Điều trị suy tim nặng bằng máy tạo nhịp tái đồng bộ tim (CRT)

Điều trị suy tim nặng bằng máy tạo nhịp táI đồng bộ tim (CRT) Ths Đỗ Kim Bảng và nhóm nghiên cứu Viện tim mạch quốc gia Việt nam Đặt vấn Đề  Suy tim là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong những nguyên nhân tim mạch. Tại Mỹ, hiện có 5.000.000 bệnh nhân suy tim. Số tử vong do suy tim hàng năm tại Mỹ là 250.000 bệnh nhân (2001).  Những cải thiện trong việc điều trị thuốc đã làm giảm tỷ lệ tử vong. Dù vậy, bất chấp việc điều trị tích cực, nh-ng hiệu quả của các thuốc điều trị nhiều khi làm cho chúng ta cảm thấy bất lực. Đặt vấn Đề  Gần đây, sự quan tâm nhiều hơn đến rối loạn mất đồng bộ giữa nhĩ thất, giữa hai thất và trong tâm thất đã đ-a đến một ph-ơng pháp điều trị mới. Tạo nhịp tái đồng bộ tim Đặt vấn Đề  Mục tiêu đề tài: 1. Đánh giá mức độ thành công và độ an toàn của kỹ thuật cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim. 2. Nghiên cứu hiệu quả điều trị suy tim của máy tạo nhịp tái đồng bộ tim sau thời gian 1, 3, 6 tháng theo dõi. Tổng quan  Ph-ơng pháp tái đồng bộ tim: Nhĩ phải Thất phải Thất trái Tổng quan Thể tích cuối tâm thu TT thể tích cuối tâm tr-ơng TT Tái đồng bộ tim Đồng bộ nhĩ - thấtĐồng bộ trong thất Đồng bộ 2 thất dP/dt, EF cung l-ợng tim HoHL áp lực NT Đổ đầy tâm tr-ơng TT thể tích nhát bóp TP Đảo ng-ợc tái cấu trúc (Reverse Remodeling) Yu CM, Cir 2002; 105: 438  Cơ chế tác dụng:  Các thử nghiệm lâm sàng  Bệnh nhân suy tim nặng (NYHA III-IV) do THA, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim giãn mà có: 1. PR 0,16s và/hoặc QRS 0,13s. 2. Dd 60 mm. 3. EF 35%. (Theo các tác giả Mỹ) Tổng quan Digoxin, Diuretics, Hydralazine ACE-Inh B-blockers + ACE-Inh B-blockers And ACE-Inh + Aldosterone Inh + CRT SOLVD CONCENSUS -16 to -31% CIBIS II COPERNICUS -35% RALES -22% T ử v on g Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92 Tổng quan Máy tạo nhịp tái đồng bộ là một b-ớc tiến trong điều trị suy tim: B-blockers And ACE-Inh + Aldosterone Inh COMPANIAN & CARE HF -36% Ellenbogen BA et al, JACC 2005 Đối t-ợng và ph-ơng pháp  Số l-ợng bệnh nhân: 35 bệnh nhân.  Thời gian nghiên cứu: Từ 1/2008 đến tháng 9/2010.  địa điểm tiến hành: Viện tim mạch quốc gia Việt nam. Đối t-ợng và ph-ơng pháp  Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 1. Tất cả bệnh nhân đ-ợc đặt máy tạo nhịp tái đồng bộ tại viện tim mạch quốc gia Việt nam. 2. Bệnh nhân đ-ợc đặt máy đạt đ-ợc những tiêu chuẩn (theo guideline 2008 của ACC) nh- sau: • EF ≤ 35%. • Suy tim có độ NYHA III & IV. • Nhịp xoang • Có rối loạn mất đồng bộ tim (chẩn đoán qua điện tâm đồ QRS > 120 ms và siêu âm doppler mô). • Đã đ-ợc điều trị tối -u bằng thuốc. Đối t-ợng và ph-ơng pháp  Qui trình: Bn suy tim nặng EF ≤ 35% và QRS ≥ 120 ms Siêu âm TDI Làm CRT Theo dõi với lâm sàng, ĐTĐ, XQ, SA, Sinh hoá máu vào thời điểm tháng 1,3,6 sau cấy máy Đối t-ợng và ph-ơng pháp  Các thông số đánh giá: - Thủ thuật đ-ợc đánh giá thành công là cấy đ-ợc các điện cực vào nhĩ phải, thất phải và điện cực xoang vành. - Các trục trặc khi cấy máy và các biến chứng muộn đ-ợc ghi nhận trong quá trình nghiên cứu. - Thay đổi độ NYHA, Chỉ số gredel, các thông số siêu âm tim, ProBNP. Đối t-ợng và ph-ơng pháp  Xử lý số liệu: - Các số liệu của nghiên cứu đều đ-ợc nhập và sử lý theo các thuật toán thống kê trên máy tính với sự trợ giúp của phần mền SPSS for Windows version 17.0. - Các kết quả đ-ợc biểu diễn d-ới dạng bảng hoặc đồ thị thống kê thích hợp: các biến liên tục đ-ợc biểu diễn d-ới dạng trung bình độ lệch chuẩn, các biến phân loại đ-ợc biểu diễn d-ới dạng %. Kết quả và bàn luận  Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Thông số Tuổi (năm) 56,5±10,7 Giới (Nam/Nữ) 28/7 bn Độ NYHA III/IV. 12 bn /23 bn Nhịp xoang (%) 100 Khoảng QRS (ms) 155,8±25,3 Huyết áp tâm thu (mmHg) 92,6±6,8 Huyết áp tâm tr-ơng (mmHg) 62,3±7,3 Tần số tim (nhịp/phút) 92,6±15,1 Pro BNP (pg/ml) 1132,3±1230,6 Kết quả và bàn luận  Các thông số siêu âm tim tr-ớc cấy máy: Thông số Trung bình độ lệch chuẩn EF (%) 23,7±5,7 Dd (mm) 71,2±10,9 Ds (mm) 62,8±10,1 %D 12,5±3,7 SV (ml) 43,0±16,7 SVI (ml/m2) 27,3±5,6 CO (l/phút) 2,45±0,65 CI (l/phút/m2) 1,59±0,36 áp lực động mạch phổi (mmHg) 49,00±13,8 Diện tích hở hai lá (cm2) 7,6±4,8 Kết quả và bàn luận  Tỷ lệ thành công của nghiên cứu của chúng tôi và một số nghiên cứu lớn: Nghiên cứu (năm) Số trung tâm Số bn tỷ lệ thành công CONTACK CD (2001) 41 286 87% MUSTIC (2001) 15 67 90% MIRACLE (2002) 45 453 89% CARE-HF (2005) 82 409 87% COMPANION (2004) 128 617 87% PROSPECT (2008) 53 498 93% REVERSE (2009) 35 287 97% Leon (2005) 98 2078 91% Chúng tôi 1 35 94,3% Kết quả và bàn luận  Tỷ lệ máy CRT/CRT-D: CRT 76% CRT-D 24% Kết quả và bàn luận  Các biến chứng liên quan đến cấy máy: Các biến chứng Tỷ lệ (%) Các biến chứng trong thủ thuật Tràn dịch màng tim 2/35 (5,7%) Tách thành tĩnh mạch vành 3/35 (8,5%) Blốc nhĩ thất thoáng qua 1/35 (2,8%) Giật cơ hoành 2/35 (5,7%) Các biến chứng sau thủ thuật Tràn dịch màng tim (hc dressler) 1/35 (2,8%) Tụ máu vết mổ 1/35 (2,8%) Giật cơ hoành 1/35 (2,8%) Kết quả và bàn luận  Tỷ lệ tử vong sau 6 tháng theo dõi: Sống sót 97% Tử vong 3% Kết quả và bàn luận  Tỷ lệ tim nhanh thất sau 6 tháng theo dõi: 3% Điện cực đốt Điện cực thất tráiĐiện cực thất phải Điện cực nhĩ trái Kết quả và bàn luận  Tỷ lệ đáp ứng với máy tạo nhịp tái đồng bộ tim của nghiên cứu của chúng tôi và một số tác giả khác: Nghiên cứu Nguyên nhân MV(%) Số bn Tỷ lệ có đáp ứng Higgins 67 245 74% Young 64 187 70% Ypenburg 56 91 76% Bleeker 55 76 80% Molhoek 54 125 79% Yeim 46 100 71% Gasparini 55 104 69% Leon 46 359 70% Chúng tôi 12 33 93,9% Kết quả và bàn luận  Cải thiện tình trạng NYHA sau 6 tháng: (21 bn) NYHA IV NYHA IV (1 bn) (12 bn) NYHA III NYHA III (5 bn) NYHA II (16 bn) NYHA I (8 bn) * 1 bn tử vong ở tháng thứ 2 Kết quả và bàn luận  Cải thiện tình trạng lâm sàng sau 6 tháng: Truoc Sau Độ NYHA Chỉ số Gredel (%) Pro-BNP (pg/ml) Tăng cân (kg) Tăng khả năng hoạt động (h/ngày) P<0,05 3,6 2,1 64 58 1132 209 6,1 2,3 Kết quả và bàn luận  Cải thiện tình trạng siêu âm sau 6 tháng: Dd EF DMP CO HoHL Truoc Sau 71 66 23 37 49 35 7,6 5,22,5 3,7 P <0,05 (mm) (%) (mmHg) (l/phút) (cm2) Kết luận 1. Kỹ thuật cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim có độ thành công cao 94,3%, với các biến chứng th-ờng gặp nhất tách thành tĩnh mạch vành (8,5%), tràn dịch màng tim (5,7%) và giật cơ hoành (5,7%). 2. Sau 6 tháng theo dõi, máy tạo nhịp tái đồng bộ đã cải thiện rõ ràng tình trạng lâm sàng với độ NYHA (từ 3,6 xuống 2,1), EF (từ 23% lên 37%). Xin chân thành cám ơn sự chú ý của các thầy. Bệnh án minh họa  Bệnh nhân. P.V.B.  Nữ, 60 tuổi  Chẩn đoán: BCT-ST.  NYHA IV, điều trị dobutamine.  QRS = 168 ms  Siêu âm Dd: 69mmm; EF: 18%; HoHL:3/4 Kết quả theo dõi sau 6 tháng (1-6/2008) Tr-ớc Sau 6 tháng NYHA IV II Gan to (+) (-) Dd 69 mm 64 mm EF 18 % 36 % NT 35 27 HoHL 3/4 1/4 Cải thiện ghi nhận trên máy tr-ơng trình Hình ảnh Xquang 3-2008 6 - 2008 Hình ảnh siêu âm doppler mô cơ tim