Cập nhật điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI BS. NGUYỄN TUẤN HẢI nguyentuanhai@bachmai.edu.vn nguyentuanhai@hmu.edu.vn HỘI NGHỊ TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ XIII ViỆN TIM MẠCH VIỆT NAM TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KHÁI NIỆM Suy tĩnh mạch mạn tính: tình trạng suy giảm chức năng hệ tĩnh mạch chi dưới do suy các van tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch nông và/hoặc hệ tĩnh mạch sâu, có thể kèm theo thuyên tắc tĩnh mạch hoặc không. Giãn tĩnh mạch (Varice,varicose): Là biến đổi bất thường về giải phẫu, đặc trưng bởi sự giãn bệnh lý của một hoặc nhiều tĩnh mạch nông. TĨNH MẠCH SÂU TĨNH MẠCH XUYÊN TĨNH MẠCH DẠNG LƯỚI MAO TĨNH MẠCH MẠNG NHỆN GIÃN TĨNH MẠCH NÔNG ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ  VCP (Vein Consult Program) • Thế giới: 80% • Việt Nam: 62% Tần suất giãn tĩnh mạch ở người trưởng thành: 9 – 30%, nữ nhiều hơn nam (3 nữ/1 nam).  Pháp: 18 triệu người bị suy tĩnh mạch chi dưới, trong đó 10 triệu người giãn tĩnh mạch (INSEE).  Khoảng 1% dân số bị loét chi dưới do nguyên nhân TM.  Vấn đề sức khỏe và xã hội trầm trọng:  Pháp: Kinh phí điều trị suy tĩnh mạch ~ 2,6% tổng chi phí cho ngành y tế.  Hoa Kỳ: 1 tỷ USD/năm để điều trị loét mạn tính. bệnh nhân tại phòng khám bị STMMT SUY TĨNH MẠCH TIÊN PHÁT 1. Giãn tĩnh mạch vô căn  Do những bất thường về mặt di truyền và/hoặc huyết động của hệ tĩnh mạch nông gây ra. 2. Suy tĩnh mạch sâu tiên phát  Do bất thường về giải phẫu : bờ tự do của van quá dài, gây ra sa van; hoặc do giãn vòng van. NGUYÊN NHÂN SUY TĨNH MẠCH THỨ PHÁT Bệnh lý TM hậu huyết khối Dị sản tĩnh mạch: thiếu hụt hoặc thiểu sản van tĩnh mạch (sâu hoặc nông) bẩm sinh, dị sản TM có kèm theo hoặc không rò ĐM – TM. Bị chèn ép: khối u, hội chứng Cockett Bị chèn ép về mặt huyết động: Có thai, thể thao. YẾU TỐ NGUY CƠ TUỔI T° CAO TS GIA ĐÌNH CÓ THAI CHẾ ĐỘ ĂN BÉO PHÌ ĐỨNG NHIỀU NGỒI NHIỀU ĐẶC ĐIỂM SINH BỆNH HỌC  Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính xuất hiện khi: – Tăng áp lực tĩnh mạch – Bất thường của hồi lưu tĩnh mạch  Cơ chế: – Suy van tĩnh mạch nông hoặc sâu – Suy van tĩnh mạch của các tĩnh mạch xuyên – Tắc tĩnh mạch – Phối hợp các yếu tố trên – Diễn biến nặng lên của các yếu tố trên do rối loạn chức năng bơm của các cơ chi dưới. Mất trương lực TM Suy van TM Biến đổi do quá trình viêm Biến đổi vi tuần hoàn Lymphostase Loạn dưỡng Phù Loét Giãn TM Tăng áp lực hệ TM Sự ứ đọng TM Trào ngược ĐẶC ĐIỂM SINH BỆNH HỌC PHÂN LOẠI: HỆ THỐNG CEAP (1995) 1. C : Lâm sàng (Clinique) 2. E : Nguyên nhân: bẩm sinh, tiên phát hay thứ phát (Etiologie) 3. A : Vị trí giải phẫu: 18 khả năng (Anatomique) 4. P : Bệnh sinh: trào ngược, tắc nghẽn, trào ngược + tắc nghẽn (Pathogénie). → Phân loại CEAP được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới. → Phân loại CEAP nâng cao mô tả rõ về bệnh hơn so với phân loại CEAP kinh điển. Eklöf B et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders JVS 2004 C0 C1 Không có biểu hiện bệnh lý tĩnh mạch có thể quan sát hoặc sờ thấy Giãn mao tĩnh mạch mạng nhện hoặc dạng lưới ø < 3 mm C2 Giãn tĩnh mạch ø > 3 mm C3 Phù chi dưới, chưa có biến đổi trên da. C4 C4a C4b Biến đổi trên da do bệnh lý tĩnh mạch Rối loạn sắc tố và/hoặc chàm tĩnh mạch Xơ mỡ da và/hoặc teo trắng kiểu Milian C5 Loét đã liền sẹo C6 Loét đang tiến triển PHÂN LOẠI CEAP nâng cao (A): không triệu chứng (S): có triệu chứng C: LÂM SÀNG C1 C2 C3 C6 C5 C4 Phân loại nguyên nhân EC Bẩm sinh EP Tiên phát ES Thứ phát (sau HKTM) EN Không xác định được nguyên nhân tĩnh mạch E: NGUYÊN NHÂN Phân loại giải phẫu AS Tĩnh mạch nông AD Tĩnh mạch sâu AP Tĩnh mạch xuyên AN Vị trí tĩnh mạch không xác định A: GIẢI PHẪU Đánh số từ 1 – 18: Quy ước theo từng tĩnh mạch tương ứng Phân loại sinh bệnh học PR Trào ngược PO Tắc nghẽn PR,O Trào ngược và tắc nghẽn PN Không xác định được bệnh sinh P: SINH BỆNH HỌC CHẨN ĐOÁN  Tiền sử  Khám lâm sàng - Khám ngoài da: NHÌN – SỜ - NGHE. - Các nghiệm pháp thăm dò.  Chẩn đoán phân biệt  Thăm dò cận lâm sàng (không xâm nhập): siêu âm  Thăm dò cận lâm sàng (xâm nhập) : hiếm sử dụng, chỉ định khi cần xác định mức độ nặng của bệnh, hay khi cần cân nhắc chỉ định phẫu thuật. THỦ THUẬT Schwartz. THỦ THUẬT Trendelenburg SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH CHỤP CẢN QUANG HỆ TĨNH MẠCH Chụp tĩnh mạch hiện nay chỉ làm khi SA - Doppler không xác định chính xác sự tồn tại và đặc điểm của các dòng trào ngược trong lòng hệ tĩnh mạch. CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ 1. Tăng cường sử dụng chức năng bơm của cơ : Tránh đứng bất động trong thời gian dài, tư thế ngồi bắt chéo chân, hoặc tình trạng tĩnh tại lâu. Khuyến khích hoạt động thể chất phù hợp. 2. Tạo điều kiện thuận lợi cho hồi lưu tĩnh mạch : nâng cao phía cuối giường ngủ khoảng 10 cm, hoặc tập vận động chân giống như đạp xe trong không khí trước khi ngủ. 3. Tránh tiếp xúc trực tiếp với nhiệt độ cao. 4. Chế độ dinh dưỡng phù hợp : Giảm chất béo, tăng cường chất xơ, tránh tình trạng táo bón. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG BN STM mạn tính có thể được chỉ định thuốc trợ tĩnh mạch để cải thiện triệu chứng và giảm phù. THUỐC TĂNG CƯỜNG TRƯƠNG LỰC TM Bệnh nhân loét tĩnh mạch lớn, và kéo dài được chỉ định flavonoid dạng siêu mịn hoặc pentoxifilline phối hợp với điều trị áp lực. Diosmin hoặc hesperidin có thể được chỉ định để điều trị chuột rút và phù do nguyên nhân tĩnh mạch. Rutosides được chỉ định điều trị phù. I IIa IIb III I IIa IIb III Guidelines of the American venous forum, 2007 I IIa IIb III CHỈ ĐỊNH: 1. Dự phòng tiến triển nặng lên của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính trong những nghề nghiệp buộc phải đứng nhiều. 2. Dự phòng suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính trong thời gian mang thai. 3. Giảm các dấu hiệu cơ năng của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính. 4. Chống chỉ định hoặc không có khả năng phẫu thuật hay tiêm xơ điều trị suy tĩnh mạch. 5. Điều trị hỗ trợ trong các trường hợp loạn dưỡng nguyên nhân tĩnh mạch, phù bạch mạch. TẤT ÁP LỰC, BĂNG CUỐN ÁP LỰC PHÂN LOẠI ĐỘ ÁP LỰC TƯƠNG ĐƯƠNG CHỈ ĐỊNH ĐỘ 1 10 - 15 mmHg STM nhẹ, Dự phòng ĐỘ 2 15 - 20 mmHg STM trung bình Điều trị HKTM sâu, nông ĐỘ 3 20 - 36 mmHg STM nặng Điều trị loạn dưỡng, HKTM ĐỘ 4 > 36 mmHg Loạn dưỡng trầm trọng, phù bạch mạch I IIa IIb III Tất áp lực/băng chun áp lực là chỉ định hàng đầu để điều trị loét do nguyên nhân tĩnh mạch. TẤT ÁP LỰC, BĂNG CUỐN ÁP LỰC Điều trị áp lực không phải là chỉ định ưu tiên cho BN suy TM hiển có chỉ định can thiệp điều trị. Tất áp lực/băng chun áp lực được chỉ định phối hợp với can thiệp/phẫu thuật TM nông đề phòng loét tái phát. I IIa IIb III Guidelines of the American venous forum, 2007 I IIa IIb III ĐIỀU TRỊ STMCD BẰNG TIÊM XƠ 1. NGUYÊN LÝ Tiêm một chất gây xơ vào trong tĩnh mạch nông. Chất này gây tổn thương nội mạc và thành phần lân cận của lớp trung mạc, dẫn đến hình thành huyết khối làm tắc lòng tĩnh mạch bị suy. 2. CHỈ ĐỊNH - Suy thân tĩnh mạch hiển, với điều kiện tĩnh mạch giãn không quá 1 cm. - Suy các tĩnh mạch xuyên, có thể gây giãn tĩnh mạch tái phát nếu không điều trị. - Giãn các tĩnh mạch bàng hệ của hệ tĩnh mạch hiển, với điều kiện đã điều trị tình trạng giãn và suy của hệ tĩnh mạch hiển đó. 3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Dị ứng với thuốc gây xơ - Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp - Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị chống đông - Bệnh ĐM chi dưới - Có thai 4. BIẾN CHỨNG - Tiêm vào động mạch, gây tắc động mạch cấp, có nguy cơ phải cắt cụt chi. - Máu tụ tại vị trí tiêm xơ. - Viêm tĩnh mạch hay quanh tĩnh mạch (do tiêm quá nhiều chất gây xơ). - Đám rối loạn sắc tố da, viêm mô dưới da, hoại tử da. ;0,25%; 2%;3% I IIa IIb III Bệnh nhân có giãn TM mạng nhện hoặc dạng lưới được chỉ định điều trị tiêm xơ dưới dạng dung dịch, hoặc bọt. ĐIỀU TRỊ TIÊM XƠ Tiêm xơ dạng bọt có thể được chỉ định cho BN có dòng trào ngược TM hiển gây ra triệu chứng, giãn TM từ C2 – C6, giãn TM tái phát. Tiêm xơ bằng bọt có thể được chỉ định điều trị suy TM hiển, TM bàng hệ, TM xuyên ở các BN có loét, viêm da sắc tố, dị dạng tĩnh mạch. I IIa IIb III Guidelines of the American venous forum, 2007 I IIa IIb III J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA STMCD A, Phẫu thuật stripping - Lấy bỏ toàn bộ tĩnh mạch hiển bị suy (tĩnh mạch hiển lớn hoặc hiển nhỏ), kèm theo cắt bỏ quai tĩnh mạch hiển, có thể phối hợp thắt hoặc cắt các tĩnh mạch xuyên bị suy. B, Phẫu thuật CHIVA (chirurgie vasculaire ambulatoire). - Dựa vào bản đồ tĩnh mạch chi dưới với đánh dấu tỉ mỉ vị trí tĩnh mạch có dòng trào ngược, (bằng siêu âm Doppler), thắt hoặc cắt bỏ những vị trí tĩnh mạch là nguyên nhân gây ra sự trào ngược, trong khi bảo tồn tối đa tĩnh mạch hiển. C, Phẫu thuật Muller (phlebectomy) - Được chỉ định trong những trường hợp giãn các nhánh tĩnh mạch nông bàng hệ thuộc hệ tĩnh mạch hiển hoặc không, với điều kiện đã điều trị triệt để suy tĩnh mạch hiển. Phẫu thuật stripping Phẫu thuật CHIVA Dr. Claude Franceschi Phẫu thuật Mueller (phlebectomy) Dr. Robert Mueller ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA STMCD BIẾN CHỨNG:  Tụ máu vùng Scarpa hoặc dọc theo đường đi của tĩnh mạch được lấy bỏ. Dị cảm chi dưới, do tổn thương thần kinh hiển trong, hoặc hiển ngoài. Huyết khối tĩnh mạch  Tái phát suy, và giãn tĩnh mạch. I IIa IIb III BN suy tĩnh mạch hiển lớn có triệu chứng có thể được chỉ định lấy bỏ quai TM hiển lớn và phẫu thuật stripping. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Bệnh nhân sau phẫu thuật được chỉ định băng ép để tránh nguy cơ tụ máu. I IIa IIb III J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S I IIa IIb III BN suy tĩnh mạch hiển nhỏ có triệu chứng được chỉ định lấy bỏ quai TM hiển lớn và phẫu thuật stripping. ĐIỀU TRỊ NHIỆT NỘI TĨNH MẠCH • NGUYÊN LÝ: Phóng thích một năng lượng nhiệt vừa đủ vào trong lòng tĩnh mạch để phá hủy tĩnh mạch bằng những phản ứng sinh lý không thể đảo ngược. • PHƯƠNG PHÁP: - Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng sóng radio cao tần - Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng laser  Phương pháp can thiệp: luồn sợi đốt laser/RF qua da vào lòng TM dưới hướng dẫn của siêu âm. ĐIỀU TRỊ NHIỆT NỘI TĨNH MẠCH • CHỐNG CHỈ ĐỊNH: - Dị dạng động tĩnh mạch - Tắc nghẽn tĩnh mạch sâu - Bệnh nhân không thể vận động - Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị chống đông - Máy tạo nhịp tim (với RF) • ƯU ĐIỂM: - Can thiệp tối thiểu: BN không cần nằm viện - Gây tê tại chỗ, không để lại sẹo - Thời gian phục hồi nhanh. I IIa IIb III Điều trị nhiệt nội TM là chỉ định an toàn và hiệu quả để điều trị suy tĩnh mạch hiển. ĐIỀU TRỊ NHIỆT NỘI TĨNH MẠCH Nên lựa chọn phương pháp điều trị nhiệt nội tĩnh mạch hơn là phẫu thuật do ít đau hơn, thời gian hồi phục nhanh hơn I IIa IIb III Guidelines of the American venous forum, 2007 J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S * Hiệu quả của phẫu thuật điều trị suy tĩnh mạch xuyên do nguyên nhân tiên phát còn tranh cãi. ĐIỀU TRỊ TĨNH MẠCH XUYÊN Không có chỉ định điều trị TM xuyên ở BN chỉ có giãn TM nông đơn thuần (C2) BN có TM xuyên bệnh lý (trào ngược trên 0,5 s, giãn trên 3,5 mm, C5-C6) có thể điều trị bằng Phẫu thuật nội soi loại bỏ các tĩnh mạch xuyên dưới cân cơ (SEPS : subfascial endoscopic perforator vein surgery), tiêm xơ, điều trị nhiệt. I IIa IIb III I IIa IIb III J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S ĐIỀU TRỊ LASER TRÊN DA (topical laser therapy)  Nguyên lý: sử dụng hiệu ứng nhiệt để làm mờ các tĩnh mạch nông trên da.  Chỉ định: giãn tĩnh mạch mạng nhện hoặc dạng lưới trên da. 43 * Trong trường hợp có trào ngược TM sâu, cần xác định nguyên nhân có phải là hậu quả của HKTM hay không Chỉ định phẫu thuật tạo hình tĩnh mạch trong suy TM sâu không do huyết khối sau khi các phương pháp khác đã thất bại. Chỉ định tạo lập van TM mới > chuyển van TM trong suy TM sâu hậu HKTM sau khi những kỹ thuật điều trị khác đã thất bại. I IIa IIb III I IIa IIb III ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH SÂU Tạo hình van tĩnh mạch Kỹ thuật SOTTIURAI Tạo lập van TM mới Kỹ thuật MALETI Dùng dụng cụ gây tách thành nội mạc của tĩnh mạch. Tạo hình thành van tĩnh mạch mới gắn vào thành tĩnh mạch. Có thể ứng dụng trong hội chứng sau HKTM. 46 Can thiệp nội TM (nong, đặt stent) là phương pháp được lựa chọn hàng đầu trong điều trị hẹp TM chậu – đùi do HKTM sâu. Nong, đặt stent TM chỉ định cho BN có các triệu chứng trầm trọng: phù, biến đổi da không cải thiện khi dùng băng/tất áp lực phù hợp. ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TM SÂU * SÂ trong lòng mạch có giá trị tin cậy hơn chụp hệ TM trong xác định mức độ hẹp TM vùng chậu đùi sau HKTM. I IIa IIb III I IIa IIb III 47 ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TM SÂU IVUS TM chậu trái trước và sau khi đặt stent ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG 1. Điều trị loét do nguyên nhân tĩnh mạch : Chăm sóc tại chỗ, băng ép, ghép da 2. Điều trị bội nhiễm : Kháng sinh tại chỗ hoặc toàn thân. 3. Điều trị chàm hóa : mỡ corticoid. 4. Điều trị huyết khối tĩnh mạch nông : bao gồm điều trị chống viêm, nghỉ ngơi tại giường, băng ép. Điều trị thuốc chống đông chỉ đặt ra khi huyết khối ở vị trí quai tĩnh mạch hiển, có nguy cơ lan vào tĩnh mạch sâu, hoặc điều trị dự phòng nếu bệnh nhân phải nằm lâu SUY TĨNH MẠCH TIỂU KHUNG 1.TRIỆU CHỨNG • Đau mạn tính vùng tiểu khung lan đến thắt lưng, đặc biệt bên trái, tăng khi rụng trứng hoặc đầu CKKN. • Giãn các tĩnh mạch nông vùng âm hộ, âm đạo, đáy chậu. 2. CHẨN ĐOÁN • SA Doppler thường quy và SÂ Doppler qua đầu dò âm đạo • Chụp hệ tĩnh mạch chọn lọc để chẩn đoán xác định. Varice pelvienne, G. Coppé, J.L.Lasry, Traite de medicine vasculaire, Tome 2, 238- 244 SUY TĨNH MẠCH TIỂU KHUNG BN suy TM vùng tiểu khung có thể được chỉ định can thiệp qua da, bít tĩnh mạch sinh dục bằng coils và/hoặc gây xơ. Vi phẫu thuật cắt bỏ TM sinh dục có thể chỉ định trong trường hợp can thiệp thất bại. J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S I IIa IIb III I IIa IIb III GIÃN TĨNH MẠCH THỪNG TINH 1. TRIỆU CHỨNG • Giãn tĩnh mạch thừng tinh: rối loạn sự phát triển của tinh hoàn, đau, vô sinh. • Tỷ lệ giãn TM thừng tinh trong dân số chung: 15% • 35 – 40% vô sinh nam liên quan đến giãn TM thừng tinh 2. CHẨN ĐOÁN • SA Doppler thường quy • Chụp hệ tĩnh mạch cản quang WHO, Fertil.Steril.,1992, 57, 1289 - 1293 3. ĐIỀU TRỊ • Can thiệp qua da, bít tĩnh mạch thừng tinh bằng coils và/hoặc chất xơ tạo bọt • Vi phẫu thuật qua đường bẹn. Varicocele, G. Coppé, Traite de medicine vasculaire, Tome 2, 244 - 247 GIÃN TĨNH MẠCH THỪNG TINH