Lợi ích của phòng ngừa tiên phát bằng statin: Thấy gì qua nghiên cứu JUPITER ?

Lợi ích của phòng ngừa tiên phát bằng statin: Thấy gì qua nghiên cứu JUPITER ? TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM Các nghiên cứu phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch bằng statin trong thập niên 1990 Nghiên cứu Bệnh nhân LDL ban đầu Điều trị Kết quả WOSCOPS (1995) 6595 người đàn ông, tuổi 45-64 ≥ 155 mg/dl (TB 192 mg/dl) Pravastatin 40 mg/ngày (4,9 năm) 31% NMCT hoặc chết do bệnh mạch vành AFCAPS/ TexCAPS (1998) 5608 người đàn ông (tuổi 45-73), 997 phụ nữ (tuổi 55-73) 130-190 mg/dl (TB 150 mg/dl) Lovastatin 40 mg/ngày (5,2 năm) 37% NMCT / đột tử / ĐTN không ổn định TLTK: 1) N Engl J Med 1995;333:1301-1307 2) JAMA 1998;279:1615-1622 Đánh giá nguy cơ tim mạch và điều trị hạ cholesterol theo NCEP ATP III  Nhiều người có cholesterol LDL < 130 mg/dl nhưng vẫn bị các biến cố mạch vành.  Chỉ dựa vào LDL để phân tầng nguy cơ và chọn đối tượng cho phòng ngừa tiên phát : không phải là tiếp cận tối ưu. Libby P. J Intern Med. 2000;247:349-358. Atherosclerosis is a chronic inflammatory disease with LDL-C at the core 01 2 3 4 5 Q1 Q2 Q3 Q4 Nguy cơ tim mạch và các chỉ điểm của viêm: Women’s Health Study R e la ti v e R is k (N Engl J Med 2000;342:836-843) Quartile of Marker CRP TC/HDL-C SAA sICAM Cholesterol IL-6 tHcy HDL-C SAA: serum amyloid A sICAM: soluble intercellular adhesion molecule IL-6: interleukin-6 Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org hs-CRP and CHD Risk: ARIC Study hs-CRP Level (mg/L) Average Risk 1.0–3.0 High Risk >3.0 Model 1* 1.61 (1.21–2.16) 2.53 (1.88–3.40) Model 2† 1.31 (0.96–1.80) 1.72 (1.24–2.39) Model 3† (LDL-C <130 mg/dl)‡ 1.18 (0.71–1.96) 1.76 (1.01–3.03) Ballantyne CM et al. Circulation 2004;109:837-842. *Adjusted for age, sex, and race †Adjusted for age, sex, race, smoking, systolic BP, LDL-C, HDL-C, and diabetes ‡204 cases and 369 noncases Nghiên cứu JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin)  TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm.  Mục tiêu : Tìm hiểu liệu ở người không có bệnh tim mạch, có LDL thấp hơn ngưỡng cần điều trị và hsCRP cao, điều trị bằng rosuvastatin có ngăn ngừa được các biến cố tim mạch nặng hay không.  Tiêu chuẩn chọn bệnh : - Nam ≥ 50 tuổi, nữ ≥ 60 tuổi - LDL < 130 mg/dl, TG < 500 mg/dl - hsCRP ≥ 2 mg/l Placebo Rosuvastatin 20 mg Kết quả JUPITER : Tần suất dồn TCĐG chính (NMCT, đột quị, ĐTN không ổn định, chết do nguyên nhân tim mạch, tái tưới máu) Hazard Ratio 0.56 (95% CI 0.46-0.69) P < 0.00001 Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207 NNT for 2y = 95 5y* = 25 *Extrapolated figure based on Altman and Andersen method 0 1 2 3 4 0 .0 0 0 .0 2 0 .0 4 0 .0 6 0 .0 8 C u m u la ti v e I n c id e n c e Follow-up (years)Number at Risk Rosuvastatin Placebo 8,901 8,631 8,412 6,540 3,893 1,958 1,353 983 544 157 8,901 8,621 8,353 6,508 3,872 1,963 1,333 955 534 174 44% Placebo Rosuvastatin 20mg Kết quả JUPITER : Tần suất dồn tử vong do mọi nguyên nhân Hazard Ratio 0.80 (95% CI 0.67-0.97) p=0.02 Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207 0 1 2 3 4 0 .0 0 0 .0 1 0 .0 2 0 .0 3 0 .0 4 0 .0 5 0 .0 6 C u m u la ti v e I n c id e n c e Number at Risk Follow-up (years) Rosuvastatin Placebo 8,901 8,847 8,787 6,999 4,312 2,268 1,602 1,192 683 227 8,901 8,852 8,775 6,987 4,319 2,295 1,614 1,196 684 246 20% Phân tích bổ sung số liệu của JUPITER  Lợi ích của rosuvastatin đối với : Người cao tuổi Phụ nữ Người có rối loạn chức năng thận (eGFR < 60 ml/phút/1,73m 2 )  Ảnh hưởng của rosuvastatin trên nguy cơ đột quị  Mục tiêu của điều trị bằng statin : cả LDL lẫn hsCRP Statin trong phòng ngừa tiên phát ở người cao tuổi  Statin ít được dùng cho người cao tuổi.  Tuổi trung bình của bệnh nhân trong WOSCOPS là 55, trong AFCAPS/TexCAPS là 58.  Trong nghiên cứu PROSPER ở người cao tuổi (70-82 tuổi), pravastatin giảm 15% (p = 0,01) các biến cố tim mạch nặng, tuy nhiên trong phân nhóm những người không có tiền sử bệnh tim mạch (chiếm 56% dân số nghiên cứu), mức giảm các biến cố tim mạch không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ nữ tham gia trong các nghiên cứu phòng ngừa tiên phát bằng statin  WOSCOPS: 0  AFCAPS/TexCAPS: 15% (997 /6605)  JUPITER : 38,2% (6801 /17.802) * Rates are per 100 person-years JUPITER – Women Subgroup Data Mora S et al. Circulation 2010; 120; 1069-1077 Rosuvastatin Placebo N (Rate*) N (Rate*) HR (95% CI) P-value Women N=3426 N=3375 Primary endpoint** 39 (0.56) 70 (1.04) 0.54 (0.37-0.80) 0.002 Any MI 10 (0.14) 18 (0.27) 0.54 (0.25-1.18) 0.11 Any stroke 18 (0.26) 23 (0.34) 0.77 (0.42-1.42) 0.40 Arterial revascularisation 8 (0.12) 29 (0.43) 0.27 (0.12-0.59) 0.0003 Arterial revascularisation or hospitalisation for unstable angina 8 (0.12) 33 (0.49) 0.24 (0.11-0.51) <0.0001 MI, stroke or CV death 36 (0.52) 48 (0.71) 0.73 (0.48-1.13) 0.16 Men N=5475 N=5526 Primary endpoint** 103 (0.88) 181 (1.54) 0.58 (0.45-0.73) <0.0001 Any MI 21 (0.18) 50 (0.42) 0.42 (0.26-0.71) 0.006 Any stroke 15 (0.13) 41 (0.34) 0.37 (0.21-0.67) 0.0005 Arterial revascularisation 63 (0.54) 102 (0.86) 0.63 (0.46-0.86) 0.003 Arterial revascularisation or hospitalisation for unstable angina 68 (0.58) 110 (0.93) 0.63 (0.46-0.85) 0.002 MI, stroke or CV death 47 (0.40) 109 (0.92) 0.44 (0.31-0.61) <0.0001 **Primary Endpoint: Time to first occurrence of a CV death, non fatal stroke, non-fatal MI, unstable angina or arterial revascularization Nguy cơ tim mạch ở người bệnh thận mạn (Harper CR. J Am Coll Cardiol 2008;51:2375-84)  Trong nghiên cứu WOSCOPS, pravastatin không giảm nguy cơ tim mạch ở những người bệnh thận mạn. (Circulation 2004;110:1557-1563) 45% (p = 0,002) Ảnh hưởng của statin trên nguy cơ đột quị trong các nghiên cứu phòng ngừa tiên phát (Circulation 2010;121:143-150) (Lancet 2009;373:1175-1182) TÓM TẮT JUPITER chứng tỏ :  Ở nam giới tuổi ≥ 50 hoặc nữ giới tuổi ≥ 60 không có tiền sử bệnh tim mạch, có LDL < 130 mg/dl và hsCRP ≥ 2 mg/l, điều trị bằng rosuvastatin kéo dài tuổi thọ và ngăn ngừa các biến cố tim mạch nặng.  Lợi ích này không phụ thuộc lứa tuổi (≥ 70 vs < 70), giới tính (nam vs nữ) và chức năng thận (GFR ≥ 60 ml/min/1,73 m 2 vs GFR < 60 ml/min/1,73 m 2 ).  Những người có dự hậu tốt nhất là những người đạt được cả 2 mục tiêu LDL (< 70 mg/dl) và hsCRP (< 2 mg/l). Cảm ơn sự chú ý của quý đại biểu