Luận án Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính não và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ---------------------------------- ĐINH THỊ HẢI HÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH NÃO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU ĐỒI THỊ CÓ MÁU VÀO NÃO THẤT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ------------------------- ĐINH THỊ HẢI HÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH NÃO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU ĐỒI THỊ CÓ MÁU VÀO NÃO THẤT Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 62720147 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS Nguyễn Văn Thông 2. PGS.TS Nguyễn Hoàng Ngọc HÀ NỘI - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Tác giả luận án Đinh Thị Hải Hà MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................ 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của đồi thị liên quan tới đề tài................. 3 1.1.1. Giải phẫu học đồi thị............................................................... 3 1.1.2. Chức năng đồi thị ................................................................... 4 1.1.3. Tưới máu đồi thị .................................................................... 7 1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ thống não thất liên quan .................... 9 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống não thất........................................ 9 1.2.2. Lưu thông dịch não tủy ..........................................................10 1.3. Ảnh hưởng của chảy máu não thất.................................................11 1.3.1. Tràn dịch não........................................................................11 1.3.2. Hiệu ứng khối tại chỗ.............................................................17 1.3.3. Tổn thương não do chảy máu não có máu vào não thất ...............18 1.4. Tiên lượng chảy máu não có máu vào não thất ................................21 1.4.1. Tiên lượng chảy máu não có máu vào não thất ..........................21 1.4.2. Các nghiên cứu liên quan tới tiên lượng bệnh nhân chảy máu đồi thị máu vào não thất .............................................................30 1.5. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của chảy máu đồi thị máu vào não thất ...32 1.5.1. Nguyên nhân chảy máu đồi thị máu vào não thất .......................32 1.5.2. Triệu chứng lâm sàng chảy máu đồi thị máu vào não thất ............33 1.5.3. Hình ảnh học chảy máu não đồi thị máu vào não thất .................34 1.6. Điều trị chảy máu não có máu vào não thất.....................................36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........39 2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................39 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ....................................................39 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................39 2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................40 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...............................................................40 2.2.2. Tính cỡ mẫu .........................................................................40 2.2.3. Các biến số nghiên cứu ..........................................................41 2.2.4. Tiêu chí đánh giá...................................................................43 2.2.5. Quy trình thu thập số liệu và theo dõi bệnh nhân .......................48 2.2.6. Phác đồ điều trị .....................................................................49 2.3. Phương pháp xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 13.0 ....................50 2.4. Đạo đức nghiên cứu ....................................................................51 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................53 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.............................................53 3.1.1. Đặc điểm về giới ...................................................................53 3.1.2. Đặc điểm về tuổi ...................................................................53 3.1.3. Thời gian vào viện.................................................................54 3.1.4. Các yếu tố nguy cơ ................................................................54 3.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT não ........................................56 3.2.1. Các dấu hiệu sinh tồn khi vào viện...........................................56 3.2.2. Dấu hiệu thần kinh khi vào viện ..............................................56 3.2.3. Đặc điểm CLVT sọ não..........................................................60 3.2.4. Điều trị ................................................................................64 3.2.5. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT theo tình trạng tràn dịch não 65 3.3. Các yếu tố tiên lượng sống và tử vong sau 01 tháng.........................67 3.3.1. Kết quả sau 01 tháng ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất. ....67 3.3.2. Đặc điểm chung ....................................................................67 3.3.3. Đặc điểm lâm sàng và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng............69 3.3.4. Đặc điểm CLVT sọ não và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng .....70 3.3.5. Các yếu tố tiên lượng sống và tử vong 01 tháng của bệnh nhân chảy máu đồi thị máu vào não thất .................................................72 3.4. Các yếu tố tiên lượng phục hồi chức năng 6 tháng ...........................76 3.4.1. Kết cục sau sáu tháng của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất...............................................................................76 3.4.2. Đặc điểm chung ....................................................................76 3.4.3. Đặc điểm lâm sàng và tình trạng bệnh nhân sau 6 tháng .............78 3.4.4. Đặc điểm CLVT sọ não và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng.....79 3.4.5. Các yếu tố tiên lượng phục hồi chức năng 6 tháng trong phân tích đa biến....81 3.5. Các công thức tiên lượng .............................................................84 3.5.1. Công thức tính tỷ lệ tiên lượng sống và tử vong của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất sau 01 tháng. .........................84 3.5.2. Công thức tính tỷ lệ tiên lượng phục hồi chức năng tốt và xấu của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất sau 6 tháng .....85 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................87 4.1. Đặc điểm chung ..........................................................................87 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới ............................................................87 4.1.2. Thời gian vào viện sau khởi phát .............................................89 4.1.3. Các yếu tố nguy cơ ................................................................90 4.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT não ........................................92 4.2.1. Dấu hiệu sinh tồn khi vào viện ................................................92 4.2.2. Dấu hiệu thần kinh khi vào viện ..............................................95 4.2.3. Đặc điểm CLVT sọ não........................................................ 100 4.2.4. Đặc điểm điều trị của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất . 108 4.3. Các yếu tố tiên lượng sống và tử vong ......................................... 109 4.3.1. Kết quả sau 01 tháng ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất ... 109 4.3.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT não ................................ 112 4.4. Các yếu tố tiên lượng phục hồi chức năng sau 6 tháng ................... 123 4.4.1. Kết cục sau sáu tháng của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất............................................................................. 123 4.4.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT não ................................ 124 KẾT LUẬN...................................................................................... 133 KIẾN NGHỊ..................................................................................... 136 MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính CMĐT : Chảy máu đồi thị Cs : Cộng sự ĐLC : Độ lệch chuẩn ĐTĐ : Đái tháo đường HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương NC : Nghiên cứu NT : Não thất PXAS : Phản xạ ánh sáng RL : Rối loạn TB : Trung bình THA : Tăng huyết áp TS : Tiền sử TIẾNG ANH CI : (Confidence Interval) Khoảng tin cậy CLEAR : (Clot Lys is Evaluating Accelerated Resolution) Nghiên cứu CLEAR EVD : (External ventr icular drain) Dẫn lưu não thất ngoài FAST : (Factor Seven for Acute Hemorrhagic Stroke) Nghiên cứu FAST INTERACT: (The Intensive blood pressure Reduction in Acute Cerebral hemorrhage Trial) Nghiên cứu INTERACT IVH : (Intraventricular hemorrhage) Chảy máu não thất MRI : (Magnetic Resonance Imaging) Chụp cộng hưởng từ mRS : (Modif ied Rankin scale) Thang điểm Rankin cải biên NIHSS : (National Institutes of Health Stroke Scale) Thang điểm đột quỵ não của Viện Quốc gia Sức khỏe Hoa Kỳ OR : (Odds ratio) Tỷ số chênh ROC : (Receiver operating characteristic) Đường cong ROC STICH : (Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage) Nghiên cứu STICH tPA : (Tissue plasminogen activator) Chất hoạt hóa plasminogen mô DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Bảng tính tỷ lệ tử vong từ nhiều nghiên cứu khác nhau [9] ............22 1.2. Hệ thống phân độ chảy máu não thất của Graeb và cộng sự ...........35 2.1. Biểu hiện lâm sàng của thất ngôn Broca .....................................44 2.2. Biểu hiện lâm sàng của thất ngôn Wernicke ................................45 3.1. Tuổi trung bình theo giới ..........................................................54 3.2. Thời gian vào viện ...................................................................54 3.3. Tiền sử điều trị tăng huyết áp ....................................................54 3.4. Tình trạng mạch, huyết áp, nhiệt độ khi vào viện .........................56 3.5. Điểm NIHSS khi vào viện ........................................................57 3.6. Bất thường đồng tử, rối loạn phản xạ ánh sáng ............................59 3.7. Mức độ chảy máu nhu mô.........................................................61 3.8. Mức độ đè đẩy đường giữa .......................................................62 3.9. Đặc điểm chảy máu não thất trên phim cắt lớp vi tính...................63 3.10. Phương pháp điều trị ................................................................64 3.11. Kết quả điều trị dẫn lưu ở bệnh nhân CMĐT máu vào não thất có tràn dịch não ...........................................................................64 3.12. Đặc điểm lâm sàng và kết cục của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất theo tình trạng tràn dịch não .............................65 3.13. Đặc điểm hình ảnh CLVT của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất theo tình trạng tràn dịch não ....................................66 3.14. Tình trạng bệnh nhân sau 1 tháng...............................................67 3.15. Nguyên nhân tử vong sau 01 tháng ............................................67 3.16. Tuổi trung bình của nhóm sống và tử vong sau 1 tháng.................68 3.17. Dấu hiệu sinh tồn (DHST) khi vào viện và tình trạng bệnh nhân sau 1 tháng. .69 3.18. Dấu hiệu thần kinh (DHTK) khi vào viện và tình trạng bệnh nhân sau 1 tháng .............................................................................69 3.19. Đặc điểm CLVT sọ não và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng .......70 3.20. Đặc điểm cận lâm sàng khác và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng ....71 3.21. Kết quả phân tích đơn biến về mối liên quan giữa các biến lâm sàng và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng ..........................................72 3.22. Kết quả phân tích hồi quy đa biến Logistic bằng phương pháp đưa vào hết một lần của các biến lâm sàng đối với tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng...72 3.23. Kết quả phân tích đơn biến về mối liên quan giữa các biến hình ảnh CLVT não và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng ..........................73 3.24. Kết quả phân tích hồi quy đa biến Logistic bằng phương pháp đưa vào hết một lần của các biến hình ảnh CLVT não đối với tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng ............................................................75 3.25. Kết quả phân tích hồi qui Logistic đưa vào từng bước có điều kiện trong tiên lượng tử vong 01 tháng ..............................................75 3.26. Tình trạng bệnh nhân sau 6 tháng...............................................76 3.27. Tuổi trung bình và thời gian vào viện trung bình..........................77 3.28. Dấu hiệu sinh tồn (DHST) khi vào viện và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng 78 3.29. Dấu hiệu thần kinh (DHTK) khi vào viện và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng .............................................................................78 3.30. Đặc điểm CLVT sọ não và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng .......79 3.31. Đặc điểm cận lâm sàng và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng ........80 3.32. Kết quả phân tích đơn biến về mối liên quan giữa các biến lâm sàng và tình trạng bệnh nhân 6 tháng .................................................81 3.33. Kết quả phân tích hồi quy đa biến Logistic bằng phương pháp đưa vào hết một lần của các biến lâm sàng đối với tình trạng phục hồi chức năng của bệnh nhân sau 6 tháng .........................................81 3.34. Kết quả phân tích logistic đơn biến về mối liên quan giữa các biến hình ảnh CLVT não và tình trạng bệnh nhân tại thời điểm 6 tháng .82 3.35. Kết quả phân tích hồi quy đa biến Logistic bằng phương pháp đưa vào hết một lần của các biến hình ảnh CLVT não đối với tình trạng bệnh nhân sau 6 tháng ..............................................................83 3.36. Kết quả phân tích hồi qui Logistic đưa vào từng bước có điều kiện trong tiên lượng phục hồi chức năng 6 tháng ...............................83 3.37. Kết quả phân tích hồi quy logistic đưa vào từng bước có điều kiện (với hệ số B tương ứng) trong phân tích tiên lượng kết cục tử vong sau 01 tháng ......84 3.38. Khả năng tiên lượng tử vong 01 tháng của mô hình ......................85 3.39. Kết quả phân tích hồi quy logistic đưa vào từng bước có điều kiện (với hệ số B tương ứng) trong phân tích tiên lượng phục hồi chức năng .................85 3.40. Khả năng tiên lượng phục hồi chức năng 6 tháng của mô hình .......86 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 1.1. Thay đổi khối lượng máu tụ nhu mô ở các vị trí và tình trạng máu vào não thất khác nhau ...........................................................27 1.2. Sự thay đổi thể tích máu não thất theo thể tích máu tụ nhu mô trong 24 giờ...................................................................................29 3.1. Phân bố theo giới ...................................................................53 3.2. Phân bố theo tuổi ...................................................................53 3.3. Tiền sử đái tháo đường ...........................................................55 3.4. Tiền sử đột quỵ cũ .................................................................55 3.5. Điểm Glasgow khi vào viện. ...................................................56 3.6. Sức cơ khi vào viện ................................................................57 3.7. Rối loạn ngôn ngữ..................................................................58 3.8. Tình trạng rối loạn cảm giác ....................................................58 3.9. Rối loạn vận nhãn ..................................................................59 3.10. Hội chứng màng não ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất. 60 3.11. Thời gian từ khi khởi phát tới khi chụp CLVT sọ não lần đầu ......60 3.12. Phân bố bệnh nhân theo loại chảy máu của đồi thị ......................61 3.13. Mức độ đè đẩy đường giữa......................................................62 3.14. Phân bố tình trạng bệnh nhân sau 1 tháng theo giới ....................67 3.15. Tiền sử điều trị tăng huyết áp của nhóm sống và nhóm tử vong sau 1 tháng .................................................................................68 3.16. Phân bố kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng theo giới ..................76 3.17. Tiền sử điều trị tăng huyết áp của nhóm kết cục tốt và xấu sau 6 tháng ....77 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Giải phẫu đồi thị ....................................................................... 4 1.2. Nhân đồi thị và sự phóng chiếu lên vỏ não ................................... 6 1.3. Các nhánh mạch máu cung cấp cho các vùng của đồi thị ................ 7 1.4. Tưới máu các nhân đồi thị.......................................................... 8 1.5. Khu vực cấp máu của các động mạch cho các phần đồi thị ............. 8 1.6. Giải phẫu não thất ..................................................................... 9 1.7. Cấu tạo của đám rối mạch mạc và màng não thất .........................10 1.8. Sự lưu thông dịch não tủy .........................................................11 1.9. Cơ chế tràn dịch não sau chảy máu não thất.................................12 1.10. MRI sọ (T2) sau 01 ngày tiêm nước muối và hồng cầu vào não thất. Thay đổi thể tích não thất bên theo thời gian................................16 1.11. Sự thay đổi thể tích não thất bên theo thời gian ............................20 1.12. Thay đổi phù não theo thời gian và thể tích máu ..........................21 1.13. Sơ đồ vị trí các loại CMĐT .......................................................34 1.14. Loại chảy máu đồi thị ...............................................................34 2.1. Loại chảy máu đồi thị ...............................................................46 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu não do tăng huyết áp là bệnh lý cấp cứu trong lâm sàng thần kinh đã và đang được nghiên cứu tại nhiều nơi trên thế giới cũng như trong nước vì tính phổ biến, hậu quả nặng nề của bệnh đối với bệnh nhân, gia đình và xã hội. Chảy máu vào não thất đã được nhiều nghiên cứu xác định là yếu tố tiên lượng nặng của bệnh nhân chảy máu não [1], [2], [3], [4], [5]. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất tăng cao 50-80% [2], [6]. Thử nghiệm ngẫu nhiên lớn STICH nhận định tỷ lệ máu vào não thất chiếm 42% bệnh nhân chảy máu não (23% bệnh nhân trong số đó có liên quan tới tràn dịch não) [7]. Nhiều tác giả đã đề cập tới tầm quan trọng của vị trí và thể tích khối máu tụ trong nhu mô đối với sự xuất hiện của máu trong não thất. Vị trí chảy máu não ở sâu có khả năng mở rộng vào não thất bên hoặc não thất ba [8] thường gặp đồi thị, nhân đuôi, thân não, nhân xám, chảy máu thùy, tiểu não [9]. Thể tích khối máu tụ lớn hơn là yếu tố nguy cơ gây chảy máu vào não thất [6]. Theo Tuhrim, đồi thị và nhân đuôi là hai vị trí nằm kề hệ thống não thất và cũng là vị trí chảy máu có tỷ lệ máu vào não thất cao nhất, đặc biệt là khi thể tích khối máu tụ lớn [3]. Ở bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất, tỷ lệ tử vong sẽ tăng gấp 5 lần còn những người sống sót có mức độ tàn tật nặng nề hơn [3], [9]; kết cục tốt (chiếm 15%) t