Cấp cứu ngừng tuần hoàn cập nhật 2017

CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN CẬP NHẬT 2017 PGS.TS. NGUYỄN ĐẠT ANH TS. ĐỖ NGỌC SƠN KHOA CẤP CỨU A9-BỆNH VIỆN BẠCH MAI DÂY CHUYỀN HỒI SINH TIM PHỔI CHANGE OF SURVIVAL Hạ thân nhiệt chỉ huy Tạo nhịp qua da Truyền NaBiCa Tiêm canxi, magie Truyền dịch và Vận mạch Thuốc chống loạn nhịp Adrenaline/Vasopressin O2/đặt NKQ Sốc điện CPR ĐIỀU TRỊ NÀO LÀ CÓ HIỆU QUẢ??? Tỷ lệ sống khi xuất viện của ngừng tuần hoàn do rung thất có chứng kiến Thời gian ngừng tim đến khi được sốc điện (phút) % t ỷ lệ số n g % t ỷ lệ số n g Có CPR Không CPR Link MS. CPR Guidelines Circulation 2010;122:S706-19 Christenson J Chest Compression Fraction Determines Survival Circulation 2009;120:1241-7 Stiell IG Chest Compression Depth during Resuscitation Crit Care Med 2012;40:1-7 Idris AH Chest Compression Rates and Outcomes Circulation 2012;125:3004-12 NỒNG ĐỘ CỦA ATP TRONG RUNG THẤT n = 10 con lợn (~10 mẫu/mỗi đợt) ATP ADP AMP Thời gian RT không được sốc điện (phút) n m o le /m g p ro te in ( tr an sm u ra lm yo ca rd ia l b x) Neumar RW. Ann Emerg Med 1991;20:222-9 RUNG THẤT KHÔNG ĐƯỢC ÉP TIM RUNG THẤT CÓ ÉP TIM TIÊU CHUẨN CPR MỚI TIÊU CHUẨN CPR MỚI TIÊU CHUẨN CPR MỚI Berg RA. Ann Emerg Med 2002;40:563-70 CPR GIÚP CHO KHỬ RUNG HIỆU QUẢ HƠN MF = VF median frequency in Hz; AMP = VF amplitude in mV VF at 10 min (No CPR) n= 32 con lợn 0/10 5/10 (50%, p<0.05) ROSC after 1st set of 1-3 shocks RT không đt x 10’ Không CPR trước sốc điện 3 CPR trước sốc điện R KouwenhovenWB. JAMA 1960;173:1064-7 Compression Relaxation Thoracic Pump Mechanism of CPR Niemann JT Circulation 1981;64:985-91 Werner JA. Circulation 1981;64:1417-21; Crit Care Med 1981;9:375-6 Rudikoff MT, Circulation 1980;61:345-52 Ép tim • Tăng áp lực lồng ngực • Tống máu từ tim lên phổi • Ép tim “TỐT” tăng cung lượng tim và huyết áp Thả ép (hồi lại) • Giảm áp lực lồng ngực • Đổ đầy tim và phổi • thả ép “TỐT” → ↑áp lực âm→ ↑đổ đầy→ ↑cung lượng tim thả ép (“tâm trương”) Criley JM et al. Circulation 1986;74(IV):42-50 (modified). Ép tim (“tâm thu”) TẠI SAO THẢ ÉP LẠI QUAN TRỌNG? NHỈ PHẢI Động mạch chủ Organ perfusion THẤT TRÁI Tim + tưới máu tạng TĨNH MẠCH NGOÀI LỒNG NGỰC (IJ) 60 40 0 mm Hg Meaney PA. Circulation 2013;128:417-35 4 con số trong CPR chất lượng cao • Tốc độ ép tối ưu: 100-120 lần/phút • Độ sâu tối đa: ≥ 50 mm (2”) • Nghỉ tối thiểu: phân số ép tim >80% • Cho phép ngực giãn: không tì tay Stiell IG. Crit Care Med 2012;DOI:10.1097/CCM.0b013e31823bc8bbIdris AH. Circulation 2012;125:3004-12 • 3098 BN NTH ngoại viện •≥5 phút bản ghi tần số ép • 1029 BN NTH ngoại viện •≥5 phút bản ghi tần số ép ~2” Tỷ lệ sống khi xuất viện Tỷ lệ sống khi xuất viện Christenson J. Circulation 2009;120:1241-7 ORadj 2.27 (0.92-5.57) ORadj 2.39 (1.06-5.40) ORadj 3.01 (1.37-6.58) ORadj 2.33 (0.96-5.63) *Interruption= any pause > 2-3 sec (ORadj: age, sex, arrest location, bystander witnessed, bystander CPR, EMS response time, EMS site, chest compression rate, chest compression fraction category) % Su rv iva l t o H o sp ita l D is ch a rg e Reference n=506 BN RT Proportion of time with active chest compressions before 1st shock (CPR fraction)* ↑10% ∆CPR fraction → ↑ORadj survival 1.11 (1.01,1.21) Ngừng giữa chừng là XẤU! Ảnh hưởng của phân số CPR trên tỷ lệ sống BN RT 12% 23% 25% 29% Phân số CPR = % thời gian vô mạch không được ép tim (mục tiêu >80%) ↑10% ∆phân số CPR → ↑OR1.11 (1.01,1.21) % CPR Chất lượng thực sự của CPR trong cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện 0 20 40 60 80 100 120 Chest compressions/min CC Depth (mm) CPR Fraction (%) 1st 5 minutes of CPR Entire Episode of CPR Wik L et al JAMA 2005;293:299-304 n=176 Theo Hướng dẫn của AHA về số lần ép 100 ± 10/phút Theo Hướng dẫn của AHA về độ sâu của ép ~52 mm (2”) 60 ± 25 64 ± 23 35 ± 10 34 ± 9 *Average # compressions given per minute vs instantaneous rate at which compressions, when given, were administered (120 ± 20) * 51% ± 21 52% ± 18 † ~80-90% @ 30:2 100% ETT † % time with active chest compressions in absence of spontaneous circulation CPR “tâm thu” Ngừng CPR ĐM chủ Nhĩ phải CPR “tâm trương” 3 giây16 giây 30 nhịp ép Cái giá phải trả cho dừng ép Tỷ lệ số n g kh ix u ấ tv iệ n (% ) Ngừng trước sốc tối đa trong ép tim (giây) 35%% 25% ↓18% tỷ lệ sống/ ↑5 giây ngừng trước sốc* OR 0.82 (0.73, 0.93)/↑5 giây p=0.02 ↓29% • n = 815 BN RT • n = 3756 sốc điện Cheskes S et al. Circulation 2011;124:58-66 Ngừng ép trước sốc điện và tỷ lệ sống *Adjusted multivariable logistic regression model for age, sex, public location, witness status, bystander CPR, and time from 9–1-1 dispatch to first vehicle arrival Ép tim • Tăng áp lực lồng ngực • Tống máu từ tim lên phổi • Ép tim “TỐT” tăng cung lượng tim và huyết áp • Tưới máu tạng Thả ép (hồi lại) • Giảm áp lực lồng ngực • Đổ đầy tim và phổi • thả ép “TỐT” → ↑áp lực âm→ ↑đổ đầy→ ↑cung lượng tim • Tưới máu mạch vành Aufderheide TP. Resuscitation 2005;64:353-62 thả ép (áp lực lồng ngực âm) “tỳ tay” (không nở) • n= 108 BN NTH • 112569 lượt ép tim (CC) •Máy khử rung nhận diện được CPR • “Tỳ tay” = ~ 2,3kg (5 lbs) lực dư − có trong 91% ép tim − ảnh hưởng >20% ép tim trên ~20% BN Fried DA. Resuscitation 2011;82:1019-24 Á p lự c lồ ng ng ự c Ảnh hưởng của ép tim không đúng lên tưới máu mạch vành †(MAP – mean ICP pressure)*(Ao Diastolic-RAP) p<0.05 p<0.05 m m H g % Chest recoil Yannopoulos D et al. Resuscitation 2005;64:363-72; Paradis et al JAMA 1990;263:3257-8 n=9 con lợn→ CPR chuẩn (100% thả ép) x 3’ → CPR (75% thả ép) x 1’ → std CPR (100% recoil) * † *† * † *† * * * ↓33% ↓53% Chất lượng ép tim giảm đi sau 2 phút So sánh chất lượng CPR và cấp cứu bị mệt_Shin et al SJTREM 2014 CẤP CỨU LÀ QUÁ SỨC? CHẤT LƯỢNG CPR? CPR BẰNG MÁY? Ngừng ép khi đặt máy ép tim tự động Không dòng chảy trong 5 phút đầu của ép tim (CPR bằng máy) Meaney PA. Circulation 2013;128:417-35 4 con số trong CPR chất lượng cao • Tốc độ ép tối ưu: 100-120 lần/phút • Độ sâu tối đa: ≥ 50 mm (2”) • Nghỉ tối thiểu: phân số ép tim >80% • Cho phép ngực giãn: không tì tay Pan Asian Resuscitation Outcomes Study (PAROS) CÁC NƯỚC THAM GIA 1 Data not available from Tokyo and Aichi KẾT QUẢ - TỶ LỆ MẮC VÀ KẾT CỤC CỦA OHCA (CA EMS) Thông số OR (95% CI) OR hiệu chỉnh (95% CI) CPR bởi người thân 1.9 (1.3 - 2.8) 1.1 (0.7 – 1.9) AED bởi người thân 5.0 (2.1 - 11.9) 4.0 (1.3 - 11.7) TG ứng cứu < 8 phút 1.8 (1.3 – 2.6) 1.3 (0.8 - 2) Sốc điện trên xe cấp cứu 5.9 (3.9 - 9.0) 1.2 (0.4 – 3.6) CPR bằng máy 1.3 (0.7 – 2.5) 1.5 (0.7 – 3.2) Đặt đường thở trước viện 1.0 (0.7 - 1.4) 0.2 (0.1 - 0.3) Epinephrine 0.5 (0.3 – 0.8) 0.5 (0.3 - 0.9) Hạ thân nhiệt 19 (8.5 - 42.4) 27 (10.0 – 72.8) CÁC YẾU TỐ QUAN TRONG LIÊN QUAN ĐẾN TỶ LỆ SỐNG (PAROS) KẾT QUẢ PAROS VIỆT NAM • Tổng số: 336 bệnh nhân • Thời gian: 8/2014 – 12/2015 • Địa điểm:
Bệnh viện Bạch Mai
Bệnh viện Trung ương Huế
Bệnh viện Chợ Rẫy MÔ HÌNH VẬN CHUYỂN ĐỊA ĐIỂM NGỪNG TUẦN HOÀN THÔNG TIN CẤP CỨU TRƯỚC VIỆN KẾT CỤC BỆNH NHÂN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN