Đề tài Một số đánh giá về thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia quý 1 năm 2020

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BS: Bác sỹ BYT: Bộ y tế CLS: Cận lâm sàng HA: Huyết áp HSBA: Hồ sơ bệnh án ICD: Phân loại thống kê quốc tế về các bệnh tật và vấn đề sức khỏe liên quan KTV: Kỹ thuật viên NVYT: Nhân viên y tế XNCLS: Xét nghiệm cận lâm sàng ĐẶT VẤN ĐỀ Một trong những tiêu chỉ đánh giá quan trọng trong công tác kiểm tra hàng năm tại các bệnh viện từ tuyến địa phương đến trung ương trong cả nước là việc thực hiện “Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị”. Đây là một trong 14 quy chế chuyên môn đã được Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo những nguyện tắc cơ bản trong khám chữa bệnh, kê đơn điều trị và làm HSBA. Qua đó, nâng cao chất lượng HSBA, chất lượng chẩn đoán, điều trị, theo dõi và chăm sóc người bệnh tại các cơ sở y tế công và tư trên toàn quốc. Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và tài liệu pháp y. Việc làm HSBA phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, tỉ mỉ, chính xác và khoa học. HSBA được nhân viên y tế tiến hành ngay khi bệnh nhân nhập viện, nó chứa đựng các thông tin quan trọng về cuộc sống và sức khỏe của người bệnh trong quá khứ, hiện tại và diễn biến quá trình điều trị cho người bệnh. NVYT là người khai thác và ghi chép tất cả các vấn để liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý, tâm lý, hoàn cảnh gia đình họ. Do đó, HSBA là hệ thống dữ liệu của một bệnh nhân trong một đợt khám và điều trị nội trú hay ngoại trú tại các cơ sở y tế. HSBA được xem là công cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh trong bệnh viện, theo dõi diễn biến của bệnh để kịp thời đưa ra phác đồ điều trị chính xác. Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng lưu trữ tại mỗi bệnh viện. Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia  là Bệnh viện đa khoa hạng II với 360 giường bệnh, hàng năm tiếp nhân trên 18.000 bệnh nhân điều trị nội, số lượng hồ sơ bệnh án tăng dần qua từng năm. Chất lượng ghi chép HSBA đã và đang được Ban Giám đốc Bệnh viện quan tâm. Phòng Kế hoạch tổng hợp được Ban Giám đốc giao nhiệm vụ quản lý và giám sát việc tuân thủ Quy chế HSBA tại bệnh viện. Tuy nhiên, qua kết quả bình bệnh án hàng tháng và kết quả kiểm tra bệnh viện hàng năm thì công tác thực hiện Quy chế hồ sơ bệnh án đang còn nhiều bất cập. Hiện tại, Phòng Kế hoạch tổng hợp đang tiến hành kiểm tra HSBA theo Quy chế bệnh viện ban hành kèm Quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Tuy nhiên thực trạng chất lượng HSBA nói chung chưa được đánh giá chính xác. Cụ thế, chưa xác định được tỷ lệ đạt về các cấu phần của HSBA. Quy chế bệnh viện ban hành kèm Quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Tại tiểu mục C2.2 Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học và tiểu mụ, C2.2.17: Có bằng chứng minh họa đã áp dụng kết quả đánh giá vào việc cải tiến chất lượng quản lý hồ sơ bệnh án. [11].              Như vậy, để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và tránh thất thoát tài chính cho Bệnh viện việc thực hiện đúng Quy chế làm HSBA rất quan trọng. Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để có thể đưa ra một bức tranh toàn cảnh về việc ghi chép HSBA nội trú và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Một số đánh giá về thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia quý 1 năm 2020”. Mục tiêu : Một số đánh giá về thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia quý 1 năm 2020. Đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng HSBA nội trú tại bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Theo Luật của nhiều nước, nếu công việc chăm sóc hay điều trị mà không được ghi chép lại trong hồ sơ (có làm mà không ghi) thì coi như điều đó không được thực hiện. Do đó ghi chép kém (thiếu, sơ sài, không rõ ràng) có nghĩa nghĩa là bạn bị coi là vô trách nhiệm dù trên thực tế đã chăm sóc người bệnh thật sự tốt, nếu đã bị kết luận như vậy thì chắc để lại nhiều hậu quả cho bản thân và cho đơn vị. Ở Việt Nam, việc ghi chép, sử dụng và lưu giữ hồ sơ bệnh án trong đó có hồ sơ bệnh án điều dưỡng được thực hiện theo Khoản 3 Điều 59 Luật Khám bệnh, Chữa bệnh số 40/2009/QH12 được ban hành năm 2009 và Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Mẫu HSBA bệnh viện.[4]. Hiện tại, Bộ Y tế chưa đưa ra khái niệm thế nào là chất lượng của HSBA, tuy nhiên BYT đã ban hành quy chế về HSBA, kê đơn điều trị trong “Quy chế bệnh viện” theo quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997. Theo đó, HSBA được coi là đạt chất lượng nếu đảm bảo các nội dung sau: được ghi đúng và đầy đủ các mục trong HSBA; có thông tin chính xác và khách quan; đảm bảo về mặt thời gian (thời gian hoàn thành HSBA, thực hiện y lệnh, theo dõi và chăm sóc người bệnh); và có hình thức sạch sẽ, không rách nát, tẩy xóa, chữ viết dễ đọc. Các biểu mẫu theo dõi hồ sơ bệnh án đóng vai trò đặc biệt quan trọng tại các bệnh viện, là tài liệu phải được lưu trữ một cách cẩn thận theo quy chế lưu trữ HSBA. HSBA vừa là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và là tài liệu pháp lý. Nó được xem như công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện hoặc điều trị ngoại trú. HSBA còn cung cấp thông tin giúp cho các thầy thuốc biết được nguyên nhân gây bệnh, chẩn đoán bệnh để ra y lệnh điều trị, theo dõi và chăm sóc. Đã có một số tác giả nghiên cứu chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú: Tác giả: Phạm Thị Dung, Huỳnh Thị Trang và Đỗ Thanh Liêm .[8]  với đề tài Mô tả chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú xuất viện tại Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo từ ngày 01/01/2016 đến ngày 30/6/2016 kết quả cho thấy: Đa số HSBA ghi chép đầy đủ các cột mục, có 29/38 tiểu mục đạt từ tỉ lệ 80- 100%. Làm đủ các xét nghiệm CLS cơ bản đạt 76,6%, Cho chỉ định XNCLS phù hợp với chẩn đoán bệnh đạt 70%. Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ, tên thuốc rõ ràng, đúng danh pháp, đường dùng, thời gian dùng và cách dùng đạt 76%. Kết quả XNCLS được sử dụng và ghi chép vào HSBA chỉ có 31,8% tờ điều trị ghi kết quả CLS. Có mối liên quan giữa khoa Lâm sàng và biến số làm đủ các xét nghiệm cơ bản. Tác giả Dương Văn Lâm (2012) .[6]  Nghiên cứu can thiệp áp dụng quản lý chất lượng toàn diện để tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án tại bốn Khoa lâm sàng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương năm 2012: Đưa ra khuyến nghị Đối với Bộ Y tế cần có những nghiên cứu đánh giá toàn diện hệ thống biểu mẫu y tế trên toàn quốc, cần hoàn thiện bổ sung và chỉnh sửa từng HSBA cho phù hợp với từng chuyên khoa theo từng tuyến. Khuyến cáo với bệnh viện: Cần có chế tài thưởng phạt rõ ràng đưa việc thực hiện nội quy, quy chế chuyên môn, quy chế HSBA trở thành tiêu chí đánh giá chất lượng hoang thành công việc cuối năm của cán bộ viên chức lao động cuối năm. Tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia, trong quá trình kiểm tra bệnh viện hàng năm và kiểm tra bệnh viện định kỳ, đột xuất, bình HSBA cho thấy việc thực hiện ghi chép các biểu mẫu, phiếu điều trị, chăm sóc...cho thấy việc ghi chép HSBA của bác sỹ và điều dưỡng còn một số vấn đề tồn tại như: chữ xấu khó xem, viết tắt, ghi không đúng quy định..... Về công tác ghi chép của điều dưỡng: Trong quá trình kiểm tra thực hiện ghi chép các biểu mẫu, phiếu chăm sóc cho thấy điều dưỡng viên đang phải ghi chép nhiều thông tin, thông tin bị trùng lặp (cùng một thông tin nhưng phải ghi ở nhiều phiếu khác nhau). Có khi điều dưỡng viên phải dành thời gian chăm sóc “hồ sơ” hơn là chăm sóc người bệnh. Nhiều điều dưỡng chưa nhận thức được tầm quan trọng và vai trò của hồ sơ ghi chép điều dưỡng nên việc ghi chép còn chiếu lệ, đối phó, ghi những thông tin không có giá trị nhiều khi lại không thống nhất với bác sĩ. Ghi không kịp thời sau khi nhận định, thực hành chăm sóc người bệnh mà tập trung ghi vào một thời điểm nhất định trong ngày. Chất lượng ghi chép trình bày ở các phiếu không bảo đảm (chữ xấu khó xem, ghi chép, biểu diễn không đúng quy ước).  Thông tin về người bệnh do điều dưỡng ghi chép thường là không đặc hiệu (không thấy khác biệt giữa những người bệnh có bệnh lý khác nhau, thông tin không toàn diện, không liên tục, tính chính xác và trung thực còn hạn chế. Nhiều thông tin chỉ là sao chép lại nhận định của bác sĩ trong khi lại thiếu những thông tin cần thiết, vì vậy nội dung thông tin ghi chép ít có giá trị cho nên bác sĩ và những cán bộ y tế khác ít sử dụng hoặc không để ý đến những thông tin ghi chép của điều dưỡng. Điều 15 của Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 14/01/2011 Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện, trong đó quy định [2]. Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án gồm: phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu điều dưỡng và một số biểu mẫu khác theo Quyết định số 4069/QĐ-BYT do bệnh viện quy định. Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án phải bảo đảm các yêu cầu: Ghi các thông tin về người bệnh chính xác và khách quan và Thống nhất thông tin về công tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên, hộ sinh viên và của bác sĩ điều trị. Những khác biệt trong nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng người bệnh phải được kịp thời trao đổi và thống nhất giữa những người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh.  1.1. Một số khái niệm và các quy chế chuyên môn trong Bệnh viện Bộ Y tế ban hành 14 Quy chế chuyên môn trong “Quy chế bệnh viện” nhằm đảm bảo chất lượng các dịch vụ y tế bệnh viện cung cấp, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao của nhân dân, góp phần thực hiện thắng lợi nhiệm vụ chung của toàn Ngành Y tế. Trong đó có qui chế chẩn đoán, làm HSBA, kê đơn và điều trị cũng là qui chế rất quan trọng trong khám bệnh và chữa bệnh.[1].  Quy chế bệnh viện là cơ sở pháp lý và là xương sống cho mọi hoạt động của hệ thống bệnh viện. Ngoài ra, quy chế bệnh viện còn là cơ sở cho cán bộ y tế rèn luyện, chuyên môn, củng cố đoàn kết nội bộ, đồng thời đảm bảo quyền lợi cho cán bộ và người bệnh. Đây cũng là cơ sở để xác định và xử lý các vi phạm của NVYT. Quy định chuyên môn kỹ thuật trong hồ sơ bệnh án khám chữa bệnh: Theo điều 59. Quy định chuyên môn kỹ thuật trong hồ sơ bệnh án khám chữa bệnh:  1.1.1. Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.  1.1.2. Việc lập hồ sơ bệnh án được quy định như sau :  a) Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án;  b) Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án;  c) Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh;  1.1.3. Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được quy định như sau: a) Hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước; b) Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất 15 năm; hồ sơ bệnh án đối với người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất 20 năm; c) Trường hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng bản điện tử, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có bản sao dự phòng và thực hiện theo các chế độ lưu trữ quy định tại điểm a và điểm b khoản này. 1.1.4. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc cho phép khai thác hồ sơ bệnh án trong các trường hợp sau đây: a) Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật; b) Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nhiệm vụ được giao theo thẩm quyền cho phép; c) Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án theo quy định tại khoản 1 Điều 11 của Luật này. 1.1.5. Các đối tượng quy định tại khoản 4 Điều này khi sử dụng thông tin trong hồ sơ bệnh án phải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị với người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 1.2. Tầm quan trọng của Quy chế bệnh viện: Theo quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/09/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành “Quy chế bệnh viện”, Quy chế bệnh viện gồm 153 Quy định cho toàn ngành thực hiện. Quy chế bệnh viện được chia làm 5 phần: Quy chế tổ chức bệnh viện; quy chế nhiệm vụ, quyền hạn, chức trách cá nhân; quy chế quản lý bệnh viện; quy chế chuyên môn; và quy chế công tác một số khoa.  1.3. Nội dung của Quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị. Dựa trên quy định của Bộ Y tế ban hành, Bệnh viện cũng đã ban hành các văn bản liên quan đến việc ghi chép HSBA, đặc biệt là HSBA nội trú nhằm bảo vệ quyền lợi cho người bệnh và tránh thất thoát cho Bệnh viện do Bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán do sai sót trong việc ghi chép HSBA. Từ đó tăng cường chất lượng HSBA và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế như: 1.4. Khái niệm, phân hạng và chức năng nhiệm vụ của bệnh viện.[5]:  Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia là Bệnh viện đa khoa hạng II. Thực hiện chức năng nhiệm vụ được quy định tại Mục 6 phần 1 quy chế Bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT. Hiện nay Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia có 9 khoa lâm sàng: Khoa Nội, Khoa Ngoại, Khoa sản, Khoa nhi, khoa Đông y, khoa Hồi sức cấp cứu, khoa Truyền nhiễm, Khoa PT-GMHS, khoa Liên chuyên khoa 1.5 Quy định về hồ sơ bệnh án: Ngày 23/11/2009, Quốc hội ban hành Luật khám bệnh, chữa bệnh 2009. Luật này quy định quyền và nghĩa vụ của người bệnh, người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; điều kiện đối với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; quy định chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh; áp dụng kỹ thuật, phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh; sai sót chuyên môn kỹ thuật, giải quyết khiếu nại, tố cáo và tranh chấp trong khám bệnh, chữa bệnh; điều kiện bảo đảm công tác khám bệnh, chữa bệnh. Hồ sơ bệnh án là một trong những nội dung trọng tâm và được định nghĩa tại Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009.[3]. Cụ thể như sau: Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Hồ sơ bệnh án được quy định như sau: - Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án; - Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án; - Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh; Như vậy để khắc phục những tồn tại, bất cập trong ghi chép hồ sơ điều dưỡng cần có một đánh giá tổng quát về thực trạng ghi chép hồ sơ điều dưỡng hiện nay tại các bệnh viện để đề xuất các giải pháp can thiệp phù hợp.  CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng : Nghiên cứu mô tả được thực hiện trên bệnh án nội trú xuất viện được lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp của các khoa Nội, khoa Ngoại, khoa Sản, khoa Nhi. Bệnh án xuất viện từ ngày 01/01/2020 đến 31/03/2020. 2.2. Phương pháp nghiên cứu và cỡ mẫu : * Phương pháp: Hồi cứu * Cỡ mẫu Chọn 30% số Hồ sơ bệnh án bệnh nhân vào điều trị nội trú tại các khoa Nội, khoa Ngoại, khoa Sản, khoa Nhi của Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia và đã ra viện 01/01/2020 đến 31/03/2020 lưu trữ tại phòng KHTH. Như vậy khoảng cách mẫu là 2. Rút hồ sơ: Tính khoảng cách mẫu: Hồ sơ đầu tiên rút ngẫu nhiên trong 2 bệnh án đầu tiên, tiếp theo khoảng cách 2 bệnh án lưu trữ thì rút 1 bệnh án nghiên cứu (Theo số thứ tự lưu trữ lần lượt). Điền thông tin theo phiếu điều tra. Số HSBA nghiên cứu được đến hết 31/03/2020: 711 Bộ công cụ và thu thập số liệu: Các biến để khảo sát: Phụ lục 1 Phiếu khảo sát HSBA: Phụ lục 2 và 3. Thu thập số liệu dựa vào phiếu thu thập soạn sẵn được kiểm tra trên HSBA. Trong đề tài này chỉ khảo sát, mô tả đánh giá việc có ghi chép các nội dung theo phụ lục 1 và phụ lục 2 và 3. Mức đạt và không đạt: Được đánh giá theo phụ lục 3 Dữ liệu sau khi được ghi nhận vào phiếu thu thập thông tin của nghiên cứu viên, được kiểm tra xem đã đầy đủ thông tin và được ghi nhận rõ ràng hay không trước khi gắn mã số và nhập vào máy tính. Các dữ liệu được mã hóa để thuận tiện cho việc nhập và phân tích dữ liệu. Dữ liệu được nhập bằng phần Excel và phân tích thống kê thông thường. 2.3. Đạo đức nghiên cứu : Đề tài nghiên cứu hoàn toàn nhằm mục đích khoa học, không vì mục đích khác. Trung thực với các số liệu thu thập được, tính toán đảm bảo chính xác. Không làm hư hỏng hay thất lạc bệnh án, hoàn trả lại phòng lưu trữ sau khi thu thập số liệu . Thiết kế nghiên cứu chúng tôi hoàn toàn không can thiệp vào chất lượng điều trị mà bệnh nhân đã được hưởng, vì thế không liên quan đến y đức. CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1. Phân bố hồ sơ bệnh án theo các khoa: Bảng 3.1: Phân bố hồ sơ bệnh án theo các khoa STT Tên khoa Số lượng HSBA Tỷ lệ % Khoa Nội 219 31 Khoa Ngoại 207 29 Khoa Sản 180 25 Khoa Nhi 105 15 Tổng cộng 711 100 Nhận xét: Qua số liệu bảng 3.1 nhận thấy: Tỷ lệ phân bố củ khoa Nội là cao nhất tuy nhiên phù hợp với chỉ tiêu giao năm 2019. 3.2. Thực trạng ghi chép phần hành chính Bảng 3.2: Bảng tóm tắt thực trạng ghi chép phần hành chính STT Hành chính Ghi đạt Ghi không đạt Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 1 Họ tên người bệnh viết in hoa, có đánh dấu 707 99.5 4 0.5 2 Ghi đầy đủ các mục Ghi đầy đủ các mục hành chính; 635 89.3 76 10.7 3 Các loại giấy tờ, kết quả XN sắp xếp đúng nhóm, lệch nhau từng lớp và đúng trình tự trước dưới - sau trên 672 94.5 39 5.5 4 Ghi mã ICD phải phù hợp với chẩn đoán; 670 94.3 41 5.7 5 Đầy đủ chữ ký, ghi rõ họ tên của bác sĩ, điều dưỡng; 665 93.5 46 6.5 Bảng 3.2: cho thấy các mục nhỏ trong phần hành chính ờ phần thông tin chung của HSBA được ghi chép với tỷ lệ đạt rất cao như mục họ tên bệnh nhân 99.5%. Chưa ghi đầy đủ các mục theo quy định chiếm tới 10.7% 3.3. Chất lượng ghi chép phần quản lý người bệnh Bảng 3. 3: Bảng tóm tắt chất lượng phần quản lý người bệnh STT Quản lý người bệnh Ghi đạt Ghi không đạt Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 1 Vào viện 707 99.5 4 0.5 2 Trực tiếp vào khoa 657 92.4 54 7.6 3 Nơi giới thiệu 638 89.8 73 10.2 4 Vào khoa 709 99.7 2 0.3 5 Chuyển khoa 711 100 0 0 6 Chuyển viện 711 100 0 0 7 Ra viện 702 98.7 9 1.3 8 Tổng số ngày điều trị 707 99.5 4 0.5 Nhận xét: Kết quả cho thấy việc ghi mục trực tiếp vào khoa đạt 92.4%, nơi giới thiệu đạt 89.8% như vậy tủ lệ chưa ghi đạt khá cao. Tuy nhiên mục chuyển viện ghi đạt 100% và mục ra viện đạt 98.7%, tổng số ngày điều trị đều đạt 99.5%. 3.4. Thực trạng ghi ghép phần chẩn đoán Bảng 3.4: Bảng tóm tắt thực trạng ghi chép phần chẩn đoán STT Chẩn đoán Ghi đạt Ghi không đạt Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 1 Nơi chuyển đến 2 Khoa khám bệnh, cấp cứu 3 Khi vào khoa điều trị 4 Ra viện 3.5. Thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện Bảng 3.5. Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện: TT Nội dung tình trạng ra viện Ghi đạt Ghi không đạt Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 1 Mục kết quả điều trị 3.6. Thực trạng ghi chép lý do vào viện và hỏi bệnh Bảng 3.6. Tóm tắt thực trạng ghi chép lý do vào viện và hỏi bệnh TT Nội dung tình trạng ra viện Ghi đạt Ghi không đạt Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 1 Lý do vào viện 2 Hỏi bệnh   Quá trình bệnh lý   Tiền sử bệnh 3.7. Thực trạng ghi chép phần khám xét, chẩn đoán, tiên lượng Bảng 3.7: Thực trạng ghi chép phần khám xét, chẩn đoán, tiên lượng TT Khám bệnh Ghi đạt Ghi không đạt Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 1 Khám toàn thân 2 Khám các cơ quan 3 Các xét nghiệm CLS cần làm 4 Mục tóm tắt bệnh án 3.8. Thực trạng ghi chép phần hướng điều trị Bảng 3.8: Thực trạng ghi chép phần hướng điều trị TT Hướng điều trị Ghi đạt Ghi không đạt Số lượng Tỷ lệ % S