Cập nhật về xử trí sốc nhiễm khuẩn

CẬP NHẬT VỀ XỬ TRÍ SỐC NHIỄM KHUẨN TS. Nguyễn Văn Chi Khoa cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai SEPSIS - LỊCH SỬ Từ hơn một thế kỷ trước (1914) sepsis đã được Schottmueller đã báo về việc vi trùng gây bệnh vào cơ thể, vào máu và là thủ phạm gây ra các triệu chứng toàn thân và những dấu hiệu thay đổi cơ thể, thuật ngữ "nhiễm trùng” đã được hiểu là sự đáp ứng của hệ thống cơ thể với vi trùng. Báo cáo này đến nay vẫn còn giá trị Vincent JL and Edward Abraham - The Last 100 Years of Sepsis - Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 256–263, 2006 SEPSIS - LỊCH SỬ • Tỷ lệ BN nhập viện và tỷ lệ tử vong do sepsis luôn ở mức cao. • Tỷ lệ mắc hàng năm severe sepsis là 18 triệu, tử vong 1 400 BN/ngày • Mỹ là 3 BN/1000 dân (khoảng 751 000 BN/năm), chi phí 17.4 tỷ dollars. Tử vong do sepsis 200 000 BN/năm. • Angus DC et al. Crit Care Med; 29:1303 SEPSIS – LỊCH SỬ • Bone (1989) • Sepsis-1: Năm 1991 American Colleague of Chest Physicians (ACCP) và Society of Critical Care Medicine (SCCM) thống nhất định nghĩa • Sepsis-2: SCCM, ACCP, ATS, ESCCM, Surgical Infection Society: tiêu chuẩn và định nghĩa 2001  tăng cường khả năng chẩn đoán, theo dõi và điều trị sepsis. SEPSIS – LỊCH SỬ Năm 1989 • Bone đưa ra khái niệm hội chứng đáp ứng viêm hệ thống. • Ghi nhận các giai đoạn phát triển từ nhiễm khuẩn đến SNK Bone RC, Fisher CJ Jr, et al -Sepsis syndrome: a valid clinical entity. Methylprednisolone Severe Sepsis Study Group; Crit Care Med.1989 May;17(5):389-93. SEPSIS – LỊCH SỬ CÁC ĐỊNH NGHĨA CỦA SEPSIS-1 (năm 1991) SIRS • Nhiệt độ > 38 hoặc < 360C • Nhịp tim > 90 lần/ph • Nhịp thở > 20 lần/ph hoặc PaCO2 < 32 mmHg • Bạch cầu > 12 000 hoặc 10% BC non SIRS: Có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn trên Sepsis: Là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) của cơ thể với nhiễm khuẩn. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. SEPSIS - LỊCH SỬ Severe sepsis: Tình trạng đáp với sepsis gây tổn thương cho các tạng và nhiều chức năng (hô hấp, thần kinh, tim mạch, gan, đông máu, thận), tỷ lệ tử vong khoảng 20%. Tình trạng này có thể tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn Sốc nhiễm khuẩn: được định nghĩa là “tụt huyết áp dai dẳng khó trị dù cho được truyền dịch thích hợp”, tỷ lệ tử vong cao trên dưới 50%. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. SEPSIS - LỊCH SỬ CÁC ĐỊNH NGHĨA CỦA SEPSIS- 2 (năm 2001) • Các định nghĩa này được chỉnh lý lại năm 2001, do một nhóm chuyên gia. • Nhóm này nhận thấy các định nghĩa năm 1991 có những hạn chế. SIRS quá nhạy và kém đặc hiệu • Mặc dù đã phổ biến rộng rãi bản danh sách các tiêu chuẩn chẩn đoán nhưng không đưa ra được các thay đổi vì thiếu các bằng chứng hỗ trợ. • Vẫn giữ khái niêm sepsis, severe sepsis và septic shock, các khái niệm đó không có gì thay đổi trong hơn hai thập niên qua Michell M. Levy, Michell p. Fink và cs (2003), “2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference’’, Intensive Care Med 2003, 29: 530 – 538. SEPSIS - LỊCH SỬ SEPSIS - LỊCH SỬ Tử vong tăng theo độ nặng của sepsis 7% ở BN SIRS 16% ở BN Sepsis 20% ở BN Severe Sepsis 46% ở BN Septic Shock Rangel-Frausto et al. (JAMA) SEPSIS - LỊCH SỬ SEPSIS - LỊCH SỬ Mỗi giờ trì hoãn sử dụng kháng sinh (đúng) từ lúc có sepsis nặng làm giảm khả năng sống sót của BN thêm 7,6 % Kumar et al., Crit Care Med. 2006 SEPSIS – NHỮNG VẤN ĐỀ MỚI ĐẶT RA • Các nhà lâm sàng nói chung đã không sử dụng một cách dứt khoát các tiêu chuẩn SIRS trong chẩn đoán sepsis. • Lâm sàng đòi hỏi cần phải có chẩn đoán sớm và chính xác tình trạng sepsis. • Trong khi đó đã có những tiến bộ to lớn về sinh học- bệnh lý, về xử trí và dịch tễ học của sepsis, • Yêu cầu của thực tế cần phải xem xét lại các định nghĩa này, ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT CỦA SEPSIS-3 Định nghĩa mới của Sepsis-3 được lập ra bởi Nhóm 19 chuyên gia ESICM-SCCM về định nghĩa lại sepsis. Khuyến cáo được gửi cho 31 Hiệp hội để lấy ý kiến phản biện và công nhận Được public 2/2016. Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810. ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT CỦA SEPSIS-3 Tiêu chí xây dựng tiêu chuẩn lâm sàng sepsis: • Các thành phần cấu thành nên sepsis (nhiễm trùng, đáp ứng cơ thể và rối loạn chức năng cơ quan) • Có thể kiểm tra trị bằng bộ dữ liệu lâm sàng sẵn có • Giúp BS ngoài khoa ICU có thể xác định sớm bệnh nhân sepsis có khả năng tiến triển nặng. Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810. ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT CỦA SEPSIS-3 • Sepsis — A 2016 SCCM/EISCM task force has defined sepsis as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection. • Sepsis được định nghĩa là tình trạng đáp ứng của cơ thể (ký chủ) đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát, gây nên rối loạn chức năng của các tạng đe dọa đến tính mạng. Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810. ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT CỦA SEPSIS-3 • Septic shock - sốc nhiễm khuẩn là sepsis có tụt HA, bất thường của tế bào và chuyển hóa đe dọa nguy cơ bị tử vong, mặc dù hồi sức dịch đầy đủ, vẫn đòi hỏi thuốc co mạch để duy trì một huyết áp trung bình (MAP) ≥65 mmHg và lactate> 2 mmol/L (> 18mg/dL). • Như vậy sepsis 3 định nghĩa mới về sepsis và septic shock đã làm mất đi severe sepsis của ĐN cũ. Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810. ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT CỦA SEPSIS-3 • Đánh giá các tiêu chuẩn của rối loạn chức năng tạng, sử dụng bảng điểm SOFA score. • Điểm số SOFA tăng trong 24 giờ đầu đến 48 giờ tại ICU dự báo một tỷ lệ tử vong ít nhất là 50% cho đến 95%. • Điểm số SOFA < 9 dự báo tỷ lệ tử vong 33% • Điểm số > 11, tỷ lệ này có thể lên tới 95%. • Điểm số > 2 đưa đến tỷ lệ tử vong chung là 10%. Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810. ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT CỦA SEPSIS-3 Các BN ICU nghi ngờ nhiễm khuẩn có thể nhận biết nhanh chóng tại giường với quick SOFA hay (qSOFA “HAT”), với ≥ 2 các triệu chứng: • Hypotension – Hạ huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg • Altered mental status - Trạng thái tinh thần thay đổi (GCS dưới 15) • Tachypnoea – Thở nhanh, nhịp thở ≥ 22 Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810. ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT CỦA SEPSIS-3 • Các định nghĩa mới của sepsis-3, được sử dụng thay thế cho các định nghĩa trước đây, có độ tin cậy cao hơn cho các nghiên cứu dịch tễ và các thử nghiệm lâm sàng, giúp cho các bệnh nhân sepsis hay có nguy cơ bị sepsis được phát hiện sớm hơn và xử trí kịp thời hơn. • SIRS quá nhạy và kém đặc hiệu, gây nhiễu cho BN ICU. Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810. XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn là biện pháp điều trị quan trọng trong sepsis và septic shock - Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm phù hợp, phổ rộng, sớm, tỷ lệ tử vong tăng theo mỗi giờ chậm trễ sử dụng kháng sinh. - Nếu chỉ dùng một loại kháng sinh tại chỗ sẽ không đủ để loại bỏ ổ nhiễm khuẩn trong trường hợp: – Viêm hoặc ap-xe màng phổi – Thủng tạng rỗng – Nhiễm khuẩn từ các ống thông hoặc dụng cụ. – Liệu pháp kháng sinh phổ hẹp XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN Ưu tiên điều trị ban đầu: • Kiểm soát hô hấp, kiểm soát tuần hoàn, huyết động. • Bảo vệ chức năng các tạng do giảm tưới máu cơ quan nghiêm trọng • Bù dịch, vận mạch, kiểm soát toan kiềm. XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN Liệu pháp bù dịch: - Là mục tiêu đầu tiên định hướng trong điều trị sepsis và sốc nhiễm khuẩn - Bắt đầu ngay từ khi tiếp cận BN (mục tiêu trong 6 giờ đầu) - Đặt HA động mạch xâm lấn (HA trung bình 65 mmHg)  Norepinephrine - Đặt và đo các thông số huyết động, hoặc CVP  Truyền dịch tinh thể tĩnh mạch 500mL/30p - Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2 ≥ 70%)  Tăng lượng oxy đến mô: Hct 30%, Dobutamine XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN • Liệu pháp điều trị đích sớm theo mục tiêu (Early Goal Directed Therapy) - Cần nhấn mạnh thực hiện sớm theo dõi bằng biện pháp xâm lấn, dịch truyền sớm, norepinephrine, truyền máu và Dobutamine làm giảm tỷ lệ tử vong ở BN septic sốc • Sự thay đổi - Giá trị của EGDT bắt đầu được bàn luận - Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên - Protocol Care không có SvO2, Dobutamine, truyền máu - Thực hiện 1341 BN, tỷ lệ tử vong không khác biệt giữa 2 nhóm Protocol-Based care for Early Septic shock” The ProCESS Investigators; NEJM 2014; 370:1683 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN Nghiên cứu ProCESS - Bài học rút ra: – Kháng sinh sớm / Bù dịch đều có lợi – Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm, truyền máu để Hct 30% và Dobutamine đều không chắc chắn có lợi - Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn bằng kháng sinh thích hợp, có thể loại bỏ được nguồn nhiễm khuẩn - Nhanh chóng bù dịch để bồi hoàn thể tích XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN Bồi hoàn thể tích tuần hoàn - Bolus dịch qua tĩnh mạch lớn ngoại vi hoặc tĩnh mạch trung tâm - Dịch tinh thể tốt hơn cao phân tử - Thuốc vận mạch không nên sử dụng cho đến khi bồi hoàn đủ thể tích tuần hoàn vì có thể làm giảm oxy mô XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN Chọn lựa dịch - không có sự khác biệt giữa dịch tinh thể và albumin • 1818 BN: dịch tinh thể hoặc dịch tinh thể + albumin • Tiêu chí chính: tỷ lệ tử vong trong 28 ngày • Không có sự khác biệt giữa tỷ lệ tử vong trong 28 ngày cũng như tiêu chí phụ. Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock” NEJM; 370:1412 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN HA mục tiêu sau bù dịch • 776 BN sốc nhiễm khuẩn có MAP 65-70mmHg so với 80- 85 mmHg • Không có sự khác biệt trong tiêu chí chính, tỷ lệ tử vong trong 28 ngày, tỷ lệ tử vong trong 90 ngày hay tác dụng phụ • Rung nhĩ xảy ra nhiều hơn ở nhóm có HA mục tiêu cao • BN tăng HA mạn tính cần liệu pháp thay thế thận ít hơn khi HA mục tiêu cao hơn High Versus Low Blood Pressure Target in Patient With Septic Shock” NEJM 2014; 370:1583 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN Vận mạch - Khó đạt mục tiêu duy trì HA trung bình 65- 70mmHg nếu không bù đủ dịch - Sử dụng thuốc vận mạch có thể làm xấu thêm tình trạng thiếu oxy mô nếu có giảm thể tịch nội mạch - Thuốc vận mạch được ưu tiên dùng trong sốc nhiễm khuẩn đã thay đổi trong những năm vừa quà và những dữ liệu mới đã được cập nhật XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN • Cho đến 2010, các dữ kiện giúp cho việc lựa chọn thuốc vận mạch ưu tiên còn hạn chế • Nghiên cứu “So sánh Dopamin và Norepinephrine trong điều trị sốc” - NC 1679 BN với nhiều loại sốc khác nhau - 858 Dopamine, 821 Norepinephrine - Tỷ lệ tử vong ngày 28, tiêu chí chính giống nhau - Tiêu chí phụ/phân tích dưới nhóm • Dopamine làm tăng rung nhĩ, tăng tỷ lệ tử vong trong 28 ngày ở BN sốc tim NEJM 2010; 362:779 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN Vassopressin có vai trò như thuốc vận mạch? Thử nghiệm VASST: 800 BN sốc nhiễm khuẩn – Vasopressin + Norepinephrine so với Norepinephrine – Không khác biệt trong tỷ lệ tử vong – Kết hợp tốt hơn ở BN nhẹ – Có thể sử dụng rộng rãi để hỗ trợ norepinephrine – Giảm hậu quả xấu của việc sử dụng liều cao norepinephrine VASST trial (NEJM 2008; 385:877) XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN • Thuốc vận mạch khác trong sốc nhiễm khuẩn - Epinephrine, một vai trò mới nổi - Có hiệu quả tương tự như Norepinephrine + Dobutamine trong sốc nhiễm khuẩn - Thuốc lựa chọn thứ 2 khi tụt HA kháng trị Lancet 2007;370:676 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN Đánh giá đáp ứng điều trị ban đầu - Kháng sinh, dịch, vận mạch • HA trung bình ≥ 65 mmHg • Dấu hiệu thực thể khác: giảm nhịp tim, tăng lượng nước tiểu, cải thiện tuần hoàn ngoại vi, cải thiện ý thức • Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm và lactate động mạch - Bình thường hóa lactate động mạch cũng như ScvO2 khi so sánh tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết - Đo dễ dàng hoặc không cần thiết qua catheter tĩnh mạch trung tâm XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN Liệu pháp hỗ trợ • Có khả năng cải thiện chức năng vi tuần hoàn trong nhiễm khuẩn huyết: Lọc máu, chống đông, ECMO,.. • Mục tiêu - Loại bỏ đáp ứng viêm trong nhiễm khuẩn - Chống huyết khối, chống tiêu sợi huyết trong nhiễm khuẩn - Giảm tỷ lệ tử vong thêm 6% • Tăng nguy cơ xuất huyết nặng (xuất huyết não” The PROWESS - NEJM 2001;344:649 Steroid • Liều cao (Methylprednisolone 1g) không cái thiện tình trạng sepsis và không nên được sử dụng • Suy thượng thận cấp trong sepsis hiếm xảy ra. • Suy thượng thận tương đối? - Hydrocortisone 50mg IV mỗi 6h + Fludrocortisone 50mcg (u) mỗi ngày trong 7 ngày - Mức cortisone cơ bản - Test kích thích ACTH 250mcg JAMA 2002; 288:862 XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN Kiểm soát đường huyết • Trước đây, khuynh hướng kiểm soát chặt chẽ đường huyết (80-120mg/dL) • Mục tiêu đường huyết ≤ 180mg/dL làm giảm tỷ lệ tử vong hơn 81-108mg/dL • Sốc nhiễm khuẩn, đường huyết mục tiêu ≤ 180mg/dL Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients” NICE-SUGAR Study (NEJM 2009;358:111) XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN Liệu pháp hỗ trợ - Thở máy với Vt thấp ở BN ARDS - Kiểm soát dịch chặt chẽ sau khi ổn định huyết động. Giữ phổi khô trong ARDS nếu có thể - Chăm sóc đường truyền trung tâm để tránh nhiễm khuẩn - Phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy - Dự phòng xuất huyết tiêu hóa - Kháng sinh phổ hẹp theo nuôi cấy và lâm sàng Thanks for Your Attention ! Chinvvn@yahoo.com ĐT: 0913567849