Cập nhật chẩn đoán & điều trị tăng huyết áp cấp cứu 2015

Cập Nhật Chẩn Đoán & Điều Trị Tăng Huyết Áp Cấp Cứu 2015 PGS TS BS TRẦN VĂN HUY FACC FESC Phó Chủ Tịch Phân Hội THA Việt Nam Tăng Huyết Áp Cấp Cứu (Hypertensive Emergency) • JNC VII-ESC/ESH 2013 : • THA nặng kèm những dấu hiệu và triệu chứng tổn thương cơ quan đích đang tiến triển cấp. • Cần nhập viện ICU • Cần điều trị thuốc đường tĩnh mạch Hypertensive Emergencies • High BP WITHOUT acute end-organ dysfunction IS NOT a hypertensive emergency • “Hypertensive Pseudoemergency” Ngưỡng HA (Threshold BP) • Không có ngưỡng HA đặc hiệu cho THA cấp cứu • Theo khuyến cáo THA ESC/ESH 2013, JNCVII 2003: mức HA tăng cao : HATT =/> 180mmHg và hoặc HATTr =/> 120mmHg Tăng Huyết Áp Cấp Cứu THA Khẩn Cấp (Hypertensive Urgency) • Huyết áp tăng cao nặng mà không kèm tổn thương cơ quan đích tiến triển cấp • Có thể điều trị ngoại trú • Có thể điều trị bằng thuốc uống THA Khẩn Cấp • THA tiên phát hoặc thứ phát nặng chưa có biến chứng • THA sau phẫu thuật • THA với chảy máu cam nặng • Thuốc gây cơn THA • THA do ngừng thuốc đột ngột, ngưng điều trị hạ áp • THA do lo lắng, hốt hoảng, đau Dịch Tễ Học • Hypertensive emergencies are common – Occur in 1-2% of the hypertensive population – But, 50 million hypertensive Americans – 500,000 hypertensive emergencies/year • Parallels the distribution of primary hypertension • Higher in the elderly and African Americans • Incidence in men 2 times higher than in women Dịch Tễ Học • Common associations – Previous history of hypertension – Lack of a primary care physician – Non adherence to antihypertensive regimen – Elicit drug use (cocaine) Sinh Bệnh Lý Failure of normal autorgular function. Sudden increase in Systemic Vascular Resistance BP Mechanical Stress with endothelial injury, increased permeability, Coag/Plt activation, fibrin deposition 1) Fibrinoid necrosis 2) Ischemia 3) Activation of RAA 4) Proinflammatory cytokines Vaughan and Delanty Lancet 2000; 356:411 Putative vascular pathophysiology of hypertensive emergencies Tiền sử THA Thời gian bị THA, các thuốc đang dùng, đã biết có tổn thương cơ quan đích , tiền sử BTM , có dùng chất kích thích? Đo HA chính xác Đo 2 tay , cánh tay để ngang tim Có tình trạng kích động lo lắng , đau , cầu bàng quang ? Tìm Tổn Thương Cơ Quan, Bệnh Cảnh LS đi kèm Soi đáy máy: Xuất huyết xuất tiết phù gai thị ? Tim Mạch, HH, Thận: Suy tim, TMC nổi tiếng tim, ran phổi? Thần kinh: tình trạng tâm thần, tổn thương TK khu trú?.. Xét nghiệm Điện giải đồ, chức năng thận, sàng lọc nhiễm độc, ECG, TPT nước tiểu X quang ngực, CT, MRI, siêu âm tim, Troponin, hs cTN Đánh Giá Bệnh Nhân THA Cấp Cứu Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357 Tình trạng lâm sàng Khuyến cáo* THA cấp cứu là tình trạng HA tăng cao >180/120mmHg với các biểu hiện đe dọa hoặc tổn thương cơ quan đang tiến triển Điều trị THA cấp cứu tùy vào loại tổn thương cơ quan và ranh giới mức độ mà có thể không hạ HA như trong đột quỵ cấp hay hạ nhanh với cẩn trọng tối đa như trong phù phổi cấp, bóc tách đông mạch chủ Thuốc điều trị THA cấp cứu. Trong hầu hết các trường hợp bệnh nhân cần nhập viện điều trị hạ HA bằng thuốc đường TM để giảm các biến cố với mức hạ HATB không qúa 25% trong 1 giờ đầu; nếu sau đó bệnh nhân ổn định có thể hạ HA đến 160/100-110mmHg trong 2 giờ đến 6 giờ kế tiếp HA tăng cao đơn thuần không có tổn thương cơ quan cấp (THA khẩn cấp) với nhức đầu chóng mặt lo lắng nhiều không xem như THA cấp cứu . Đích điều trị là HATTr 100–110 mm Hg trong nhiều giờ , không cần nằm viện, tái khám sau 24 giờ. Điều trị thuốc uống hoặc tiêm và có thể cho thêm an thần. Hạ HA nhanh cần tránh để giảm nguy cơ thiếu máu não hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ Điều Trị THA Cấp Cứu ESC/ESC 2013. VSH 2015 VSH/VNHA 2014 *Khuyến cáo trong điều trị THA cấp cứu hiện còn thiếu chứng cứ trong các thử nghiệm có đối chứng nên cần th o dõi sát tình trạng lâm sàng và điều trị theo cá nhâ Hạ Huyết Áp Nhanh Như Thế nào Trong THA Cấp Cứu? • Cerebral Blood Flow Autoregulation – Cerebral Blood constant in normotensive individuals over range of MAPs of 60 -120 mm Hg. – In chronically hypertensive patients autoregulatory range is higher – MAP Range 100-120 to 150-160 mm Hg • Autoregulation also impaired in the elderly and those with cerebrovascular disease How Quickly? • General rule is to lower MAP by 20-25% in first hour • Should always be done with close clinical observation • MAP= DBP+1/3PP Thuốc Điều Trị THA Cấp Cứu VSH 2015 21 Thuốc điều trị THA Cấp cứu 22 Nhồi Máu Não (Ischemic Stroke) • HA tăng cao sau TBMN Nhồi Máu Não có thể là để bảo vệ giử sự tưới máu não được bảo tồn • Chưa đủ chứng cứ để khuyến cáo mục tiêu HATT hay HATB cụ thể. Mục tiêu cụ thể vẫn chưa được thiết lập (IIb; C)** • Chỉ hạ HA khi: – Có dùng tiêu sợi huyết với HATT> 185 hoặc HATTr >110 hoặc * – HA tăng cao qúa mức ( HATT > 220 mm Hg hoặc HATTr >120)* *Jauch et al Stroke 2013 : 44; 870 ** Wijdicks et al Management of Cerebral and Cerebellar Infarction. Stroke 4. 2014 Điều Trị THA trong Đột Quỵ Cấp VSH 2015: Khởi Phát đến 72 giờ HA tăng rất cao (HATT > 220 mmHg, HATTr > 120 mmHg) điều trị giảm HATB 15-25% qua 24 giờ đầu. •Nếu dùng tiêu sợi huyết thì THA rất cao (>185/110 mmHg) phải điều trị hạ áp cùng với liệu pháp tiêu sợi huyết Đột quỵ TMCB cấp (NMN) Tránh hạ áp qúa mức có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu não cục bộ Sau pha cấp của đột qụy hoặc TBMNTQ Mục tiêu HA < 140/90 mmHg ƯCMC + lợi tiểu được khuyến cáo ƯCMC: ức chế men chuyển; HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tâm trương; TIA: cơn thiếu máu não thoáng qua 26 THA Trong Xuất Huyết Não Cấp THA Trong Xuất Huyết Não AHA/ASA 7-2015 1/ Bệnh nhân XHN với HATT giữa 150- 220mmHg mà không chống chỉ định điều trị hạ áp, hạ HA cấp đến 140mmHg là an toàn ( I; A) và có thể có hiệu qủa cải thiện chức năng (IIa; B). 2/ Bệnh nhân XHN với HATT >220 mm Hg, cần hạ huyết áp bằng thuốc truyền tĩnh mạch với theo dõi sát thường xuyên ( IIb; C). 29 J. Claude Hemphill. Et al Stroke July 2015 Cardiac Conditions • Acute myocardial ischemia – Esmolol, labetolol – Nitroglycerin Tóm Lượt • THA cấp cứu khi HA tăng cao (180/120mmHg) kèm tổn thương các cơ quan đích đang tiến triển cấp • Hầu hết cần hạ HATB nhanh 20-25% trong vòng 1 giờ và sau đó bệnh nhân ổn định có thể hạ HA đến 160/100-110mmHg trong 2 giờ đến 6 giờ kế tiếp • Cần nhập viện ICU và điều trị thuốc hạ bằng đường TM có theo dõi sát với loại thuốc tùy theo từng bệnh cảnh lâm sàng của THA cấp cứu. • THA nhồi máu não là một tình trạng đặc biệt chỉ hạ HA khi quá cao (>220/120) hay can thiệp mạch não (>185/110) • THA tăng cao nhưng không có tổn thương cơ quan đích cấp không thuộc diện cấp cứu có thể điều trị thuốc uống và ngoại trú