 2.2. Các loại tạo khoang khí của xoang bướm .................................... 39 Hình 2.3. Sơ đồ vị trí bệnh nhân và phẫu thuật viên .................................... 41 Hình 2.4. Banh mũi Codman trong phẫu thuật UTY qua đường mũi .......... 42 Hình 2.5. Mô tả thao tác dùng banh mũi đẩy vách mũi sang bên trái. ......... 42 Hình 2.6. Banh mũi xoang bướm được đặt trong quá trình phẫu thuật ....... 43 Hình 2.7. Hình minh họa não thất giãn ........................................................ 46 Hình 4.1. Hình ảnh u tuyến yên xuất huyết trên cộng hưởng từ có cản từ .. 82 Hình 4.2. Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ trước mổ .... 98 Hình 4.3. Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ sau mổ 3 tháng 99 Hình 4.4. Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ trước mổ .. 102 Hình 4.5. Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ sau mổ 3 tháng 102 Hình 4.6. Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ sau mổ lần đầu 6 tháng ........................................................................................ 102 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân u tuyến yên theo giới .................................. 53 Biểu đồ 3.2. Phân bố các thể bệnh lâm sàng u tuyến yên .............................. 56 Biểu đồ 3.3. Phân bố u tuyến yên theo kích thước ......................................... 58 Biểu đồ 3.4. Phân bố u tuyến yên xâm lấn xoang hang.................................. 58 Biểu đồ 3.5. Phân bố mật độ u ........................................................................ 62 1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên là u lành tính, gặp khoảng 10-15% các loại u trong sọ. Bệnh lý này gây ra các rối loạn nội tiết do sự tăng sinh quá mức bình thường của tế bào thùy trước tuyến yên nên một lượng hocmon dư thừa được sản xuất ra [30]. Từ đây, chúng gây ra các rối loạn chức năng ở cơ quan đích như: vú, cơ quan sinh dục, xương, khớpViệc chẩn đoán bệnh lý này, bên cạnh các triệu chứng lâm sàng gợi ý thầy thuốc nghĩ đến bệnh lý u tuyến yên thì các xét nghiệm nội tiết và cộng hưởng từ sọ não cũng góp phần lớn đến việc chẩn đoán. Ngày nay, nhờ có những tiến bộ của các phương tiện xét nghiệm, chúng ta có thể định lượng được hầu hết các hocmon với độ đặc hiệu và độ chính xác ngày càng cao vì thế cho phép phát hiện các rối loạn nội tiết rất nhỏ. Bên cạnh đó, sự phát triển về kỹ thuật hình ảnh cộng hưởng từ giúp chúng ta phát hiện được khối u khi chúng có kích thước chỉ vài mm nên bệnh được chẩn đoán sớm hơn. Điều trị u tuyến yên chủ yếu là phẫu thuật. Từ thập niên 60 của thế kỷ trước, vi phẫu thuật lấy u tuyến yên qua đường dưới môi trên - xoang bướm đã trở nên phổ biến và trở thành kỹ thuật an toàn và hiệu quả. Trước xu thế phẫu thuật ngày càng ít xâm lấn, năm 1987 Griffith và Veerapen đã hoàn thiện kỹ thuật lấy u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm [50]. Đây là phẫu thuật ít xâm lấn, giúp giải áp hố yên, giao thoa thị giác và dây II hiệu quả, tỉ lệ hồi phục thị lực đạt được từ 73-87% [14]. Cho đến bây giờ, phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm đã được hoàn thiện hơn trước do sự phát triển của kính vi phẫu tốt hơn về hình ảnh và nguồn sáng, các trang thiết bị phẫu thuật được đầy đủ hơn nên 90-95% u tuyến yên được mổ qua con đường này [70]. Tại Việt Nam, trước năm 2000 u tuyến yên hầu như được phẫu thuật qua đường mở nắp sọ [8], [14]. Từ năm 2000, phẫu thuật u tuyến yên qua đường dưới môi trên qua xoang bướm đã được thực hiện tại Bệnh viện Việt 2 Đức và Chợ Rẫy, đã có một số công trình nghiên cứu được công bố. Trước sự phát triển về kỹ thuật xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và xu thế phẫu thuật ngày càng ít xâm lấn, Bệnh viện Đà Nẵng đã chẩn đoán được bệnh lý này và triển khai thực hiện phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi xoang bướm, nhưng đến nay vẫn chưa có công trình nghiên cứu về vấn đề này. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu rối loạn chức phận bệnh lý u tuyến yên và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u tuyến yên qua đƣờng mũi - xoang bƣớm, với mục tiêu: 1. Mô tả triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hƣởng từ và các rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đƣờng mũi - xoang bƣớm 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu ứng dụng 1.1.1. Tuyến yên 1.1.1.1. Giải phẫu tuyến yên Tuyến yên nằm trong hố yên. Tuyến yên nối với vùng hạ đồi bằng cuống tuyến yên. Về mặt sinh lý, các nhà giải phẫu chia tuyến yên làm hai phần riêng biệt: tuyến yên trước, được biết là tuyến yên tuyến (còn được gọi thùy trước tuyến yên, yên hạch) và tuyến yên sau hay tuyến yên thần kinh (còn gọi là thùy sau tuyến yên, yên thần kinh). Giữa hai thùy này là một vùng nhỏ gần như không có mạch máu, gọi là phần trung gian (còn gọi là thùy giữa), chúng gần như biến mất ở loài người trong khi ở một số loài vật cấp thấp nó lớn hơn và giữ một số chức năng [1], [10]. Tuyến yên nối với vùng hạ đồi bằng cuống tuyến yên. Cuống tuyến yên có các thành phần: tuyến, mạch máu và các thành phần thần kinh. Phần tuyến của cuống là phần củ của thùy trước. Thành phần mạch máu gồm các động mạch nuôi, hệ thống tĩnh mạch cửa và mạng lưới mao mạch. Động mạch yên trên bắt nguồn từ động mạch cảnh đoạn xoang hang, cung cấp máu cho lồi giữa, tuyến yên và cuống. Hệ thống cửa vùng dưới đồi - tuyến yên được cấu tạo bởi mạng mao mạch thứ nhất xuất phát từ động mạch yên trên. Mạng mao mạch này tỏa ra ở vùng lồi giữa rồi tập trung thành những tĩnh mạch cửa dài đi qua cuống tuyến yên rồi xuống thùy trước tỏa thành mạng mao mạch thứ hai cung cấp 90% lượng máu cho thùy trước. Lượng máu còn lại do động mạch yên dưới cung cấp. Các động mạch phân chia thành những búi mao mạch, chúng tiếp xúc với các tận cùng thần kinh của các nơron tiết peptit vùng hạ đồi. Thành phần thần kinh của cuống tuyến yên là các bó thần kinh không có bao myelin xuất phát từ nhân trên thị và 4 nhân cạnh não thất của vùng hạ đồi kết thúc tại thùy sau. Thành phần thần kinh này của cuống tuyến yên cần thiết cho sự vận chuyển vasopressin và oxytocin được tổng hợp từ vùng hạ đồi tới thùy sau [16]. Thùy trước được cấu tạo bởi các tế bào chế tiết. Những tế bào này có nhiều loại, mỗi loại tổng hợp và bài tiết một loại hocmon. Thùy sau tuyến yên được cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào giống tế bào thần kinh đệm. Những tế bào này không có khả năng chế ti