Đề tài Diễn tiến HCV core antigen trên bệnh nhân điều trị viêm gan virus C mãn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------- ***** ------- VŨ TRƯỜNG SƠN DIỄN TIẾN HCV CORE ANTIGEN TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS C MẠN Chuyên ngành: TRUYỀN NHIỄM VÀ CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI Mã số: CK 62 72 38 01 NGUỜI HUỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. PHẠM THỊ LỆ HOA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. VŨ TRƯỜNG SƠN LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn đến:  TS. Phạm Thị Lệ Hoa - Chủ nhiệm Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã gợi mở đề tài nghiên cứu và tận tình hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này.  Quý thầy cô: PGS TS. Nguyễn Trần Chính, BS CKII. Nguyễn Hữu Chí, PGS TS. Cao Ngọc Nga, PGS TS. Đông Thị Hoài Tâm, cùng toàn thể quý thầy cô Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã giảng dạy, chỉ dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này.  Các anh chị BS và ĐD Phòng khám Gan khoa Khám bệnh theo yêu cầu, khoa Nhiễm Việt - Anh đã giúp đỡ vô cùng nhiệt tình trong quá trình thu thập số liệu cũng như lưu trữ các mẫu xét nghiệm.  DS. Nguyễn Thanh Tòng, BS. Nguyễn Bảo Toàn, Trung tâm Y khoa Medic Thành phố Hồ Chí Minh, BS Nguyễn Bảo Phúc công ty Abbott đã hỗ trợ tôi trong quá trình thực hiện xét nghiệm HCV core antigen.  Tập thể quý anh chị đồng nghiệp tại các khoa lâm sàng và các phòng ban chức năng Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ TỪ KHÓA DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC LƯU ĐỒ, BIỀU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4 Chương I TỔNG QUAN Y VĂN .................................................................. 5 1.1 Đại cương VGC........................................................................................... 5 1.1.1 Virus VGC và core protein ................................................................. 5 1.1.2 Dịch tễ HCV ....................................................................................... 8 1.1.3 Diễn tiến tự nhiên của VGC ............................................................. 10 1.1.4 Chẩn đoán nhiễm HCV .................................................................... 13 1.2 Xét nghiệm HCVcAg ................................................................................ 14 1.3 Điều trị và theo dõi điều trị VGC mạn ...................................................... 17 1.3.1 Thuốc điều trị VGC .......................................................................... 18 1.3.2 Chỉ định điều trị VGC mạn .............................................................. 21 1.3.3 Phác đồ điều trị VGC mạn ............................................................... 23 1.3.3.1 Điều trị theo genotype ................................................................ 23 1.3.3.2 Điều trị căn cứ theo đáp ứng virus ............................................. 24 1.4 HCVcAg trong theo dõi điều trị VGC ...................................................... 31 Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 39 2.1 Dân số nghiên cứu ..................................................................................... 39 2.2 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 39 2.3 Cỡ mẫu ...................................................................................................... 39 2.4 Tiêu chuẩn chọn và loại trừ ....................................................................... 40 2.4.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: ..................................................................... 40 2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................ 40 2.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................. 40 2.6 Biến số và định nghĩa biến số ................................................................... 41 2.6.1 Các biến số dùng trong nghiên cứu .................................................. 41 2.6.2 Định nghĩa các biến số dùng trong nghiên cứu ................................ 41 2.6.3 Kỹ thuật đo lường biến số ................................................................ 42 2.7 Trình tự thực hiện thu thập ca bệnh, mẫu máu và theo dõi bệnh nhân ..... 43 2.8 Mô hình nghiên cứu .................................................................................. 45 2.9 Phương pháp xử lý số liệu ......................................................................... 45 2.10 Vấn đề y đức ........................................................................................... 46 Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 48 3.1 Đặc điểm dân số của mẫu nghiên cứu ....................................................... 49 3.1.1 Đặc điểm dân số ............................................................................... 49 3.1.2 Đặc điểm cơ địa ................................................................................ 50 3.1.3 Đặc điểm điều trị .............................................................................. 51 3.2 Kết quả virus mẫu nghiên cứu .................................................................. 52 3.2.1 Đặc điểm virus trước điều trị............................................................ 52 3.2.1.1 Phân bố HCV RNA , HCVcAg và genotype ............................. 52 3.2.1.2 Tương quan giữa HCV RNA và HCVcAg trước điều trị........... 54 3.2.2 Đặc điểm (động học) virus trong quá trình điều trị .......................... 55 3.2.2.1 Đáp ứng virus theo HCV RNA .................................................. 55 3.2.2.2 Lưu đồ đáp ứng virus trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......... 58 3.2.2.3 Đáp ứng virus theo HCVcAg ..................................................... 59 3.2.3 Động học HCVcAg theo thời gian điều trị ...................................... 61 3.2.4 Đặc điểm các trường hợp không đạt ETVR hay không mất HCVcAg cuối điều trị ................................................................................................ 64 3.3 Lưu đồ diễn tiến đáp ứng HCVcAg trong nghiên cứu .............................. 65 Chương IV BÀN LUẬN ............................................................................... 67 4.1 Về thiết kế và phương pháp nghiên cứu ................................................... 67 4.2 Đặc điểm dân số nhóm nghiêm cứu .......................................................... 68 4.3 Đặc điểm virus trước điều trị .................................................................... 71 4.3.1 Đặc điểm genotype ........................................................................... 71 4.3.2 Nồng độ HCV RNA trước điều trị ................................................... 72 4.3.3 Nồng độ HCVcAg trước điều trị ...................................................... 73 4.3.4 Tương quan giữa HCV RNA và HCVcAg ...................................... 74 4.4 Đặc điểm động học virus trong quá trình điều trị ..................................... 75 4.4.1 Đặc điểm HCV RNA ........................................................................ 75 4.4.2 Đặc điểm động học của HCVcAg trong quá trình điều trị ............... 77 KẾT LUẬN .................................................................................................... 84 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .............................................................................. 85 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 87 PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu đồng thuận Phụ lục 2: Bảng thu thập số liệu Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân CHỮ VIẾT TẮT VÀ TỪ KHÓA APRI : Tỉ số AST và tiểu cầu (AST to Platelet Ratio Index) BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body mass index) DNA : Deoxyribonucleic acid EIA : Xét nghiệm miễn dịch men (Enzyme immunoassays) ELISA : Xét nghiệm miễn dịch liên kết men (Enzym linked immunosorbent assay) ETVR : Đáp ứng virus cuối đợt điều trị (End of treatment virological response) EVR : Đáp ứng virus sớm (Early virological response) HCV : Virus viêm gan C (Hepatitis C virus) HCVcAg : Kháng nguyên lõi của HCV (HCV core antigen) IFN : Interferon IFN/RBV : Điều trị kháng virus bằng interferon kết hợp ribavirin IU : Đơn vị quốc tế NAT : Nucleic acid test NPV : Giá trị dự đoán âm của một giá trị ngưỡng (negative predictive value) PCR : Polymerase Chain Reaction PegIFN-α : Pegylated interferon alpha PPV : Giá trị dự báo dương của một giá trị ngưỡng (positive predictive value) RNA : Ribonucleic acid RVR : Đáp ứng virus nhanh (Rapid virological response) sens : Độ nhạy của một giá trị ngưỡng (sensitivity) sIFN : IFN chuẩn (standard IFN) spec : Độ đặc hiệu của một giá trị ngưỡng (specificity) SVR : Đáp ứng virus bền vững (Sustained virological response) ULN : Giới hạn trên của giá trị bình thường (Upper limit of normal) UTR : Vùng không dịch mã (untranslated regions) VGC : Viêm gan virus C DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Biện luận kết quả xét nghiệm 2 marker Anti HCV và HCV RNA .... 14 Bảng 1.2 Các loại IFN chính sử dụng trong điều trị VGC ............................. 19 Bảng 1.3 Phác đồ điều trị VGC ...................................................................... 20 Bảng 1.4 Liều thuốc và thời gian điều trị theo Genotype ............................... 24 Bảng 1.5 Định nghĩa và đáp ứng virus trong điều trị ..................................... 26 Bảng 1.6 Giá trị dự đoán SVR dương và âm của HCVcAg tại thời điểm tuần 4 và tuần 12 của điều trị .................................................................................... 37 Bảng 1.7 Giá trị dự đoán SVR của HCVcAg giảm trên 2 log10 ở bệnh nhân điều trị PegIFN/RBV ....................................................................................... 38 Bảng 3.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu (n = 61) ...................................... 49 Bảng 3.2 Đặc điểm cơ địa bệnh nhân nhóm nghiên cứu (n = 61) .................. 50 Bảng 3.3 Liên quan thời gian biết nhiễm và mức độ xơ hóa gan ................... 51 Bảng 3.4 Đặc điểm phác đồ điệu trị của nhóm nghiên cứu ............................ 51 Bảng 3.5 Đặc điểm Genotype, nồng độ HCV RNA và HCVcAg (n = 61) ...... 52 Bảng 3.6 Phân bố nồng độ HCV RNA, HCVcAg theo genotype trước điều trị54 Bảng 3.7 Bảng đáp ứng virus theo các đặc điểm trước điều trị (n = 61) ...... 56 Bảng 3.8 Tần số đáp ứng virus (n = 61) ......................................................... 57 Bảng 3.9 Liên quan giữa RVR, EVR với kết cục ETVR (n = 61) .................... 57 Bảng 3.10 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương và âm của RVR, EVR đối với ETVR ................................................................................................... 58 Bảng 3.11 Liên quan giữa mất HCVcAg ở tháng thứ 1, 3 với việc đạt được ETVR ............................................................................................................... 60 Bảng 3.12 Các giá trị của xét nghiệm HCVcAg với ETVR ............................. 60 Bảng 3.13 Đặc điểm các trường hợp không đạt ETVR hay không mất HCVcAg cuối điều trị ...................................................................................... 64 Bảng 4.1. Tỉ lệ đáp ứng với điều trị PegIFN/RBV .......................................... 77 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Tổ chức bộ gen và tổng hợp chuỗi polyprotein ................................. 7 Hình 1.2 Phân bố genotype ở châu Á, Úc và Ai cập......................................... 9 Hình 1.3 Diễn tiến nhiễm trùng HCV từ cấp tính sang mạn tính ................... 11 Hình 1.4 Diễn tiến tự nhiên viêm gan C ......................................................... 12 Hình 1.5 Sự phát triển điều trị viêm gan C mạn ............................................. 18 Hình 1.6 Sơ đồ biểu diễn đáp ứng virus.......................................................... 28 Hình 1.7 Tương quan giữa HCV cAg (trục y, log10 104 pg/mL) ..................... 33 Hình 1.8 Diễn tiến của HCVcAg theo đáp ứng điều trị .................................. 34 Hình 1.9 So sánh thanh thải HCVcAg và HCV RNA theo điều trị bằng IFN-α35 Hình 1.10 Diễn biến HCV RNA và HCVcAg trên bệnh nhân VGC mạn điều trị PegIFN/RBV .................................................................................................... 36 Hình 1.11 Động học virus qua 4 bệnh nhân điều trị kháng virus................... 36 Hình 3.1 Nồng độ HCVcAg chung và theo Genotype ..................................... 53 Hình 3.2 Phân bố HCV RNA và HCVcAg theo genotype ............................... 53 Hình 3.3 Tương quan giữa HCV RNA và HCVcAg ........................................ 55 Hình 3.4 Động học của HCV RNA và HCVcAg ở 2 nhóm có và không có ETVR theo thời gian điều trị ........................................................................... 61 Hình 3.5 Động học HCVcAg trên 6 bệnh nhân có đáp ứng cuối đợt điều trị 62 Hình 3.6 Diễn biến HCV RNA và HCVcAg trên 2 bệnh nhân không có ETVR63 Hình 3.7 Diễn biến HCVcAg trên 4 bệnh nhân còn dương tính cuối điều trị 63 Hình 4.1. Diễn tiến HCVcAg trên 26 bệnh nhân VGC mạn điều trị sIFN-α .. 80 Hình 4.2. Động học HCV RNA và HCVcAg trên bệnh nhân VGC mạn đồng nhiễm HIV được điều trị PegIFN/RBV ........................................................... 81 DANH MỤC CÁC LƯU ĐỒ VÀ BIỀU ĐỒ Lưu đồ 3.1 Quá trình lấy mẫu ........................................................................ 48 Lưu đồ 3.2. Đáp ứng virus trong nhóm nghiên cứu ........................................ 58 Lưu đồ 3.3. Diễn tiến cAg trong nhóm nghiên cứu ......................................... 66 Biểu đồ 3.1 Đáp ứng HCVcAg theo thời gian điều trị ................................... 59 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan C là một vấn đề sức khỏe lớn của thế giới với 170 – 180 triệu người bị nhiễm HCV[24, 50] và 3 – 4 triệu người mắc mới mỗi năm.[33] Mức độ lưu hành HCV khác nhau khá lớn giữa các vùng miền trên thế giới, từ nơi rất cao như ở Ai cập là 22%[83] tới nơi rất thấp như Hoa kỳ chỉ 1,6%.[24] Vùng châu Á – Thái Bình Dương ước lượng tỉ lệ nhiễm từ 0,3% ở New Zealand tới 5,6% ở Thái lan.[13, 50] Tại một số quốc gia như Nhật, Trung Đông, Việt Nam và Đài loan có nhiều vùng dịch lưu hành cao đã được báo cáo với một tỉ lệ nhiễm HCV từ 12% đến tới 58%.[50, 101] Tại Việt nam, các nghiên cứu thực hiện ở các vùng khác nhau đã báo cáo tỉ lệ lưu hành HCV từ 2,0 - 2,9% ở người lớn.[79] Có khác biệt đáng kể về số liệu thống kê tỉ lệ lưu hành theo mức độ nguy cơ theo những báo cáo khác nhau trong y văn với độ dao động từ 0,8 – 21%.[58, 61, 90] Chẩn đoán nhiễm HCV chủ yếu là xét nghiệm tìm kháng thể đặc hiệu (Anti HCV antibody) dựa trên các xét nghiệm miễn dịch men đã được chấp thuận, nhưng các xét nghiệm này không xác định được là bệnh nhân bị nhiễm HCV cấp, mạn hay đã khỏi, mặt khác sự chuyển đổi huyết thanh cũng xảy ra muộn hơn HCV RNA. Vì vậy trong tầm soát máu người cho cần phải làm thêm xét nghiệm tìm HCV RNA bằng kỹ thuật NAT[24, 50, 84] HCVcAg là xét nghiệm nhằm xác định kháng nguyên lõi của HCV cũng có thể phát hiện được tình trạng nhiễm HCV và hoạt tính của HCV trong giai đoạn sớm của nhiễm trùng này. Về điều trị thì VGC là bệnh có thể điều trị khỏi nhưng tỉ lệ thành công với điều trị VGC vẫn còn khác nhau tùy theo genotype, vì vậy việc lựa chọn tiếp tục điều trị hay ngưng điều trị tiếp tục trên một số bệnh nhân là rất quan trọng. Kết hợp Peginterferon alpha với ribavirin vẫn là lựa chọn hàng đầu để điều trị VGC với chiến lược điều trị (treatment strategies) đã được tối ưu hóa. 2 Cơ bản của chiến lược này là điều trị căn cứ vào genotype (Genotype – guided therapy) và theo đáp ứng virus (Response – guided therapy).[100] Theo hướng dẫn này, HCV RNA sau 1 và 3 tháng điều trị là căn cứ chính cho việc định hướng và ra quyết định phù hợp cũng như rút ngắn hoặc kéo dài thời gian điều trị. Sử dụng dữ kiện HCV RNA trong quá trình điều trị giúp chọn lựa được nhóm có tỉ lệ thành công cao hơn, dự báo được trường hợp đáp ứng kém để tránh các bất lợi do điều trị ở những trường hợp không đáp ứng.[24, 84, 100] Nhằm hướng dẫn trị liệu, trong quá trình điều trị bệnh nhân VGC cần làm xét nghiệm xác định tải lượng virus ít nhất 5 lần. Xác định tải lượng virus phải được thực hiện bằng xét nghiệm định lượng HCV RNA kỹ thuật PCR có độ nhậy cao với ngưỡng phát hiện HCV RNA ˂ 50 IU/mL. Kỹ thuật PCR này đòi hỏi phòng xét nghiệm kỹ thuật sinh học phân tử đủ tiêu chuẩn, nhân viên có kinh nghiệm, mất nhiều thời gian thực hiện và khá đắt tiền.[6] Xét nghiệm HCVcAg dựa trên kỹ thuật ELISA cho kết quả nhanh hơn và kỹ thuật đơn giản hơn, có thể so sánh được với HCV RNA để dự báo cho đáp ứng điều trị hay không chỉ mới có được một số công bố gần đây. Nếu HCVcAg có liên quan tốt với mật độ HCV RNA trong máu và có thể áp dụng theo dõi đáp ứng điều trị trong điều kiện không thực hiện được thường xuyên xét nghiệm HCV RNA, để phát hiện tái phát sớm trong hay sau điều trị thì sẽ có ý nghĩa ứng dụng rất lớn, giảm bớt chi phí và đơn giản hóa việc theo dõi điều trị, giúp cho nhiều bệnh nhân có thể tiếp cận hơn với trị liệu, góp phần giảm số lượng bệnh gan mất bù, ung thư gan và bảo đảm chất lượng sống lâu dài cho bệnh nhân. 3 Câu hỏi được đặt ra cho nghiên cứu này là: “Nồng độ HCV core antigen thay đổi như thế nào ở bệnh nhân VGC mạn được điều trị và có thể dùng sự thay đổi này để theo dõi điều trị VGC mạn được hay không?” Kết quả nghiên cứu trả lời được câu hỏi trên hy vọng đóng góp phần nào cho nỗ lực chung tìm ra những giải pháp tốt nhất cho cuộc chiến chống lại bệnh VGC, cũng như giảm bớt gánh nặng chi phí cho những bệnh nhân VGC mạn đang hàng ngày chống chọi với căn bệnh nguy hiểm này. 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU  Mục tiêu tổng quát: “Mô tả diễn biến nồng độ HCVcAg ở bệnh nhân VGC mạn đang điều trị và xác định giá trị của HCVcAg trong dự đoán đáp ứng điều trị”  Mục tiêu chuyên biệt:  Mô tả động học của HCVcAg trên bệnh nhân VGC mạn đang điều trị tại các thời điểm 4, 12 tuần và cuối điều trị  Khảo sát liên quan giữa HCV RNA và HCVcAg trước trong và khi kết thúc điều trị  Xác định giá trị của HCVcAg trước và trong khi điều trị với dự báo đáp ứng điều trị 5 1 Chương I TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Đại cương VGC 1.1.1 Virus VGC và core protein Virus VGC được mô tả lần đầu tiên vào năm 1989[12] là một virus nhỏ kích thước 50 – 55 nm, có vỏ (envelope) thuộc giống hepacivirus, thành viên của gia đình Flaviviridae với acid nhân là sợi RNA đơn, cực tính dương (single-stranded, positive-sense), chứa bộ gen khoảng 9,500 nucleotides mã hóa cho một sợi polypeptide có độ dài khoảng 3000 axit amin.[12, 83] Bộ gen của HCV được bao bọc trong một lõi (core hoặc capsid) đa diện (icosahedron), và lõi này lại được bao phủ bên ngoài bởi một lớp vỏ (envelope) để tạo thành một cấu trúc virus hoàn chỉnh còn gọi là virion.[70] Cũng như các virus RNA cực tính dương khác, bộ gen của HCV hoạt động như một RNA thông tin (messenger RNA) chuyển mã các protein của virus từ một sợi protein tiền chất. Trong quá trình