Đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật vá nhĩ của viêm tai giữa mạn tính

1 ĐỀ TÀI "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật vá nhĩ của viêm tai giữa mạn tính" 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai giữa mạn tính là quá trình viêm toàn bộ hệ thống hòm nhĩ-xương chũm, không có bệnh sinh và căn nguyên đặc hiệu nào [10]. Thông thường người ta nói viêm tai giữa trở thành mạn tính khi thời gian chảy tai của tai giữa kéo dài trên ba tháng. Tuy vậy khoảng thời gian này không có tính chất cố định, chúng ta có thể gặp những viêm tai giữa mạn tính ngay từ tháng thứ hai [42]. Đây là một bệnh còn phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới [14], [20], [42]. Theo nghiên cứu sơ bộ của ngành Tai Mũi Họng nước ta, ước tính có khoảng 5% dân số bị viêm tai giữa các loại, chiếm khoảng 6-10% so với các bệnh tai mũi họng [17]. Tỷ lệ mắc bệnh viêm tai giữa ở một số phường ở Hà Nội là 8,9% [1]. Viêm tai giữa mạn ở trẻ em là một bệnh có tần suất khá cao 6,86% [25]. Theo các tài trong và ngoài nước, tỷ lệ viêm tai giữa khoảng 10% ở trẻ em [4], [24]. Theo thống kê tại Viện Tai Mũi Họng biến chứng của viêm tai giữa chiếm 60% trong các bệnh cấp cứu tai mũi họng [13]. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, mọi nơi và có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm đến tính mạng, nếu không được cứu chữa kịp thời đặc biệt là ở trẻ em do sức đề kháng của trẻ yếu hơn: Viêm màng não, áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch bên, liệt mặt… [4], [10], [14], [15], [20], [42]. Viêm tai giữa gây chảy mủ tai kéo dài, ngoài việc gây giảm sức nghe làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, còn có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm đến tính mạng. Viêm tai giữa mạn tính có triệu chứng lâm sàng đa dạng và được chia làm 2 loại: Viêm tai giữa mạn tính nhầy, bệnh tích còn khu trú ở niêm mạc và viêm tai giữa mạn tính mủ, bệnh tích đã vượt khỏi niêm mạc và làm tổn thương đến xương [14], [42]. 3 Vấn đề điều trị viêm tai giữa mạn tính ngoài việc loại trừ bệnh tích còn nhằm đến bảo tồn và phục hồi sức nghe cho bệnh nhân [19], [20], [23], [61]. Có nhiều phương pháp phẫu thuật chỉnh hình tai giữa: Mổ vá nhĩ đơn thuần, mổ sào bào thượng nhĩ kèm vá nhĩ...Phẫu thuật chỉnh hình tai giữa trong điều trị viêm tai giữa mạn tính không những giải quyết được bệnh tích, tránh biến chứng mà còn bảo tồn và phục hồi sức nghe [19], [23], [5560], [60]. Xuất phát từ tính quan trọng, thực tiễn, khoa học của bệnh viêm tai giữa mạn tính và vấn đề điều trị viêm tai giữa mạn tính bằng phẫu thuật như nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật vá nhĩ của viêm tai giữa mạn tính" nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tai giữa mạn tính. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật vá nhĩ về phương diện giải phẫu và sức nghe. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ Từ lâu người ta đã phát hiện những tai có màng nhĩ thủng và tổn thương của xương chũm trên các xác có độ tuổi 2000 năm ở Ai Cập, họ phát hiện ra những lỗ khoan và sự phá hủy xương chũm, người Iran tiền sử đã có những bằng chứng về bệnh tai giữa. Viêm tai và viêm tai xương chũm đã được mô tả từ lâu, Hippocrate mô tả "Tai đau dữ dội và sốt kéo dài sẽ đe dọa gây rối loạn về thần kinh cho bệnh nhân và gây tử vong" [3], [4]. Ông là người đầu tiên đã nêu được vai trò của màng nhĩ trong chức năng nghe. Phẫu thuật xương chũm được bắt đầu thực hiện từ thế kỷ 18 [4]. Năm 1980, Stacke lần đầu tiên tiến hành mổ triệt căn từ sau ra trước. Sau đó Zaufal tiến hành mổ triệt căn nhưng từ trước ra sau. Cuối cùng Schwartze đã hoàn chỉnh cách mổ. Wolf thì mở rộng ống tai phía sau trên bắt đầu mở vào sào đạo, sau đó phát triển về sào bào và thượng nhĩ. Còn Hautant thì bằng đường đục hình cánh cung, cùng một lúc bào mỏng mặt ngoài các hốc trên để mở đường đi vào các hốc đó. Trong gần 4 thập kỷ qua, đã có nhiều cải tiến làm phong phú thêm phương pháp điều trị phẫu thuật tai xương chũm và tạo hình màng nhĩ. Từ năm 1908 đã lần lượt xuất hiện các loại phẫu thuật bảo tồn, phẫu thuật tạo hình màng nhĩ và sau đó trở thành thường quy vào thập niên 50 của thế kỷ trước [4], [28]. Từ năm 1952, Wullstein (Đức) và Zollner (Đức) khởi xướng nguyên lý tạo hình tai giữa vừa giải quyết bệnh tích, vừa tăng cường sức nghe. Năm 1956, House đã hoàn chỉnh kỹ thuật lấy biểu bì và đặt mảnh ghép lên lớp sợi của phần màng nhĩ còn lại, gọi là kỹ thuật Overley. Năm 1958, Heermann dùng cân cơ thái dương làm mảnh ghép. Năm 1960, Shea đề ra một kỹ thuật đặt mảnh ghép là tĩnh mạch ở mặt dưới màng nhĩ gọi là kỹ thuật Underley. Năm 1961, Stors hoàn chỉnh kỹ thuật Underley với mảnh ghép là cân cơ thái dương và phổ biến khắp Hoa kỳ. 5 Năm 1962, Heermann dùng sụn nắp tai làm mảnh ghép [13], [28]. Năm 1957, Hall và Rytzner giới thiệu kỹ thuật cắt xương bàn đạp, dùng vật liệu ghép tự thân là xương đe hay xương búa. Năm 1958, Shea sử dụng vật liệu thay thế là ống polyethylen. Năm 1965, Guilford giới thiệu và phổ cập kỹ thuật chỉnh hình chuỗi xương con bằng xương đe tự thân, kỹ thật này được áp dụng cho đến hiện nay [5]. Năm 1967, Mer là người đầu tiên sử dụng ống nội soi để đánh giá cấu trúc tai giữa [26]. Năm 1998, Bùi Minh Đức đã thực hiện vá nhĩ hoàn toàn qua ống nội soi [26]. Ngày nay, phẫu thuật tai giữa dưới sự hướng dẫn của nội soi cứng là một xu hướng phát triển của chuyên khoa tai. Ở nước ta đã có nhiều nơi đã áp dụng phẫu thuật nội soi trong phẫu thuật điều trị viêm tai giữa mạn tính [19]. Theo tháng ngày thuật bảo tồn đã phát triển thành phẫu thuật chỉnh hình tai giữa với mục đích là loại trừ bệnh tích, phục hồi tốt về mặt giải phẫu và chức năng cho bệnh nhân [19]. Tình hình nghiên cứu trong nước: Nguyễn Hoàng Nam (1999) nghiên cứu một cách có hệ thống và khoa học về việc ứng dụng nội soi tai trong tạo hình tai giữa ở người lớn [46]. Phan Văn Dưng (2000) nghiên cứu kết quả phẫu thuật vá nhĩ tại Bệnh Viện Trung Ương Huế, cho kết quả chung của phẫu thuật là: Tốt (40%), khá (34%), xấu (26%) [13]. Trương Tam Phong, Nguyễn Văn Cường, Phạm Tuấn Khoa và cs (2002), qua nghiên cứu kết quả phẫu thuật tạo hình tai giữa tại Bệnh Viện bưu điện II, nhận thấy màng nhĩ liền sau 2 lần tái khám là 86,54% [35]. Trần Văn Khen, Nguyễn Tiến Dũng (2003) nghiên cứu kết quả phẫu thuật vá nhĩ bằng kỹ thuật Underlay trên 131 bệnh nhân, tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Khánh Hòa cho kết quả: Tỷ lệ thành công về phương diện giải phẫu là 87%, về sức nghe trung bình tăng 20-30dB [17]. 6 Phạm Ngọc Chất (2005) nghiên cứu tạo hình màng nhĩ ở nhóm tuổi nghỉ hưu, tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh Viện Thiện Hạnh, có kết quả: Tỷ lệ lành màng nhĩ là 92,6%; sức nghe phục hồi trung bình là 7 dB [5]. Phạm Vũ Thanh Hải, Huỳnh Bá Tân (2008) nghiên cứu ứng dụng nội soi trong phẫu thuật vá nhĩ tại Bệnh Viện Đa Khoa Đà Nẵng, các tác giả nhận xét: Kỹ thuật đặt mảnh ghép phù hợp với phương pháp nội soi là kỹ thuật tạo vạt da ống tai màng nhĩ [16]. Lê Trần Quang Minh, Lê Thị Hoa Tiên (2008) nghiên cứu phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần qua nội soi tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh cho thấy phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần qua nội soi có nhiều ưu điểm hơn so với kính hiển vi, nhờ khả năng quan sát lỗ thủng màng nhĩ qua nội soi, vẫn có thể đánh giá đầy đủ, các tiêu chí cần thiết cho phẫu thuật viên [26]. Nguyễn Tấn Phong (2009) nghiên cứu nội soi chỉnh hình tai giữa trên hốc mổ khoét chũm tiệt căn [37]. Lương Hồng Châu (2009) nghiên cứu kết quả phẫu thuật kín thì một trên bệnh nhân viêm tai xương chũm có cholesteatoma, với hai mục tiêu: Nghiên cứu tỷ lệ liền màng nhĩ ngay lần đầu tiên phẫu thuật trên bệnh nhân viêm tai xương chũm có cholesteatom và nghiên cứu tỷ lệ tái phát cholesteatom sau phẫu thuật kín thì 1 [8]. Tình hình nghiên cứu ngoài nước: - Ở Pháp Võ Quang Phúc (1993): Phẫu thuật vá nhĩ trên 82 bệnh nhân ở Bệnh Viện Dieu-Nantes với kết quả giải phẫu sau 6 tháng là 92,2%, tăng sức nghe ở trẻ em là 5,6 ± 8,38 dB và ở người lớn là 14,5 ± 14,2 dB. - Ở Mỹ Bùi Minh Đức (1993) ở Caliofornia: Tác giả trình bày một số kinh nghiệm trong việc chuẩn bị và theo dõi bệnh nhân trước và sau mổ vá nhĩ, các giai đoạn và các kỹ thuật cần chú ý để tạo điều kiện thuận lợi cho việc mổ vá nhĩ. 7 Gersdorff-M (1995): Vá nhĩ có tỷ lệ thành công về giải phẫu là 87,7%, về sức nghe là 67,2%. Tác giả đề nghị có thể mổ vá nhĩ phối hợp trên những tai còn ướt. Perkins-R, Bui-HT (1996): Nghiên cứu phẫu thuật trên 113 bệnh nhân mổ vá nhĩ, dùng mảnh ghép là cân cơ thái dương, cố định bằng formol, có kết quả 63% bệnh nhân tăng sức nghe từ 0-10 dB, có 97% bệnh nhân tăng sức nghe sau mổ từ 0- 20 dB. Tác giả kết luận đây là phương pháp vá nhĩ có kết quả chức năng tốt và ít biến chứng. Lemon (1997) đã khảo sát trên 200 trường hợp bị viêm tai giữa tái phát nhiều lần trong năm, cho thấy viêm VA là nguyên nhân quan trọng trong viêm tai giữa ở trẻ em, đặc biệt là trẻ em bị viêm tai giữa nhiều lần. Các nguyên nhân khác như: Hở hàm ếch, các khối u ở vòm mũi họng ảnh hưởng đến lỗ mở của vòi nhĩ gây rối loạn thông khí tai giữa hoặc ứ đọng dịch trong hòm nhĩ đưa đến viêm tai giữa. Từ những năm 1950 cho đến nay, phẫu thuật chỉnh hình tai giữa không ngừng phát triển qua những nghiên cứu trong và ngoài nước, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, ngày càng hoàn chỉnh về kỹ thuật nhắm đến bảo tồn, phục hồi về mặt giải phẫu và chức năng cho bệnh nhân. Những thành công và thất bại giúp chúng ta rút ra những kết luận bổ ích. Tuy nhiên chúng ta phải biết chọn lọc những phương pháp phù hợp với thực tiễn Việt Nam nói chung và ở Thừa Thiên Huế nói riêng, phù hợp với từng người bệnh góp phần chăm sóc và bảo vệ sức khỏe người dân ngày càng tốt hơn. 1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI GIỮA Tai vừa là cơ quan thính giác, vừa là cơ quan điều chỉnh thăng bằng cho cơ thể bao gồm tai ngoài, tai giữa và tai trong. Về mặt phôi thai học, tai ngoài và tai giữa xuất phát từ khe mang thứ 1, rãnh trong của khe mang sinh ra hòm nhĩ và vòi nhĩ, rãnh ngoài của khe mang sinh ra ống tai ngoài và vành tai, màng nhĩ hình thành do sự hàn dính của đáy rãnh trong và rãnh ngoài [41]. 8 Tai giữa: Gồm có hòm nhĩ nằm trong phần đá xương thái dương, hòm nhĩ gồm màng nhĩ, chuỗi xương con, khớp bầu dục. Tai giữa có 2 phần phụ là vòi nhĩ và xương chũm. Tai giữa và xương chũm thông nhau bởi sào đạo. Tai giữa có nhiệm vụ dẫn truyền và điều chỉnh âm thanh từ màng nhĩ đến tai trong [41], [50]. Hình 1.1: Cơ quan thính giác (nguồn Chiristy Krames) 1.2.1. Hòm nhĩ Hòm nhĩ giống một cái hộp dẹp có sáu thành, nằm trên mặt phẳng đứng dọc, chếch từ trước ra sau. Hòm nhĩ được chia làm 2 tầng: Tầng trên gọi là thượng nhĩ chứa chuỗi xương con, tầng dưới gọi là trung nhĩ [41]. 1.2.1.1. Màng nhĩ  Vị trí và kích thước Màng nhĩ là thành ngoài hòm nhĩ, màu trắng bóng, hình bầu dục đường kính đứng khoảng 10 mm, đường kính ngang khoảng 8 mm [27], [28], [38]. Màng nhĩ ở 9 người trưởng thành nằm nghiêng và hợp với mặt phẳng của thành trên ống tai ngoài một góc 1400 [27], [38]. Màng nhĩ gồm 2 phần:  Phần trên gọi là phần chùng: Nhỏ, mỏng dính trực tiếp vào xương đá ở khuyết nhĩ.  Phần dưới gọi là phần căng: Lớn, dày hơn phần chùng, bám vào rãnh nhĩ bởi một vòng sụn sợi. Hai phần này ngăn cách nhau bởi nếp búa trước và nếp búa sau. Mặt ngoài màng nhĩ lõm do cán xương búa kéo vào trong, nơi lõm nhất gọi là rốn nhĩ. Ngoài ra còn có bóng cán xương búa và mỏm ngoài xương búa. Hình 1.2: Màng nhĩ phải nhìn qua phểu soi [33] 1: 1/4 sau trên; 2: 1/4 trước trên; 3: 1/4 sau dưới; 4: 1/4 trước dưới 1 2 3 4 10 Hình 1.3: Màng nhĩ Phải nhìn bằng nội soi [61]  Cấu tạo màng nhĩ Màng nhĩ dày khoảng 0,1 mm được cấu tạo bởi 3 lớp:  Lớp da: Liên tiếp với da ống tai ngoài.  Lớp sợi: Gồm lớp tia và lớp vòng, lớp này không có ở phần chùng.  Lớp niêm mạc: Liên tiếp với niêm mạc hòm nhĩ. Màng nhĩ được chia làm bốn khu bởi hai đường thẳng: Một đường trùng với cán búa, đường kia vuông góc với đường trên. Bốn khu đó là:  Góc trước trên, góc sau trên: 2 góc này liên quan rất chặt với xương con và thừng nhĩ.  Góc sau dưới và góc trước dưới [38], [41]. Mấu ngắn xương búa Phần màng chùng (1/4 trước trên) Màng chùng (1/4 sau trên) Cán xương búa Rốn nhĩ Nón sáng Một 1/4 trước dưới 1/4 sau dưới 11 1.2.1.2. Các xương con của tai Gồm một chuỗi ba xương là xương búa, xương đe và xương bàn đạp nối màng nhĩ với cửa sổ bầu dục. Các xương này dính vào thượng nhĩ bởi mạc treo và dây chằng. Hình 1.4: Các xương con của tai [33] Hình 1.5: Hòm nhĩ và chuỗi xương con (phải) nhìn bằng nội soi [61] Xương búa Xương đe Thừng nhĩ Xương bàn đạp 12 1.2.2. Vòi Nhĩ  Là một ống nhỏ nối liền hòm nhĩ với thành bên vòm mũi họng, dài khoảng 35 mm đi từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, đi từ hòm nhĩ đổ vào thành bên họng bằng một miệng vòi hình loa (gọi là loa vòi), vòi nhĩ được lót bởi niêm mạc liên tiếp với niêm mạc hòm nhĩ ở trên và niêm mạc vòm mũi họng ở dưới. Gồm hai đoạn, 1/3 trên bằng xương, 2/3 dưới bằng sụn, hai đầu vòi nhĩ thì rộng nhưng chỗ nối của 2 đoạn thì hẹp và được gọi là eo vòi khoảng (2mm và 1 mm) [41].  Lỗ vòi phía dưới luôn đóng kín do hai thành sụn khép lại, mở ra khi cơ bao màn hầu co lại (khi nuốt), quanh lỗ vòi có tổ chức lympho vòi [41].  Chức năng vòi nhĩ [22], [38] [41], [578] - Thông khí tai giữa với hầu làm cân bằng áp lực không khí tai giữa và bên ngoài. - Dẫn lưu các chất dịch tiết từ tai giữa xuống họng. Vòi nhĩ thông là một điều kiện đảm bảo cho tai được nghe tốt, nếu tắc vòi nhĩ sẽ gây giảm áp lực trong hòm nhĩ, ứ đọng chất tiết gây viêm tai giữa. 1.2.3. Xương chũm  Về mặt giải phẫu người ta coi xương chũm như là một hình tháp tam giác bị cắt ngọn, để ngược, có 5 mặt có tầm quan trọng phẫu thuật khác nhau.  Tế bào xương chũm: Trong khối xương chũm có nhiều hốc rỗng gọi là tế bào chũm, một trong những hốc đó phát triển to hơn những cái khác, gọi là sào bào thông với hòm nhĩ qua sào bào. Xung quanh sào bào là các thông bào xương chũm thông với sào bào.  Xương chũm được chia làm 3 thể: Thể xốp, thể thông bào, thể đặc ngà [22], [38], [41]. 13 Hình 1.6: Xương chũm [54] 1.2.4. Sinh lý tai giữa Chức năng chính của tai giữa là truyền các rung động sóng âm từ không khí vào chất dịch ở tai trong và tăng thêm cường độ rung động (tác dụng biến thế) để bù vào năng lượng bị mất khi rung động đi vào môi trường lỏng của tai trong. Khi rung động đi từ môi trường không khí vào môi trường nước thì 99,9% năng lực bị dội lại, chỉ có 0,1% là đi vào môi trường nước. Ở tai sự giảm năng lực này làm mất 30 dB cường độ của âm thanh. Tuy nhiên, nhờ diện tích màng nhĩ lớn hơn 20 lần diện tích cửa sổ bầu dục và hoạt động của chuỗi xương con như là một đòn bẩy với tỷ số tăng cường lực là 1,3 nên đã bù lại được 30 dB đã mất nói trên. Sự dẫn truyền sóng rung động được tiếp tục ở tai trong đến tận cơ quan corti. Chức năng thứ hai của tai giữa là bảo vệ tai trong nhờ các cơ của xương búa, xương bàn đạp và lớp đệm không khí trong hòm nhĩ. Chức năng thứ ba là tạo ra sự lệch pha giữa của sổ bầu dục và cửa sổ tròn. Những chức năng của tai giữa được thực hiện bằng sự hoạt động của màng nhĩ, chuỗi xương con, các cơ xương búa, cơ xương bàn đạp và vòi nhĩ [41]. Xương chũm Ống tai ngoài 14 1.2.4.1. Sự rung động màng nhĩ Màng nhĩ rung động như một màng vi âm (microphone) khi bị tác động bởi sóng âm và biến sóng âm thành rung động cơ học. Biên độ dao động rất nhỏ và thay đổi tùy theo vùng: Vùng có biên độ lớn nhất là vùng dưới rốn và sau rốn. Sự rung động này được chuyển trực tiếp vào xương búa vì cán búa dính liền vào màng nhĩ. Diện tích rung động của màng nhĩ lớn gấp 20 lần so với diện tích cửa sổ bầu dục, nhờ vậy cường độ của sóng âm được tăng lên 20 lần và biên độ giảm xuống. 1.2.4.2. Sự rung động của xương búa và xương đe Chúng ta có thể coi xương búa và xương đe như một khối thống nhất, có cách rung động giống nhau. Sự rung động được thực hiện theo hai trục khác nhau tùy theo đặc tính của âm thanh. Trục trước sau đi từ mỏm trước của xương búa đến trụ ngắn của xương đe được sử dụng đối với âm trầm. Trục trọng lượng đi từ mấu ngắn xương búa đến khớp đe đạp. Khối búa đe rung động theo trục này khi nó bị kích thích bởi âm cao. 1.2.4.3. Sự rung động của xương bàn đạp Rung động cơ học từ màng nhĩ được chuyển qua khối búa-đe, rồi đến xương bàn đạp qua khớp đe-đạp. Xương bàn đạp di động trong cửa sổ bầu dục theo hai hướng khác nhau tùy theo cường độ. Đối với cường độ nhỏ, xương này di động chung quanh trục thẳng đứng, ở bờ sau đế xương bàn đạp giống như một cánh cửa mà bản lề ở bờ sau cửa sổ bầu dục. Đối với cường độ lớn, xương bàn đạp di động theo lối nghiên lên trên và nghiên xuống dưới dọc theo trục nằm đi từ cực trước đến cực sau của cửa sổ bầu dục. Khớp đe-đạp và dây chằng vòng có vai trò rất quan trọng trong việc dẫn truyền lực: Khi thì nó tập trung lực đối với cường độ nhỏ, khi thì nó phân tán bớt lực nếu cường độ lớn. Tóm lại màng nhĩ và các xương con hoạt động như một biến thế năng lượng với tỷ lệ 20/1 và như đòn bẩy với hệ số tăng cường lực 1,3. Tác dụng của hai yếu tố này là 20/1* 1,3=26/1 15 Nếu chúng ta tính bằng cường độ thính lực thì thấy rằng hệ thống màng nhĩ- tiểu cốt giúp cho tai thu hồi được 28 dB trong số 30 dB bị mất khi rung động đi từ môi trường không khí vào chất dịch của tai trong (ngoại dịch và nội dịch). 1.2.4.4. Hoạt động cơ búa và cơ bàn đạp Cơ búa: Khi cơ này co nó làm căng màng nhĩ bằng cách quay đầu xương búa ra ngoài và đưa cán búa vào trong. Đồng thời nó cũng làm tăng áp lực chất dịch trong mê nhĩ bằng cách kéo thân xương đe ra ngoài, làm cho mỏm dài quay vào trong và ấn xương bàn đạp vào cửa sổ bầu dục. Trái lại cơ bàn đạp kéo chỏm bàn đạp về phía sau và vào trong làm cho mỏm dài của xương đe bị đẩy ra ngoài và đồng thời màng nhĩ đỡ căng. Áp lực của nội dịch và ngoại dịch cũng giảm đi. Nói chung tác dụng của hai cơ búa và bàn đạp là thay đổi độ căng của màng nhĩ và áp lực của tai trong, tùy theo tiếng động to hay nhỏ. Nhờ vậy tai có thể nghe được những tiếng rất khẽ hoặc chịu nổi những tiếng ầm to. Đó là chức năng bảo vệ của cơ búa và cơ bàn đạp. 1.3. BỆNH HỌC VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH Viêm tai giữa mạn tính là một bệnh còn phổ biến ở Việt Nam, gặp ở mọi lứa tuổi, thể tiết dịch thường gặp chủ yếu ở trẻ em. Nếu không được điều trị đúng cách sẽ làm ảnh hưởng đến sức nghe và có thể đưa đến những biến chứng nguy hiểm. 1.3.1. Định nghĩa Viêm tai giữa là quá trình viêm toàn bộ hệ thống hòm nhĩ-xương chũm, không có bệnh sinh và căn nguyên đặc hiệu nào [10], [45]. Viêm của tai giữa có thể bao gồm cả viêm xương chũm, đỉnh xương đá và các thông bào. Đa số các tác giả cho rằng viêm tai giữa trở thành mạn tính khi thời gian chảy tai kéo dài trên ba tháng. Tuy vậy khoảng thời gian này không có tính chất cố định: Chúng ta có thể gặp những viêm tai giữa mạn tính ngay từ tháng thứ hai [42]. Theo Ủy Ban Viêm Tai Giữa của Viện Hàn Lâm Tai Mũi Họng Và Phẫu Thuật Đầu-Cổ Hoa kỳ (1980), viêm tai giữa mạn tính là khi quá trình viêm xảy ra sau hơn 3 tháng liền bị bệnh [10]. 16 Theo WHO (1988) viêm tai giữa mạn tính khi chảy mủ tai kéo dài hoặc >2 tuần [13]. 1.3.2. Nguyên nhân Viêm tai giữa mạn tính có nhiều nguyên nhân và yếu tố thuận lợi [14], [24], [28], [42], [45]:  Do viêm tai giữa cấp không được điều trị và theo dõi tốt.  Viêm tai giữa sau các bệnh nhiễm trùng lây: Như cúm, sởi.  Do tắc vòi nhĩ.  Viêm tai giữa do đặt ống thông nhĩ, chấn thương, áp lực.  Các yếu tố yếu tố thuận lợi:  Cấu trúc xương chũm: Loại xương chũm có nhiều thông bào, nhiều niêm mạc lót trong các thông bào dễ bị hơn.  Độc tố của vi khuẩn.  Thể t