Giá trị điện tâm đồ bề mặt trong dự đoán cơ chế cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất đều phức bộ qrs hẹp

1GIÁ TRỊ ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT TRONG DỰ ĐOÁN CƠ CHẾ CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT ĐỀU PHỨC BỘ QRS HẸP ThS. NGUYỄN LƯƠNG KỶ-BVĐK Khánh Hòa TS. TÔN THẤT MINH-BV Tâm Đức TP. HCM 21. ĐẶT VẤN ĐỀ  Chiếm 0,25% DS ở Mỹ, NNKPTT thường tái phát- gây khó khăn cho học tập và lao động, giảm chất lượng cuộc sống.  Điều trị bằng thuốc: lâu dài, tốn kém, không triệt căn, dễ sinh rối loạn nhịp khác.  Khảo sát và cắt đốt ĐSL bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter điều trị triệt để với tỉ lệ thành công cao và biến chứng thấp. 3ĐẶT VẤN ĐỀ (tt)  Vì nhịp nhanh đều QRS hẹp có nhiều loại, nên nhận diện cơ chế nhịp nhanh trên ĐTĐBM có mục đích:  Lựa chọn thuốc cắt cơn và phòng ngừa cơn.  Chọn đường vào mạch máu, tiên lượng kết quả can thiệp, rút ngắn thời gian thủ thuật và chiếu tia X.  Các tiêu chuẩn kinh điển: P’ rõ, r’ giả/V 1 , s giả /D II ,D III ,aVF, sóng delta dự đoán đúng 60-80% NNKPTT. 4 Một số NC ngoài nước: thay đổi ST-T, luân phiên biên độ (LPBĐ) QRS thường gặp trong NNVLNT, được họ xem như tiêu chuẩn mới. Tiêu chuẩn này vẫn còn có sự không thống nhất giữa các NC. Nếu nó thật sự có ý nghĩa thì khả năng dự đoán cơ chế của ĐTĐBM sẽ tăng lên.  Câu hỏi NC: Với các tiêu chuẩn kinh điển và các tiêu chuẩn mới, ĐTĐBM dự đoán đúng cơ chế cơn NNKPTT đều phức bộ QRS hẹp như thế nào? ĐẶT VẤN ĐỀ (tt) 5MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:  Xác định giá trị của ĐTĐBM trong chẩn đoán cơ chế cơn NNKPTT đều phức bộ QRS hẹp. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:  Xác định đặc điểm dân số học của nhóm NC.  Xác định các t ĐSL tim. 6NNVLNT NNVLNNT NNN 72. ĐỐI TƯỢNG VÀ P.P NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NC: 2.1.1 Dân số mẫu: BN NNKPTT đều phức bộ QRS hẹp được khảo sát ĐSL tại BV Tim Tâm Đức TP. HCM từ 02/2008 - 06/2009. 2.1.2 Kỹ thuật chọn mẫu:  Tiêu chuẩn chọn bệnh:  Có chỉ định can thiệp theo k/c ACC/AHA 2003.  Có ĐTĐBM trong và ngoài cơn, ĐTĐ buồng tim.  Sau khảo sát ĐSL cơ chế nhịp nhanh xác định rõ. 8ĐỐI TƯỢNG VÀ P.P NGHIÊN CỨU (tt)  Tiêu chuẩn loại trừ:  NNKPTT với phức bộ QRS rộng >120 ms.  Nhịp nhanh đều QRS hẹp không phải NNVLNNT, NNVLNT, NNN: cuồng nhĩ, nhanh bộ nối, nhanh thất 3.1.3 Cỡ mẫu: n= ≥72 (103BN). 2 2 2 1 )1( d ppz 9Nhịp xoang Trong cơn nhịp nhanh 1. Sóng P’ rõ: là P dẫn truyền ngược, so sánh lúc nhịp xoang. 2. Sóng r’ giả/V 1 : là r’ trong cơn mà lúc nhịp xoang không có, do P dẫn lên theo đường nhanh. 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 2.2.1 Thiết kế NC: cắt ngang phân tích. 2.2.2 Các biến số: ĐỐI TƯỢNG VÀ P.P NGHIÊN CỨU (tt) 10 3. Sóng s giả/D II ,D III ,aVF: sóng s mà lúc nhịp xoang không thấy, do P dẫn lên theo đường nhanh. 5. Tỉ lệ RP’/P’R khi thấy P’: 4. Sóng q giả/D II ,D III ,aVF: sóng q mà lúc nhịp xoang không thấy, do P dẫn lên theo đường chậm. ĐỐI TƯỢNG VÀ P.P NGHIÊN CỨU (tt) 11 7. Thay đổi ST-T: ST chênh (cách đường đẳng điện ≥2mm) T đảo (T âm trong cơn ở CĐ có T dương). 8. LPBĐ QRS: đỉnh R kế cận nhau cách biệt ≥1mm. 6. Sóng delta: là phần làm biến dạng phần đầu phức bộ QRS nên PR110ms. ĐỐI TƯỢNG VÀ P.P NGHIÊN CỨU (tt) 12 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU:  Mã hóa và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0.  Biến định tính: tần số và tỉ lệ phần trăm, Phép kiểm χ2, exact Fisher test.  Biến định lượng: trung bình và độ lệch chuẩn, Phân tích phương sai ANOVA một yếu tố.  Giá trị của mỗi tiêu chuẩn: ss(%), sp(%) và PV+(%).  Phân tích đa biến bằng p.p đưa vào hết (enter).  Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. ĐỐI TƯỢNG VÀ P.P NGHIÊN CỨU (tt) 13 3. KẾT QUẢ & BÀN LUẬN 3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ HỌC: 3.1.1 Tuổi: Chúng tôi 44±13,7 (13-77) Porter M.J. 45±19 3.9% 23.3% 26.2% 26.2% 14.6% 5.8% 0 5 10 15 20 25 30 65t 14 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) 3.1.2 Giới tính: Chúng tôi Nữ/nam =2,12/1 ACC/AHA Nữ/nam= 2/1, RR=2  Giới tính cũng là 1 yếu tố nguy cơ của NNKPTT. 68% 32% Nam Nữ 15 3.2 ĐẶC ĐIỂM ĐTĐ BỀ MẶT: 3.2.1 DSH và đặc điểm ĐTĐ theo cơ chế nhịp nhanh: NNVLNNT n=43 NNVLNT n=55 NNN n=5 p 1. Tuổi 2. Giới (nam/nữ) 3. Tần số tim 4. Sóng P’ rõ 5. RP’/P’R >1 6. s giả/D II D III aVF 7. r’ giả/V 1 8. q giả/D II D III aVF 9. Sóng delta 10.T.đổi ST-T 11. LPBĐ QRS 47,7±14 10/33 177,5±26 5(11,6%) 0(0%) 8(18,6%) 16(37,2%) 2(4,7%) 0(0%) 5(11,6%) 3(7%) 41,6±12 21/34 172,6±25 42(76,4%) 0(0%) 2(3,6%) 0(0%) 0(0%) 17(30,9%) 22(40%) 16(29,1%) 43,4±10 2/3 170,5±13 5(100%) 4(80%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0,082 0,486 0,580 0,0001 0,0001 0,035 0,0001 0,241 0,0001 0,03 0,011 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) 16 3.2.2 Độ nhạy, độ chuyên và giá trị tiên đoán dương: Các tiêu chuẩn ss(%) sp(%) PV + (%) NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT Sóng P’ rõ s giả/D II ,D III ,aVF r’ giả/V 1 LPBĐ QRS Sóng delta Thay đổi ST-T 76 4 0 29 31 40 80 83 67 93 100 90 81 20 0 83 100 80 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) 17 Các tiêu chuẩn ss(%) sp(%) PV + (%) NHỊP NHANH VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT Sóng P’ rõ s giả/D II ,D III ,aVF r’ giả/V 1 LPBĐ QRS Thay đổi ST-T 12 19 37 7 12 22 97 100 73 63 10 80 100 16 19 NHỊP NHANH NHĨ Sóng P’ rõ RP’/P’R=1 RP’/P’R>1 100 20 80 52 99 100 10 50 100 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) 18 3.2.3 Phân tích đa biến: Biến liên quan Hệ số B Mức ý nghĩa Tỉ số chênh Khoảng tin cậy Dưới Trên Sóng delta -18,79 0,001 .000 .000 . /V 1 21,17 0,001 1.563E9 .000 . sgiả/D II ,D III ,aVF 2,46 0,098 11.742 .636 6.876 LPBĐ QRS -0,99 0,275 .372 .063 2.199 Thay đổi ST-T -0,41 0,660 .668 .111 4.021 P’ thấy rõ -3,38 0,001 .034 .008 .148 Hằng số -1,35 .259 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) 19 Yếu tố tiên đoán độc lập cơ chế nhịp nhanh qua các NC: Chúng tôi Esteban G. Erdinler I. P’ rõ + + + r’ giả/V 1 + + + Sóng delta + X + Thay đổi ST-T - - + LPBĐ - + + KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) 20 Giá trị dự đoán qua phân tích hồi quy đa biến Quan sát Dự đoán Hoiquy Phần trăm đúngNNVLNT&NNN NNVLNNT hoiquy NNVLNT&NNN 52 8 86.7 NNVLNNT 4 39 90.7 Phần trăm đúng toàn bộ 88.3  Còn 12% nhờ vào kỹ thuật cao hơn: các test chẩn đoán, kích thích nhĩ qua thực quản, thăm dò ĐSL. KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) 21 4. KẾT LUẬN 1. NNKPTT có tuổi trung bình là 44±13,7 với nữõ/nam=2,12/1. Tuổi, giới tính và tần số tim trong cơn nhịp nhanh không có ý nghĩa dự đoán cơ chế giữa NNVLNNT, NNVLNT và NNN. 2. Các dấu hiệu có giá trị dự đoán cơ chế nhịp nhanh trên ĐTĐBM là:  NNVLNNT: r’ giả/V 1 (PV + =100%), s giả /D II ,D III ,aVF (PV + =80%).  NNN: RP’/P’R>1 (ss=80%, sp và PV+=100%). 22 KẾT LUẬN (tt)  NNVLNT: sóng delta lúc nhịp xoang (PV+=100%), P’ rõ (ss=76%, sp=80%, PV + =81%), LPBĐ QRS (PV + =83%) và thay đổi đoạn ST-T (PV + =80%).  Yếu tố tiên đoán độc lập cơ chế NNKPTT trên ĐTĐBM là r’ giả/V 1 , sóng delta lúc nhịp xoang và P’ rõ với mức độ dự đoán chính xác chung là 88,3%. 23