Đánh giá kết quâ phẫu thuật cắt đầu tụy - Tá tràng trong điều trị ung thư bóng vater

ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HỒ V N INH ĐÁNH GIÁ KẾT QUÂ PHẪU THUẬT CẮT ĐẦU TỤY - TÁ TRÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER UẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2016 ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HỒ V N INH ĐÁNH GIÁ KẾT QUÂ PHẪU THUẬT CẮT ĐẦU TỤY - TÁ TRÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số: 62.72.01.25 UẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. BÙI ĐỨC PHÚ HUẾ - 2016 Lời Cảm Ơn , Phòng Sau Y D ợ ợ Y D ợ - ợ D Y ợ ợ ợ ợ ỜI CAM ĐOAN T i i ậ g h ghi i g thân tôi v ồ g ghiệp, d hí h hú g i h hiệ g h i gi 2010 - 2015 C iệ , g ậ g h v hƣ g ƣ i g g g h h 29 10 2016 T c gi Hồ V n inh DANH M C CH VIẾT T T BC Bi h g BH Biệ hó BN Bệ h h CA 19 - 9 Carbohydrate Antigen 19 - 9 CEA Carcinoembryonic Antigen CLVT Ch p ắ p vi í h DGE Delayed Gastric Empting ĐM Đ g h EORTC European organization for Reseach and Treatment of Cancer EUS Endoscopic Ultrasound GĐ Gi i MRI Magnetic Resonance Imaging OMC g ậ h PG Pancreaticogastrostomy PJ Pancreaticojejunostomy RLTH R i i h TM T h h WHO World Health Organization M C C T g ph L i ơ L i D h h vi ắ M D h g D h iể ồ D h h h ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1. SƠ LƢỢC ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ KH I TÁ TỤY ......... 3 1.1. Gi i phẫ h i .............................................................................. 3 1.2. Si h ý v g .......................................................................... 12 2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ UNG THƢ BÓNG VATER ................................. 14 2.1. Dị h ể .................................................................................................. 14 2.2. Chẩ ............................................................................................ 14 2.3. Điề ị phẫ h ậ ............................................................................... 19 2.4. Bi h g ........................................................................................... 28 2.5. Bi h g h g v h hƣ g ........................................ 35 2.6. T ệ h h g h ậ ắ ầ g .............................. 36 2.7. Đ h gi hấ ƣ g g ệ h h phẫ h ậ ................... 37 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 38 Đ I TƢỢNG NGHI N C U ................................................................. 38 Ti h ẩ h ệ h ....................................................................... 38 Ti h ẩ i ............................................................................ 38 PHƢƠNG PHÁP NGHI N C U ............................................................ 39 Thi ghi ........................................................................... 39 C ẫ .............................................................................................. 39 2.2.3. C h ghi iể g v ậ g ............. 39 2.2.4. Q h h ậ ............................................................................ 43 2.2.5. Nghi iể h ậ .......................................................... 52 2.2.6. Đ h gi ............................................................................... 56 2.2.7. C phƣơ g iệ ử d g g hẩ ....................................... 62 2.2.8. Xử ý iệ ...................................................................................... 62 2.2.9. Khí h ............................................................................. 63 Chƣơng 3: ẾT QU NGHIÊN CỨU ............................................... 64 ĐẶC ĐIỂM L M SÀNG, CẬN L M SÀNG ........................................ 64 Đ iể h g................................................................................. 64 Tiề ử ............................................................................................... 65 T iệ h g g ........................................................................ 65 4 Đ iể ậ g ..................................................................... 66 3.1.5. T h g ơ hó h ........................................................... 69 3.1.6. Kí h hƣ h i phẫ h ậ ..................................................... 69 7 K gi i phẫ ệ h phẫ h ậ ............................................. 70 ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT CẮT ĐẦU TUỴ TÁ TRÀNG ....................... 72 3.2.1. M g v h ......................................................................... 72 K h ậ K he v h gi ổ hƣơ g .......................................... 72 B v g ầ - g v v h h ................................. 73 4 Kiể , h v g ầ g .......................... 74 Cắ e , di g v ắ i h i ầ .................... 75 T i ập ƣ h g i hó ................................................................. 76 7 Đ h gi h g g h phẫ h ậ ....................................... 77 8 C h hƣ g h ậ ......................................................... 77 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ........................................................................... 78 Điề ị phẫ h ậ ...................................................................... 78 C h ƣ he d i phẫ h ậ ........................................... 79 C h g h h phẫ h ậ ............................................. 79 4 C h g i h hó phẫ h ậ g h hấ ................ 80 Ph i h g phẫ h ậ he C vie - Dindo ................ 80 Bi h g h g phẫ h ậ ..................................................... 81 7 Y h hƣ g i h g phẫ h ậ ............................ 82 8 Đ h gi h g h g h ẻ hi việ ............................... 86 9 The d i phẫ h ậ .................................................................... 86 Chƣơng 4: BÀN UẬN ................................................................................. 93 4 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................... 93 4 T ổi v gi i ....................................................................................... 93 4.1. Đ iể g ............................................................................ 94 4 Đ iể ậ g ..................................................................... 95 4.1.4. T h g h ....................................................................... 97 4.1.5. Kí h hƣ ...................................................................................... 97 4.1.6. K gi i phẫ ệ h h ......................................................... 97 4 ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT ......................................................................... 98 4.2.1. M g v h ......................................................................... 98 4 K h ậ K he ể di g g v ầ ............................... 99 4 Phẫ í h h i g ầ v v h h .................. 100 4 4 B v ắ h v g ầ g ........................... 102 4 Cắ e v ắ i h i ầ ............................................... 105 4.2.6. T i ập ƣ h g i hó ............................................................... 106 4.2.7. Đ h gi h g g quá trình phẫ h ậ .................................... 111 4.2.8. Điề ị phẫ h ậ .................................................................... 111 4.3. BIẾN CH NG SAU M ...................................................................... 112 4 Bi h g h g ........................................................................... 112 4 Bi h g h ...................................................................... 113 4 Bi h g d ........................................................................... 116 4 4 Bi h g ệ d d .................................................................. 121 4 Đ h gi h g h g hi việ ............................................. 125 4.4. KẾT QUẢ THEO D I .......................................................................... 125 4 4 K he d i g .............................................................. 125 4 4 Cậ g ................................................................................... 126 4 4 Th i gi g h phẫ h ậ ............................................... 128 4 4 4 Y i ƣ g h i gi g h phẫ h ậ ................... 129 ẾT UẬN .................................................................................................. 130 DANH M C CÁC C NG TR NH NGHIÊN CỨU Đ C NG BỐ TÀI I U THAM H O PH C DANH M C CÁC B NG B g Sơ ồ í h h e g g g v h g g ........ 13 B g . Ph i gi i he hiệp h i g hƣ h H Kỳ AJCC 0 0 ... 18 B g . Ph i d he g v ậ g ............................ 31 B g 4 Ph i h g phẫ h ậ C vie - Dindo 2004 ...... 35 B g Ph ổi g g hƣ ó g V e ..................................... 64 B g Tiề ử ệ h h .................................................................... 65 B g T iệ h g h ..................................................................... 65 B g 4 T iệ h g ơ g v h hể .................................................... 66 B g C h h h ƣ phẫ h ậ ............................................ 66 B g C h i h hó ƣ phẫ h ậ .............................................. 67 B g 7 Nồ g hấ h iể g hƣ ................................................ 67 B g 8 K ghi hậ i g ƣ phẫ h ậ ....................... 68 B g 9 K ghi hậ h p ắ p vi í h ƣ ổ ......................... 68 B g 0 T h g ơ hó h ...................................................... 69 B g Đ ấ h i T he gi i phẫ ệ h ........................... 70 B g M di h h he gi i phẫ ệ h ...................................... 70 B g Ph gi i he hiệp h i g hƣ h H Kỳ ....................... 71 B g 4 M g v h .................................................................... 72 B g M ấ ổ hƣơ g ................................................... 72 B g C ổ hƣơ g g hi ầ ỵ - tá tràng ...................... 73 B g 7 Đ h gi í h hƣ g ậ h ................................................. 73 B g 8 K h ậ v h h ................................................................... 73 B g 9 Ghi hậ gi g ............................................... 75 B g 0 Đ h gi h g diệ ắ v h ử í............................. 75 B g K h ậ i ập ƣ h g - i hó ....................................... 76 B g Th i gi phẫ h ậ v ƣ g ề .............................. 77 B g C h hƣ g i i g phẫ h ậ ........................... 77 B g 4 Y g ơ g ổ hƣơ g h h g hi iệ g i - i hó .............................................................. 78 B g C i dị h ề , h g i h phẫ h ậ .......................... 78 B g C h he d i phẫ h ậ ............................................... 79 B g 7 C h g h h ................................................................. 79 B g 8 C h g i h hó phẫ h ậ ................................... 80 B g 9 Bi h g h g phẫ h ậ ................................................. 81 B g 0 M i i h hƣ g i h g d . 83 B g Y ậ g ƣ phẫ h ậ h hƣ g d ............. 84 B g Y ậ g ƣ phẫ h ậ h hƣ g i h g h g . 84 B g Y g phẫ h ậ h i h g h g ............................ 85 B g 4 Y phẫ h ậ h hƣ g i h g h g ............. 85 B g Biể hiệ g hi i h .................................................. 86 B g Biể hiệ ậ g hi i h ............................................ 87 B g 7 K ị h ƣ g hấ h iể g hƣ ................................... 87 B g 8 Si g hí i h ........................................................... 88 B g 9 N i i d d hi i h .......................................................... 88 B g 40 Ch p ắ p vi í h hi i h ................................................. 89 B g 4 The d i diễ i phẫ h ậ ................................................ 90 B g 4 Th i gi g g h d he K p - Meier ............. 90 B g 4 Ti ƣ g h i gi g phẫ h ậ he T .............. 92 B g 44 Ti ƣ g h i gi g h he gi i ệ h ................... 92 B g 4 Ti ƣ g h i gi g h he iệ h .............. 92 DANH M C CÁC BIỂU ĐỒ Biể ồ Ph gi i í h ệ h h ................................................ 64 Biể ồ K i i d d g ƣ phẫ h ậ ........................ 69 Biể ồ Kí h hƣ h i ....................................................................... 69 Biể ồ 4 Ghi hậ iệ hó ệ h h g hƣ ó g V e ............ 71 Biể ồ : Tổ hƣơ g h hi v g ầ g ........... 74 Biể ồ K h ậ ử í h g vị d d .................................................... 74 Biể ồ 7 K h ậ iệ g i vị g v iệ g i h g g .... 76 Biể ồ 8 Ph i h g he C vie - Dindo ................................. 80 Biể ồ 9 Y h ậ i i h g h ........................ 82 Biể ồ 0 T h g h v i i h g h phẫ h ậ .... 82 Biể ồ Biể diễ iề ị hi việ ....................................... 86 Biể ồ Chấ ƣ g g phẫ h ậ ....................................... 89 Biể ồ Biể diễ h i gi g h d he K p - Meier .. 91 DANH M C CÁC HÌNH H h : Nh g h ổi vị í d hằ g T ei z ............................ 4 H h : Vị í v i h i v i ơ g ổ phú ..... 5 H h : Li v i h ........................................ 5 H h 4: M ắ g d g g e ................................................. 6 Hình 1.5: Bó g V e ƣ ph hi h h i he Mi he ..................... 7 H h : Tập h p 4 ơ v g h h ơ Oddi .............................................. 8 H h 7: C ĐM g ấp i dƣ g ỵ v g .......................... 9 H h 8: C d g i ổi h TM vị i g He e .................... 11 H h 9: Hệ h g h h h ............................................................... 12 H h 0 A g hƣ ó g V e i g ậ h , B g hƣ ó g V e g gi ƣ g ậ g g i g , gi g .................................................................................... 17 H h Phẫ h ậ Whipp e i h iể ...................................................... 20 H h K h ậ ồ vị T ve v L g i e h hiệ 980 . 21 H h Cắ h g vị d d ......................................................................... 23 H h 4 T h e h i TM e g ................... 23 H h : A Kh i h g g he B g , B Kh i h g g iể C e W e ....................................................... 24 H h : N i h g g ậ - ậ ......................................................... 25 H h 7: C iể i - h g g R - e - Y F vi JF .... 25 H h 8: Kh i ằ g p he i h e Zh F ............... 26 H h 9: A h v g He i h p h h ơ h h d d , B h i h fi i g .................................. 27 H h 0: N i v i d d S hi T ........................... 27 H h A K h ậ K he ƣ h hiệ ph i g D , B T g D ƣ di g h hi h ậ Kocher. ............................................................................................ 44 H h Cắ h g vị d d ằ g GIA p e ............................................. 46 H h : Phẫ í h e ằ g pi e ............................................... 47 H h 4: Kh i hi ắ ........................................................... 48 H h Kh i h g g he B g , ồ g v g g h g g, p g ƣ h vắ ằ g h p e e - 0. . 49 H h : Dẫ ƣ g h g g g h g g h i iệ g i ậ h g h ƣ d v ị h v h h g .. 50 H h 7: M h h ƣ d d d i h g - 6 , h h d d vị í , h h h d d ằ g ũi h h , h h d d í h hƣ v v i diệ ắ , h g h hẹp .......................................................................... 50 H h 8: M d d ......................................................................... 51 H h 9: M ƣ i v d d ƣ v g g d d í hấ , iể h hấ ƣ g hí h ......................................................................................... 51 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuật ngữ “bóng Vater” mang tên của nhà giải phẫu học người Đức Abraham Vater được mô tả lần đầu tiên vào năm 1720 là nơi phình ra tại chỗ hợp lưu của phần xa ống mật chủ với ống tụy chính [114]. Ung thư bóng Vater là b nh hi m g p được hình thành từ bóng Vater đ n nhú Vater, chi m tỷ l khoảng 0,2% trong tất cả các loại ung thư đường tiêu hóa, khoảng 7% - 9% trong các loại ung thư quanh bóng Vater (đứng hàng thứ hai chỉ sau ung thư đầu tụy) [87]. Bóng Vater có liên quan ch t chẽ về m t giải phẫu với đường mật ch nh ngoài gan nên b nh thường có bi u hi n l m sàng sớm hơn so với c c loại ung thư kh c Nhờ vậy khả năng điều tr phẫu thuật tri t căn đối với ung thư bóng Vater (50% trường hợp) cao hơn so với c c loại ung thư kh c quanh bóng Vater (10% trường hợp) Do đó tiên lượng sống còn sau điều tr ung thư bóng Vater tốt hơn [6]. Tỷ l tái phát sau phẫu thuật của ung thư bóng Vater thấp và tỷ l sống 5 năm sau phẫu thuật từ 33% - 68% [104],[107]. M c dù phẫu thuật c t đầu tụy t tràng là phương ph p điều tr tối ưu, nhưng vẫn được xem là phẫu thuật phức tạp có nhiều kỹ thuật đ tái lập lưu thông tụy tiêu hóa, có nhiều tai bi n bi n chứng và tỷ l t vong khá cao. Tại thời đi m phẫu thuật này được Whipple m tả lần đầu tiên vào năm 1935, tỷ l t vong là 50% [15]. Hi n nay, nhờ sự ti n bộ của khoa học kỹ thuật, sự phát tri n của gây mê hồi sức và kinh nghi m của phẫu thuật viên, phẫu thuật c t đầu tụy t tràng đã có nhiều cải ti n kỹ thuật, giảm đ ng k tỷ l t vong mang lại cơ hội sống sót cho người b nh. Theo c c c ng trình nghiên cứu đã c ng bố trong mười năm trở lại đ y thì tỷ l t vong sau phẫu thuật chi m khoảng 10% - 12% [6],[11]. Ở những Trung tâm phẫu thuật có kinh nghi m, tỷ l t vong còn thấp hơn như: Choi S.B (2011), tỷ l t vong sau phẫu thuật 2,6% [47]. 2 Trong nước, phẫu thuật này chỉ được thực hi n ở các Trung tâm phẫu thuật lớn, hi n nay đang từng bước chuy n giao kỹ thuật cho các B nh vi n tuy n tỉnh. Tỷ l t vong sau phẫu thuật c t đầu tụy tá tràng vẫn còn giao động theo chiều hướng cải thi n m c dù số ca mổ chưa nhiều như: Nguyễn Tấn Cường (2004), có tỷ l t vong 12,2% [7]. Lê Lộc và Phạm Như Hi p (2004), không có t vong sau phẫu thuật [15]. Các bi n chứng sau phẫu thuật c t đầu tụy tá tràng đã được ki m soát và x trí khá tốt, dò tụy không còn là bi n chứng đ ng sợ sau phẫu thuật như trước đ y nhưng vẫn là bi n chứng thường g p với tỷ l thay đổi từ 0 - 25% đòi hỏi phải cải ti n kỹ thuật [94]. Cải thi n thời gian sống thêm sau phẫu thuật là vấn đề rất được quan tâm đối với cả phẫu thuật viên và người b nh. Tuy nhiên, thời gian sống thêm sau phẫu thuật không chỉ phụ thuộc vào y u tố kỹ thuật mà còn phụ thuộc vào đ c đi m b nh lý ung thư bóng Vater như: mức độ xâm lấn, mức độ di căn hạch và các y u tố nguy cơ gây tái phát [57]. Vi c tìm hi u đ c đi m b nh lý ung thư bóng Vater, nghiên cứu áp dụng các kỹ thuật điều tr phù hợp nhằm giảm thi u các tai bi n, bi n chứng phẫu thuật và tỷ l t vong, giúp cải thi n thời gian sống thêm sau phẫu thuật cho người b nh trong điều ki n hi n nay tại Vi t Nam là vấn đề cấp thi t góp phần chuẩn hóa và mở rộng phương ph p phẫu thuật này đ n các B nh vi n tuy n tỉnh. T i thực hi n đề tài: ắ đầu tụy - đ Vater”. Với hai mục tiêu sau: 1. ghi i g g h g h g Vater. 2. Nghiên c i m kỹ thu v h gi h h ắ ầu tụy - g g i g h g Vater. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. SƠ LƢỢC ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỐI TÁ TỤY 1.1. Giải phẫu khối tá tụy 1.1.1. Giải phẫu tá tràng 1.1.1.1. Hình thể ngoài Tá tràng b t đầu từ môn v đ n góc tá hỗng tràng,tá tràng dài 25- 30 cm, đường kính 3 - 4 cm. Phần đầu phình to thành hành tá tràng, phần xuống hẹp ở giữa nơi có nhú t lớn, phần ngang cũng hẹp ở chỗ bó mạch mạc treo tràng trên đi qua tá tràng nằm sát thành bụng sau và các mạch m u trước cột sống, thường có hình giống chữ C ôm lấy đầu tụy và chia làm 4 phần [1],[9],[18]. - Phần trên (D1): B t đầu từ môn v 2/3 đầu phình to thành hành tá tràng, phần trên nằm ngang hơi ch ch lên trên ra sau và sang phải ngang mức đốt sống th t lưng I. - Phần xuống (D2): Chạy thẳng xuống dọc bờ phải đốt sống th t lưng I đ n đốt sống th t lưng III trước thận phải, giữa phần trên và phần xuống là góc tá tràng trên. Tá tràng D2 là một trong những đoạn rất khó khăn đ ti p cận trong quá trình phẫu thuật vùng t đầu tụy vì sự cố đ nh của tá tràng với đầu tụy, h thống mạch máu nuôi dưỡng cho t tràng và đầu tụy. - Phần ngang (D3): V t ngang đốt sống th t lưng ngang mức sụn gian đốt sống th t lưng III và IV từ phải sang tr i đè lên động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới, ph a trước