Đề tài Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm ở Bảo hiểm y tế Hà Nội

Lêi më ®Çu §Êt n­íc ta sau h¬n m­êi n¨m ®æi míi, thùc hiÖn ®­êng lèi chñ tr­¬ng do §¶ng khëi x­íng vµ l·nh ®¹o, nÒn kinh tÕ x· héi ®· ®¹t ®­îc mét sè thµnh tùu b­íc ®Çu kh¸ quan träng. NÒn kinh tÕ n­íc ta t¨ng tr­ëng liªn tôc víi tèc ®é cao, ®êi sèng nh©n d©n tõng b­íc ®­îc c¶i thiÖn, c¬ së vËt chÊt kü thuËt cña nÒn kinh tÕ ®­îc t¨ng c­êng, tr×nh ®é d©n trÝ ®­îc t¨ng lªn, t×nh h×nh chÝnh trÞ - x· héi ®­îc æn ®Þnh, quan hÖ kinh tÕ kh«ng ngõng ®­îc më réng. Nh÷ng ®iÒu kiÖn nµy ®· t¹o tiÒn ®Ò cho n­íc ta b­íc vµo mét thêi kú míi: thêi kú c«ng nghiÖp ho¸ - hiÖn ®¹i ho¸ ®Êt n­íc. Mét trong nh÷ng nh©n tè quan träng, cã ý nghÜa quyÕt ®Þnh ®Õn sù nghiÖp c«ng nghiÖp ho¸ - hiÖn ®¹i ho¸ ®ã lµ nh©n tè con ng­êi. §Ó ®¸p øng yªu cÇu míi, ®Ó phï hîp víi xu thÕ chung ®ßi hái mçi chóng ta ph¶i rÌn luyÖn vÒ mäi mÆt nh­ tri thøc, nh©n c¸ch vµ ®Æc biÖt lµ ph¶i cã mét søc khoÎ tèt. MÆt kh¸c, møc sèng ngµy mét n©ng cao dÉn ®Õn nhu cÇu ch¨m sãc søc khoÎ ngµy mét t¨ng lªn. Mäi ng­êi trong x· héi ai còng muèn ®­îc sèng no Êm, h¹nh phóc vµ m¹nh khoÎ. Tuy nhiªn trong cuéc sèng th× chuyÖn èm ®au, bÖnh tËt cã thÓ x¶y ra bÊt ngê vµ hËu qu¶ th× khã l­êng tr­íc ®­îc. Nhµ n­íc còng ®· cã nhiÒu chÝnh s¸ch quan t©m ®Õn viÖc ch¨m sãc søc khoÎ céng ®ång song do ®Êt n­ãc ta cßn nghÌo, ng©n s¸ch quèc gia cßn h¹n chÕ do ®ã khã cã thÓ ®¸p øng ®Çy ®ñ mäi nhu cÇu cña nh©n d©n vÒ ch¨m sãc søc khoÎ. V× vËy, ®iÒu tÊt yÕu lµ ph¶i huy ®éng sù ®ãng gãp cña céng ®ång th«ng qua b¶o hiÓm y tÕ. B¶o hiÓm y tÕ lµ mét chÝnh s¸ch x· héi mang tÝnh nh©n ®¹o s©u s¾c, thùc sù ®·, ®ang vµ sÏ mang l¹i sù b×nh yªn cho nhiÒu ng­êi bÖnh, thÓ hiÖn truyÒn thèng ®¹o lý cña d©n téc ViÖt Nam ta ®ã lµ truyÒn thèng :"L¸ lµnh ®ïm l¸ r¸ch"; "Th­¬ng ng­êi nh­ thÓ th­¬ng th©n". Thùc hiÖn c«ng t¸c b¶o hiÓm y tÕ lµ tr¸ch nhiÖm cña mäi cÊp, mäi ngµnh, mäi tÇng líp nh©n d©n. §Ó ho¹t ®éng b¶o hiÓm y tÕ thùc sù mang l¹i hiÖu qu¶ th× vÊn ®Ò nhËn thøc trong giai ®o¹n nµy lµ v« cïng quan träng. Trong b¶o hiÓm y tÕ, viÖc ®¶m b¶o c«ng b»ng trong viÖc ch¨m sãc søc khoÎ ng­êi bÖnh còng hÕt søc quan träng, nã gãp phÇn lµm cho b¶o hiÓm y tÕ trë nªn thiÕt thùc vµ tin cËy ®èi víi nh©n d©n. Do ®ã, d­íi sù h­íng dÉn cña thÇy c« gi¸o vµ qua ®ît thùc tËp t¹i phßng Gi¸m ®Þnh B¶o hiÓm y tÕ Hµ Néi, em ®· m¹nh d¹n chän ®Ò tµi: "C«ng t¸c gi¸m ®Þnh chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ vµ viÖc b¶o vÖ quyÒn lîi cho ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm ë B¶o hiÓm y tÕ Hµ Néi". Ngoµi lêi më ®Çu vµ kÕt luËn, bµi viÕt cña em bao gåm nh÷ng néi dung chÝnh sau: PhÇn I : Mét sè vÊn ®Ò c¬ b¶n vÒ b¶o hiÓm y tÕ PhÇn II : Thùc tr¹ng tæ chøc ho¹t ®éng b¶o hiÓm y tÕ ë n­íc ta PhÇn III: C«ng t¸c gi¸m ®Þnh chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ vµ viÖc b¶o vÖ quyÒn lîi cho ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm y tÕ ë B¶o hiÓm y tÕ Hµ Néi. PhÇn I: Mét sè vÊn ®Ò c¬ b¶n vÒ b¶o hiÓm y tÕ I. Sù cÇn thiÕt kh¸ch quan vµ t¸c dông cña b¶o hiÓm y tÕ (BHYT) 1. Sù cÇn thiÕt kh¸ch quan vÒ viÖc ra ®êi cña B¶o hiÓm y tÕ Con ng­êi trong cuéc sèng vµ lao ®éng lu«n lu«n chÞu ¶nh h­ëngvµ chÞu sù t¸c ®éng cña m«i tr­êng xung quanh. Sù t¸c ®éng nµy bao gåm khÝ hËu, giã mïa... vµ trong thêi ®¹i c«ng nghiÖp ho¸ loµi ng­êi l¹i chÞu ¶nh h­ëng cña c¸i do chÝnh m×nh g©y ra, ®ã lµ s¶n xuÊt c«ng nghiÖp ®· ph¸ vì m«i tr­êng sinh th¸i do c¸c chÊt th¶i tõ c¸c khu c«ng nghiÖp t¹o ra. Thªm vµo ®ã sù lao ®éng kh«ng cßn ®¬n thuÇn mµ ë nhiÒu n¬i, nhiÒu ng­êi ®· ph¶i lµm nh÷ng viÖc ë nh÷ng n¬i nguy hiÓm, ®éc h¹i. M«i tr­êng xung quanh cã t¸c ®éng lín ®Õn søc khoÎ cña con ng­êi nªn èm ®au bÖnh tËt lµ kh«ng thÓ tr¸nh khái. Tõ xa x­a, loµi ng­êi chØ biÕt ch÷a bÖnh b»ng c¸c lo¹i l¸ rõng, b»ng c¸c ph­¬ng ph¸p ®¬n gi¶n vµ tÊt nhiªn chØ ch÷a ®­îc c¸c bÖnh ®¬n gi¶n lóc bÊy giê, con ng­êi ch­a t×m ra ®­îc c¸c lo¹i thuèc ch÷a bÖnh. §Õn thêi ®¹i phong kiÕn loµi ng­êi ®· cã tiÕn bé h¬n ®­îc ®¸nh dÊu b»ng viÖc xuÊt hiÖn c¸c l­¬ng y, hä ®· biÕt chÕ biÕn tõ c¸c lo¹i cá c©y, l¸ rõng ra c¸c lo¹i thuèc ®Ó cã thÓ ch÷a trÞ ®­îc mét sè lo¹i bÖnh. Song c¸c l­¬ng y nµy kh«ng nhiÒu, v× vËy viÖc ch÷a bÖnh hÇu nh­ chØ tËp trung ë trong c¸c triÒu ®×nh vµ c¸c gia ®×nh quan l¹i bëi còng chØ trong c¸c triÒu ®×nh, c¸c gia ®×nh quan l¹i míi cã diÒu kiÖn kh¸m ch÷a bÖnh (KCB), cßn trong d©n chØ míi xuÊt hiÖn c¸c thÇy mo, thÇy cóng, cã ch¨ng chØ biÕt chót Ýt vÒ thuèc. DÇn dÇn, cïng víi sù tiÕn bé x· héi, khoa häc ph¸t triÓn th× con ng­êi ®· s¶n xuÊt ra ®­îc c¸c lo¹i thuèc nh­ thuèc viªn, thuèc tiªm tõ c¸c h¸o chÊt ®Æc biÖt vµ ®· chÕ t¹o ra c¸c trang thiÕt bÞ ®Ó cã thÓ chÈn ®o¸n ®­îc bÖnh tËt, viÖc kh¸m ch÷a bÖnh ®· b¾t ®Çu ®­îc phæ biÕn. §Õn thêi kú t­ b¶n chñ nghÜa th× m¹ng l­íi y tÕ ®· dÇn dÇn ®­îc ph¸t triÓn ®Õn tõng ®Þa ph­¬ng, nhµ n­íc ®· b¾t ®Çu chó ý ®Õn viÖc ch¨m sãc søc khoÎ cho nh©n d©n. HÖ thèng y tÕ ®­îc n©ng cÊp dÇn b»ng ng©n s¸ch cña nhµ n­íc, ®éi ngò c¸n bé ngµnh y ®­îc ®µo t¹o ngµy cµng tèt h¬n, nhiÒu h¬n. Cïng víi sù ph¸t triÓn kinh tÕ, cña c¶i vËt chÊt ®­îc t¹o ra ngµy cµng nhiÒu, ®êi sèng con ng­êi ngµy cµng cao, nhu cÇu KCB vµ ch¨m sãc søc khoÎ cña c¸c tÇng líp d©n c­ kh«ng ngõng t¨ng lªn, quan hÖ ng­êi bÖnh vµ thÇy thuèc ngµy cµng cã sù g¾n bã cÇn thiÕt. Y häc ph¸t triÓn cïng víi sù ph¸t triÓn cña x· héi loµi ng­êi qua c¸c thêi kú cña chÕ ®é x· héi. Qua c¸c thêi kú, y tÕ cã nh÷ng chuyÓn biÕn nhÊt ®Þnh. Thêi kú phong kiÕn vµ t­ b¶n chñ nghÜa, y tÕ ®· ph¸t triÓn ®Õn møc cÇn thiÕt song hÖ thèng tæ chøc y tÕ lóc bÊy giê cßn kÐm, vai trß cña nhµ n­íc trong ph¸t triÓn y tÕ cßn thÊp, quan hÖ gi÷a ng­êi bÖnh vµ thÇy thuèc míi chØ lµ quan hÖ c¸ nh©n. §Õn thêi kú nÒn kinh tÕ x· héi ph¸t triÓn, c¬ së vËt chÊt x· héi ®· ®¹t ®Õn mét møc ®é nhÊt ®Þnh, nhu cÇu vÒ KCB t¨ng lªn, ®ßi hái nhµ n­íc ph¶i ph¸t huy vai trß cña m×nh ®Ó t¨ng kh¶ n¨ng KCB cho nh©n d©n. MÆt kh¸c, nhu cÇu KCB cña nh©n d©n t¨ng lªn ®ßi hái ngµnh y ph¶i cã nh÷ng b­íc chuyÓn biÕn thÝch hîp nh­ lµ ph¶i øng dông khoa häc kü thuËt vµo KCB. Sù ®ßi hái tÊt yÕu ®ã ®· lµm cho kh¶ n¨ng KCB cho d©n c­ t¨ng lªn vµ ngµy cµng tèt h¬n. Tõ ®ã ®· lµm gia t¨ng l­ît ng­êi cã nhu cÇu KCB, gia t¨ng c¸c nhµ chuyªn m«n, thóc ®Èy y tÕ ph¸t triÓn mét c¸ch m¹nh mÏ. Khi nÒn kinh tÕ x· héi ph¸t triÓn, c¬ së h¹ tÇng ®­îc c¶i tiÕn, hÖ thèng dÞch vô y tÕ ®­îc n©ng cÊp, ®éi ngò c¸n bé y tÕ ®­îc ®µo t¹o lµnh nghÒ h¬n, tr×nh ®é qu¶n lý kinh tÕ vµ tr×nh ®é qu¶n lý hÖ thèng y tÕ ngµy cµng chÆt chÏ h¬n. Nhu cÇu KCB t¨ng, kÐo theo sù t¨ng lªn cña chi phÝ KCB ®· thóc ®Èy BHYT ra ®êi. BHYT ra ®êi ®Çu tiªn ë n­íc Phæ vµo n¨m 1882, ®· gióp cho mäi ng­êi d©n vµ gia ®×nh hä gi¶i quyÕt ®­îc nh÷ng khã kh¨n lóc èm ®au, nh»m ®¶m b¶o æn ®Þnh ®êi sèng vµ an toµn x· héi. H¬n n÷a, chóng ta còng biÕt r»ng trong cuéc sèng hµng ngµy còng nh­ trong ho¹t ®éng s¶n xuÊt kinh doanh cña doanh nghiÖp th­êng gÆp nh÷ng rñi ro bÊt ngê kh«ng ai l­êng tr­íc ®­îc. Khi gÆp rñi ro th× th­êng dÉn ®Õn hËu qu¶ lµ bÞ thiÖt h¹i vÒ mÆt tµi chÝnh. Mµ trong sè tÊt c¶ nh÷ng rñi ro mµ con ng­êi th­êng gÆp ph¶i th× nh÷ng rñi ro vÒ bÖnh tËt, phÉu thuËt th­êng chiÕm tû lÖ rÊt cao, ®Æc biÖt lµ ë nh÷ng ng­êi giµ. Khi gÆp nh÷ng rñi ro nµy th× ai còng muèn kh¾c phôc hËu qu¶ mét c¸ch triÖt ®Ó, tøc lµ muèn ®­îc ®iÒu trÞ nhanh chãng, døt ®iÓm, kÞp thêi... Nh­ng ®Ó kh¾c phôc hËu qu¶ cña nh÷ng rñi ro nµy th× cÇn ph¶i ®Õn nh÷ng c¬ së y tÕ, ®Õn c¸c thÇy thuèc KCB, ®iÒu trÞ, phÉu thuËt... V× vËy ®· lµm cho ngµnh y tÕ nãi chung còng nh­ c¸c c¬ së KCB nãi riªng ngµy cµng ph¸t triÓn theo chiÒu h­íng ngµy cµng hiÖn ®¹i ho¸ vµ chiÒu h­íng nµy ®­îc tÊt c¶ c¸c quèc gia trªn thÕ giíi quan t©m. Khi x¶y ra èm ®au, sù chi tiªu cho KCB cã thÓ lµ rÊt lín mµ kh¶ n¨ng cña ng­êi bÖnh l¹i kh«ng ®¶m b¶o ®­îc kho¶n chi tiªu cÇn thiÕt ®ã. V× vËy chØ cã b¶o hiÓm y tÕ míi ®¸p øng ®­îc viÖc nµy víi tÝnh chÊt huy ®éng sù ®ãng gãp cña sè ®«ng ng­êi khoÎ m¹nh ®Ó bï cho sè Ýt ng­êi èm ®au. BHYT sÏ cã mét khèi l­îng quü ®ñ lín ®Ó thay mÆt ng­êi bÖnh thanh to¸n c¸c chi phÝ KCB cho c¸c c¬ së KCB, gióp hä th¸o gì ®­îc khã kh¨n lóc nµy. MÆt kh¸c, trong x· héi v¨n minh hiÖn ®¹i, ®Ó hiÖn ®¹i ho¸ ngµnh y tÕ th× nhµ n­íc ph¶i chi ra mét kho¶n ng©n s¸ch rÊt lín. Tuy vËy, do d©n sè ngµy cµng t¨ng, do nhu cÇu KCB ngµy cµng nhiÒu v× m«i tr­êng ngµy cµng bÞ « nhiÔm, bÖnh tËt nhiÒu nªn con ng­êi cµng quan t©m ®Õn søc khoÎ v× ®iÒu kiÖn kinh tÕ x· héi ®· ®­îc n©ng cao. ChÝnh v× vËy nhµ n­íc kh«ng thÓ ®¶m ®­¬ng, g¸nh v¸c næi toµn bé nh÷ng chi phÝ cho ngµnh y tÕ. Vµ do ®iÒu kiÖn kinh tÕ- x· héi ngµy cµng ph¸t triÓn nªn tuæi thä cña ng­êi d©n ngµy cµng cao, c¬ cÊu d©n sè ®­îc chuyÓn dÞch theo chiÒu h­íng sè ng­êi giµ ngµy cµng ®«ng lµm cho nhu cÇu KCB kh«ng ngõng t¨ng lªn. Thªm vµo ®ã tÊt c¶ c¸c c¬ së KCB, thuèc men, dÞch vô y tÕ ngµy cµng cã chiÒu h­íng ®¾t tiÒn h¬n, ®Æc trÞ h¬n. TÊt c¶ nh÷ng vÊn ®Ò nªu trªn ®· lµm cho chi phÝ KCB ngµy cµng t¨ng lªn nhanh chãng vµ nã ®· trë thµnh mét lo¹i dÞch vô ®¾t gi¸ nhÊt trong sè tÊt c¶ c¸c dÞch vô trong x· héi. V× dÞch vô KCB ®¾t cho nªn ®¹i ®a sè ng­êi d©n kh«ng ®ñ kh¶ n¨ng tµi chÝnh ®Ó ®¸p øng vµ muèn ®¸p øng triÖt ®Ó th× l¹i ¶nh h­ëng rÊt lín chi tiªu cña mçi gia ®×nh. §iÒu nµy cµng thóc ®Èy BHYT ra ®êi vµ BHYT trë nªn thùc sù cÇn thiÕt nhÊt lµ trong ®iÒu kiÖn x· héi hiÖn nay. B¾t ®Çu tõ nh÷ng thËp kû 40, nhiÒu n­íc trªn thÕ giíi ®· triÓn khai BHYT. HiÖn nay, BHYT ë mét sè n­íc ®­îc thùc hiÖn d­íi c¸c h×nh thøc kh¸c nhau, cã n­íc BHYT n»m trong hÖ thèng b¶o hiÓm x· héi vµ cã nh÷ng n­íc th× BHYT lµ mét hÖ thèng ®éc lËp. ë Mü, cïng víi hÖ thèng an sinh x· héi, BHYT ra ®êi vµo n¨m 1935 (cßn gäi lµ b¶o hiÓm søc khoÎ), phôc vô c¸c nhu cÇu KCB t¹i c¸c bÖnh viÖn, ®¸p øng c¸c phÝ cho tæn y tÕ, ®iÒu d­ìng. H×nh thøc b¶o hiÓm do nhµ n­íc vµ t­ nh©n thùc hiÖn. BHYT t­ nh©n cã ph¹m vi ho¹t ®éng réng r·i h¬n, ng­êi ta tÝnh cã kho¶ng 3/4 sè c«ng nh©n ë Mü tham gia BHYT t­ nh©n. Ngoµi hai hÖ thèng b¶o hiÓm nãi trªn cßn cã c¸c tËp ®oµn, c¸c ngµnh kinh tÕ, c¸c h·ng thµnh lËp BHYT kh«ng chØ riªng cho nh©n viªn cña m×nh. ë Ph¸p, BHYT th­êng g¾n víi c¸c h×nh thøc b¶o hiÓm x· héi. BHYT ë Ph¸p ®­îc thµnh lËp d­íi d¹ng quü b¶o hiÓm bÖnh tËt ®Ó b¶o hiÓm cho ng­êi giµ c¶, èm ®au, BHYT cho phô n÷ khi sinh ®Î, BHYT cho ng­êi lao ®éng khi èm ®au, bÖnh tËt... Ngoµi viÖc ®¶m nhËn c¸c chi phÝ ch÷a trÞ trong c¸c bÖnh viÖn, BHYT cßn cßn thùc hiÖn c¸c nghiÖp vô nh­: ch¨m sãc søc khoÎ, ®iÒu trÞ t¹i nhµ, ph¸t triÓn c¸c nhµ d­ìng bÖnh (d­ìng l·o)... ë ViÖt Nam, trong nh÷ng n¨m qua, mÆc dï ng©n s¸ch nhµ n­íc dµnh cho ngµnh y tÕ t¨ng lªn nhiÒu song còng chØ ®¸p øng ®­îc nhu cÇu chi phÝ tèi thiÓu trong kh¸m vµ ®iÒu trÞ. C¸c c¬ së y tÕ gÆp nhiÒu khã kh¨n do thiÕu trang thiÕt bÞ, thuèc men, ng­êi thÇy thuèc thiÕu yªn t©m lµm viÖc, nh÷ng tiªu cùc trong viÖc kh¸m vµ ®iÒu trÞ cho bÖnh nh©n lµ nçi nhøc nhèi trong ®êi sèng x· héi ta. H¬n n÷a, mÊy n¨m gÇn ®©y, nÒn kinh tÕ cã nhiÒu khëi s¾c, ®êi sèng nh©n d©n dÇn dÇn ®­îc c¶i thiÖn th× nhu cÇu cÇn ®­îc ch¨m sãc vÒ søc khoÎ cña nh©n d©n ngµy cµng t¨ng c¶ vÒ sè l­îng vµ chÊt l­îng. Trong khi ®ã, nguån ng©n s¸ch nhµ n­íc l¹i cã h¹n vµ ph¶i ­u tiªn cho nhiÒu lÜnh vùc kh¸c nh­ gi¸o dôc, quèc phßng, an ninh, nghiªn cøu vµ ph¸t triÓn khoa häc c«ng nghÖ... th× nhµ n­íc kh«ng thÓ ®¸p øng ®Çy ®ñ nhu cÇu vÒ y tÕ vµ ch¨m sãc søc khoÎ cho toµn d©n. Nh­ vËy, BHYT cÇn ph¶i ®­îc triÓn khai vµ kh«ng thÓ thiÕu ®­îc trong sù ph¸t triÓn cña x· héi. BHYT ra ®êi kh«ng nh÷ng gãp phÇn æn ®Þnh kinh tÕ cho nh÷ng ng­êi tham gia b¶o hiÓm mµ cßn gi¶m bít g¸nh nÆng cho ng©n s¸ch nhµ n­íc. BHYT võa ®¸p øng nh÷ng ®ßi hái cña ng­êi d©n, võa phï hîp víi yªu cÇu chung cña x· héi. ë n­íc ta, b¶o hiÓn y tÕ ®­îc thùc hiÖn tõ n¨m 1992 theo nghÞ ®Þnh sè 299/ H§BT (nay lµ ChÝnh phñ) ban hµnh ngµy 15/8/1992. BHYT ë n­íc ta lµ mét lo¹i h×nh b¶o hiÓm do nhµ n­íc tæ chøc, qu¶n lý, huy ®éng søc ®ãng gãp cña cac nh©n, tËp thÓ vµ céng ®ång x· héi nh»m n©ng cao chÊt l­îng trong viÖc kh¸m vµ ch÷a bÖnh. §èi víi n­íc ta, ®©y lµ mét lÜnh vùc míi mÎ. BHYT ¸p dông b¾t buéc ®èi víi c¸n bé c«ng nh©n viªn chøc (CBCNVC) t¹i chøc, h­u trÝ, nghØ mÊt søc, lao ®éng trong c¸c ®¬n vÞ hµnh chÝnh sù nghiÖp, tæ chøc §¶ng, ®oµn thÓ x· héi, héi quÇn chóng cã h­ëng l­¬ng tõ ng©n s¸ch nhµ n­íc, c¸c doanh nghiÖp quèc doanh, liªn doanh, c¸c doanh nghiÖp ngoµi quèc doanh cã tõ 10 lao ®éng trë lªn, c¸c tæ chøc n­íc ngoµi cã thuª m­ín lao ®éng ViÖt Nam. BHYT ¸p dông h×nh thøc tù nguyÖn cho mäi ng­êi d©n. BHYT ra ®êi lµ sù thay ®æi lín vÒ chÝnh s¸ch x· héi cña §¶ng vµ Nhµ n­íc ta, nã gi¶i quyÕt mét sè vÊn ®Ò sau: - BHYT gãp phÇn n©ng cao chÊt l­îng vµ c«ng b»ng x· héi trong KCB - Gióp cho nh÷ng ng­êi tham gia BHYT kh¾c phôc ®­îc nh÷ng khã kh¨n vÒ kinh tÕ khi cã èm ®au, bÖnh tËt x¶y ra. - Gãp phÇn ®æi míi hÖ thèng y tÕ -Gi¶m nhÑ ®­îc chi tiªu ng©n s¸ch cña Nhµ n­íc cho y tÕ. 2. §Æc ®iÓm vµ t¸c dông cña BHYT §Æc ®iÓm cña b¶o hiÓm y tÕ ViÖc triÓn khai BHYT cã ®Æc tr­ng rÊt c¬ b¶n sau: - Thø nhÊt, ®èi t­îng cña BHYT lµ réng nhÊt v× vËy nã còng phøc t¹p nhÊt, nÕu thùc hiÖn tèt nã sÏ ®¶m b¶o ®­îc quy luËt lÊy sè ®«ng bï sè Ýt. Quy luËt nµy ®èi víi b¶o hiÓm lµ v« cïng quan träng, nã quyÕt ®Þnh tíi sù tån t¹i hay kh«ng cña b¶o hiÓm. NÕu quy luËt nµy ®¶m b¶o sÏ lµ mét trong nh÷ng nh©n tè quyÕt ®Þnh tíi sù tån t¹i vµ ph¸t triÓn cña b¶o hiÓm nãi chung vµ BHYT nãi riªng. NÕu kh«ng ®¶m b¶o ®­îc quy luËt nµy ch¾c ch¾n b¶o hiÓm sÏ kh«ng ho¹t ®éng ®­îc. - Thø hai, BHYT lµ lo¹i h×nh b¶o hiÓm mang tÝnh nh©n ®¹o nhÊt trong sè tÊt c¶ c¸c lo¹i h×nh b¶o hiÓm. BHYT ®¸p øng yªu cÇu ch¨m sãc søc khoÎ víi chÊt l­îng ngµy cµng cao ®èi víi ®¹i bé phËn d©n c­. Víi BHYT mäi ng­êi sÏ ®­îc b×nh ®¼ng h¬n, ®­îc ®iÒu trÞ theo bÖnh, ®©y lµ ®Æc tr­ng ­u viÖt thÓ hiÖn tÝnh nh©n ®¹o s©u s¾c cña BHYT. Tham gia BHYT võa cã lîi cho m×nh, võa cã lîi cho x· héi. Sù ®ãng gãp cña mçi ng­êi chØ lµ sù ®ãng gãp phÇn nhá so víi chi phÝ KCB khi rñi ro, èm ®au, thËm chÝ sù ®ãng gãp cña c¶ ®êi ng­êi kh«ng ®ñ cho mét lÇn chi phÝ khi m¾c bÖnh hiÓm nghÌo. Trong tr­êng hîp ®ã céng ®ång x· héi sÏ gióp ®ì th«ng qua quü BHYT. §ãng BHYT lµ sù chi tr¶ cho chÝnh m×nh, khi khoÎ th× ng­êi èm chi dïng, cßn khi ®au èm th× ®­îc sù ®ãng gãp cña c¶ céng ®ång ch¨m sãc. §ã lµ tinh thÇn: "m×nh v× mäi ng­êi, mäi ng­êi v× m×nh". BHYT kh«ng nh»m môc ®Ých kiÕm lêi, chØ nh»m san sÎ rñi ro, g¸nh nÆng chi phÝ cho ng­êi bÖnh, thÓ hiÖn sù ®ïm bäc lÉn nhau khi cã khã kh¨n x¶y ra, thÓ hiÖn sù v¨n minh cña nÒn kinh tÕ - x· héi. - Thø ba, viÖc triÓn khai BHYT liªn quan chÆt chÏ ®Õn toµn bé ngµnh y tÕ kÓ c¶ y b¸c sü, c¬ së vËt chÊt kü thuËt, c¬ chÕ ho¹t ®éng cña ngµnh y tÕ. Bëi v× ng­êi tham gia b¶o hiÓm ®ãng tiÒn BHYT cho c¬ quan BHYT nh­ng c¬ quan b¶o hiÓm y tÕ kh«ng trùc tiÕp ®øng ra tæ chøc kh¸m ch÷a bÖnh cho ng­êi ®­îc b¶o hiÓm khi hä gÆp rñi ro, èm ®au mµ c¬ quan BHYT chØ lµ trung gian thanh to¸n chi phÝ KCB cho ng­êi tham gia th«ng qua hîp ®ång kh¸m ch÷a bÖnh víi c¸c c¬ së y tÕ. V× vËy viÖc triÓn khai BHYT liªn quan chÆt chÏ ®Õn toµn bé ngµnh y tÕ. - Thø t­, BHYT gãp phÇn cïng víi c¸c lo¹i h×nh b¶o hiÓm con ng­êi kh¸c kh¾c phôc nhanh chãng nh÷ng hËu qu¶ x¶y ra ®èi víi con ng­êi. V× vËy nã lu«n ®­îc chÝnh phñ c¸c n­íc quan t©m. - Thø n¨m, BHYT cßn gãp phÇn n©ng cao chÊt l­îng kh¸m ch÷a bÖnh vµ ®iÒu trÞ, n©ng cÊp c¸c c¬ së y tÕ, tõ ®ã lµm cho chÊt l­îng phôc vô cña ngµnh y tÕ kh«ng ngõng n©ng cao. Trong khi nguån ng©n s¸ch nhµ n­íc ®Çu t­ cho y tÕ cßn rÊt eo hÑp th× viÖc huy ®éng c¸c nguån vèn kh¸c bæ sung cho chi tiªu cña ngµnh cßn triÓn khai rÊt chËm vµ thiÕu ®ång bé. ViÖc thu viÖn phÝ chØ thu ®­îc khèi l­îng rÊt Ýt song l¹i t¹o rÊt nhiÒu khe hë cho c¸c lo¹i tiªu cùc ph¸t triÓn, dÉn ®Õn mét thùc tÕ lµ trong khi bÖnh nh©n ph¶i t¨ng phÝ tæn kh¸m ch÷a bÖnh, ®Çu t­ cña ng©n s¸ch nhµ n­íc kh«ng hÒ ®­îc gi¶m bít mµ bÖnh viÖn vÉn xuèng cÊp. Bªn c¹nh ®ã, viÖc khai th¸c c¸c nguån ®ãng gãp cña d©n, cña c¸c tæ chøc kinh tÕ, nguån viÖn trî trùc tiÕp...chËm ®­îc thÓ chÕ ho¸ vµ ch­a hoµ chung vµo ng©n s¸ch y tÕ lµm h¹n chÕ viÖc ph¸t huy c¸c nguån vèn quan träng nµy. Do ®ã, khi thùc hiÖn BHYT sÏ t¹o ra mét nguån kinh phÝ hç trî cho ngµnh y tÕ nh»m gãp phÇn n©ng cao chÊt l­îng kh¸m ch÷a bÖnh vµ ®iÒu trÞ, n©ng cÊp c¸c c¬ së y tÕ, lµm cho chÊt l­îng phôc vô cña ngµnh y tÕ ngµy cµng tèt h¬n, ®¸p øng ®­îc nhu cÇu vÒ ch¨m sãc søc khoÎ nh©n d©n trong thêi kú hiÖn nay. b. T¸c dông cña BHYT B¶o hiÓm y tÕ cã vai trß rÊt quan träng trong ®êi sèng kinh tÕ x· héi, nã ra ®êi ®¸p øng nguyÖn väng cña mäi ng­êi d©n, BHYT thóc ®Èy sù ph¸t triÓn cña y tÕ, t¨ng thªm mèi quan hÖ chÆt chÏ gi÷a nhu cÇu kh¸m ch÷a bÖnh vµ sù ph¸t triÓn cña ngµnh y tÕ. b.1. BHYT t¹o ra sù c«ng b»ng trong KCB Víi tÝnh chÊt nh©n ®¹o x· héi vÒ lÜnh vùc ho¹t ®éng cña b¶o hiÓm y tÕ (ho¹t ®éng trùc tiÕp liªn quan ®Õn ch÷a trÞ cho ng­êi bÖnh cã tham gia b¶o hiÓm y tÕ), BHYT kh«ng ph©n biÖt giµu nghÌo, tÇng líp, giai cÊp, ®Þa vÞ x· héi mµ nã tham gia vµo viÖc ch÷a trÞ bÖnh cho bÊt kÓ ng­êi d©n nµo cã tham gia BHYT. BHYT thùc sù trë thµnh nhu cÇu cÇn thiÕt ®èi víi nh©n d©n. Ng­êi tham gia b¶o hiÓm y tÕ sÏ ®­îc c¬ quan BHYT thay mÆt thanh to¸n c¸c chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh theo quy ®Þnh, ng­êi nµo muèn kh¸m ch÷a bÖnh theo yªu cÇu riªng th× ph¶i tù thanh to¸n cho c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh, sau ®ã ®Ò nghÞ c¬ quan b¶o hiÓm y tÕ thanh to¸n theo quy ®Þnh. Ng­îc l¹i nh÷ng ng­êi kh«ng tham gia b¶o hiÓm y tÕ th× ph¶i thanh to¸n toµn bé chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh. MÆt kh¸c, viÖc qu¶n lý chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh ®­îc chÆt chÏ h¬n nhê cã sù qu¶n lý, theo dâi cña ®¹i diÖn b¶o hiÓm y tÕ ë c¸c bÖnh viÖn, c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh, tr¸nh ®­îc c¸c t×nh tr¹ng tiªu cùc cña nh©n viªn y tÕ nh­ lµm gi¶, lµm dèi, ng­êi ®­îc h­ëng trî cÊp b¶o hiÓm y tÕ th× lê ®i cßn nh÷ng tr­¬ng hîp kh¸c th× nhê cã sù quen biÕt hay b»ng mét h×nh thøc nµo ®ã mµ ®­îc ­u ®·i. H¬n n÷a, quyÒn lîi vµ nghÜa vô cña c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh liªn quan chÆt chÏ ®Õn hîp ®ång b¶o hiÓm y tÕ, buéc hä ph¶i lµm viÖc theo quy ®Þnh trong hîp ®ång. b.2. B¶o hiÓm y tÕ lµ mét ho¹t ®éng gióp cho ng­êi tham gia BHYT gi¶i quyÕt ®­îc khã kh¨n vÒ kinh tÕ khi èm ®au. Mäi ng­êi trong x· héi ai còng muèn cã mét søc khoÎ tèt. Song kh«ng ph¶i lóc nµo còng m¹nh khoÎ mµ còng cã khi bÞ èm ®au. Nhê cã b¶o hiÓm y tÕ, ng­êi lao ®éng an t©m ®­îc phÇn nµo vÒ søc khoÎ còng nh­ kinh tÕ, hä ®· cã mét phÇn nh­ lµ quü dù phßng cña m×nh giµnh riªng cho vÊn ®Ò ch¨m sãc søc khoÎ. Sù an t©m nµy lµm cho ng­êi lao ®éng cã mét tinh thÇn tèt ®Ó lao ®éng s¶n xuÊt, t¹o ra cña c¶i vËt chÊt cho chÝnh b¶n th©n hä vµ sau ®ã lµ cho x· héi, tõ ®ã gãp phÇn ®Èy m¹nh sù ph¸t triÓn cña x· héi. MÆt kh¸c, x· héi ph¸t triÓn th× nhu cÇu cña con ng­êi ngµy cµng cao. Cuéc sèng khi ®· ®ùoc c¶i thiÖn vµ n©ng cao, vÊn ®Ò søc khoÎ sÏ ®­îc mäi thµnh viªn cña x· héi còng nh­ c¸c quèc gia quan t©m, ®Èy m¹nh sù ph¸t triÓn y tÕ t¹o ®iÒu kiÖn cho BHYT ph¸t triÓn nhanh vµ hoµn thiÖn. Khi b¶o hiÓm y tÕ cµng hoµn thiÖn th× nã sÏ béc lé ®­îc tÝnh ­u viÖt cña nã lµm cho nhu cÇu b¶o hiÓm y tÕ cña ng­êi d©n cµng cao. Khi x¶y ra èm ®au cuéc sèng sÏ gÆp nhiÒu khã kh¨n v× vËy tham gia b¶o hiÓm y tÕ sÏ gióp ng­êi bÖnh gi¶i quyÕt ®­îc mét phÇn khã kh¨n ®ã do chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh ®· ®­îc c¬ quan b¶o hiÓm y tÕ thay mÆt thanh to¸n víi c¸c c¬ së KCB. V× vËy sÏ gióp cho hä nhanh chãng kh¾c phôc hËu qu¶ vµ kÞp thêi æn ®Þnh cuéc sèng, t¹o cho hä mét niÒm l¹c quan trong cuéc sèng. B¶o hiÓm y tÕ vµ vÊn ®Ò ch¨m sãc søc khoÎ lu«n cã mèi liªn hÖ chÆt chÏ víi nhau. ë c¸c n­íc kinh tÕ ph¸t triÓn, nhu cÇu vÒ B¶o hiÓm y tÕ rÊt cao: - ë §øc cã kho¶ng 6.5 triÖu ng­êi tham gia b¶o hiÓm y tÕ t­ nh©n (tù nguyÖn), gÇn 5 triÖu ng­êi tham gia b¶o hiÓm y tÕ nhµ n­íc, hµng n¨m cã kho¶ng 15 triÖu ®Õn 17 triÖu ng­êi tham gia b¶o hiÓm y tÕ t­ nh©n ®i du lÞch n­íc ngoµi. ë Ph¸p, b¶o hiÓm y tÕ mang tÝnh b¾t buéc, hiÖn cã kho¶ng 96.2% d©n sè tham gia. b.3. B¶o hiÓm y tÕ lµm t¨ng chÊt l­îng trong kh¸m ch÷a bÖnh vµ qu¶n lý y tÕ Sù ®ãng gãp cña sè ®«ng sÏ lµm t¨ng quü vÒ y tÕ dÉn ®Õn: - Trang thiÕt bÞ vÒ y tÕ cã ®iÒu kiÖn trang bÞ hiÖn ®¹i h¬n, cã kinh phÝ ®Ó s¶n xuÊt ra c¸c lo¹i thuèc quý, hiÕm vµ nghiªn cøu s¶n xuÊt c¸c lo¹i thuèc ch÷a trÞ c¸c bÖnh hiÓm nghÌo - C¬ së kh¸m ch÷a bÖnh sÏ ®­îc x©y dùng thªm, x©y dùng l¹i mét c¸ch cã hÖ thèngvµ hoµn thiÖn h¬n, t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho viÖc KCB cña ng­êi d©n. - §éi ngò c¸n bé y tÕ sÏ ®­îc ®µo