Luận án Chỉnh hình van mũi qua đƣờng mổ hở điều trị nghẹt mũi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ THANH THÚY CHỈNH HÌNH VAN MŨI QUA ĐƢỜNG MỔ HỞ ĐIỀU TRỊ NGHẸT MŨI Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng Mã số: 62720155 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN THỊ NGỌC DUNG Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Thị Thanh Thúy MỤC LỤC Trang Danh mục chữ viết tắt và thuật ngữ sử dụng Danh mục các hình, các bảng, biểu đồ, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VÙNG VAN MŨI ...................................... 4 1.1.1 Giải phẫu và sinh lý .......................................................................... 4 1.1.2 Hẹp van mũi và sự khác biệt giữa các chủng ngƣời ......................... 6 1.2. NGUYÊN NHÂN GÂY NGHẸT MŨI ............................................... 10 1.2.1 Các nguyên nhân về giải phẫu ........................................................ 10 1.2.2 Các nguyên nhân về sinh lý ............................................................ 11 1.2.3 Các nguyên nhân bệnh lý ................................................................ 12 1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NGHẸT MŨI ........................ 14 1.3.1 Các xét nghiệm thực thể ................................................................. 14 1.3.2 Các xét nghiệm chức năng .............................................................. 17 1.3.3 Các bảng câu hỏi dành cho bệnh nhân ........................................... 20 1.3.4 Các xét nghiệm tổng quát ............................................................... 20 1.3.5 Các phƣơng pháp chẩn đoán hẹp van mũi: ..................................... 21 1.4. ĐIỀU TRỊ HẸP VAN MŨI .................................................................. 25 1.4.1 Các phƣơng pháp điều trị................................................................ 25 1.4.2 Các loại mảnh ghép cơ bản ............................................................. 27 1.4.3 Nguyên liệu tạo mảnh ghép bằng sụn tự thân ................................ 30 1.4.4 Phẫu thuật chỉnh hình van mũi với đƣờng mổ hở .......................... 32 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC ............... 34 1.5.1 Chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân với đƣờng mổ hở ................ 34 1.5.2 Mảnh ghép hình chữ L trong chỉnh hình mũi ................................. 36 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 41 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 41 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu .................................................................... 41 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ..................................................................... 41 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 41 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 42 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 42 2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................... 42 2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu ................................................................. 42 2.2.4. Quy trình nghiên cứu ..................................................................... 43 2.3. PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU ......................................................... 49 2.3.1. Phƣơng tiện khám, chẩn đoán, xét nghiệm ................................... 49 2.3.2. Phƣơng tiện phẫu thuật .................................................................. 49 2.4. THU THẬP SỐ LIỆU .......................................................................... 50 2.4.1. Các biến số về mẫu nghiên cứu ..................................................... 50 2.4.2. Các biến số đánh giá khách quan hiệu quả chỉnh hình van mũi .... 51 2.4.3. Các biến số chủ quan đánh giá về độ nghẹt mũi và thẩm mỹ mũi 51 2.4.4. Các biến số thống kê phƣơng pháp phẫu thuật .............................. 52 2.4.5. Các biến số đánh giá biến chứng phẫu thuật ................................. 52 2.4.6. Tính hiệu quả ................................................................................. 53 2.4.7. Tính an toàn ................................................................................... 53 2.4.8. Tính ổn định ................................................................................... 53 2.4.9. Đánh giá kết quả chung ................................................................. 54 2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU.................................................................................. 55 2.6. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU......................................... 56 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 58 3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU ....................................................... 58 3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ................................................................... 62 3.2.1 Phƣơng pháp phẫu thuật ................................................................. 62 3.2.2 Tính hiệu quả .................................................................................. 76 3.2.3 Tính ổn định .................................................................................... 83 3.2.4 Tính an toàn .................................................................................... 86 3.2.5 Đánh giá kết quả chung .................................................................. 87 Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 89 4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU ....................................................... 89 4.1.1 Tuổi, giới và nơi cƣ trú ................................................................... 89 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng.......................................................................... 90 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ............................................................................ 96 4.2.1 Phƣơng pháp phẫu thuật ................................................................. 96 4.2.2 Tính hiệu quả ................................................................................ 107 4.2.3 Tính ổn định .................................................................................. 115 4.2.4 Tính an toàn .................................................................................. 118 4.2.5 Đánh giá kết quả chung ................................................................ 119 4.3 LỰA CHỌN PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ................................ 122 4.4 CÁC THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN TRONG NGHIÊN CỨU ........ 123 KẾT LUẬN .................................................................................................. 125 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ABG Alar batten graft AR Acoustic Rhinomanometry BG Butterfly graft CFD Computational fluid dynamics CS Columellar strut CSAmin Minimum cross section area LLC Lower lateral cartilage NOSE Nasal obstruction symptom evaluation scale OR Odiosoft Rhino PC Primary closure PNIF Peak nasal inspiration flow RM Rhinomanometry SG Spreader graft ULC Upper lateral cartilage ULSG Upper lateral splay graft VAS Visual analog scales THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƢƠNG ỨNG - Alar batten graft - Acoustic rhinometry - Butterfly graft Mảnh ghép trên sụn cánh mũi Đo mũi bằng sóng âm Mảnh ghép hình cánh bƣớm - Computational fluid dynamics - Columellar strut graft Động lực học chất lỏng Mảnh ghép tiểu trụ - dmin Khoảng cách tối thiếu - Hygrometry Phƣơng pháp đo độ ẩm - Peak nasal inspiration flow - Primary closure - Lower lateral cartilage - Minimum cross section area Đo cƣờng độ đỉnh khi hít vào Khâu đóng đơn thuần Sụn cánh mũi bên dƣới Diện tích mặt cắt tối thiểu - Nasal obstruction symptom evaluation scale Thang điểm đánh giá triệu chứng nghẹt mũi - Odiosoft Rhino Đo âm mũi - Osteotomy Kỹ thuật đục ngành lên xƣơng hàm trên và xƣơng chính mũi, nắn chỉnh trong chỉnh hình mũi - Rhinosinusitis Disability Index Thang đánh giá chỉ số bệnh lý viêm mũi xoang - Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionaire Bảng câu hỏi đánh giá chất lƣợng sống liên quan bệnh lý mũi - Rhinomanometry Đo khí áp mũi - Sinonasal Outcomes Test Bảng kiểm tra hiệu quả điều trị bệnh lý mũi xoang - Spreader graft - Upper lateral cartilage - Upper lateral splay graft Mảnh ghép mở rộng Sụn cánh mũi bên trên Mảnh ghép đặt trên sụn cánh mũi trên - Visual analog scales Thang lƣợng giá nghẹt mũi DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Cấu trúc xƣơng – sụn của mũi ........................................................... 4 Hình 1.2 Vị trí van mũi trong và van mũi ngoài ............................................... 5 Hình 1.3 Các cấu trúc liên quan van mũi trong ................................................ 5 Hình 1.4 Hẹp van mũi 2 bên - Sụp thành mũi hai bên khi hít vào.................... 7 Hình 1.5 Hẹp van mũi phải - Sụp thành mũi bên phải khi hít vào ................... 7 Hình 1.6 Hẹp van mũi do chỉnh hình mũi quá mức - Sống mũi hình “V” ngƣợc ................................................................................................. 8 Hình 1.7 Hẹp van mũi sau chấn thƣơng ............................................................ 9 Hình 1.8 Hẹp van mũi do lão hóa, tuổi già - Sụp thành mũi bên khi hít vào ... 9 Hình 1.9 Hẹp van mũi bẩm sinh ....................................................................... 9 Hình 1.10 Hẹp van mũi ngoài – hình ảnh sa chóp mũi ..................................... 9 Hình 1.11 Van mũi trong ................................................................................ 15 Hình 1.12 Hình tái tạo trên CT scan để đo góc van mũi trong ....................... 16 Hình 1.13 Đo góc van mũi trong qua nội soi. ................................................. 16 Hình 1.14 Nghiệm pháp Cottle (A) ................................................................. 21 Hình 1.15 Hình ảnh van mũi trƣớc và sau khi làm nghiệm pháp Cottle ........ 21 Hình 1.16 Nghiệm pháp Cottle cải tiến: hình van mũi hẹp bên trái khi hít vào; van mũi đƣợc mở rộng và cải thiện thông khí ................................ 22 Hình 1.17 Đo góc van mũi trong trên CT scan ............................................... 23 Hình 1.18 Cách đặt và cố định Spreader graft – Mảnh ghép đƣợc đặt vào từng bên giúp nâng đỡ sụn mũi bên và mở rộng van mũi trong. ............ 27 Hình 1.19 Mảnh ghép đƣợc cố định bằng chỉ phẫu thuật. .............................. 28 Hình 1.20 Cách đặt và cố định BG ................................................................. 28 Hình 1.21 Cách đặt và cố định ABG .............................................................. 29 Hình 1.22 Cách đặt và cố định CSG ............................................................... 29 Hình 1.23 Vị trí lấy sụn tứ giác và phần sụn hình chữ L còn để lại. .............. 30 Hình 1.24 Sụn vách ngăn đƣợc để lại phần trên và trƣớc hình chữ L ............ 30 Hình 1.25 Sụn vách ngăn sau khi đƣợc lấy ..................................................... 31 Hình 1.26 Lấy sụn vành tai từ mặt trƣớc ........................................................ 31 Hình 1.27 Sụn vành tai lấy từ mặt sau ............................................................ 31 Hình 1.28 Sụn vành tai sau khi lấy ................................................................. 31 Hình 1.29 Sụn sƣờn sau khi đƣợc lấy ............................................................. 32 Hình 1.30 Mảnh ghép đƣợc lấy từ xƣơng cẳng tay. ....................................... 37 Hình 1.31 Tạo hình mảnh ghép hình chữ L từ xƣơng. Phẫu thuật mổ hở, mảnh ghép đƣợc cố định vào vị trí vách ngăn. ......................................... 37 Hình 1.32 Hình bệnh nhân trƣớc và sau mổ. .................................................. 37 Hình 1.33 Mảnh ghép đƣợc tạo hình từ xƣơng sọ, cố định giữa 2 phần bằng titanium. .......................................................................................... 38 Hình 1.34 Đƣờng mổ hở, các vị trí đặt mảnh ghép ......................................... 38 Hình 1.35 Hình bệnh nhân trƣớc và sau mổ. .................................................. 39 Hình 1.36 Các phƣơng pháp đặt mảnh ghép ................................................... 40 Hình 2.1 Đo mũi bằng sóng âm cho bệnh nhân trƣớc mổ .............................. 44 Hình 2.2 Sơ đồ ghi nhận phƣơng pháp phẫu thuật ......................................... 44 Hình 2.3 Tạo hình mảnh ghép với SG cải tiến hình L .................................... 46 Hình 2.4 Lấy sụn tứ giác từ vách ngăn tạo mảnh ghép ................................... 46 Hình 2.5 Tạo hình mảnh ghép SG cải tiến hình chữ L từ sụn vách ngăn và vị trí đặt mảnh ghép (màu đỏ) .................................................... 46 Hình 2.6 Đặt mảnh ghép SG và SG cải tiến hình chữ L, khâu cố định .......... 47 Hình 2.7 Cấu trúc khung sụn mũi trƣớc và sau khi đặt mảnh ghép ................ 47 Hình 2.8 Bộ dụng cụ phẫu thuật chỉnh hình van mũi ..................................... 50 Hình 3.1 Tạo hình mảnh ghép với mảnh ghép hình chữ L ............................. 65 Hình 3.2 Đƣờng mổ hở bộc lộ toàn bộ sụn mũi bên và vách ngăn. Lấy sụn tứ giác làm mảnh ghép: tạo SG và mảnh ghép SG hình L .................. 65 Hình 3.3 Đặt mảnh ghép SG và SG hình L vào đúng vị trí, dùng kim cố định ............................................................................................. 66 Hình 3.4 Khâu cố định mảnh ghép SG và SG hình L vào vách ngăn & sụn cánh mũi bên trên; giúp mở rộng van mũi trong, làm vững chắc & thẳng vách ngăn. ............................................................................. 66 Hình 3.5 Hình bệnh nhân trƣớc và sau mổ ..................................................... 75 Hình 3.6 Góc van mũi trong đo đƣợc trƣớc phẫu thuật .................................. 81 Hình 3.7 Góc van mũi trong đo đƣợc sau phẫu thuật 6 tháng ........................ 81 Hình 4.1 Tạo hình mảnh ghép từ sụn vách ngăn .......................................... 103 DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Bảng câu hỏi bệnh nhân tự đánh giá trong thang điểm NOSE........ 25 Bảng 3.1 Hình ảnh mũi ghi nhận trƣớc phẫu thuật ......................................... 60 Bảng 3.2 Bảng tổng hợp các trị số đo trƣớc mổ ............................................. 61 Bảng 3.3 Các loại mảnh ghép sử dụng trong phẫu thuật ................................ 63 Bảng 3.4 Đặc điểm hai nhóm bệnh nhân ........................................................ 67 Bảng 3.5 Loại mảnh ghép đƣợc sử dụng phẫu thuật....................................... 68 Bảng 3.6 Nguyên liệu đƣợc sử dụng tạo mảnh ghép: ..................................... 68 Bảng 3.7 Các trị số đo đƣợc trƣớc và sau mổ ................................................. 69 Bảng 3.8 Diễn tiến hậu phẫu ........................................................................... 70 Bảng 3.9 Thống kê diễn tiến hậu phẫu và biến chứng .................................... 70 Bảng 3.10 Thời gian đặt mảnh ghép ............................................................... 71 Bảng 3.11 Trị số NOSE trƣớc và sau phẫu thuật ............................................ 76 Bảng 3.12 Phân loại kết quả phẫu thuật dựa trên thay đổi trị số NOSE ......... 77 Bảng 3.13 Thay đổi CSAmin trƣớc và sau phẫu thuật ................................... 77 Bảng 3.14 Cải thiện CSAmin sau phẫu thuật ................................................. 78 Bảng 3.15 Số đo góc van mũi trong trƣớc và sau phẫu thuật 6 tháng ............ 79 Bảng 3.16 Cải thiện góc van mũi trong sau phẫu thuật .................................. 80 Bảng 3.17 Cải thiện thẩm mỹ mũi sau phẫu thuật .......................................... 82 Bảng 3.18 Kết quả phẫu thuật dựa theo từng thông số ................................... 87 Bảng 3.19 Kết quả phẫu thuật chung của nhóm nghiên cứu .......................... 88 Bảng 4.1 So sánh các loại mảnh ghép sử dụng trong phẫu thuật ................... 99 Bảng 4.2 So sánh các vị trí lấy mảnh ghép ................................................... 101 Bảng 4.3 So sánh đánh giá nghiệm pháp Cottle sau phẫu thuật ................... 108 Bảng 4.4 So sánh CSAmin sau và trƣớc phẫu thuật ..................................... 110 Bảng 4.5 So sánh kết quả tự đánh giá nghẹt mũi NOSE: ............................. 113 Bảng 4.6 So sánh thẩm mỹ mũi sau phẫu thuật ............................................ 115 Bảng 4.7 So sánh tính ổn định về độ nghẹt mũi sau phẫu thuật ................... 116 Bảng 4.8 Kết quả phẫu thuật ......................................................................... 119 Bảng 4.9 So sánh kết quả phẫu thuật ............................................................ 121 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 1.1 Biểu đồ đo mũi bằng sóng âm ở ngƣời bình thƣờng ................... 18 Biểu đồ 1.2 Biểu đồ trƣớc (đƣờng dƣới) và sau (đƣờng trên) khi dùng thuốc co mạch. ........................................................................................... 19 Biểu đồ 1.3 Vị trí diện tích mặt cắt ngang khoang mũi tại van mũi tƣơng ứng phần thấp nhất trên đồ thị biểu diễn AR ......................................... 24 Biểu đồ 1.4 Biểu đồ kết quả đo mũi bằng sóng âm tại BV Tai Mũi Họng TP.HCM. ......................................................................................... 24 Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới ......................................................................... 58 Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân gây nghẹt mũi ........................................................ 59 Biểu đồ 3.3 Bất thƣởng trên nội soi mũi xoang .............................................. 60 Biểu đồ 3.4 Chất liệu tạo mảnh ghép .............................................................. 62 Biểu đồ 3.5 Thay đổi độ nghẹt mũi trƣớc và sau mổ ...................................... 72 Biểu đồ 3.6 Thay đổi CSAmin trƣớc và sau mổ ............................................. 72 Biểu đồ 3.7 Thay đổi góc van mũi trong trƣớc và sau mổ .............................. 73 Biểu đồ 3.8 So sánh thời gian đặt mảnh ghép ở 2 nhóm ................................ 74 Biểu đồ 3.9 So sánh khác biệt CSAmin giữa 2 bên mũi tại 3 thời điểm ........ 78 Biểu đồ 3.10 Khác biệt góc van mũi trong hai bên mũi trƣớc và sau phẫu thuật 6 tháng ............................................................................................. 80 Biểu đồ 3.11 Trị số NOSE thay đổi theo thời gian ......................................... 83 Biểu đồ 3.12 CSAmin thay đổi theo thời gian ................................................ 84 Biểu đồ 3.13 Góc van mũi thay đổi theo thời gian ......................................... 85 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 2.1 Quy trình phẫu thuật ....................................................................... 48 Sơ đồ 2.2 Quy trình nghiên cứu ...................................................................... 57 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nghẹt mũi là triệu chứng quan trọng và là nguyên nhân hàng đầu khiến bệnh nhân đến k