Luận án Đánh giá hiệu quả hoạt động thể lực trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TÂM ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TÂM ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ Chuyên ngành : Nội tiết Mã số : 62720145 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Phạm Thắng PGS.TS. Vũ Thị Thanh Huyền HÀ NỘI - 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thị Tâm, nghiên cứu sinh khóa 34 Trường đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội tiết, xin cam đoan: Đây là luận án do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS.TS. Phạm Thắng và PGS.TS. Vũ Thị Thanh Huyền. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 10 tháng 06 năm 2022 Tác giả Nguyễn Thị Tâm DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADA : (American Diabetes Association): Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ BMI : (Body Mass Index): Chỉ số khối cơ thể. BN : Bệnh nhân CRF : (Cardiorerpiratory fitness): Sự đáp ứng thích hợp của hệ tim mạch- hô hấp ĐM : Đường máu ĐTĐ : Đái tháo đường GPAQ : (Global Physical Activity Questionaire): Bộ câu hỏi mức độ hoạt động thể lực. HĐTL : Hoạt động thể lực MET : (Metabolic Equivalents): đơn vị chuyển hóa tương đương là một chỉ số đánh giá CRF VO2 : Thể tích tiêu thụ O2. WHO : (World Health Organiration): Tổ chức y tế thế giới WHR : (Waist – Hips – Ratio): Chỉ số eo-hông MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Mức độ HĐTL theo số bước chân/ngày 13 Bảng 1.2. Khuyến cáo số bước chân/ngày mục tiêu với đối tượng người trưởng thành cần kiểm soát cân nặng 15 Bảng 1.3. Quy đổi một số loại hình hoạt động ra số bước chân/phút 16 Bảng 1.4. Quy đổi mức độ HĐTL theo đơn vị năng lượng tương đương (METs) khi phân tích bộ câu hỏi GPAQ 17 Bảng 1.5. Các hoạt động thể lực hàng ngày và giá trị Met tương đương 18 Bảng 1.6. Khuyến cáo chung về HĐTL đối với BN ĐTĐ typ 2 23 Bảng 2.1. Mức trở kháng khi thực hiện test Manual Eklom-Bak 40 Bảng 2.2. ∆PO theo mức trở kháng 41 Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính nhóm bệnh nhân được nghiên cứu về mức độ hoạt động thể lực 53 Bảng 3.2. Tiền sử và bệnh mắc kèm của nhóm bệnh nhân 54 Bảng 3.3. Đặc điểm nghề nghiệp của nhóm nghiên cứu 54 Bảng 3.4. Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường typ 2 của bệnh nhân nghiên cứu 55 Bảng 3.5. Các chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu về mức độ hoạt động thể lực 58 Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân có mức độ hoạt động thể lực đạt theo khuyến cáo của WHO theo giới 60 Bảng 3.7. Mối liên quan giữa mức độ hoạt động thể lực và một số chỉ số 62 Bảng 3.8. Thời gian tĩnh tại của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu về 65 Bảng 3.9. Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 66 Bảng 3.10. Chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 67 Bảng 3.11. Sự tuân thủ theo mục tiêu của can thiệp HĐTL 68 Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân nhóm can thiệp có sự thay đổi HbA1c sau 6 tháng 71 Bảng 3.13. So sánh chỉ số HOMA – IR và HOMA – beta khi bắt đầu nghiên cứu (T0) và khi kết thúc nghiên cứu (T6) 72 Bảng 3.14. So sánh giá trị trung bình của VO2 max và METs khi bắt đầu nghiên cứu (T0) và khi kết thúc nghiên cứu (T6) 74 Bảng 3.15. So sánh về cân nặng, BMI, vòng eo, WHR và huyết áp khi nghỉ sau can thiệp 76 Bảng 3.16. So sánh một số chỉ số cận lâm sàng khác giữa 2 nhóm sau can thiệp 79 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo BMI 56 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo WHR 56 Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo vòng eo 57 Biểu đồ 3.4. Đặc điểm phương pháp điều trị của nhóm nghiên cứu 59 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ BN đạt mức độ HĐTL theo khuyến cáo của WHO 60 Biểu đồ 3.6. Mối tương quan giữa mức độ hoạt động thể lực và tuổi 61 Biểu đồ 3.7. Thời gian hoạt động thể lực trung bình theo nghề nghiệp 63 Biểu đồ 3.8. Liên quan mức độ hoạt động thể lực và nghề nghiệp 64 Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ không hoạt động thể lực khi làm việc, khi đi lại và giải trí 64 Biểu đồ 3.10. Phân bố thời gian hoạt động thể lực dành cho làm việc, đi lại và giải trí trong nhóm có hoạt động thể lực 65 Biểu đồ 3.11. Sự biến đổi đường máu lúc đói (mmol/l) trong 6 tháng điều trị (*) 69 Biểu đồ 3.12. Sự thay đổi về HbA1c (%) khi bắt đầu nghiên cứu (T0) và khi kết thúc nghiên cứu (T6) 70 Biểu đồ 3.13. Mối liên quan giữa số bước chân/ngày và sự giảm HbA1c (%) sau 6 tháng can thiệp 71 Biểu đồ 3.14: So sánh sự thay đổi HOMA-IR giữa 2 nhóm 72 Biểu đồ 3.15: So sánh sự thay đổi HOMA-β giữa 2 nhóm 73 Biểu đồ 3.16: Diễn biến sự thay đổi Insulin (µmol/l) của 2 nhóm 73 Biểu đồ 3.17: So sánh sự thay đổi VO2max (lit/phút) của 2 nhóm 74 Biểu đồ 3.18: So sánh sự thay đổi giá trị METs của 2 nhóm 75 Biểu đồ 3.19: Sự thay đổi BMI (kg/m²) của 2 nhóm 77 Biểu đồ 3.20: Sự thay đổi cân nặng (kg) của 2 nhóm 77 Biểu đồ 3.21: Sự thay đổi WHR trung bình của 2 nhóm 78 Biểu đồ 3.22: Sự thay đổi vòng eo (cm) của 2 nhóm 78 Biểu đồ 3.23: So sánh sự thay đổi Cholesterol trung bình (mmol/l) của 2 nhóm 80 Biểu đồ 3.24: Sự thay đổi Triglycerid trung bình (mmol/l) của 2 nhóm 80 Biểu đồ 3.25: Sự thay đổi HDL-c trung bình (mmol/l) của 2 nhóm 81 Biểu đồ 3.26: Sự thay đổi LDL-c (mmol/l) của 2 nhóm 81 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Sử dụng các nguồn năng lượng trong HĐTL 29 Hình 1.2. Sự hấp thu glucose tại tế bào được kiểm soát bởi HĐTL 31 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 43 Sơ đồ 2.2. Quy trình can thiệp 45 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý mạn tính đặc trưng bởi tăng đường máu, gây ra bởi thiếu hụt insulin tuyệt đối và/hoặc tương đối (có tình trạng kháng insulin). Tần suất lưu hành bệnh ngày càng tăng, theo thống kê của Hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF) năm 2019 trên thế giới có khoảng 463 triệu người mắc ĐTĐ và dự kiến năm 2030 con số này sẽ là 578 triệu người, cứ mỗi giờ có thêm hơn 1.000 bệnh nhân (BN) mắc mới, đây thực sự là một vấn đề lớn của y tế toàn cầu.1 Ở Việt Nam, theo thống kê của Bộ y tế năm 2017 nước ta có khoảng 3,53 triệu người mắc, dự báo năm 2045 sẽ có khoảng 6,3 triệu người mắc ĐTĐ theo dự báo của tổ chức Y tế thế giới (WHO), tỷ lệ mắc bệnh năm 2025 là 5,4%, tức là 300 triệu bệnh nhân, đây thực sự là một vấn đề lớn của y tế toàn cầu. Ở Việt Nam tỷ lệ này là 2,7% năm 2002 tăng lên 5,7% năm 200. Sự gia tăng nhanh chóng này có liên quan mật thiết sự thay đổi lối sống như chế độ ăn không lành mạnh, giảm hoạt động thể lực. Với diễn biến mạn tính và có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng (tim mạch, thận, mắt, thần kinh,...) bệnh ĐTĐ làm giảm chất lượng cuộc sống, giảm tiên lượng sống của bệnh nhân. Theo WHO, có khoảng 4 triệu người tử vong hàng năm có liên quan tới bệnh ĐTĐvới tăng đường máu và đây là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Kéo theo đó là sự gia tăng chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp của bản thân, gia đình người bệnh, của toàn ngành y tế cũng như của toàn xã hội.2 ĐTĐ là bệnh hoàn toàn có thể được dự phòng sớm và điều trị hiệu quả bằng nhiều phương pháp hnhư thay đổi chế độ ăn, hoạt động thể lực (HĐTL) đầy đủ và các loại thuốc hạ đường máuiệu quả. Trong đó, thay đổi lối sống như tăng cường hoạt động thể lực là một trong những phương thức điều trị cơ bản, hiệu quả và rẻ tiền với nhiều bằng chứng rõ ràng.3 Hoạt động thể lực (HĐTL) là bất kỳ chuyển động nào của cơ thể được tạo ra bởi hệ cơ xương đòi hỏi phải tiêu hao năng lượng vượt quá năng lượng khi nghỉ. Theo WHO, lối sống không hoặc ít vận động đã trở thành một trong năm yếu tố nguy cơ tiên lượng tử vong (gồm: tăng huyết áp, hút thuốc lá, đường máu cao, lối sống không vận động, thừa cân và béo phì).2 HĐTL đầy đủ về tần suất, thời gian và cường độ có rất nhiều lợi ích cho sức khỏe, làm giảm nguy cơ mắc các bệnh tim mạch, bệnh ĐTĐ typ 2, loãng xương, trầm cảm và ung thư ở một số cơ quan (vú, đại tràng).3,4 Thiếu HĐTL làm tăng 20 – 30% nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân so với nhóm hoạt động ít nhất 30 phút/ngày với cường độ trung bình trong ít nhất 5 ngày/tuần.5 Đối với bệnh nhân ĐTĐ, theo Hội ĐTĐ Mỹ (ADA), HĐTL theo đúng khuyến cáo giúp kiểm soát đường máu, làm tăng tính nhạy cảm với insulin, kiểm soát cân nặng, giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch (như giảm huyết áp, kiểm soát lipid máu).6 Dù được biết tới với nhiều lợi ích nhưng HĐTL ở Việt Nam còn chưa được quan tâm đúng mức. Theo điều tra quốc gia năm 2015 cho thấy gần 1/3 dân số không đạt mức HĐTL theo khuyến cáo của WHO.7 Các nghiên cứu ở nước ta về HĐTL ở bệnh nhân ĐTĐ còn rất khiêm tốn và chưa có nghiên cứu nào được công bố về tác dụng của HĐTL trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang điều trị. Năm 2014, theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Tâm8, can thiệp HĐTL ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mới phát hiện làm giảm HbA1c 1,44%. Bởi vậy còn nhiều câu hỏi được đặt ra là: bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có HĐTL không? Hoạt động như thế nào? HĐTL giúp cải thiện những vấn đề gì cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2? Để trả lời những câu hỏi trên cũng như để tìm hiểu sâu hơn về nội dung này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: "Đánh giá hiệu quả hoạt động thể lực trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú" MỤC TIÊU: Mô tả mức độ hoạt động thể lực và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đang điều trị ngoại trú, sử dụng bộ câu hỏi về mức độ hoạt động thể lực của Tổ chức y tế thế giới năm 2012. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị có bổ sung, điều chỉnh can thiệp hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 sau 6 tháng điều trị ngoại trú. Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. Khái niệm bệnh đái tháo đường 1.1.1. Khái niệm Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa do hậu quả của sự giảm tiết insulin; giảm tác dụng của insulin hoặc kết hợp cả hai; biểu hiện bằng tăng glucose máu (WHO).9{World Health Organization Study Group (WHO), 2003 #1} 1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường: Theo ADA – 20146: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây: a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc: b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất. 1.1.3. Dịch tễ học Tỷ lệ ĐTĐ ngày càng gia tăng nhanh chóng. Theo WHO, năm 2025 dự báo sẽ có từ 300 đến 330 triệu người mắc ĐTĐ, chiếm 5,4% dân số toàn cầu. Tỷ lệ người mắc ở các nước phát triển tăng 42%, các nước đang phát triển tăng 170%.9 Theo thống kê của Hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF) năm 2019 trên thế giới có khoảng 463 triệu người mắc ĐTĐ và dự kiến năm 2030 con số này sẽ là 578 triệu người và năm 2045 sẽ có 700 triệu người mắc ĐTĐ, cứ mỗi giờ có thêm hơn 1.000 BN mắc mới. Tại khu vực Tây Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam, năm 2019 có 163 triệu người mắc ĐTĐ, dự kiến năm 2030 sẽ có 197 triệu người và 2045 là 212 triệu người mắc ĐTĐ, đây thực sự là một vấn đề đe dọa nghiêm trọng đến sưc khỏe toàn cầu.1 Theo số liệu thống kê năm 1990 – 1991 của Lê Huy Liệu10 và cộng sự, tỷ lệ ĐTĐ ở Hà Nội là 1,2%. Theo kết quả cuộc điều tra trên toàn quốc của Bệnh viện Nội tiết (2002), tỷ lệ ĐTĐ trên toàn quốc là 2,7%; ở khu vực thành phố là 4,4%; ở miền núi và trung du là 2,1% và ở đồng bằng là 2,7%;11 năm 2008 tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc là 5,7%. Theo thống kê của Bộ y tế năm 2017 nước ta có khoảng 3,53 triệu người mắc, dự báo năm 2045 sẽ có khoảng 6,3 triệu người mắc ĐTĐ. 1.1.4. Phân loại đái tháo đường - Đái tháo đường týp 1: là ĐTĐ đặc trưng bởi sự hủy hoại tế bào bêta của đảo tụy gây ra thiếu hụt gần như tuyệt đối insulin. - Đái tháo đường týp 2: Là thể ĐTĐ không phụ thuộc vào insulin, bệnh chiếm 90 - 95% các bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh thường tiến triển âm thầm ít triệu chứng, 80% chẩn đoán ở tuổi 40 – 60. - Đái tháo đường thai kỳ: là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ mà không có bằng chứng ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó. - Các thể bệnh khác: Gồm tất cả các nguyên nhân khác hiếm gặp hơn có thể gây bệnh ĐTĐ như: Thiếu hụt chức năng di truyền tế bào bêta; thiếu hụt di truyền về tác động của insulin, bệnh tuyến tụy ngoại tiết, các bệnh nội tiết: u tuyến yên, cường giáp,...11 1.1.5. Yếu tố nguy cơ - Cơ chế bệnh sinh 1.1.5.1. Yếu tố nguy cơ Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh của ĐTĐ typ 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường. - Yếu tố di truyền - Yếu tố môi trường: là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh. + Sự thay đổi lối sống: giảm HĐTL; thay đổi chế độ ăn theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng. + Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều loại carbohydrate hấp thu nhanh (đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo,), chất béo bão hòa, chất béo trans, + Các stress về tâm lý. - Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh ngày càng cao: đây là yếu tố không thể can thiệp được. 1.1.5.2. Cơ chế bệnh sinh - Suy giảm chức năng tế bào bêta: Ở người trưởng thành, tế bào beta chiếm khoảng 1% khối lượng tụy, các nghiên cứu giải phẫu bệnh cho thấy ở người bệnh ĐTĐ typ 2 khối lượng đảo tụy chỉ còn 50% so với người bình thường, chỉ với 50% còn lại này mà trong một thời gian dài tế bào beta vẫn có khả nămg duy trì nồng độ insulin máu bình thường thậm chí ở mức cao để giữ cho lượng đường máu ổn định. - Tình trạng kháng insulin: Trong ĐTĐ typ 2 kháng insulin được xem là giai đoạn sớm trong quá trình tiến triển bệnh. Giai đoạn này thường kết hợp với nhiều rối loạn khác như: tăng Glucose máu, tăng insulin máu, rối loạn chuyển hóa lipid máu, rối loạn chức năng nội mô,. Thực tế, rất nhiều người bệnh ĐTĐ typ 2 có nồng độ insulin máu bình thường thậm chí là cao, ngay sau khi ăn hoặc sau uống đường. Người ta đặt ra giả thuyết là liệu có sự suy giảm hoạt động của insulin nội sinh. Sự suy giảm này có thể xảy ra ở các khâu: giảm độ nhạy insulin, giảm đáp ứng trong bài tiết insulin và cuối cùng là vừa giảm độ nhạy vừa giảm đáp ứng. Kháng insulin tồn tại ở gan và các mô ngoại vi, bao gồm giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan. - Tình trạng thừa cân, béo phì, ít HĐTL, là những đặc điểm thường thấy ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có kháng insulin. Tăng insulin máu, kháng insulin còn gặp ở những người tiền ĐTĐ, tăng huyết áp vô căn, người mắc hội chứng chuyển hóa, - Người ĐTĐ typ 2 bên cạnh kháng insulin còn có thiếu insulin- đặc biệt khi lượng đường máu đói > 10,0 mmol/l.12 1.1.6. Nguyên tắc điều trị đái tháo đường 1.1.6.1. Mục tiêu điều trị đái tháo đường Mục tiêu điều trị ĐTĐ theo ADA 2014 (*)3: HbA1C < 7% Đường máu lúc đói: 70 – 130 mg/dl (3,9 – 7,2 mmol/l) Đường máu sau khi bắt đầu ăn 1 - 2 giờ: < 180 mg/dl (< 10,0mmol/l). (*) Mục tiêu đường máu và HbA1C có thể thay đổi tùy các đối tượng khác nhau (phụ thuộc vào tiền sử hạ đường máu, thời gian mắc ĐTĐ, tiên lượng sống, biến chứng mạch máu,). 1.1.6.2. Điều trị không dùng thuốc Gồm điều chỉnh chế độ ăn và tăng cường hoạt động thể lực (HĐTL) Chế độ ăn – liệu pháp dinh dưỡng (MNT-Medical Nutrition Therapy): Chế độ ăn giúp kiểm soát đường máu và bệnh nhân cần phải tuân thủ suốt đời vì vậy cần hướng dẫn chế độ ăn hợp lý cho riêng từng bệnh nhân.13 - Mục tiêu dinh dưỡng điều trị đối với người ĐTĐ bao gồm: + Hỗ trợ và tăng cường các thói quen ăn uống lành mạnh, đa dạng thực phẩm và dinh dưỡng với số lượng phù hợp nhằm cải thiện sức khỏe nói chung và đạt được mục tiêu duy trì cân nặng, đạt được mục tiêu kiểm soát đường máu, huyết áp, lipid máu cho phù hợp với từng cá thể, làm chậm hoặc phòng ngừa các biến chứng của bệnh. + Xác định được nhu cầu dinh dưỡng của từng cá thể dựa trên điều kiện của từng cá nhân và các đặc điểm văn hóa, sự hiểu biết; các cân nhắc về sức khỏe, khả năng tiếp cận với các thực phẩm sẵn có; khả năng có thể thay đổi các thói quen và cách vượt rào cản để thay đổi. + Nhằm duy trì niềm vui ăn uống bằng cách cung cấp những thông điệp không mang tính mệnh lệnh trong lựa chọn thực phẩm. + Nhằm cung cấp những công cụ thực hành mang tính cá thể cho người bệnh trong việc phát triển những cách ăn uống lành mạnh hơn là chỉ chú trọng vào những chất đa lượng hay vi lượng hay những thực phẩm đơn thuần nào đó. - Nguyên tắc thực hiện chế độ ăn cho bệnh nhân ĐTĐ theo Viện dinh dưỡng Việt Nam:14 + Cung cấp đủ nhu cầu chất dinh dưỡng theo lứa tuổi, tình trạng sinh lý, tình trạng lao động, cân đối các thành phần: protein, lipid, carbonhydrat, vitamin và khoáng chất. + Không gây tăng đường máu nhiều sau ăn. + Không làm hạ đường máu xa bữa ăn. + Duy trì được cân nặng ở mức hợp lý. + Không nên thay đổi quá nhanh và nhiều cơ cấu cũng như khối lượng của các bữa ăn. + Không làm tăng yếu tố nguy cơ như rối loạn lipid máu, tăng huyết áp,... + Phù hợp với tập quán ăn uống của từng địa phương, dân tộc, cá nhân, điều kiện kinh tế. - Hướng dẫn của hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam (2014) (VADE - Vietnamese Association of Diabetes and Endocrinology): + Chọn loại carbonhydrat có nhiều chất xơ. Tối thiểu 130 gram/ngày, tối đa không quá 60% tổng năng lượng. + Protein : 1g/kg cân nặng/ngày. Ăn cá ít nhất 03 lần/tuần. + Lipid : Chọn loại mỡ không bão hòa. + Lượng alcohol tối đa: 01 lon bia/ngày hoặc 150-200ml vang đỏ/ ngày. Hoạt động thể lực (trình bày cụ thể ở mục 1.2.) HĐTL là một thành phần chính của phương pháp điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Nó có tác dụng tích cực đối với (1) giảm trọng lượng cơ thể và chỉ số khối cơ thể (BMI), (2) cải thiện khả năng dung nạp glucose và độ nhạy insulin, (3) giảm mức HbA1c, (4) cải thiện hệ thống tim mạch, (5) giảm nguy cơ bệnh tim mạch (CVD) và (6) giảm tỷ lệ mắc mới bệnh ĐTĐ. 1.1.6.3. Các thuốc điều trị đái tháo đường Nhóm kích thích tụy bài tiết insulin: sulfonylurea, glinid Sulfonyurea: tác động làm giảm đường máu trung bình 50-60mg/dl, giảm HbA1c tới 2%. Các loại sulfonyurea hiện đang được dùng: Gliclazide, Glimepiride. Glinid: thuốc kích thích bài tiết insulin sau ăn, nó có khả năng kích thích tế bào bêta tuyến tụy tiết insulin nhờ có chứa nhóm benzamido. Hiện có 2 loại thuốc trong nhóm này: Repaglinid, Nateglinid. Nhóm làm tăng nhạy cảm insulin ở ngoại vi, giảm đề kháng insulin: metformin, thiazolidinedione Metformin: Là thuốc ức chế sản xuất Glucose từ gan, làm tăng nhạy cảm của insulin ở mô đích ngoại vi, có thể làm giảm được HbA1c đến 2%. Nó là thuốc được khuyến cáo lựa chọn dùng điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thừa cân, béo phì. Thiazolidinedione: Thuốc làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với insulin đồng thời ngăn cản quá trình sản xuất glucose từ gan, hiện nay một số nước khuyến cáo không sử dụng. Nhóm làm giảm hấp thu glucose ở ruột: acarbose, miglitol Nhóm các thuốc tác động trên hệ incretin: đồng phân GLP-1 (glucagon like peptid 1), thuốc ức chế DPP-IV (dipeptidyl peptidase IV), thuốc có tác dụng kích thích bài tiết insulin và ức chế tiết glucagon khi có tăng glucose máu sau ăn. Insulin: được chỉ định khi - Người bệnh đến khám lần đầu có đường máu đói > 15,0 mmol/l, HbA1c > 9,0%. - BN ĐTĐ typ 2 có suy thận, tổn thương gan có chống chỉ định với thuốc viên hạ đường máu. - BN ĐTĐ typ 2 đang mắc một số bệnh cấp tính như có nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, - ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ - BN ĐTĐ typ 2 điều trị các thuốc viên hạ đường máu không hiệu quả; người bị dị ứng với các loại thuốc viên hạ đường máu, 1.2. Hoạt động thể lực: 1.2.1. Khái niệm: Một số định nghĩa dựa trên những t