Chuyên đề Mô tả thực trạng ung thư vú tại tỉnh Bình Định và đề xuất các giải pháp thực hiện trong thời gian đến

ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế thế giới bệnh ung thư ngày càng có xu hướng gia tăng trong những thập niên gần đây không chỉ ở các nước phát triển mà cả với các nước đang phát triển. Tổ chức Y tế thế giới ước tính hàng năm trên thế giới có khoảng 11 triệu trường hợp mới mắc ung thư và khoảng 6 triệu người chết do căn bệnh này. Tuy nhiên các ung thư hàng đầu trên thế giới ở nam giới là ung thư phổi, dạ dày, đại - trực tràng, tiền liệt tuyến, gan; ở nữ giới là ung thư vú, đại - trực tràng, cổ tử cung, dạ dày và phổi. Trên thế giới, ung thư vú xếp hàng đầu trong các loại ung thư ở nữ giới với tỷ lệ mắc thô và tỷ lệ mắc chuẩn đều là 37,4; có 1.151.298 ca ung thư mới mắc (năm 2002). Ung thư vú rất hiếm gặp ở nam giới nhưng lại rất phổ biến ở phụ nữ. Tỷ lệ mới mắc ung thư vú ở nam ít hơn 100 lần so với nữ. Tỷ lệ mắc bệnh ung thư vú ở Châu Á đang tăng nhanh [10]. Trong 20 năm từ 1988 - 2007 có 28.672 trường hợp mới mắc ung thư ở phụ nữ được ghi nhận trên địa bàn Hà Nội, trong đó ung thư vú có số lượng ghi nhận đứng đầu với 6.738 ca. Tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi ở phụ nữ 26,5/100.000. Tỷ lệ mới mắc ung thư vú bắt đầu tăng nhanh từ độ tuổi 35 và đỉnh cao ở 60 với tỷ lệ 129,3/100.000 [2]. Kết quả nghiên cứu tại một số nước trên thế giới cho thấy kiến thức, sự thiếu hiểu biết về bệnh ung thư vú thường ảnh hưởng đến việc tham dự các Chương trình khám sàng lọc để phát hiện sớm ung thư. Mặc khác kiến thức, sự hiểu biết về bệnh ung thư vú thấp đã góp phần vào sự chậm trễ trong việc phát hiện các dấu hiệu ung thư và có thể dẫn đến sự chậm trễ trong chẩn đoán ung thư vú. Các nghiên cứu đã cho rằng đây là một phần gây ra tử vong ung thư vú cao do việc phát hiện bệnh ung thư ở giai đoạn cuối nên hiệu quả điều trị thấp, qua đó nêu bật tầm quan trọng của khuyến khích thực hiện các biện pháp dự phòng để phát hiện sớm bệnh ung thư vú [13],[17],[18],[19],[20]. Tại Việt Nam một trong những mục tiêu của Dự án Phòng chống ung thư Quốc gia giai đoạn 2008- 2010 là tăng tỷ lệ bệnh nhân ung thư được phát hiện ở giai đoạn sớm từ 20% lên 30%; Xây dựng và triển khai mô hình chẩn đoán sớm ung thư tại cộng đồng. Việc chẩn đoán sớm ung thư rất quan trọng, nó quyết định kết quả điều trị, mang tính hiệu quả cao, giảm giá thành điều trị. Trong số các loại ung thư ưu tiên cho việc sàng lọc và chẩn đoán sớm bao gồm ung thư vú. Thông qua hướng dẫn cho phụ nữ 35 - 50 tuổi tự khám vú; Đối với các phụ nữ > 40 tuổi, mỗi năm đến cơ sở chuyên khoa để khám vú một lần và chụp nhũ ảnh, là phương pháp đơn giản nhưng đạt hiệu quả cao [1]. Tại Bình Định trong những năm qua đã triển khai Dự án Phòng chống ung thư và đã mang lại hiệu quả thiết thực cho người dân. Nhằm góp phần hoàn thành Mục tiêu 7 của Chiến lược Dân số và Sức khỏe sinh sản Việt Nam giai đoạn 2011-2020 đã được Chính phủ phê duyệt tại Quyết định số 2013/QĐ-TTg ngày 14 tháng 11 năm 2011, chúng tôi tiến hành thực hiện Chuyên đề “ Mô tả thực trạng ung thư vú tại tỉnh Bình Định và đề xuất các giải pháp thực hiện trong thời gian đến “, với hai mục tiêu Mô tả thực trạng ung thư vú tại tỉnh Bình Định; Đề xuất các giải pháp thực hiện trong thời gian đến. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. BỆNH HỌC UNG THƯ VÚ 1.1.1. Ung thư vú 1.1.1.1. Đại cương Ung thư vú là loại ung thư gây tử vong nhiều nhất ở phụ nữ. Hội Ung thư Mỹ ước tính ung thư vú chiếm 32% toàn bộ ung thư mới và 18% số tử vong do ung thư ở phụ nữ. Tỉ lệ bị ung thư vú hàng năm ở Hoa kỳ tăng lên rất mạnh theo tuổi (5/100.000 ở tuổi 25 tăng lên 150/100.000 ở tuổi 50 và hơn 200/100.000 ở tuổi 75). Tại Việt nam vẫn chưa có số liệu thống kê đầy đủ, nhưng ung thư vú đang  trở thành loại ung thư đứng hàng đầu trong các loại ung thư ở phụ nữ. 1.1.1.2. Nguyên nhân, bệnh sinh Đột biến Gen Thường thấy đột biến ở Gen BRCA1 và Gen  p53 nằm trên Nhiễm sắc thể 17, Gen BRCA2 nằm trên Nhiễm sắc thể 13. Yếu tố gây đột biến Gen có thể là các tia phóng xạ hay virus. Di truyền Khoảng 18% ung thư vú có yếu tố di truyền nhưng chỉ khoảng 5% là thực sự có yếu tố gia đình. Trong những gia đình này, nguy cơ bị ung thư vú cả đời ở nữ  ít nhất là 50%. Chế độ ăn Chế độ ăn nhiều mỡ và đường có tỉ lệ bị ung thư vú cao hơn chế độ ăn ít đường và mỡ, đặc biệt là đối với lứa tuổi trẻ. Hocmon Một số loại Hocmon như : Prolactin, Estrogen, Progestin (thường có trong các thuốc ngừa thai) khi dùng lâu dài có thể làm tăng nguy cơ ung thư vú ở những phụ nữ trẻ. Triệu chứng lâm sàng  Triệu chứng lâm sàng của ung thư tuyến vú rất đa dạng, khi có các triệu chứng điển hình thì thường đã ở giai đoạn muộn của bệnh. 1.1.1.3.1. Các triệu chứng tại tuyến vú Khối to lên ở vú Là triệu chứng có ở 90% số bệnh nhân ung thư vú. Có thể xác định được các tính chất sau: + Vị trí : thường bị ở một vú nhưng có khi bị cả hai vú. + Các biến đổi ở da vùng có khối u: - Dấu hiệu da trên khối u bị lõm xuống vì dính vào khối u: nhìn rõ khi cho bệnh nhân dang thẳng cánh tay bên có u ra và nhìn dưới ánh sáng tốt.- Dấu hiệu da kiểu “vỏ cam”: nhìn rõ một mảng da bị phù nề, đổi màu đỏ sẫm và có những điểm bị lõm sâu xuống ở chỗ chân lông. - Những trường hợp đến muộn có thể thấy da trên khối u đã bị loét ra, chảy máu, bội nhiễm...  + Mật độ: thường chắc hoặc cứng. + Bề mặt: thường lồi, lõm không đều. + Ranh giới: thường không rõ ràng vì tình trạng xâm nhiễm của u vào các tổ chức xung quanh. + Kích thước: to nhỏ tuỳ từng trường hợp. + Di động kém: do dính nhiều vào tổ chức xung quanh, nhất là da và cơ ngực lớn. + Thường không đau. + Cần chú ý là có loại Cacxinom tuyến vú biểu hiện giống như một viêm tuyến vú: da trên tuyến vú phù nề, đỏ, nhiễm cứng, đau... Những biến đổi ở núm vú + Chảy dịch đầu núm vú: Chảy dịch đầu núm vú tự phát có thể gặp ở khoảng 20% số phụ nữ ung thư vú. Trong các trường hợp này dịch núm vú có thể là dịch nước trong, máu, dịch  thanh tơ lẫn máu, dịch thanh tơ.. .  + Đầu núm vú co vẹo hoặc tụt sâu vào trong: do khối u xâm nhiễm và kéo rút các ống tuyến sữa về phía u. + Trong thể bệnh Cacxinom Paget: vùng núm vú thường có biểu hiện như một tổn thương Eczema của núm vú. 1.1.1.3.2. Hạch nách Hạch nách cùng bên to ra chứng tỏ đã có di căn ung thư tới phạm vi khu vực. Cần xác định các tính chất của hạch nách về: số lượng, độ lớn, mật độ, tình trạng dính của hạch vào nhau và vào tổ chức xung quanh... Chú ý khám cả hạch nách bên đối diện để xác định di căn xa. 1.1.1.4. Triệu chứng cận lâm sàng 1.1.1.4.1. Sinh thiết chẩn đoán: a) Với các khối u có thể sờ thấy rõ ràng + Sinh thiết hút tế bào bằng kim nhỏ (Fine-needle aspiration biopsy) Là một xét nghiệm có thể thực hiện nhanh chóng và an toàn, có độ nhạy đạt tới 90-98% (phụ thuộc chủ yếu vào kỹ năng và kinh nghiệm của xét nghiệm viên). Bệnh phẩm được đưa đi xét nghiệm tế bào học và có thể được dùng để xác định các thụ cảm thể Estrogen và Progesterone bằng kỹ thuật hoá tế bào miễn dịch. + Sinh thiết lõi ( Core biopsy )           Dùng kim Tru-Cut (Baxter) để lấy ra một phần tổ chức khối u. Bệnh phẩm đưa đi xét nghiệm mô bệnh học và xác định các thụ cảm thể Estrogen và Progesterone. + Mổ sinh thiết một phần khối u (Incisional biopsy)           Thường rạch da theo đường Langer (đường rạch cong, đi sát và song song với quầng núm vú). Bóc tách và cắt lấy một phần khối u đưa đi làm xét nghiệm.Chỉ định khi muốn đánh giá một khối u vú lớn nghi ngờ là ác tính mà sinh thiết hút kim nhỏ hoặc sinh thiết lõi không xác định được chẩn đoán.+ Mổ cắt khối u sinh thiết (Excisional biopsy)           Mổ bóc tách lấy khối u để đưa đi xét nghiệm. b) Với các U không sờ thấy được rõ ràng + Sinh thiết có định vị bằng kim (Needle localized biopsy)           Dưới hướng dẫn của chụp nhũ ảnh, chọc kim kèm dụng cụ có dây móc đặc biệt vào tuyến vú nơi tiếp giáp với chỗ bệnh lý để định vị chỗ cần sinh thiết. Sau đó tiến hành mổ sinh thiết khối bệnh lý đúng chỗ đã được định vị. + Sinh thiết lõi bằng kim có định vị ba chiều (Stereotactic core needle biopsy) Sử dụng bộ định vị ba chiều bằng máy tính điện tử để định vị tổn thương, tiếp đó dùng dụng cụ bắn tự động xuyên một lúc nhiều kim sinh thiết lõi vào vùng tổn thương để lấy bệnh phẩm. 1.1.1.4.2. Chụp nhũ ảnh (Mammography) Có thể phát hiện được 85% ung thư vú, kể cả các u chưa sờ thấy trên lâm sàng. Những dấu hiệu có thể gặp trên phim chụp vú trong ung thư vú là: + Các vết lắng đọng Canxi. + Hình các ống tuyến vú bị xoắn vặn hoặc không cân đối. + Da vùng tuyến vú và núm vú dày lên. + Hình khối đặc tuyến vú. 1.1.1.4.3. Chụp siêu âm tuyến vú           Có thể dùng phối hợp với Chụp nhũ ảnh để chẩn đoán phân biệt u vú là một khối u đặc hay u nang. 1.1.1.4.4. Chụp CT scanner tuyến vú:           Thường để theo dõi tình trạng các hạch vú trong lồng ngực và vùng nách sau khi mổ cắt tuyến vú. 1.1.1.4.5. Chụp MRI tuyến vú:           Có thể dùng khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác không cho kết quả rõ nét. 1.1.1.4.6. Chụp nhiệt tuyến vú:           Dựa trên sự phân bố nhiệt khác nhau của tổ chức vú bình thường và ung thư để ghi lại hình ảnh nhiệt của ung thư vú. Hiện nay ít dùng do hiệu quả chẩn đoán không cao. 1.1.1.5. Dự phòng và phát hiện sớm ung thư vú 1.1.1.5.1. Tự kiểm tra tuyến vú + Hàng tháng đối với tất cả phụ nữ trên 20 tuổi. + Những phụ nữ tiền mãn kinh nên thực hiện kiểm tra 5 ngày sau ngày kết thúc của một chu kỳ kinh. + Những phụ nữ sau mãn kinh nên tự kiểm tra mình cũng vào những ngày như vậy mỗi tháng. 1.1.1.5.2. Đến khám lâm sàng tại cơ sở có bác sĩ + Ba năm một lần cho các phụ nữ lứa tuổi 20-40. + Mỗi năm một lần cho các phụ nữ trên 40 tuổi. 1.1.1.5.3. Chụp nhũ ảnh + Các phụ nữ 35-39 tuổi cần phải được chụp vú kiểm tra để làm số liệu cơ sở theo dõi sau này. + Các phụ nữ 40-49 tuổi cần được chụp vú 1-2 năm một lần. + Các phụ nữ trên 50 tuổi cần được chụp vú mỗi năm một lần. 1.1.1.5.4. Cắt tuyến vú dự phòng Có thể chỉ định cho các trường hợp sau:  + Các bệnh nhân có bệnh vú lành tính và có tiền sử gia đình bị Ung thư vú hai bên tuổi tiền mãn kinh. + Bệnh nhân đã có tiền sử bị Ung thư vú và hiện nay đang có bệnh xơ nang trong tuyến vú còn lại. + Các bệnh nhân bị Cacxinom thể thuỳ sau. 1.1.1.6. Điều trị 1.1.1.6.1. Ung thư vú giai đoạn I và II (giai đoạn bệnh còn khu trú tại chỗ). Trong giai đoạn này, biện pháp điều trị quan trọng hàng đầu là phẫu thuật, các biện pháp điều trị khác đóng vai trò bổ sung và củng cố.  a) Các phương pháp phẫu thuật + Cắt tuyến vú triệt để - Tiến hành cắt bỏ toàn bộ tuyến vú kèm các cơ ngực lớn và nhỏ, lấy bỏ toàn bộ hạch bạch huyết dọc theo tĩnh mạch nách lên đến dây chằng sườn đòn (dây chằng Halsted). Phẫu thuật này được Halsted đưa ra đầu tiên vào năm 1894 nên thường được gọi là phương pháp Halsted. - Hiện nay ít dùng vì để lại khuyết hổng lớn ở thành ngực bệnh nhân và kết quả điều trị nói chung không khác các phương pháp cắt tuyến vú triệt để cải biên. + Cắt tuyến vú triệt để cải biên           - Tiến hành cắt bỏ toàn bộ tuyến vú kèm lấy bỏ hạch nách thành một khối, không cắt bỏ cơ ngực lớn. Các phương pháp hay dùng là: * Phẫu thuật Patey: cắt bỏ toàn bộ tuyến vú, cắt bỏ cả cơ ngực bé để có thể lấy bỏ được các hạch nách ở cao trên đỉnh hố nách.          * Phẫu thuật Patey cải biên (Scanlon): cũng làm như phương pháp Patey nhưng không cắt bỏ cơ ngực bé mà chỉ bóc tách nó để có thể lấy bỏ các hạch nách ở cao và bảo tồn được dây thần kinh ngực bên (chi phối cơ ngực lớn).         * Phẫu thuật Auchincloss: thực hiện giống phương pháp Patey nhưng không cắt bỏ hay bóc tách cơ ngực bé để cố lấy bỏ các hạch nách ở cao. - Hiện nay, đây là biện pháp phẫu thuật chuẩn đối với ung thư vú ở giai đoạn bệnh còn khu trú. Lấy bỏ hạch nách vừa để điều trị vừa để chẩn đoán giai đoạn bệnh. - Ưu điểm *  Là biện pháp đáng tin cậy và hiệu quả nhất để xử lý khối u tại chỗ và giải quyết triệt để nguy cơ phát triển các khối u nguyên phát mới. * Nếu cần điều trị hoá chất bổ sung thì việc thực hiện nó sau điều trị phẫu thuật sẽ dễ hơn nhiều so với sau điều trị chiếu xạ. - Nhược điểm * Khuyết hổng về mặt thẩm mỹ. * Có các biến chứng sau mổ: Phù bạch mạch, tổn thương dây thần kinh đám rối cánh tay... + Phẫu thuật cắt bỏ rộng tại chỗ kèm chiếu xạ ngay sau mổ - Phẫu thuật cắt bỏ rộng tại chỗ còn gọi là phẫu thuật cắt một phần tuyến vú, phẫu thuật cắt thuỳ tuyến vú, phẫu thuật cắt khối u vú… Nội dung của phẫu thuật này là:           * Cắt bỏ khối ung thư cùng một phần tổ chức nhu mô tuyến vú lành xung quanh. Có thể cắt bỏ rộng ra 1-2 cm vào tổ chức lành quanh khối u kèm lấy bỏ cả tổ chức da nằm ngay trên khối u (phẫu thuật cắt một phần tuyến vú: quadrantectomy). * Rạch một đường riêng để bóc tách lấy bỏ hạch nách. - Chiếu xạ ngay sau mổ: thường dùng tia Gamma hiệu điện thế rất cao cho toàn bộ tuyến vú (khoảng 4.500-5.000 cGy bằng chùm tia điện tử hoặc ống phóng xạ Iridium192). Toàn bộ thời gian mổ và chiếu xạ ngay sau mổ là khoảng 6 tuần.  - Ưu điểm của phương pháp * Giữ được vẻ ngoài thẩm mỹ. * Giữ lại được tuyến vú. - Nhược điểm * Tổ chức tuyến vú còn lại có thể bị ung thư tái phát hoặc phát triển ung thư vú nguyên phát mới. * Có các biến chứng do chiếu xạ kéo dài như: ban đỏ da, loét, viêm xơ tuyến vú, gãy xương sườn, sinh ung thư muộn, viêm phổi và viêm màng ngoài tim do tia xạ... b) Điều trị bổ sung sau phẫu thuật Hầu hết các Cacxinom xâm nhiễm tuyến vú đều được coi là đã có “di căn vi thể” ở ngay thời điểm khởi đầu của việc điều trị. Do đó việc điều trị “bổ sung” phải được thực hiện ngay sau khi điều trị tại chỗ để có thể tác động tới các di căn vi thể còn lại. + Chiếu xạ - Sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú triệt để cải biên thì việc chiếu xạ bổ sung sau mổ nói chung không cần thiết, trừ các trường hợp có rất nhiều hạch nách di căn. - Sau các phẫu thuật cắt bỏ rộng tại chỗ (cắt bỏ một phần tuyến vú) thì chiếu xạ được coi là biện pháp bắt buộc đi kèm ngay sau mổ. + Hoá chất - Thường dùng các phác đồ phối hợp nhiều loại thuốc để có hiệu quả điều trị tốt hơn. Các phác đồ phối hợp thuốc hay dùng là * CMF: Cyclophosphamide, Methotrexate,  5-fluorouracil * FAC: 5-fluorouracil, Adriamycin, Cyclophosphamide *CA: Cyclophosphamide, Adriamycin - Thường dùng hoá chất điều trị bổ sung bắt đầu sau mổ 4 tuần và một đợt kéo dài khoảng 6 tháng. + Nội tiết - Các thuốc nội tiết thường được dùng là: Tamoxifen citrate (Nolvadex), Megestrol acetate (Megace), Aminoglutethimide (có tác dụng phá huỷ chức năng tuyến thượng thận), Estrogen (diethylstilbestrol),  Androgen (fluoxymesterone)... - Việc chỉ định dùng thuốc Hocmon cần dựa vào xét nghiệm xác định thụ cảm thể Estrogen và Progestogene của tế bào ung thư vú. Nói chung nếu các thụ cảm thể này dương tính thì điều trị bằng Hocmon sẽ có hiệu quả cao. - Ngoài các thuốc Nội tiết nói trên, các biện pháp khác cũng có ý nghĩa điều trị nội tiết là: Cắt bỏ buồng trứng: có hiệu quả điều trị rất tốt đối với những phụ nữ trẻ tuổi. Cắt bỏ Tuyến thượng thận hay cắt bỏ Tuyến yên.  + Miễn dịch Có thể dùng các biện pháp điều trị miễn dịch như: tiêm chủng BCG, uống Levamisole… nhưng kết quả không rõ ràng. + Trong thực tế điều trị các biện pháp điều trị bổ sung nói trên luôn được sử dụng phối hợp với nhau, kết quả thu được cho thấy: - Kết hợp điều trị Hoá chất và Nội tiết cho hiệu quả cao hơn dùng chúng đơn thuần. - Điều trị hoá chất bằng các phác đồ kết hợp thuốc có hiệu quả cao hơn nhiều so với điều trị một loại thuốc đơn thuần. 1.1.1.6.2. Ung thư vú giai đoạn IIIA ( còn có thể phẫu thuật được) Đường hướng chung là phải điều trị kết hợp: + Điều trị chiếu xạ tại chỗ và khu vực để hạn chế bớt sự phát triển của khối u. Đồng thời dùng hoá chất để điều trị các di căn có thể có ở toàn thân. Sau đó tiến hành phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến vú kèm bóc tách lấy bỏ hạch nách. + Sau mổ tiếp tục điều trị bổ sung bằng Chiếu xạ, Hoá chất, Nội tiết… 1.1.1.6.3. Ung thư vú giai đoạn IIIB (không còn khả năng phẫu thuật) Đường hướng điều trị chung là: + Điều trị ngay từ đầu bằng hoá chất. Dùng phác đồ kết hợp thuốc CMF, CA hay FAC trong 3 hoặc 4 tháng. + Tiếp đó điều trị Chiếu xạ tại chỗ và khu vực, rồi tiến hành mổ cắt bỏ toàn bộ tuyến vú. + Cuối cùng lại tiếp tục điều trị toàn thân bằng Hoá chất (phác đồ phối hợp thuốc CMF hoặc FAC), Nội tiết (Tamoxifen...)… 1.1.1..6.4. Ung thư vú giai đoạn IV (giai đoạn di căn toàn thân)           Thường điều trị ngay bằng Hoá chất hay Nội tiết . a) Điều trị Nội tiết + Phải dựa vào xét nghiệm xác định thụ cảm thể  Estrogen (ER) và Progesterone (PgR) trong tiêu bản bệnh phẩm u để chỉ định dùng các thuốc Nội tiết. Khi các thụ cảm thể này dương tính thì điều trị bằng Nội tiết mới có thể có hiệu quả cao. + Các thuốc Nội tiết hay dùng là:  - Tamoxifen citrate (Nolvadex), 20 mg/ một ngày: được dùng liên tục cho đến khi bệnh nhân bị tái phát trở lại. - Megestrol acetate (Megace), 40 mg dùng 4 lần/ngày. - Aminoglutethimide, 250 mg uống 4 lần/ngày: được dùng cho các bệnh nhân có đáp ứng nhưng sau đó lại kém đáp ứng với điều trị nội tiết. Thuốc tạo nên tình trạng cắt bỏ tuyến thượng thận bằng thuốc. Phải dùng Hydrocortisone để dự phòng rối loạn trục Tyến yên - Thượng thận. Thường dùng Hydrocortisone uống sáng, chiều và tối, mỗi lần uống 10 mg. - Các thuốc khác:  Estrogen (diethylstilbestrol, 5 mg dùng 3 lần/ngày) hoặc Androgen (fluoxymesterone, 10 mg dùng 4 lần/ngày). Thường dùng cho các bệnh nhân có đáp ứng nhưng sau đó lại không đáp ứng với điều trị bằng Tamoxifen, Megestrol acetate, hay Aminoglutethimide. + Cắt bỏ buồng trứng: - Chỉ định dùng cho các bệnh nhân nữ dưới 50 tuổi, bị ung thư vú tái phát với thụ cảm thể Estrogen dương tính. Có tác dụng cải thiện rõ rệt thời gian sống thêm và giảm tỉ lệ tái phát trên những bệnh nhân này. - Có thể cắt bỏ buồng trứng trực tiếp bằng phẫu thuật, bằng chiếu xạ hoặc dùng thuốc (Leuprolide, Zolodex).  + Mổ cắt bỏ Tuyến thượng thận hay cắt bỏ Tuyến yên: có thể gây ra những vấn đề khó khăn trong theo dõi và điều trị do đó chỉ định áp dụng rất hạn chế. b) Điều trị Hoá chất + Phác đồ CMF có hiệu quả tốt cho điều trị khởi đầu, nhất là khi kết hợp với Prednisone. Tỉ lệ đáp ứng là khoảng 60% với thời gian điều trị trung bình một năm hoặc hơn. + Các phác đồ kết hợp của CA và FAC cũng có hiệu quả rõ rệt. + Sau khi bệnh không đáp ứng với các phác đồ kết hợp thuốc nói trên nữa thì phải dùng đến các thuốc khác. Các thuốc có thể dùng cho bệnh nhân ở giai đoạn cuối là Taxol, Fluorouracil, Methotrexate, Vinblastine, Vincristine, Mitomycin C và  Prednisone. c) Điều trị phẫu thuật :           Trong giai đoạn này, phẫu thuật không đóng vai trò quan trọng. Trong một số trường hợp do khối ung thư tại tuyến vú phát triển gây loét da, bội nhiễm... ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt của bệnh nhân thì có thể chỉ định mổ để cắt bỏ và dọn sạch tạm thời các tổn thương tại chỗ đó [5]. 1.2. DỊCH TỂ HỌC MÔ TẢ BỆNH UNG THƯ VÚ 1.2.1. Nguồn số liệu Việc xác định tình hình tử vong do ung thư trước hết đòi hỏi phải có hệ thống thống kê tử vong và số liệu dân số học đáng tin cậy để có thể tính toán được tỷ lệ tử vong. Loại thống kê này được tiến hành ở tất cả các nước phát triển và một số nước đang phát triển. Ở nhiều quốc gia đang phát triển khác, các chứng nhận tử vong thường không có xác nhận của thầy thuốc về nguyên nhân tử vong. Tại những nơi này không thể tính toán được tỷ lệ tử vong do ung thư hoặc những số liệu đưa ra thấp hơn thực tế rất nhiều. Do bản chất của nguồn thông tin, loại số liệu này có nhiều hạn chế trong việc phản ánh đúng tình hình ung thư của một quốc gia. Từ 1950 - 1955, Tổ chức y tế thế giới đã tiến hành thu thập các số liệu về tình hình tử vong do ung thư từ nhiều quốc gia và trình bày trong “World Health Statistics Annual”. Việc xác định tình hình mắc chỉ có thể có được từ những ghi nhận ung thư dựa vào quần thể - một hình thức thu thập một cách liên tục và có hệ thống các thông tin về mọi trường hợp ung thư mới xuất hiện trong một quần thể dân cư xác định. Hiện nay trên thế giới có trên 200 ghi nhận ung thư dựa vào quần thể đang hoạt động dựa trên cùng một nguyên tắc về chuyên môn do Hiệp hội các Ghi nhận Ung thư Quốc tế đưa ra. Ở những nơi không thể tiến hành ghi nhận qu