Đề tài Thực trạng thiếu dinh dưỡng, một số yếu tố liên quan và đề xuất giải pháp can thiệp ở trẻ em dưới 5 tuổi tại huyện Việt Yên - Bắc Giang, 2006-2008

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đánh giá thực trạng thiếu dinh dưỡng của trẻ em tại cộng đồng luôn luôn là một đòi hỏi thiết yếu của các hoạt động can thiệp dinh dưỡng, giúp định hướng các hành động trong các giai đoạn tiếp theo [11], [43]. Trong vòng hai thập kỷ qua, xu hướng chuyển dịch theo chiều hướng tích cực về phát triển cũng như tình trạng dinh dưỡng của trẻ em tại cộng đồng ngày càng rõ rệt, đặc biệt ở các nước đang phát triển [12], [15]. Ở Việt Nam, từ những năm 80, các vấn đề dinh dưỡng đã được theo dõi qua các cuộc điều tra toàn quốc và cho thấy tỷ lệ thiếu dinh dưỡng trẻ em mặc dù có giảm đi so với trước đây nhưng vẫn ở mức đáng lo ngại. Suy dinh dưỡng (SDD) là một trong các chỉ tiêu nhạy, đáng tin cậy phản ánh tình trạng sức khỏe và phát triển ở trẻ em. Suy dinh dưỡng gắn liền với vấn đề sinh thái, tình trạng phát triển kinh tế và mức độ nhận thức, hiểu biết và thực hành chăm sóc sức khỏe. Suy dinh dưỡng ở trẻ em để lại những hậu quả nặng nề cả về thể chất và tinh thần ở tuổi ấu thơ cũng như khi trưởng thành sau này [15], [53]. Đánh giá thực trạng thiếu dinh dưỡng trẻ em giúp cung cấp các thông tin chính xác và cập nhật về thực trạng thiếu dinh dưỡng trẻ em, đồng thời định hướng các chính sách của các Bộ ngành có liên quan [12]. Trẻ em suy dinh dưỡng thường xuyên bị mắc bệnh và có thời gian bị ốm kéo dài Thiếu dinh dưỡng thúc đẩy quá trình mắc bệnh tật, đặc biệt là bệnh sởi và một số bệnh ký sinh trùng. Tỷ lệ trẻ em tử vong do SDD đóng góp tới: 61% trường hợp tử vong do bệnh tiêu chảy, 57% trường hợp tử vong do bệnh sốt rét, 52% trường hợp tử vong do viêm phổi và 45% trường hợp tử vong do bệnh sởi (Black 2005, Bryce 2007) [6], [9]. Ngược lại, suy dinh dưỡng cũng là hậu quả của bệnh tật, như tiêu chảy, viêm đường hô hấp cấp tính [45], [52]. 2 Từ những năm đầu tiên của thập kỷ 90, các vấn đề về chăm sóc dinh dưỡng và sức khỏe đã và đang ngày càng được Nhà nước quan tâm. Các chương trình chăm sóc sức khỏe trẻ em như tiêm chủng mở rộng, các can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng và thiếu vi chất như phòng chống thiếu vitamin A, thiếu sắt, thức ăn bổ sung, phát triển hệ sinh thái Vườn-Ao- Chuồng (VAC), giáo dục dinh dưỡng, tẩy giun v.v... đã đóng góp một phần quan trọng vào việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe cho các đối tượng có nguy cơ cao như trẻ em và bà mẹ [43], [44]. Suy dinh dưỡng vẫn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng nghiêm trọng, đặc biệt ở các vùng nghèo, vùng khó khăn như tỉnh Bắc Giang... Trên thực tế, Bắc Giang là một trong những tỉnh có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao. Qua đợt điều tra về tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi năm 2005 thì tỷ lệ suy dinh dưỡng của tỉnh là 25,7%. Bên cạnh những thành tựu về kinh tế-xã hội cũng như công tác chăm sóc sức khoẻ, tỉnh Bắc Giang còn phải đương đầu với nhiều khó khăn trở ngại, đặc biệt là tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em. Để góp phần thiết thực xây dựng các giải pháp phòng chống SDD trẻ em ở các vùng khó khăn trong giai đoạn tới, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng thiếu dinh dưỡng, một số yếu tố liên quan và đề xuất giải pháp can thiệp ở trẻ em dưới 5 tuổi tại huyện Việt Yên - Bắc Giang, 2006-2008” nhằm đánh giá thực trạng thiếu dinh dưỡng trẻ em tại một huyện miền núi, mô tả mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với khẩu phần ăn của trẻ và xác định mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với khẩu phần ăn, nhiễm ký sinh trùng đường ruột ở trẻ từ đó đề xuất các giải pháp thích hợp, góp phần thực sự vào công cuộc phòng chống SDD trẻ em ở nước ta. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng thiếu dinh dưỡng, khẩu phần ăn của trẻ; nhiễm ký sinh trùng đường ruột và một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ em. 2. Mô tả mối liên quan giữa thực trạng thiếu dinh dưỡng với khẩu phần ăn, nhiễm ký sinh trùng đường ruột ở trẻ. 3. Đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng cộng đồng ở trẻ dưới 5 tuổi ở huyện Việt Yên, tỉnh Bắc Giang. GIẢ THUYẾT NGHIÊN CỨU Khẩu phần ăn nghèo nàn gây ra tình trạng SDD cao và suy dinh dưỡng và thiếu máu dinh dưỡng có liên quan với tình trạng nhiễm ký sinh trùng đường ruột ở trẻ em dưới 5 tuổi. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Thực trạng thiếu dinh dưỡng trẻ em Hậu quả tất yếu của tình trạng thiếu ăn là suy dinh dưỡng [39]. Tình trạng thiếu ăn ảnh hưởng trước hết đến các đối tượng bị đe dọa nhất, đó là phụ nữ có thai, phụ nữ đang cho con bú và trẻ em trước tuổi học đường. Điều đó được thể hiện qua các số đo nhân trắc của cơ thể [101]. Trong điều kiện thực địa người ta dựa chủ yếu vào các chỉ tiêu nhân trắc dinh dưỡng gồm cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi, cân nặng theo chiều cao, vòng cánh tay để phân lọai tình trạng suy dinh dưỡng [101], [121], [127]. Năm 1956, Gomez - một thầy thuốc người Mexico đã dựa vào cân nặng theo tuổi để phân loại tình trạng dinh dưỡng trẻ em. Cách phân loại của Gomez đã xác định cân nặng của đối tượng theo phần trăm so với cân nặng chuẩn vào quần thể tham khảo Havard. Trong một thời gian dài, cách phân loại này đã được sử dụng như là chỉ tiêu duy nhất phân loại suy dinh dưỡng ở cộng đồng [22]. Năm 1966, Jelliffe - người đã có công đưa ra khái niệm suy dinh dưỡng protein - năng lượng, tức là đã nhấn mạnh đến vai trò năng lượng ăn vào đối với bệnh sinh suy dinh dưỡng - cũng đã đưa ra cách phân loại dựa vào quần thể Havard. Sau đó còn có các đóng góp của các tác giả khác như Welcome dựa vào triệu trứng lâm sàng bổ sung và của Waterlow đưa ra chỉ tiêu chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao nhằm phân biệt suy dinh dưỡng cấp tính mới xảy ra hay đã trường diễn [213], [214], [216]. Cách phân loại của Waterlow dựa vào quần thể tham khảo NCHS. Mặc dù quần thể tham khảo NCHS chưa thể được coi là lý tưởng nhưng để có được quần thể tham khảo tốt không phải là dễ dàng [217]. Vào thời điểm thập kỷ những năm 70, 5 80 của thế kỷ XX, quần thể tham khảo NCHS đáp ứng được các tiêu chuẩn cần thiết và được sử dụng rộng rãi trên thế giới nên rất thuận tiện cho việc so sánh quốc tế [141]. Năm 1980, Tổ chức Y tế thế giới khuyến nghị cách phân loại tình trạng dinh dưỡng theo các điểm ngưỡng dưới hai độ lệch chuẩn (- 2SD) so với quần thể NCHS. Đối với suy dinh dưỡng theo chỉ tiêu cân nặng theo tuổi có 3 mức độ: suy dinh dưỡng độ 1 (vừa), suy dinh dưỡng độ 2 (nặng), suy dinh dưỡng độ 3 (rất nặng) theo các mức tương ứng là từ -2SD đến -3SD, từ -3SD đến -4SD và dưới -4SD. Đối với suy dinh dưỡng chiều cao theo tuổi (SDD kéo dài hoặc thuộc về quá khứ) thường lấy điểm ngưỡng dưới -2SD (thể vừa) và -3SD (thể nặng) so với quần thể NCHS. Đối với SDD cân nặng theo chiều cao (thiếu dinh dưỡng hiện tại) thường lấy điểm ngưỡng dưới -2SD [141]. Những biến đổi về phát triển nhân trắc dinh dưỡng xảy ra trong một vài thập kỷ qua đã cho thấy quần thể tham khảo này không còn thích hợp cho việc theo dõi tình trạng dinh dưỡng của mọi nhóm dân tộc khác nhau [161]. Đến năm 2005, nhận thấy quần thể NCHS chỉ gồm trẻ em Mỹ da trắng không đủ tính đại diện cao nên Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã tiến hành xây dựng Chuẩn WHO 2005 tập hợp số liệu của bảy quốc gia từ các châu lục khác nhau theo mức đại diện dân số với điều kiện trẻ được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu và những trẻ này sống ở địa phương có độ cao dưới 1.500 m so với mặt nước biển, đồng thời môi trường sống không có khói thuốc lá và được nuôi dưỡng tốt. WHO sau đó đã khuyến nghị toàn thể các nước thành viên sử dụng chuẩn WHO và Việt Nam cũng đã sử dụng chuẩn này. Cách phân loại SDD tương tự như với chuẩn NCHS nhưng thay vì dùng SD thì nay sử dụng Zscore-SD. Người ta coi những trẻ sinh đủ tháng có cân nặng lúc đẻ dưới 2.500g là những trẻ bị suy dinh dưỡng bào thai (SDDBT). Về nguyên nhân, thường do 6 trong thời gian mang thai, người mẹ không được ăn uống đầy đủ, làm việc và nghỉ ngơi không hợp lý hoặc bị ốm đau bệnh tật. Thường các bà mẹ có mức tăng cân ở cuối thai kì thấp, dưới 6kg, chắc chắn là bào thai đã bị SDD, khi sinh ra cân nặng của trẻ sẽ rất thấp. SDD bào thai là thể suy dinh dưỡng sớm nhất. Ở những trẻ này, các cơ quan như da, cơ, xương, não, gan, thận... đều bị ảnh hưởng mà điều dễ nhận thấy nhất là trẻ sinh ra nhẹ cân. Hậu quả của tình trạng này tuỳ thuộc vào giai đoạn bào thai bị SDD, chế độ nuôi dưỡng trẻ sau khi chào đời. SDD xảy ra ở 3 tháng cuối của thai kì làm cho bộ não chậm phát triển, sau này trẻ sẽ kém thông minh. Trẻ bị SDD bào thai khi chào đời dễ bị hạ thân nhiệt, hạ đường máu gây rối loạn nhịp thở, hạ canxi máu gây co giật. Nếu được nuôi dưỡng đúng, trẻ sẽ phát triển bình thường và đạt mức cân nặng như những trẻ khác sau 2-3 tháng. Ngược lại, nuôi dưỡng không tốt, trẻ tiếp tục bị SDD, trẻ ốm đau, quặt quẹo, còi cọc, chậm phát triển trí tuệ, kém thông minh. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), có đến 1/3 số trẻ có cân nặng khi sinh dưới 2.500g bị chết trong năm đầu đời. 7 Hình 1.1: Dinh dưỡng theo chu kì vòng đời 1.2. Xu hướng về tỷ lệ thiếu dinh dưỡng trên thế giới Theo Tổ chức Y tế thế giới, hiện nay trên phạm vi toàn thế giới có khoảng 165 triệu trẻ em dưới 5 tuổi - chủ yếu tập trung ở các nước đang phát triển - bị suy dinh dưỡng [227], [12]. Đồng thời, người ta quan sát thấy hơn một nửa số trường hợp tử vong trẻ em có liên quan đến suy dinh dưỡng. Bên cạnh đó, những hậu quả ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất và tinh thần do 8 suy dinh dưỡng gây ra có ảnh hưởng lớn đến sự phát triển kinh tế, xã hội của từng quốc gia [1]. Cũng theo tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới [227], hiện nay tỷ lệ suy dinh dưỡng theo chỉ tiêu cân nặng theo tuổi ở trẻ em dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển có xu hướng giảm đi. Từ năm 1975 đến 1995, tỷ lệ này giảm từ 42,6% xuống còn 34,6%, từ năm 1995 đến năm 2010 tỷ lệ giảm xuống còn khoảng 25%. Suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi giảm dần đi được quan sát thấy ở tất cả các vùng trên thế giới. Mức giảm suy dinh dưỡng ở khu vực châu Á mạnh hơn so với các vùng khác và có ý nghĩa rất quan trọng, bởi vì tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng cao nhất cùng với số lượng dân số tập trung đông nhất. Có ít nhất 2/3 số trẻ em bị suy dinh dưỡng sống ở châu Á và dù tính theo chỉ tiêu cân nặng theo tuổi hoặc cân nặng theo chiều cao thì một nửa số trẻ em suy dinh dưỡng trên thế giới sống ở 8 nước Nam Á [73], [132], [157]. 9 Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc suy dinh dưỡng theo chỉ tiêu cân nặng theo tuổi các khu vực của các nước đang phát triển từ 1975-2010 [200]. Khu vực Năm 1975 Năm 1990 Năm 1995 Năm 2010 % Triệu % Triệu % Triệu % Triệu Châu Phi Châu Mỹ la tinh Châu Á 30,4 15,6 47,8 22,9 7,5 164,6 27,3 11,5 41,3 31,6 6,4 154,6 27,0 10,8 40,0 34,8 6,0 158,6 28,5 8,0 24,0 24,8 5,4 88,3 Các nước chậm phát triển 42,6 195,6 35,8 193,4 34,6 199,8 33,6 105,9 Tòan thế giới 34,6 198,6 31,3 195,8 - - 26,0 167,0 Mức giảm trong 5 năm về tỷ lệ SDD protein-năng lượng ở các nước đang phát triển % giảm trong 5 năm tới để đạt mục tiêu Giai đoạn 1975- 1980 1980- 1985 1985- 1990 1990- 1995 1995- 2010 2010-2015 Mức giảm (%) 5,2 6,2 5,5 3,4 3,2 4,3 1.3. Xu hướng của thực trạng SDD trẻ em ở Việt Nam. Tỷ lệ SDD trẻ em Việt Nam dưới 5 tuổi qua các cuộc điều tra quốc gia cho thấy [35], [42]: 10 Bảng 1.2. Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi ở Việt Nam qua các cuộc điều tra quốc gia [35], [42] Thời gian SDD CN/T (%) SDD CC/T (%) Thời kỳ 1981-1985 51,5 60,9 Năm 1994 44,9 46,9 Năm 2000 33,8 36,5 Năm 2010 17,5 29,3 Biểu đồ 1.2. Xu hướng thực trạng SDD của trẻ em ở Việt Nam Qua các số liệu trên cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em Việt Nam đang giảm đi. Trong thời gian gần đây, cùng với những thành tựu bước đầu của một nền kinh tế đang trên đà đổi mới và những nỗ lực của các chương trình dinh dưỡng và sức khỏe, nhiều nghiên cứu cắt ngang tại các thời điểm khác nhau 11 cho thấy mức giảm khá nhanh về tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em, đặc biệt các vùng thành phố và đồng bằng. Tuy vậy, suy dinh dưỡng protein - năng lượng ở trẻ em vẫn còn là một thách thức quan trọng đối với sức khỏe cộng đồng và phát triển ở nước ta. Từ sau năm 1990, tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em ở nước ta đã giảm đi rõ rệt, tốc độ giảm nhanh đáng ghi nhận. Tuy nhiên, cho đến nay, suy dinh dưỡng vẫn còn cao, đặc biệt là tỷ lệ thấp còi và sự chênh lệch về tỷ lệ suy dinh dưỡng theo địa lý là rất đáng kể [39]. Bên cạnh đó, thiếu vitamin A tiền lâm sàng, thiếu máu do thiếu sắt vẫn còn là thách thức dinh dưỡng lớn, nhất là ở các vùng nghèo, vùng khó khăn [43], [44]. 1.4. Nguyên nhân của suy dinh dưỡng trẻ em Suy dinh dưỡng protein - năng lượng (PEM) là kết quả của một quá trình thiếu hụt dinh dưỡng trong một thời gian dài dẫn đến thiếu hụt tổng lượng calo kèm theo thiếu hụt protein [48], [49], [62], nhất là thiếu hụt các axit amin thiết yếu. Quá trình đó vừa tác động đến sự tăng trưởng thể lực của trẻ, vừa ảnh hưởng đến quá trình hoàn thiện các chức phận cấu tạo tế bào, mô cũng như chức năng sinh lý khác của trẻ. 1.4.1. Suy dinh dưỡng protein năng lượng Suy dinh dưỡng do thiếu protein năng lượng được coi là vấn đề dinh dưỡng chủ yếu của các nước đang phát triển như châu Phi, châu Á, Nam Mỹ, khu vực Trung Đông [95]. Trong đó, các nước thuộc châu Phi có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao nhất. Đó là những nước chịu ảnh hưởng nặng nề của chiến tranh và thiên tai kéo dài, sản xuất đình trệ, nhất là sản xuất nông nghiệp kém phát triển. Trình độ dân trí thấp và sinh đẻ thiếu kế hoạch là những nguyên nhân tiềm tàng dẫn đến tỷ lệ suy dinh dưỡng protein năng lượng cao. Bảng 1.1 ở trên đã cho hình ảnh tổng quát về tỷ lệ mắc suy dinh dưỡng trẻ em theo chỉ tiêu cân nặng theo tuổi theo khu vực được UNICEF và WHO thống kê đến hết năm 2010. 12 1.4.2. Khẩu phần và chất lượng bữa ăn không đảm bảo Đặc điểm sinh lý học và nhu cầu năng lượng của trẻ em trong độ tuổi ăn bổ sung. Lứa tuổi ăn bổ sung (hay còn gọi là ăn sam, ăn dặm...) là một giai đoạn phát triển rất quan trọng của cơ thể. Về hình thức đây là giai đoạn chuyển tiếp từ bú mẹ hoàn toàn đến cai sữa. Về mặt sinh lý học, lứa tuổi này đảm đương những chức năng phát triển hệ thống căn bản như hệ miễn dịch, hệ thần kinh [21]. Các cơ quan và tổ chức mô, não bộ, bộ xương, trí tuệ và thể lực, chức năng sinh lý ở trẻ em được hình thành chủ yếu trong thời gian đến 3 tuối (Marberly G) [78]. Giải quyết tốt vấn đề dinh dưỡng ở lứa tuối này sẽ làm cho trẻ tiếp tục phát triển bình thường như thời kỳ còn bú mẹ, tạo đà cho cả quá trình phát triển về sau, góp phần giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em nói chung. Theo bảng Nhu cầu năng lượng của Viện Dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam, trong đó có nêu rõ khẩu phần cho trẻ em thì nhất thiết cần chú ý tỷ lệ hợp lý (tính bằng %) Protit/ Lipid/ Gluxit bước đầu là 12/18/70, tiến tới 14/20/66 [10] (Bảng 1.3). Bảng 1.3. Giá trị năng lượng và nhu cầu Protein khuyến nghị cho trẻ em dưới 10 tuổi [10] Tuổi Nhu cầu năng lượng (Kcal) Nhu cầu Protein (g) * Dưới 6 tháng 620 21 Từ 6-12 tháng 820 23 Từ 1-3 tuổi 1300 28 Từ 4-6 tuổi 1600 36 Từ 7-9 tuổi 1800 40 *. Trong đó Protein động vật phải chiếm từ 25-30%. Đối với nhu cầu chất khoáng và vitamin, tài liệu cũng đã tính toán và đưa ra mức nhu cầu khuyến nghị như sau (Bảng 1.4). 13 Bảng 1.4. Nhu cầu chất khoáng và vitamin khuyến nghị cho trẻ em [11]: Tuổi Chất khoáng (mcg) Vitamin (mcg) Can-xi Fe A B1 B2 PP C Dưới 6 tháng 300 10 325 0,3 0,3 5 30 Từ 6-12 tháng 500 11 350 0,4 0,5 5,4 30 Từ 1-3 tuổi 500 6 400 0,8 0,8 9 35 Do ở nước ta, trẻ em chưa có tập quán (hoặc điều kiện) ăn sữa và các loại thức ăn nhân tạo dành cho trẻ nhỏ, thực phẩm để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng đối với trẻ ở lứa tuổi này, đặc biệt là trẻ ở nông thôn, chủ yếu là bột gạo. Thực tế đó tạo nên mâu thuẫn lớn giữa nhu cầu và giải pháp, giữa một bên là bộ máy tiêu hóa chưa hoàn chỉnh với một bên là nguồn thực phẩm không giàu năng lượng. Có thể lấy lứa tuổi 6-12 tháng là những trẻ đã quen ăn bột, có nhu cầu năng lượng 820 Kcal/ngày làm đại diện cho nhóm trẻ ăn bột. Đây cũng là nhóm trẻ vẫn tiếp tục bú mẹ và bắt đầu ăn sam để tiến tới độc lập với sữa mẹ. Thử tính phần ăn sam cung cấp tương ứng 1/2 hoặc 2/3 nhu cầu nói trên, với giá trị năng lượng của bột gạo khoảng 350 Kcal/100g, thì mỗi ngày trẻ phải tiêu thụ từ 120 đến 170 gam bột khô. Với những trẻ không bú sữa mẹ thì phải ăn đến 240 gam bột khô mỗi ngày mới đủ nhu cầu năng lượng. Quả là một khẩu phần quá lớn đối với một đứa trẻ còn nhỏ. Đây cũng chính là một nguyên nhân quan trọng và phổ biến gây ra tỷ lệ suy dinh dưỡng protein - năng lượng cao ở lứa tuổi này. Ngày nay, trong điều kiện nền kinh tế thị trường phát triển, hệ thống nhà trẻ hoàn chỉnh ở giai đoạn phát triển kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa thì không còn khó khăn cho hoạt động truyền thông giáo dục dinh dưỡng, nhu cầu thức ăn chế biến sẵn càng trở nên bức xúc. 14 Việc giải đáp nhu cầu đó đòi hỏi những giải pháp cụ thể và phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội của từng đối tượng trong đó trẻ em nông thôn là một đối tượng phổ biến. Giải quyết nhu cầu năng lượng cho đối tượng này còn phải tính đến tiềm năng sẵn có trên địa bàn và khả năng kinh tế của từng hộ gia đình, đó là khả năng tự cung tự cấp từ mô hình VAC, mức thu nhập thấp của một bộ phận quan trọng các gia đình nông thôn thuộc nhóm hộ đói nghèo (chiếm tỷ lệ khoảng trên 30%). 1.4.3. An ninh lương thực hộ gia đình không đảm bảo An ninh lương thực hộ gia đình không đảm bảo là yếu tố quan trọng dẫn đến thiếu lương thực về số lượng và chất lượng - bao gồm thiếu năng lượng, protein và vi chất dinh dưỡng [117], [94], [47]. Hiện nay, tỷ lệ hộ nghèo đói ở các vùng sâu, vùng xa và vùng khó khăn còn cao. Đó chính là nguyên nhân tiềm tàng đe dọa tình trạng thiếu dinh dưỡng cá thể. Ngoài ra mức độ ảnh hưởng của từng yếu tố phụ thuộc vào khả năng tiếp cận thực phẩm ở từng hộ gia đình mà cụ thể là phụ thuộc rất nhiều vào kiến thức dinh dưỡng của từng cá thể, từng gia đình và phong tục tập quán kiêng khem của từng nhóm dân tộc. Nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng ngay ở khu vực đồng bằng Bắc bộ và Trung du cho thấy chưa xác lập được an ninh lương thực hộ gia đình. Tình trạng thiếu ăn ở một số địa phương còn phổ biến: Vào lúc giáp hạt, năm 1996 có 97,2% số hộ gia đình ở tỉnh Quảng Bình thiếu ăn với số tháng thiếu ăn cao nhất là 8 tháng/năm [17]. Tổng Điều tra Dinh dưỡng toàn quốc năm 2010 gần đây cũng cho thấy vẫn còn từ 10-25% số hộ thiếu đói lương thực vào thời điểm giáp hạt [26], [28]. Tình trạng mất an ninh thực phẩm theo mùa là một vấn đề rất đáng quan tâm. Đây vẫn còn là một tồn tại khá phổ biến; ở những hộ nghèo, có 15 33% gia đình thiếu ăn trước thời vụ và 19% gia đình trong tình trạng thiếu ăn sau thu hoạch [28]. 1.4.4. Thực hành dinh dưỡng kém Thực hành dinh dưỡng kém liên quan đến sự mất cân đối trong bữa ăn và sự lựa chọn ưu tiên hợp lý cho đối tượng là trẻ em và người mẹ mang thai [69], [80]. Ngay cả khi một hộ gia đình đảm bảo được an ninh lương thực vẫn có thể thiếu lương thực thực phẩm đối với cá thể, nhất là các cá thể có nguy cơ cao như trẻ em dưới 5 tuổi, phụ nữ mang thai mà nguyên nhân chủ yếu là do thực hành dinh dưỡng. Hai yếu tố nhạy cảm nhất trong thực hành dinh dưỡng ở trẻ em là sữa mẹ và chế độ ăn bổ sung. a) Vấn đề sữa mẹ: Sữa mẹ là nguồn thức ăn tự nhiên của trẻ em. Ngoài việc cung cấp chất dinh dưỡng hợp lý về số lượng, sữa mẹ được đảm bảo sự cân đối lý tưởng giữa các chất dinh dưỡng và là nguồn cung cấp các chất globulin miễn dịch từ thức ăn duy nhất của đứa trẻ (Hanson, Lars A.et.al) [64]. Hàm lượng và tỷ lệ các chất dinh dưỡng trong sữa mẹ của phụ nữ Việt Nam tương đương với các nước khác (Bùi Thị Nhu Thuận, [38]). Tuy nhiên, phần lớn trẻ em, đặc biệt là ở các nước k