Đề tài Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân loét dạ dày tá tràng tại bệnh viện E năm 2014

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Loét dạ dày- tá tràng (LDDTT) là bệnh khá phổ biến và thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), số người mắc bệnh LDDTT chiếm khoảng 5-10% dân số [6]. Ở Việt Nam, số người mắc bệnh này chiếm tỷ lệ 5-7% dân số cả nước, trong đó 26-30% bệnh nhân vào viện vì LDDTT [3],[4] LDDTT là bệnh mạn tính, diễn biến kéo dài, dễ tái phát và thường gây ra một số biến chứng nguy hiểm: xuất huyết tiêu hóa, hẹp môn vị, thủng ổ loét[2],[3],[6]. Quan điểm về sinh bệnh học của LDDTT là do mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công và các yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày, với vai trò gây bệnh của rất nhiều nguyên nhân khác nhau như rượu, thuốc lá, yếu tố thần kinh, thuốc kháng viêm không steroid, corticoid..., đặc biệt do nhiễm vi khuẩn Helicobacter Pylori (HP) [3], [4], [6]. Vi khuẩn này hiện đang được coi là nguyên nhân số một gây LDDTT [3]. Hiện nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị, nhưng loét dạ dày tá tràng đã ảnh hưởng không nhỏ tới chất lượng cuộc sống của người bệnh. Đã có nhiều nghiên cứu trước đây về bệnh LDDTT, nhưng chủ yếu tập trung vào dịch tễ học, chẩn đoán, điều trị hay kiến thức của bệnh nhân về bệnh, nhưng nghiên cứu về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân LDDTT còn hạn chế, đặc biệt tại bệnh viện E chưa có nghiên cứu nào về chất lượng cuộc sống người bệnh loét dạ dày, vì vậy chúng tôi làm nghiên cứu: Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân LDDTT tại bệnh viện E năm 2014, nhằm 2 mục tiêu: 1. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân loét dạ dày- tá tràng được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện E năm 2014 2. Mô tả một số yếu tố liên quan về nhân khẩu học đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân loét dạ dày tá tràng được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện E năm 2014 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Bệnh loét dạ dày tá tràng 1.1.1.Dịch tễ học loét DDTT Bệnh LDDTT khá phổ biến, theo Bommelaer G (1996) ước tính có khoảng 5- 10% dân số toàn Thế giới bị mắc bệnh này, trong đó LTT chiếm khoảng 3/4 [2], [7]. Bệnh LDDTT thường gặp ở nam nhiều hơn nữ. Ở Nhật, tỷ lệ LTT giữa nam và nữ là 2/1, và đối với LDD là 3/1. Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là 3/1 [2]. Ở Tây Ban Nha, tỉ lệ LDD giữa nam và nữ là 6/1 [8]. Tuổi hay gặp LDDTT là ở tuổi trung niên mà đỉnh cao là lứa tuổi 45-46, tuy nhiên cũng có thể gặp ở tuổi trẻ. Trong thực tế hiện nay, tỷ lệ mắc bệnh hàng năm đang có xu hướng tăng theo tuổi, với cả nam và nữ [2], [8]. Ở Việt Nam số người mắc bệnh này chiếm tỷ lệ 5-7% dân số cả nước [2], [8], [9]. Ngày nay, LTT có xu hướng tăng, LTT/LDD là 2/1và đa số gặp ở nam giới [8]. Sự khác biệt giữa LDD và LTT theo bảng dưới [8]: Bảng 1.1: Sự khác biệt giữa loét dạ dày và loét tá tràng Dạ dày Tá tràng Tần suất bệnh 2% 8% Số ca mới mắc hằng năm 0,03% 0,12% Nam /nữ 1/1 2/1 Nhóm máu A O Pepsinogen I Bình thường hoặc giảm Bình thường hoặc tăng Acid dịch vị Bình thường hoặc giảm Bình thường hoặc tăng Biến chứng Ung thư Rất hiếm (Nguồn: Bệnh tiêu hóa Gan-Mật, Trường Đại học Y Huế (2006) [8]) 1.1.2. Định nghĩa loét DDTT Ổ loét là sự phá hủy tại niêm mạc dạ dày hoặc tá tràng, đã tổn thương qua lớp cơ niêm mạc xuống tới hạ niêm mạc hoặc sâu hơn. Thang Long University Library 3 LDD là khi có ổ loét khu trú từ tâm vị đến môn vị. Loét tá tràng là khi có ổ loét dưới môn vị, ở tá tràng. Loét có thể đơn độc hoặc nhiều ổ với hình dạng kích thước khác nhau, khi điều trị có khả năng liền sẹo và sau điều trị có khả năng tái phát. Đa số ổ LDD gặp ở hang vị, bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, còn ở thân vị, bờ cong lớn và mặt sau dạ dày ít gặp hơn [2], [5], [6], [8]. 1.1.3. Lịch sử quá trình nghiên cứu về loét DDTT Bệnh LDDTT đã được biết đến từ hàng chục thế kỷ nay, bắt đầu bằng những phát hiện của Celse và Galien (thế kỷ I) qua các trường hợp tử vong do thủng LDDTT. Sau đó qua nhiều thế hệ, các nhà khoa học đã dày công nghiên cứu bệnh loét. Năm 1892 Cruveilheir (Pháp) trong công trình nghiên cứu của mình về bệnh LDD mạn tính đã mô tả ổ loét một cách khá chi tiết và cho rằng có lẽ LDD khởi đầu bằng viêm. Từ đó, bệnh loét được mang tên ông - loét Cruveilhier [2], [8]. Những khám phá vĩ đại của Páplôp về hoạt động thần kinh cao cấp và sinh lý học tiêu hóa giúp cho sự hiểu biết về bệnh loét đầy đủ hơn. Người ta không còn quan niệm bệnh LDDTT là một bệnh cục bộ, mà thay bằng quan niệm: bệnh loét DDTT là một bệnh toàn thân. Năm 1965, bằng sự phát minh ra ống soi mềm thì lịch sử bệnh loét đã có một bước ngoặt vĩ đại. Công tác khám bệnh, thăm dò chẩn đoán và điều trị thuận lợi và chính xác hơn, trên cơ sở đó người ta càng hiểu biết hơn về căn bệnh này. Đa số cho rằng: LDDTT là một bệnh mạn tính tiến triển lâu dài, hay tái phát thành chu kỳ, thường xảy ra ở người trung niên, chiếm một tỷ lệ lớn trong các bệnh đường tiêu hóa. Bệnh có thể gây ra nhiều biến chứng nặng nề: hẹp môn vị, chảy máu đường tiêu hóa, thủng ổ loét, ung thư hóa (đối với LDD)đe dọa đến tính mạng người bệnh. Sau những phát hiện của Marshall và Warren (1983) về vai trò quan trọng của HP trong các bệnh DDTT, đặc biệt là LDDTT thì quan điểm về bệnh sinh của LDDTT đã có nhiều thay đổi[5], [6]. Hàng loạt các nghiên cứu được công bố, tuy nhiên, nghiên cứu vẫn tiếp tục được tiến hành [12] 1.1.4. Đặc điểm của loét DDTT - Loét dạ dày tá tràng cấp tính: Các nguyên nhân gây LDDTT cấp tính bao gồm: 4 + Stress toàn thân nặng (bỏng, chấn thương,), các stress thường gây ra nhiều ổ loét. + Sử dụng các thuốc chống viêm không Steroid (NSAID). + Uống nhiều rượu Những tổn thương trong LDDTT cấp tính thường gọi là vết loét, các tổn thương này thường nhỏ và nông, ranh giới rõ nhưng không có bờ, xu hướng hay chảy máu, nền vết loét có thể có giả mạc màu trắng đục hoặc vàng nâu do hồng cầu thoái hóa nhưng cũng có khi sạch hoặc đang chảy máu [8], niêm mạc xung quanh vết loét phù nề và xung huyết mạnh [2]. Các vết loét có thể gặp cả ở thực quản, dạ dày và tá tràng. Nói chung, các vết loét cấp tính thường nông nên chỉ có nội soi DDTT mới có thể chẩn đoán một cách chính xác và không bỏ sót tổn thương [9]. - Loét dạ dày mạn tính: Bệnh LDDTT là mạn tính, thường chỉ là một ổ đơn độc, nhưng theo Rosai có khoảng 5% số bệnh nhân có nhiều ổ loét. + Vị trí ổ loét có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của DDTT nhưng thấy nhiều hơn ở những vùng chịu sự tác động mạnh của acid-pepsin. LDD thường ở hang vị và góc bờ cong nhỏ. Góc BCN là ranh giới giữa niêm mạc thân vị (tiết acid-pepsin) và niêm mạc hang vị (tiết nhầy). Đôi khi gặp ổ loét sát ngay lỗ môn vị, loét ở thành sau và bờ cong lớn ít gặp [8] + Kích thước ổ loét: phần lớn các tác giả đều cho rằng các tổn thương có đường kính < 0,3cm hầu hết chỉ là vết trợt, các ổ loét thực sự thường có kích thước ≥ 0,5cm. Trên 50% số ổ loét LDDTT có đường kính < 2cm, nhưng cũng có khoảng 10% loét lành tính có đường kính > 4cm. + Hình dạng ổ loét: kinh điển, các ổ loét DDTT mạn tính thường có hình tròn hoặc bầu dục, bờ ổ loét thường gọn, ranh giới rõ. Bờ ổ loét có thể hơi nhô cao, niêm mạc xung quanh phẳng hoặc hơi cao hơn các vùng khác [2], [6], [8]. + Hình ảnh vi thể: đối với các ổ loét đang hoạt động, người ta thấy có 4 vùng:  Ở bề mặt của thành và nền ổ loét có một lớp mỏng chất dịch rỉ giống như mủ, vi khuẩn và các mảnh mô hoại tử, đôi khi có nhiễm cả nấm. Thang Long University Library 5  Lớp hoại tử dạng tơ huyết: Có nhiều tế bào viêm xâm nhiễm, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.  Lớp sâu hơn là mô hạt hoạt động.  Dưới cùng là mô xơ phát triển (giàu chất tạo keo, các mạch máu thành dày, có khi thấy huyết khối, tăng sinh-thoái hóa thần kinh). - Đặc điểm loét tá tràng [8]: Loét tá tràng xảy ra ở người lớn với mọi lứa tuổi, thường trước tuổi 60, nam gặp nhiều hơn nữ và thường có yếu tố gia đình. Trên 90% loét nằm ở mặt trước hoặc mặt sau của hành tá tràng cách môn vị 2 cm. Đôi khi 2 ổ loét đối diện gọi là “Kissing ulcers”. Trên hình ảnh nội soi, người ta chia ra loét tròn (hay gặp nhất), loét không đều, loét dọc và loét hình mặt cắt khúc dồi Ý “salami”. Sự tiết axit dạ dày thường cao bất thường, vì vậy, theo quan điểm sinh lý bệnh, loét tá tràng là do yếu tố bảo vệ không chịu được trước sự tấn công của axit HCL và Pepsin. Cường toan có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau: Sự gia tăng tế bào viền, tăng tiết gastrin, quá nhạy cảm của các thụ thể tế bào viền với các chất kích thích tiết, suy giảm các cơ chế ức chế. Trong LTT mạn, gastrin lúc đói không tăng. Sự phối hợp với một số bệnh khác thường gặp là: Bệnh phổi mạn, xơ gan, suy thận, sỏi tiết niệu, cường phó giáp, viêm tủy mạn, bệnh đa hồng cầu. Triệu chứng lâm sàng của LTT: Đau là đặc trưng của LTT thường rõ hơn LDD vì ở đây không có viêm phối hợp. Các đợt bột phát rất rõ ràng, giữa các kỳ đau thường không có triệu chứng nào cả. Đau xuất hiện 4-6 giờ sau khi ăn, hoặc đau về đêm khuya, hoặc nửa đêm về sáng. Đau kiểu đau quặn thắt nhiều hơn là đau nóng rát. Đau ở thượng vị lan ra sau lưng về phía bên phải. Cũng có 10% trường hợp không đau, được phát hiện qua nội soi hoặc do biến chứng. Chẩn đoán: Để chẩn đoán loét dạ dày- tá tràng, người ta có thể dùng phương pháp: + Nội soi dạ dày tá tràng + Chụp XQ dạ dày (hiện nay ít dùng) 1.1.5. Nguyên nhân bệnh sinh Loét DDTT do nhiều nguyên nhân gây ra: - Các yếu tố về ăn uống: ăn thất thường, ăn nhiều chất kích thích, hút thuốc lá, uống nhiều bia rượu, cà phê[2], [5], [6], [14]. 6 - Các yếu tố về thần kinh tâm lý: căng thẳng thần kinh: buồn rầu, lo âu, sợ hãi kéo dài, các chấn thương tâm lý (stress) trong cuộc sống[2], [5], [6], [8]. - Các yếu tố về di truyền và nhóm máu: bệnh có tính chất gia đình và hay gặp LDD ở những người có nhóm máu A, LTT hay gặp ở người có nhóm máu O.[8]. - Các yếu tố về hóa chất: người ta hay nói đến vai trò của các thuốc NSAID [2]. - Các bệnh kết hợp: Hiện tượng trào ngược dạ dày - tá tràng, xơ gan, hội chứng Zollinger-Ellison, gastrinoma, suy thận, cường giáp, tắc nghẽn phổi mạn tính làm tăng nguy cơ loét. Nguyên nhân có nhiều nhưng tự mỗi nguyên nhân không thể trực tiếp gây ra những ổ loét mạn tính như thường gặp và mỗi nguyên nhân không đủ bằng chứng để giải thích nguyên nhân bệnh sinh của bệnh loét [2], [5], [6]. Lịch sử nghiên cứu bệnh sinh LDDTT đã đưa ra nhiều giả thuyết khác nhau, nhằm giải thích quá trình hình thành ổ loét như: - Thuyết rối loạn vi tuần hoàn của Wirchow (1852), giải thích do huyết quản bị tổn thương hoặc bị co thắt dẫn đến sự thiểu dưỡng niêm mạc DDTT gây loét. - Thuyết tiêu mô của Quink (1912) và Claude Bernard (1886), cho rằng dịch vị quá nhiều HCl + Pepsin gây loét. - Thuyết cơ học của Ashoff (1912), giải thích do tác động trực tiếp của thức ăn lên niêm mạc dạ dày gây loét. - Thuyết vỏ não - nội tạng của Bukov và Kursin (1952), cho rằng loét là do rối loạn về chức năng vỏ não, kích thích từ ngoại cảnh tác động liên tục lên vỏ não, quá nhiều và mạnh làm cho vỏ não căng thẳng, mệt mỏi, bị ức chế và không điều khiển được vùng dưới vỏ, vùng này xuất hiện ổ hưng phấn kích thích liên tục xuống dạ dày tá tràng gây ra hiện tượng co mạch, rối loạn vận động và tăng tiết dịch gây loét[10]. Việc giải thích sự hình thành và tồn tại ổ loét của các tác giả khác nhau cho thấy, mỗi giả thuyết riêng biệt nói trên không thể cắt nghĩa một cách đầy đủ các trường hợp loét. Tuy nhiên các tác giả đều nêu lên hai khâu quan trọng là sự tăng tiết của HCl, pepsin và sự giảm sức bảo vệ của niêm mạc dạ dày.Từ năm 1980 trở lại đây người ta đề cập nhiều tới sự khuyếch tán ngược của ion H+ và cho rằng LDDTT sinh ra là do hậu quả của sự mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công (axit, Thang Long University Library 7 pepsin, HP,) và các yếu tố bảo vệ (chất nhầy, Bicacbonat, các cầu nối tế bào), trong đó acid-pepsin là yếu tố có vai trò quyết định và HP là yếu tố nguyên nhân quan trọng nhất [4], [5], [6], [8]. * Tóm lại: Loét DDTT là do sự mất cân bằng tương đối giữa các yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ, mà hậu quả cuối cùng là làm tăng tái hấp thu ngược chiều ion H+ từ lòng DDTT vào trong niêm mạc, gây toan hóa tại chỗ, phù nề và hoại tử mô, kéo theo sự tiêu protein bởi pepsin và gây loét. 1.1.6. Tiến triển và biến chứng Nói chung, loét dạ dày tá tràng được phát hiện sớm, điều trị kiên trì đúng nguyên tắc thì ổ loét có thể liền sẹo hoàn toàn, ít tái phát.Nếu điều trị không tốt hoặc để tiến triển tự nhiên thì có thể có các biến chứng [2],[3],[6]: - Chảy máu tiêu hóa - Hẹp môn vị - Thủng ổ loét - Ung thư hóa ổ loét (đối với LDD). 1.1.7. Nguyên tắc điều trị - Điều trị nội khoa đầy đủ và đúng cách, nếu không có kết quả, mới điều trị ngoại khoa [2], [4], [5]. 8 - Điều trị nội khoa dựa trên nguyên tắc: + Làm giảm acid và pepsin ở dịch vị bằng các thuốc ức chế bài tiết hoặc trung hòa acid. + Tăng cường các yếu tố bảo vệ niêm mạc bằng các thuốc tạo màng che phủ, băng bó vết loét, kích thích sự tái tạo của tế bào niêm mạc dạ dày- tá tràng. + Diệt HP bằng thuốc kháng sinh. + Nâng cao thể trạng cho bệnh nhân. 1.1.8. Chế độ sinh hoạt - Không: Thức khuya, suy nghĩ căng thẳng, lao động quá sức kéo dài. - Ăn uống đúng giờ, không bỏ bữa, ăn những loại thức ăn mềm, lỏng, dễ tiêu hóa. - Không ăn uống những chất kích thích như: rượu bia, các chất chua cay, đồ uống có ga. - Không hút thuốc lá, thuốc lào. - Uống thuốc theo sự chỉ dẫn của thầy thuốc - Cần tuân thủ chế độ điều trị của bác sỹ. 1.2.Chất lượng cuộc sống [11] 1.2.1. Định nghĩa chất lượng cuộc sống Khái niệm chất lượng của cuộc sống đã được sử dụng nhiều, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất cho khái niệm này.Trước Công nguyên, Aristotli đã định nghĩa chất lượng cuộc sống là một"cuộc sống tốt" hoặc"công việc trôi chảy" [11]. Theo Liên Hiệp Quốc: Có lẽ biện pháp quốc tế được sử dụng phổ biến nhất để đo lường chất lượng cuộc sống là các chỉ số phát triển con người (HDI), với các nội dung cơ bản về tuổi thọ, giáo dục và mức sống như là một nỗ lực để nâng cao cuộc sống có cho các cá nhân trong một xã hội nhất định. HDI được sử dụng bởi Chương trình Phát triển của Liên Hợp Quốc trong Báo cáo phát triển con người của Liên Hiệp Quốc. Đây là một tiêu chí tổng hợp phản ánh chất lượng cuộc sống. Hiện nay, tiêu chí để đánh giá chất lượng cuộc sống của một nước dựa trên bảng chỉ số phát triển con người của Liên Hợp Quốc, chuyên theo dõi tỉ lệ mù chữ ở người lớn, tuổi thọ trung bình và mức thu nhập. Bên cạnh những nhân tố xếp hạng truyền Thang Long University Library 9 thống như kinh tế, an ninh, tỉ lệ thất nghiệp, còn có những nhân tố khác như việc áp dụng các biện pháp tránh thai, sức khoẻ của trẻ em, tỉ lệ tội phạm, tử hình...[11] Theo tổ chức y tế thế giới, chất lượng cuộc sống được định nghĩa như một cảm nhận có tính chủ quan của cá nhân đặt trong bối cảnh môi trường xã hội và thiên nhiên, bao gồm [11]: - Mức độ sảng khoái về thể chất: sức khoẻ, ăn uống, ngủ nghỉ, đi lại, thuốc men... - Mức độ sảng khoái về tâm thần: yếu tố tâm lý, tín ngưỡng... - Mức độ sảng khoái về xã hội: mối quan hệ xã hội, môi trường sống, kinh tế... 1.2.2. Công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống - Đánh giá chất lượng cuộc sống được thực hiện nhờ nhiều công cụ và thang điểm khác nhau như: Visick, chỉ số Spitzer, Thang đo chất lượng cuộc sống SF – 36, chỉ số chất lượng cuộc sống các bệnh lý tiêu hóa (GastroIntestinal Quality of Life Index) - Một số công trình nghiên cứu của Việt nam và nước ngoài, các tác giả đều sử dụng chỉ số chất lượng cuộc sống các bệnh lý tiêu hoá để đánh giá chất lượng cuộc sống như: Hồ Thị Diễm Thu, Hoàng Bùi Bảo, Lê Hữu Lợi, Zhengwei Wen1, Xiaomei LI2,M.Kaplan. - SF36 là bộ câu hỏi đã được dịch ra nhiều thứ tiếng trên thế giới, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (95%), đã được chứng minh là có hiệu lực và sử dụng như một công cụ để đo lường chất lượng cuộc sống của bệnh nhân 10 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán loét DD - TT đang điều trị tại khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện E trong thời gian từ tháng 3 đến tháng 10 năm 2014. 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn - Người bệnh tuổi từ 16- 80, được chẩn đoán và điều trị tại khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện E trong thời gian trên. - Bệnh nhân có kết quả nội soi loét DD - TT., không mắc các biến chứng nặng nề của bệnh(xuất huyết tiêu hóa, ung thu dạ dày),không mắc bệnh lý nghiêm trọng kèm theo (suy tim, tiểu đường, xơ gan), phụ nữ không có thai. - Sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp và đối thoại trực tiếp. - Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ -Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. -Bệnh nhân mắc biến chứng nặng nề hoặc bệnh nặng kèm theo(chảy máu tiêu hóa, xơ gan...) -Bệnh nhân đang mang thai -Bệnh nhân không được chẩn đoán trong thời gian trên 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Địa điểm: khoa nội tiêu hóa - bệnh viện E. - Thời gian: từ tháng 1/2014 đến tháng 10/2014. 2.5. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang. 2.6. Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp chọn mẫu toàn bộ, lần lượt chọn những bệnh nhân được chẩn đoán loét DD – TT điều trị tại khoa nội tiêu hóa - Bệnh viện E từ tháng 3 đến tháng 10 năm 2014. Thang Long University Library 11 2.7. Công cụ nghiên cứu Chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi SF-36 để đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân loét DDTT. Bộ câu hỏi SF-36 (phiên bản 1.0) gồm 8 yếu tố về sức khỏe: hoạt động thể lực; các hạn chế do sức khỏe thể lực; các hạn chế do dễ xúc động; sinh lực; sức khỏe tinh thần; hoạt động xã hội; cảm giác đau; sức khỏe chung và được chia ra làm 2 phần đánh giá: - Đánh giá về thể chất: +Hoạt động thể lực: câu hỏi về sinh hoạt trong 1 ngày bình thường, sức khỏe hiện tại:  Câu 3a: các hoạt động dùng nhiều sức như chạy, nâng vật nặng, tham gia các môn thể thao mạnh  chuyển thành câu 3.  Câu 3b: các hoạt động đòi hỏi sức lực vừa phải như di chuyển một cái bàn, quét nhà, bơi lội hoặc đạp xe đạp  chuyển thành câu 4.  Câu 3c: nâng hoặc mang vác các đồ thực phẩm  chuyển thành câu 5.  Câu 3d: leo lên vài tầng lầu  chuyển thành câu 6.  Câu 3e: leo lên 1 tầng lầu  chuyển thành câu 7.  Câu 3f: uốn người, quỳ gối hoặc khom lưng và gập gối  chuyển thành câu 8.  Câu 3g: đi bộ hơn một kilomet  chuyển thành câu 9.  Câu 3h: đi bộ vài trăm mét  chuyển thành câu 10.  Câu 3i: đi bộ một trăm mét  chuyển thành câu 11.  Câu 3j: tắm rửa hoặc thay quần áo cho chính bạn  chuyển thành câu 12. + Các hạn chế do sức khỏe thể lực: câu hỏi về 4 tuần qua, ảnh hưởng của sức khỏe thể chất. Câu 4a: Làm giảm thời lượng tiến hành công việc hoặc sinh hoạt khác  chuyển thành câu 13. Câu 4b: hoàn thành công việc ít hơn chuyển thành câu 14. Câu 4c: bị giới hạn trong một loại công việc nào đó hoặc sinh hoạt  chuyển thành câu 15. 12  Câu 4d: gặp khó khăn trong việc thực hiện công việc hoặc các sinh hoạt khác  chuyển thành câu 16. + Cảm giác đau: 4 tuần qua, hỏi về mức độ đau cơ thể.  Câu 7: mức độ đau cơ thể  chuyển thành câu 21.  Câu 8: cảm giác đau gây trở ngại cho công việc bình thường  chuyển thành câu 22. + Sức khỏe chung.  Câu 1: sức khỏe chung  chuyển thành câu 1.  Câu 11a: cảm giác dễ bị bệnh  chuyển thành câu 33.  Câu 11b: cảm giác rất khỏe mạnh  chuyển thành câu 34.  Câu 11c: cảm giác sức khỏe trở nên tệ hơn  chuyển thành câu 35.  Câu 11d: cảm giác sức khỏe rất tốt  chuyển thành câu 36. - Đánh giá về tinh thần. + Sinh lực: sức khỏe trong 4 tuần qua.  Câu 9a: cảm thấy đầy sinh lực  chuyển thành câu 23.  Câu 9e: cảm thấy dồi dào năng lượng  chuyển thành câu 27.  Câu 9g: cảm thấy kiệt sức  chuyển thành câu 29.  Câu 9i: cảm thấy mệt mỏi  chuyển thành câ