Luận án Nghiên cứu tình trạng HIV kháng thuốc trên bệnh nhân đang được quản lý điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại một số tỉnh, thành phố

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG -----------------*------------------- ĐỖ THỊ NHÀN NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG HIV KHÁNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐANG ĐƯỢC QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ ARV PHÁC ĐỒ BẬC 1 TẠI MỘT SỐ TỈNH, THÀNH PHỐ LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ NỘI – 2014 i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG -----------------*------------------- ĐỖ THỊ NHÀN NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG HIV KHÁNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐANG ĐƯỢC QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ ARV PHÁC ĐỒ BẬC 1 TẠI MỘT SỐ TỈNH, THÀNH PHỐ Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: 62 72 03 01 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Nguyễn Thanh Long 2. TS. Nguyễn Vân Trang HÀ NỘI – 2014 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu trong đề tài luận án là một phần số liệu trong nghiên cứu về: “Thực trạng Cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại Việt Nam” và nghiên cứu “Theo dõi sự xuất hiện của HIV kháng thuốc trên bệnh nhân đang điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại một số cơ sở điều trị HIV/AIDS” mà tôi là một thành viên. Tôi đã được Chủ nhiệm đề tài và các thành viên trong nhóm nghiên cứu đồng ý cho phép sử dụng đề tài này trong luận án để bảo vệ lấy bằng tiến sĩ. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Đỗ Thị Nhàn iii LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và cảm ơn chân thành tới GS.TS. Nguyễn Thanh Long và TS. Nguyễn Vân Trang, những người thầy, cô có nhiều kiến thức, giàu kinh nghiệm đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài cũng như hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo Sau đại học, Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương đã luôn tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Lãnh đạo và các đồng nghiệp, Cục Phòng chống HIV/AIDS, Phòng Điều trị và chăm sóc HIV/AIDS, Dự án LIFE - GAP đã tạo điều kiện cho tôi tham gia, hỗ trợ nhiệt tình cho tôi thực hiện và hoàn thành nghiên cứu quan trọng này. Tôi xin được trân trọng cám ơn PGS.TS Trương Thị Xuân Liên, TS Masaya Kato - chuyên gia của Tổ chức Y tế thế giới tại Việt Nam, Ths Nguyễn Thị Minh Thu, TS Nguyễn Vũ Thượng, Ths Phạm Duy Quang, Ths Huỳnh Hoàng Khánh Thư cùng toàn thể tập thể cán bộ tham nghiên cứu về các ý kiến đóng góp trong lĩnh vực nghiên cứu dự phòng và giám sát HIV kháng thuốc. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bố mẹ, chồng, các con, anh trai và những người thân trong gia đình, bạn bè đã hết lòng ủng hộ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và là động lực giúp tôi vượt qua những khó khăn để đạt được kết quả khoá học và hoàn thành luận án. Tác giả luận án Đỗ Thị Nhàn iv MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN ............................................................................................. 3 1.1.Tình hình điều trị ARVtrên thế giới ....................................................................... 3 1.2. Tổng quan về HIV và HIV kháng thuốc ................................................................ 5 1.2.1. Tổng quan về HIV ........................................................................................ 5 1.2.2. Tổng quan về thuốc ARV .............................................................................. 7 1.2.3. Tổng quan về HIV kháng thuốc .................................................................... 9 1.3. Tình hình dự phòng và giám sát HIV kháng thuốc trên thế giới ........................... 15 1.3.1.Các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc (EWI) ....................................... 15 1.3.2. HIV kháng thuốc mắc phải trên bệnh nhân điều trị ARV ............................. 20 1.3.3. HIV kháng thuốc mắc phải trên người đang điều trị ARV ........................... 23 1.4. Tình hình điều trị ARV và HIV kháng thuốc tại Việt Nam .................................. 27 1.4.1. Tình hình điều trị ARV................................................................................ 27 1.4.2. Tổng quan về HIV kháng thuốc tại Việt Nam .............................................. 29 CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 33 2.1. Mô tả thực trạng cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại cơ sở điều trị HIV của một số tỉnh, thành phố 2010 - 2012 ....................................................................................... 33 2.1.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................. 33 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................ 34 2.1.3.Thu thập mẫu: ............................................................................................. 37 2.1.4. Xử lý số liệu ............................................................................................... 38 2.2. Xác định đặc điểm HIV kháng thuốc và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân điều trị ARV phác đồ bậc 1 ........................................................................................ 40 2.2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................. 40 - Bệnh nhân đã điều trị tại PKNT, sau đó ngừng điều trị, nay điều trị lại. ............ 40 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................ 41 2.2.3. Quy trình thực hiện nghiên cứu .................................................................. 48 2.2.4. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu ................................................................... 56 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................... 56 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ ................................................................................................. 57 3.1. Mô tả thực trạng cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại 42 cơ sở điều trị HIV/AIDS 57 3.1.1. Kết quả chung ............................................................................................ 57 3.1.2. Thực hành kê đơn chuẩn theo hướng dẫn của Bộ Y tế (EWI 1) ................... 58 v 3.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị trong vòng 12 tháng sau điều trị ARV bậc 1 (EWI2) ................................................................................................................. 59 3.1.4. Tỷ lệ bệnh nhân duy trì phác đồ ARV bậc 1 tại thời điểm 12 tháng sau điều trị ARV bậc 1 (EWI3) ........................................................................................... 60 3.1.5. Tỷ lệ bệnh nhân tái khám đúng hẹn (EWI 4) ............................................... 61 3.1.6. Chỉ số cung ứng thuốc ARV liên tục (EWI 5) .............................................. 62 3.1.7. Tổng hợp các phòng khám có ít nhất một chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc không đạt mục tiêu của WHO ..................................................................... 62 3.1.5. Các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại 4 cơ sở điều trị theo dõi HIV kháng thuốc trên bệnh nhân điều trị ARV phác đồ bậc 1 ...................................... 64 3.2. Xác định đặc điểm HIV kháng thuốc trên bệnh nhân điều trị ARV ...................... 65 3.2.1 Đặc điểm HIV kháng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV (T1)............. 65 3.2.2. Đặc tính lâm sàng, miễn dịch tại thời điểm kết thúc nghiên cứu – 12 tháng sau khi điều trị ARV phác đồ bậc 1 (T2) ............................................................... 70 3.2.3. Đặc điểm HIV kháng thuốc tại thời điểmT1 và T2 ...................................... 75 3.2.4. Yếu tố liên quan đến đột biến HIV kháng thuốc tại thời điểm T1 ................. 88 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................................. 92 4.1. Mô tả các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại cơ sở điều trị HIV/AIDS .... 92 4.1.1. Thực hành kê đơn (EWI 1).......................................................................... 93 4.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị trong 12 tháng sau điều trị (EWI 2) ................. 94 4.1.3. Tỷ lệ duy trì phác đồ ARV bậc 1 sau 12 tháng điều trị (EWI 3) ................... 97 4.1.4. Tỷ lệ bệnh nhân tái khám đúng hẹn (EWI 4) ............................................... 99 4.1.5. Cung ứng thuốc liên tục (EWI 5) .............................................................. 102 4.2. Đặc điểm HIV kháng thuốc trên bệnh nhân điều trị ARV phác đồ bậc 1 ............ 104 4.2.1 Tình trạng HIV kháng thuốc trước khi bắt đầu điều trị ARV ...................... 104 4.2.2 Tình trạng HIV kháng thuốc tại thời điểm 12 tháng sau điều trị ARV bậc 1 109 4.2.3. Yếu tố ảnh hưởng đến xuất hiện của đột biến HIV kháng thuốc tại T2 ..... 119 4.2.4. Những hạn chế của nghiên cứu ................................................................ 123 KẾT LUẬN .................................................................................................................. 124 KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................................... 126 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ ................................................... 127 TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................... 128 PHỤ LỤC .................................................................................................................... 139 vi DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Từ gốc tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt HIV Human immunodeficiency virus Virus gây suy giảm miễn dịch ở người AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải HAART High active antiretroviral therapy Điều trị kháng retrovirus hoạt tính cao ARV Antiretroviral Kháng retrovirus NNRTI Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors Nhóm thuốc ức chế men sao chép ngược không phải nucleoside NRTI Nucleoside reverse transcriptase inhibitors Nhóm thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside PI Protease inhibitors Nhóm thuốc ức chế protease 3TC Lamivudine ABC Abacavir AZT Zidovudine d4T Stavudine ddI Didanosine EFV Efavirenz ETR Etravirine FTC Emtricitabine NVP Nevirapine TDF Tenofovir BN Bệnh nhân KTC Confidence interval Khoảng tin cậy DNA Deoxyribonucleic acid RNA Ribonucleic acid RT Reverse transcriptase Gen sao chép ngược TAM Thymidine analogue mutations Các đột biến tương tự thymidine WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới UNAIDS Joint United Nations Programme on HIV/AIDS Chương trình HIV/AIDS của Liên hiệp quốc TTYT Trung tâm y tế vii Từ viết tắt Từ gốc tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt TTPC PC HIV/AIDS Trung tâm phòng, chống HV/AIDS PKNT Phòng khám ngoại trú PK Phòng khám OR Odd Ratio Tỷ suất chênh PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi trùng hợp TLVR Tải lượng vi rút T1 Thời điểm bắt đầu điều trị T2 Thời điểm kết thúc nghiên cứu viii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Trang Bảng 1.1. Các loại thuốc ARV chính và cơ chế tác động 8 Bảng 1.2. Các đột biến với nhóm NRTI và tác động kháng với các thuốc ARV trong nhóm 10 Bảng 1.3. Đột biến với nhóm NNRTI và khả năng kháng thuốc ARV 11 Bảng 1.4. Các đột biến với nhóm PI và khả năng kháng với các thuốc ARV 11 Bảng 1.5. Các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc theo khuyến cáo của WHO 16 Bảng 1.6. Phân bố số cơ sở điều trị HIV theo kết quả các EWIs do WHO khuyến cáo theo khu vực, 2004-2009 17 Bảng 1.7. Tỉ lệ hiện mắc HIV kháng thuốc trước khi bắt đầu điều trị ARV trong các điều tra của WHO, 2007-2010 21 Bảng 1.8. Tình trạng HIV kháng thuốc mắc phải tại thời điểm kết thúc 23 Bảng 1.9. Phân bố đột biến HIV kháng thuốc ở những người không đạt được ngưỡng ức chế HIV sau điều trị ARV 12 tháng, theo vùng và nhóm thuốc 24 Bảng 2.1. Số bệnh án và báo cáo tình hình tồn kho thuốc được thu thập cho từng chỉ số theo các năm 36 Bảng 2.2. Cách tính các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc 39 Bảng 3.1. Số bệnh nhân được thu thập của mỗi chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc theo từng năm 57 Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị sau 12 tháng điều trị ARV (EWI 2) qua các năm 59 Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân duy trì phác đồ ARV bậc 1 tại thời điểm 12 tháng sau điều trị ARV bậc 1 qua các năm 60 Bảng 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân tái khám đúng hẹn qua các năm 61 Bảng 3.5. Tổng hợp các phòng khám có chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc không đạt mục tiêu của WHO năm 2010 62 Bảng 3.6. Tổng hợp các phòng khám có chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc không đạt mục tiêu của WHO năm 2011 63 Bảng 3.7. Tổng hợp các phòng khám có chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc không đạt mục tiêu của WHO năm 2012 63 ix Bảng 3.8. Kết quả cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại 4 PKNT thực hiện theo dõi HIV kháng thuốc 64 Bảng 3.9. Đặc điểm nhân khẩu học BN theo dõi HIV kháng thuốc 66 Bảng 3.10. Đặc điểm lâm sàng, miễn dịch của bệnh nhân tại thời điểm T1 67 Bảng 3.11. Điều trị lao tại thời điểm T1 68 Bảng 3.12. Tiền sử điều trị ARV 68 Bảng 3.13. Phân bố phác đồ điều trị ARV tại thời điểm T1 69 Bảng 3.14. Tải lượng HIV tại thời điểm T1 69 Bảng 3.15. Giai đoạn lâm sàng tại thời điểm T2 71 Bảng 3.16. Phân loại tế bào CD4 tại thời điểm T2 71 Bảng 3.17. Phân bố phác đồ ARV điều trị tại thời điểm T2 73 Bảng 3.18. Tình hình tái khám giữa T1 và T2 73 Bảng 3.19. Mức độ tuân thủ về tỷ lệ số viên thuốc ARV đã uống trong vòng 30 ngày trước thời điểm kết thúc nghiên cứu tại các PKNT 74 Bảng 3.20. Phân bố bệnh nhân có đột biến HIV kháng thuốc tại T1 75 Bảng 3.21. Đặc điểm nhân khẩu, miễn dịch và tải lượng HIV trên bệnh nhân có đột biến HIV kháng thuốc tại T1 76 Bảng 3.22. Các đột biến HIV kháng thuốc và mức độ nhạy với các thuốc ARV trên bệnh nhân có đột biến HIV kháng thuốc tại thời điểm T1 77 Bảng 3.23. Tổng hợp số bệnh nhân được đánh giá về tình trạng HIV kháng thuốc tại thời điểm T2 79 Bảng 3.24. Tổng hợp bệnh nhân có đột biến HIVKT tại T1 và T2 81 Bảng 3.25. Một số đặc điềm trên bệnh nhân có đột biến HIV kháng thuốc tại T1 và đạt dự phòng HIV kháng thuốc tại T2 82 Bảng 3.26. Một số đặc điểm của bệnh nhân có đột biến HIV kháng thuốc tại T2 84 Bảng 3.27. Dự báo mức độ kháng với thuốc ARV của các đột biến HIV kháng thuốc tại thời điểm T 87 Bảng 3.28. Yếu tố liên quan đến đột biến HIV kháng thuốc tại T1 88 Bảng 3.29. Yếu tố liên quan đến đột biến HIVKT tích lũy tại T2 89 Bảng 3.30. Yếu tố liên quan đến đột biến HIVKT mới tại T2 90 x DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ VÀ HÌNH Biểu đồ, sơ đồ và hình Trang Hình 1.1. Sự thay đổi tỷ lệ sống (%) ở người nhiễm HIV trên 25 tuổi 4 Hình 1.2. Chu kỳ nhân lên của HIV 6 Biểu đồ 1.1. Phân bố các đột biến HIV kháng thuốc trên quần thể nhiễm HIV trước điều trị ARV, 2007 – 2010 20 Biểu đồ 1.2. Số bệnh nhân điều trị ARV qua các năm 27 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thực hiện nghiên cứu theo dõi HIV kháng thuốc 50 Sơ đồ 2.2. Sơ đồ lấy mẫu, vận chuyển và xử lý mẫu trong nghiên cứu 53 Hình 2.1. Phương pháp xác định mức độ kháng với thuốc ARV 54 Biểu đồ 3.1. Kết quả chỉ số thực hành kê đơn chuẩn – EWI 1 58 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ PKNT có chỉ số bỏ điều trị sau 12 tháng điều trị ARV (EWI 2) đạt mục tiêu của WHO qua các năm 59 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ PKNT có chỉ số bệnh nhân duy trì phác đồ ARV bậc 1 (EWI 3) đạt mục tiêu của WHO qua các năm 60 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ PKNT có chỉ số bệnh nhân tái khám đúng hẹn (EWI 4) đạt mục tiêu của WHO qua các năm. 61 Sơ đồ 3.1. Sơ đồ nghiên cứu theo dõi HIV kháng thuốc 70 Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi của tế bào TCD4 giữa T1 và T2 72 Biểu đồ 3.6. Phân bố mức tải lượng HIV theo từng phòng khám tại T2 74 Biểu đồ 3.7. Phân bố đột biến trên bệnh nhân có đột biến HIV kháng thuốc tại thời điểm T1 78 Biểu đồ 3.8. Các chỉ số HIV kháng thuốc tại thời điểm T2 80 Biểu đồ 3.9. Phân bố bệnh nhân có đột biến HIV kháng thuốc tại T2 83 Biểu đồ 3.10. Phân bố đột biến HIV kháng thuốc thuộc nhóm NRTI trên bệnh nhân có đột biến HIV kháng thuốc tại T2 85 Biểu đồ 3.11. Phân bố đột biến thuộc nhóm NNRTI 86 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Càng ngày càng có nhiều bằng chứng về hiệu quả điều trị bằng thuốc ARV ở người nhiễm HIV. Điều trị ARV không chỉ làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật ở người nhiễm HIV mà còn làm giảm nhiễm HIV mới trong cộng đồng [100]. Trong nỗ lực giảm tác động của dịch HIV, Việt Nam đã bắt đầu mở rộng chương trình điều trị ARV từ cuối năm 2005 và đặt ra mục tiêu đạt 70% người nhiễm HIV đủ tiêu chuẩn điều trị được tiếp cận với điều trị vào năm 2015 (tương đương 105.000 người) và đạt 80% vào năm 2020 (tương đương 150.000 người) [15]. Khi độ bao phủ điều trị ARV tăng lên, sự xuất hiện và lan truyền kháng thuốc của HIV là điều không thể tránh khỏi [87]. HIV kháng thuốc xuất hiện, đồng nghĩa là phác đồ ARV mà bệnh nhân đang điều trị thất bại cần chuyển sang phác đồ ARV khác với chi phí cao hơn. Bên cạnh đó, việc mở rộng điều trị ARV có thể dẫn đến việc xuất hiện và lan truyền của HIV kháng thuốc do tuân thủ điều trị kém, hay gián đoạn điều trị vì nguồn cung cấp thuốc ARV không liên tục, hoặc do giám sát HIV kháng thuốc không được thực hiện đầy đủ dẫn đến hạn chế hiệu quả của điều trị ARV [82], [26]. Xét nghiệm về HIV kháng thuốc có giá thành cao và không được thực hiện thường quy ở hầu hết các nước có nguồn lực hạn chế, trong đó có Việt Nam. Tuy nhiên việc thu thập các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc thì có chi phí thấp dễ thực hiện, phản ánh được công tác dự phòng HIV kháng thuốc ở cả cấp độ chương trình lẫn cấp độ cơ sở điều trị, đồng thời đưa ra các cảnh báo về nguy cơ xuất hiện HIV kháng thuốc. Bên cạnh đó, thực trạng tình trạng HIV kháng thuốc trên bệnh nhân đang điều trị ARV sẽ cung cấp các bằng chứng cho các can thiệp cần được thực hiện ở cả cấp độ cơ sở điều trị và cấp độ chương trình điều trị nhằm tối đa hiệu quả của điều trị ARV. Nhiều nước trên thế giới đã thực hiện các đánh giá về cảnh báo sớm HIV kháng thuốc cũng như theo dõi sự xuất hiện của HIV kháng thuốc trên quần thể bệnh nhân điều trị ARV nhằm mục đích giám sát tình trạng HIV kháng thuốc. Tại 2 Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào phản ảnh thực trạng các yếu tố cảnh báo sớm HIV kháng thuốc cũng như chưa có nghiên cứu theo dõi tiến cứu về tình trạng HIV kháng thuốc trên bệnh nhân từ khi bắt đầu điều trị ARV. Việc đánh giá thực trạng HIV kháng thuốc và các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của HIV kháng thuốc là rất quan trọng trong việc đưa ra các chiến lược tiếp cận phù hợp nhằm mở rộng chương trình điều trị ARV hiệu quả. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại cơ sở điều trị HIV tại một số tỉnh, thành phố 2010 - 2012. 2. Xác định đặc điểm HIV kháng thuốc và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại một số cơ sở điều trị. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Tình hình điều trị ARV trên thế giới Điều trị kháng retro vi-rút HIV hoạt tính cao (HAART – highly active anti- retroviral therapy) với sự kết hợp của 3 loại thuốc ARV có hiệu lực ức chế vi-rút cao đã được khuyến cáo vào năm 1996 [119]. HAART không những kéo dài cuộc sống cho người nhiễm HIV mà còn giảm khả năng lây truyền HIV từ người nhiễm HIV sang người khác, đặc biệt lây truyền qua quan hệ tình dục [32]. Vào cuối năm 2012, khoảng 1,6 triệu người nhiễm HIV ở các nước có thu nhập thấp và trung bình đã được tiếp cận với thuốc ARV so với cuối năm 2011 [108]. Đây là năm có số người nhiễm HIV được tiếp cận với điều trị ARV cao nhất từ trước đến nay. Vào năm 2002, chỉ có khoảng 30