Đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng suy giảm nhận thức ở bệnh nhân tâm thần phân liệt

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................ 3 1.1. Khái niệm nhận thức và suy giảm nhận thức ......................................... 3 1.1.1 Khái niệm về nhận thức .................................................................... 3 1.1.2. Cơ sở sinh lý của hoạt động nhận thức ............................................ 3 1.1.3. Các quá trình nhận thức ................................................................... 4 1.1.4. Khái niệm về suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ .......................... 6 1.1.4.1 Suy giảm nhận thức .................................................................... 6 1.1.3.2. Sa sút trí tuệ ............................................................................... 8 1.2. Suy giảm nhận thức trong bệnh tâm thần phân liệt ................................ 9 1.2.1. Khái niệm bệnh tâm thần phân liệt .................................................. 9 1.2.1.2. Bệnh nguyên và bệnh sinh của tâm thần phân liệt .................. 10 1.2.1.3. Lâm sàng và chẩn đoán tâm thần phân liệt.............................. 12 1.2.2. Suy giảm nhận thức trong tâm thần phân liệt ................................ 15 1.2.2.1. Một số nghiên cứu về chức năng nhận thức ở bệnh nhân tâm thần phân liệt trên thế giới ................................................................... 17 1.2.2.2. Đặc điểm của suy giảm nhận thức trong tâm thần phân liệt ... 17 1.2.2.3. Diễn biến của suy giảm nhận thức trong bệnh TTPL.............. 20 1.2.2.4. Một số yếu tố liên quan tới suy giảm nhận thức trên bệnh nhân tâm thần phân liệt.................................................................................. 21 1.2.2.4. Một số trắc nghiệm thần kinh tâm lý giúp đánh giá chức năng nhận thức ở bệnh nhân tâm thần phân liệt ............................................ 24 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 26 2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ............................................................ 26 2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 26 2.2.1. Cỡ mẫu ........................................................................................... 26 2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu......................................... 26 2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 26 2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 27 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................ 27 2.3.2. Các biến số và chỉ số.. .................................................................... 27 2.3.3. Kỹ thuật thu thập thông tin............................................................. 28 2.3.3.1. Khám lâm sàng tâm thần ......................................................... 28 2.3.3.2. Khám lâm sàng thần kinh, nội khoa: ....................................... 29 2.3.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng: Các xét nghiệm thường quy như công thức máu, máu lắng, sinh hóa máu. ............................................. 29 2.3.3.4. Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý sử dụng trong nghiên cứu:. 29 2.3.4. Xử lý số liệu ................................................................................... 31 2.3.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .................................................. 32 CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................... 33 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 33 3.2. Đặc điểm lâm sàng của suy giảm nhận thức ở bệnh nhân TTPL ......... 34 CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................. 40 CHƯƠNG 5 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ ............................................................. 40 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tâm thần phân liệt là một bệnh loạn thần nặng, có khuynh hướng tiến triển mạn tính và hay tái phát, căn nguyên cho đến nay còn chưa rõ. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ người mắc bệnh TTPL là 0,3 - 1% dân số. Theo thống kê của Chương trình Quốc gia, ở Việt Nam tỷ lệ này là 0,47% (Trần Văn Cường, 2002) [5]. Bệnh khởi phát ở lứa tuổi trẻ từ 16-30 tuổi, nam giới mắc sớm hơn nữ giới và tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là tương đương nhau [36]. Theo báo cáo “gánh nặng bệnh tật toàn cầu” (the global burden of disease) năm 2004 của Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh tâm thần phân liệt là nguyên nhân thứ sáu gây tình trạng mất chức năng ở các nước đang phát triển [45]. Suy giảm nhận thức là tình trạng suy giảm các hoạt động nhận thức như trí nhớ, sự định hướng, tri giác, tư duy… Ngay từ cuối thế kỷ 19 đầu thế kỷ 20, nhà tâm thần học người Đức E. Kraepelin đã sử dụng thuật ngữ “mất trí sớm” (dementia praecox) để chỉ bệnh TTPL với ý nghĩa mô tả sự suy giảm nhận thức ở lứa tuổi trẻ. Từ đó đến nay, nhiều khía cạnh của nhận thức đã được nghiên cứu kỹ lưỡng. Đa số các nhà khoa học đều đã công nhận rằng có sự suy giảm nhận thức nhiều mức độ ở những bệnh nhân TTPL và suy giảm nhận thức được coi là một đặc điểm chính của bệnh. Các nghiên cứu thực nghiệm cho biết mặc dù các triệu chứng bệnh lý (dương tính và âm tính) của bệnh làm phá vỡ cuộc sống của bệnh nhân TTPL, nhưng những suy giảm trong chức năng nhận thức lại có ảnh hưởng mạnh mẽ nhất tới khả năng sống tự lập cũng như khả năng tái hòa nhập và tái thích nghi xã hội của họ[32]. Năm 1998, Heinrichs và Zakzanis đã tiến hành một nghiên cứu tổng quan bao gồm 204 nghiên cứu về nhận thức trong TTPL, cho biết 70 - 80% bệnh nhân TTPL có ít nhất là suy giảm nhận thức nhẹ [32], [46]. Không có 2 mẫu hình suy giảm nhận thức chung duy nhất cho tất cả các bệnh nhân TTPL, nhưng những chức năng bị suy giảm thường gặp nhất là chú ý, trí nhớ công việc, học hình ảnh và lời nói, tốc độ tâm thần vận động, và khả năng thực hiện nhiệm vụ. Ở Việt Nam đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về các khía cạnh của bệnh TTPL, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đi sâu về suy giảm nhận thức ở bệnh nhân TTPL. Để góp phần tìm hiểu toàn diện hơn về vấn đề này chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng suy giảm nhận thức ở bệnh nhân TTPL" nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng của các triệu chứng suy giảm nhận thức ở bệnh nhân tâm thần phân liệt. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm nhận thức và suy giảm nhận thức 1.1.1 Khái niệm về nhận thức Nhận thức là chức năng hoạt động thần kinh cao cấp chỉ có ở con người. Theo quan điểm triết học, nhận thức là quá trình phản ánh hiện thực khách quan, diễn ra theo các bước từ thấp đến cao, từ biết ít đến biết nhiều, từ nhận thức cảm tính (cảm giác, tri giác, biểu tượng) đến nhận thức lý tính (khái niệm, phán đoán, suy lý) [10]. Theo từ điển y học Dorland 2000: “Nhận thức là hoạt động của trí óc qua đó con người hiểu biết về sự vật hiện tượng được phản ánh trong suy nghĩ. Nhận thức bao gồm tất cả các mặt của sự hiểu biết, suy nghĩ và ghi nhớ.” Trên phương diện sinh lý thần kinh “Nhận thức có thể hiểu là quá trình tiếp nhận, xử lý, lưu trữ và sử dụng các thông tin” có liên quan chặt chẽ với hoạt động chức năng và giải phẫu của não. Nghiên cứu đánh giá các chức năng nhận thức là nghiên cứu các hoạt động nhận thức như họat động trí nhớ, hoạt động cảm giác,tri giác, chú ý, định hướng, tư duy… Các hoạt động chức năng kể trên luôn phụ thuộc lẫn nhau, hỗ trợ, bổ sung và là điều kiện của nhau, trong đó hoạt động trí nhớ có vai trò trung tâm. Suy giảm trí nhớ là tiêu chuẩn xếp loại hàng đầu trong chẩn đoán sa sút trí tuệ và được đề cập nhiều trong hội chứng suy giảm nhận thức nhẹ. 1.1.2. Cơ sở sinh lý của hoạt động nhận thức [3], [8], [26]. Nhận thức ở não là quá trình tích hợp và xử lý các thông tin nâng dần từ cảm giác, giác quan lên mức độ ngày càng cao hơn. Sự nâng cấp nhận thức liên quan tới các vùng chức năng ở vỏ não, đó là vùng cảm giác, vận động và 4 liên hợp. Mỗi vùng cảm giác và vận động lại chia thành các vùng sơ cấp (cấp 1) và vùng thứ cấp (cấp 2). Vùng liên hợp thường nằm ở nơi giao tiếp giữa hai hoặc nhiều vùng cấp 2, là vùng tập hợp và phân tích tín hiệu từ các vùng khác nhau ở vỏ não và cấu trúc dưới vỏ đưa đến. Trên não có nhiều vùng liên hợp, ví dụ như vùng tọa độ thân thể, vùng xử lý chữ viết, vùng nhận thức tổng hợp Wernicke… 1.1.3. Các quá trình nhận thức [8], [10]. 1.1.3.1. Cảm giác Cảm giác là quá trình nhận thức đơn giản nhất phản ánh một cách riêng lẻ từng thuộc tính bề ngoài của sự vật hiện tượng và trạng thái bên trong của cơ thể khi chúng trực tiếp tác động vào giác quan của con người. Ví dụ: thông qua vị giác cho ta biết về vị, thông qua khứu giác cho ta biết về mùi… Các cảm giác được các bộ phận thụ cảm đặc hiệu của cơ thể tiếp nhận rồi truyền về hệ thần kinh trung ương và được phân tích, tổng hợp ở đó. Người ta thường chia cảm giác thành hai loại: cảm giác nông (đau, nóng, lạnh, sờ thô sơ) và cảm giác sâu (tư thế vị trí, cảm giác rung, cảm giác bản thể). Cảm giác là cơ sở cho các bước nhận thức ở mức cao hơn, để có được những thông tin đầu tiên của quá trình nhận thức thì các giác quan và đường dẫn truyền thông tin về não bộ cũng như các trung tâm cảm giác ở não phải hoạt động bình thường. 1.1.3.2. Tri giác Tri giác là mức độ cao hơn của nhận thức cảm tính, tri giác được hình thành trên cơ sở cảm giác nhưng không phải là sự cộng đơn thuần của cảm giác mà là sự phản ánh cao hơn so với cảm giác. Ở mức độ tri giác, các cảm giác riêng lẻ được phân tích tổng hợp lại trên vỏ não và giúp cho con người có được một cái nhìn tổng hợp về các thuộc tính của sự vật hiện tượng và một hình ảnh hoàn chỉnh về sự vật hiện tượng đó. Những thông tin thu được từ quá trình tri giác sẽ để lại dấu vết trên não và được lưu trữ trong não bộ dưới 5 dạng các biểu tượng. Biểu tượng chính là cơ sở hình thành nên trí nhớ và tư duy. 1.1.3.3. Trí nhớ a. Khái niệm: Trí nhớ là khả năng lưu trữ thông tin về môi trường bên ngoài tác động lên cơ thể cũng như các phản ứng xảy ra trong cơ thể và tái hiện lại các thông tin được lưu giữ hoặc những kinh nghiệm cũ và sử dụng chúng trong lĩnh vực ý thức hoặc tập tính. Trí nhớ liên quan đến quá trình học tập, nhờ đó mà chúng ta có được kỹ năng học tập, kỹ năng lao động và tiếp thu các kiến thức khoa học. Về bản chất, trí nhớ là quá trình hoạt động thần kinh lặp lại trên một mạch tế bào thần kinh. Mạch tế nào này lúc đầu dẫn truyền các xung động cảm giác từ ngoài vào trung tâm thần kinh (dẫn truyền hướng tâm), sau đó trở thành con đường mòn dấu vết nhớ, khi ta nghĩ đến thì có thể hoạt hóa đường mòn đó và có thể nhớ lại được. Như vậy, trí nhớ gồm ba quá trình: Ghi nhận, lưu trữ và tái hiện các thông tin. - Ghi nhận thông tin: Là quá trình tiếp nhận, củng cố các biểu tượng trong quá trình cảm giác và trí giác, thông qua các xung động thần kinh các thông tin này tác động lên những nhóm tế bào thần kinh nhất định ở não để tạo nên các dấu vết trên vỏ não. - Lưu trữ thông tin: Là quá trình hình thành các đường liên hệ tạm thời cho phép duy trì dấu vết những kích thích đã tác động vào não bộ. Ngay khi vừa tiếp nhận các kích thích, các tế bào thần kinh sẽ tiếp xúc với tế bào thần kinh mang thông tin lưu trữ từ trước và tăng cường thay đổi hay hoàn chỉnh thu nhận ban đầu, do đó nhiều đường liên hệ tạm thời giữa các vùng khác nhau của vỏ não được hình thành. Kích thích càng mạnh, càng được nhắc lại nhiều lần thì thông tin càng được lan rộng ra nhiều nhóm tế bào thần kinh và quá trình bảo tồn càng bền vững. - Tái hiện thông tin: Là quá trình hồi phục lại những đường liên hệ tạm thời đã được bảo tồn trong những cấu trúc của bộ não. 6 b. Phân loại trí nhớ [6], [9]: Có nhiều cách phân loại trí nhớ - Phân loại theo thời gian: trí nhớ giác quan, trí nhớ tức thì, trí nhớ gần, trí nhớ xa, trí nhớ hiện hành, trí nhớ ngắn hạn, trí nhớ dài hạn. - Phân loại theo loại thông tin: trí nhớ lời nói, trí nhớ hình ảnh, trí nhớ số. - Một số phân loại khác trong lâm sàng: trí nhớ kỹ năng, trí nhớ có ý thức, trí nhớ giai đoạn, trí nhớ thủ tục… 1.1.3.4. Tư duy Tư duy là hình thức cao nhất của quá trình nhận thức. Tư duy phản ánh những thuộc tính, bản chất, những mối quan hệ có tính quy luật của sự vật và hiện tượng trong hiện thực khách quan mà trước đó ta chưa biết. Theo Guyton, hoạt động tư duy là kết quả của một mô hình kích thích hệ thần kinh cùng lúc và theo một trình tự nhất định, quan trọng nhất là vỏ não, đồi thị, hệ viền và phần trên của cấu trúc lưới ở thân não. Cơ sở của tư duy còn có sự tham gia của vốn tri thức cũ, kinh nghiệm cũ, trí nhớ, sự chú ý, cảm xúc. Hoạt động tư duy gồm nhiều quá trình từ thấp đến cao: Phân tích, tổng hợp, so sánh, khái quát hóa, hệ thống hóa, hình thành khái niệm, phán đoán, suy luận. Rối loạn tư duy có thể về nội dung tư duy (định kiến, ý tưởng ám ảnh, hoang tưởng), hoặc về hình thức biểu hiện của tư duy (rối loạn ngôn ngữ). 1.1.4. Khái niệm về suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ 1.1.4.1 Suy giảm nhận thức Suy giảm nhận thức là sự suy giảm các hoạt động nhận thức như trí nhớ, sự định hướng, tri giác, tư duy. Các nghiên cứu về bệnh lý sinh học và thần kinh tâm lý cho biết sự chuyển biến từ hoạt động nhận thức bình thường sang rối loạn nhận thức diễn ra có tính nối tiếp, trong đó suy giảm nhận thức nhẹ là giai đoạn trung gian từ lão hóa não bình thường sang sa sút trí tuệ. Theo quan điểm thần kinh học, suy giảm nhận thức là một tình trạng bệnh lý của não mà nguyên nhân trực tiếp là các quá trình thoái hóa thần kinh do nhiều tác nhân khác nhau [16]. 7 Tiền triệu sa sút trí tuệ Có thể hồi phục Sơ đồ sự tiến triển từ lão hóa bình thường đến sa sút trí tuệ: Suy giảm nhận thức nhẹ là vấn đề có ý nghĩa thực tiễn rất quan trọng vì chỉ khi phát hiện bệnh ở giai đoạn này ta mới có thể ứng dụng các biện pháp dự phòng và điều trị can thiệp sớm giúp bệnh nhanh chóng ổn định, hoặc phục hồi, tránh biến chuyển thành bệnh Alzheimer hoặc sa sút trí tuệ do mạch máu Ronald Peterson và cộng sự đã đề xuất tiêu chuẩn đối với suy giảm nhận thức nhẹ về trí nhớ như sau [37]: - Người bệnh than thở về rối loạn trí nhớ và được một người thân thừa nhận. - Giảm khả năng nhớ khách quan so với tuổi và trình độ học vấn (được chứng minh bằng các trắc nghiệm tâm lý). - Trạng thái nhận thức toàn bộ bình thường. - Hoạt động trong đời sống hàng ngày bình thường. - Không thấy sa sút trí tuệ. Tuy còn nhiều bàn cãi nhưng hiện nay đa số các nhà nghiên cứu đã thống nhất chia suy giảm nhận thức nhẹ ra làm hai nhóm, bao gồm suy giảm Lão hóa não Ổn định hoặc hồi phục được Các sa sút trí tuệ khác Bệnh Alzheimer Sa sút trí tuệ do mạch máu Nhận thức bình thường Sa sút trí tuệ Suy giảm nhận thức nhẹ 8 Không Có Có Không Không Có nhận thức nhẹ về trí nhớ), suy giảm nhận thức nhẹ không về lĩnh vực trí nhớ theo sơ đồ sau [6], [2]: 1.1.3.2. Sa sút trí tuệ Sa sút trí tuệ là một hội chứng có đặc điểm là sự suy giảm nhiều chức năng nhận thức nhưng không kèm rối loạn về ý thức. Sa sút trí tuệ có biểu Phàn nàn về nhận thức Không phải do suy giảm nhận thức bình thường do tuổi Không phải do sa sút trí tuệ Có suy giảm chủ quan ở bất kỳ lĩnh vực nào của chức năng nhận thức Hoạt động chức năng toàn thể được duy trì Suy giảm nhận thức nhẹ Suy giảm trí nhớ Suy giảm nhận thức nhẹ không phải lĩnh vực trí nhớ Chỉ suy giảm một lĩnh vực không phải trí nhớ Suy giảm nhận thức nhẹ nhiều lĩnh vực, không phải trí nhớ Suy giảm nhận thức nhẹ một lĩnh vực, không phải trí nhớ Suy giảm nhận thức nhẹ nhiều lĩnh vực, bao gồm cả trí nhớ Suy giảm nhận thức nhẹ một lĩnh vực trí nhớ Chỉ suy giảm lĩnh vực trí nhớ Suy giảm nhận thức nhẹ về trí nhớ 9 hiện sớm nhất là tình trạng suy giảm trí nhớ, kèm theo một hoặc nhiều rối loạn chức năng trí tuệ khác như mất ngôn ngữ, mất khả năng thực hiện các động tác cử động hữu ý, mất tri giác và mất khả năng điều hành; các triệu chứng trên đủ gây trở ngại đến các hoạt động xã hội và/ hoặc nghề nghiệp. Trong hầu hết các trường hợp, sa sút trí tuệ tiến triển nặng dần và không hồi phục. Sa sút trí tuệ có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, trong đó bệnh Alzheimer chiếm 60%, sa sút trí tuệ do mạch máu chiếm 15-30%,… Bệnh cảnh lâm sàng của sa sút trí tuệ gồm nhiều triệu chứng khác nhau nhưng nổi bật nhất là giảm trí nhớ. Đặc điểm quan trọng của sa sút trí tuệ là tính chất diễn tiến từ từ, nặng dần và không thể đảo ngược được. Bệnh nhân mất dần khả năng nhận thức và trí tuệ trong vòng hai đến mười năm. Cuối cùng, bệnh nhân mất hết mọi khả năng sinh hoạt độc lập, trở nên lệ thuộc hoàn toàn vào người khác và thường có thể tử vong do nhiễm khuẩn.Trong lâm sàng, dựa vào mức độ nặng nhẹ và thời gian xuất hiện bệnh có thể phân biệt ba mức độ gồm: sa sút trí tuệ giai đoạn sớm, sa sút trí tuệ giai đoạn trung gian và sa sút trí tuệ giai đoạn nặng. 1.2. Suy giảm nhận thức trong bệnh tâm thần phân liệt 1.2.1. Khái niệm bệnh tâm thần phân liệt Bệnh tâm thần phân liệt (Schizophrenia) (TTPL) là một bệnh loạn thần nặng và có tính chất tiến triển mạn tính với những rối loạn đặc trưng về tư duy, tri giác và cảm xúc dẫn đến những rối loạn cơ bản về tâm lý và nhân cách, mất dần tính hài hoà và thống nhất, gây chia cắt và rời rạc trong các mặt hoạt động tâm thần [12]. 1.2.1.1. Lược sử nghiên cứu bệnh tâm thần phân liệt Theo các tài liệu kinh điển, bệnh TTPL đã có từ rất lâu, lịch sử nghiên cứu bệnh TTPL gắn liền với các quan niệm và các giả thuyết về bệnh sinh. - Morel B. (1857) mô tả một loại bệnh tâm thần dẫn đến mất trí sớm (Dementia Precox) ở người trẻ tuổi. 10 - Kandinski V.Kh. (1882) đã mô tả bệnh tâm thần tư duy (Idiophrenia) là một bệnh độc lập mà các triệu chứng cơ bản phù hợp với bệnh TTPL hiện nay. - Kraepelin E. (1898) thống nhất các bệnh độc lập do các tác giả trên mô tả thành một bệnh tâm thần riêng gọi là bệnh "mất trí sớm". - Bleuler P.E. (1911) cho rằng sự mất trí không phải là đặc điểm thường xuyên của rối loạn này. Ông đã đề xuất thuật ngữ "Schizophrenia - bệnh TTPL", có nghĩa là sự chia cắt trong tâm thần. - Schneider K. (1939) cho rằng các triệu chứng cơ bản của Bleuler P.E. xuất hiện chậm và cũng có thể gặp trong các bệnh tâm thần khác, tác giả dựa vào các triệu chứng dương tính để đưa ra tiêu chẩn đoán bệnh TTPL gồm có 11 triệu chứng đặc trưng. Bảng phân loại DSM III-R năm 1987, DSM IV năm 1994 của Hội Tâm thần học Mỹ đã tập hợp các triệu chứng thành 6 nhóm giúp chẩn đoán xác định bệnh TTPL. Năm 1992, TCYTTG tập trung trí tuệ của 915 nhà Tâm thần học có uy tín của 52 Quốc gia trên thế giới, thống nhất đưa ra Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10F) và xếp bệnh TTPL vào mục F20-F29. 1.2.1.2. Bệnh nguyên và bệnh sinh của tâm thần phân liệt Cho đến nay, bệnh nguyên và bệnh sinh của TTPL vẫn chưa xác định được rõ ràng. Có nhiều giả thuyết của các chuyên ngành liên quan đến Tâm thần học như: Hoá sinh học, Di truyền học, Thần kinh học... song chưa giả thuyết nào có tính thuyết phục tuyệt đối. ™ Giả thuyết về sinh hóa não. - Giả thuyết về tăng hoạt tính của Dopamin trong TTPL được chú ý đến trong các cơ chế gây ra các triệu chứng của bệnh TTPL. Giả thuyết này dựa trên 2 sự quan sát: + Hiệu quả của thuốc chống loạn thần (đối kháng recepter dopamin) 11 + Lạm dụng các chất như Amphetamin làm tăng Dopamin tự do trong não có thể gây loạn thần paranoid [16],[21],[31]. - Giả thuyết về vai trò của Glutamate trong bệnh sinh của TTPL xuất phát từ sự hiểu biết về receptor chủ yếu của hệ