Luận án Đánh giá hiệu quả mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VŨ TRÍ THANH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MẢNH GHÉP ĐỘNG MẠCH QUAY TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014 2 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Vũ Trí Thanh 3 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN BN : Bệnh nhân CĐTN : Cơn đau thắt ngực ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ ĐMNT : Động mạch ngực trong ĐMQ : Động mạch quay NMCT : Nhồi máu cơ tim PTBCĐMV : Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành SHS : Số hồ sơ THNCT : Tuần hoàn ngoài cơ thể TMH : Tĩnh mạch hiển TV : Tử vong VN : Việt Nam XN : Xét nghiệm 4 DANH MỤC MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT AHA (American Heart Association) Hiệp hội tim mạch Mỹ ACC (American Cardiology College) Trường môn tim mạch Mỹ ACCF (American College of Cardiology Foundation) Hiệp hội và trường môn tim mạch Mỹ CCS (Canada Cardiovascular Society) Hiệp hội tim mạch Canada ECG (Electro – cardiogram) Điện tim EF (Ejection Fraction) Phân suất tống máu Diagonal (diagonal branch) Nhánh chéo LAD (left anterior descending branch) Nhánh xuống trước trái MSCT (Multi Slide Computed Tomography) Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt NYHA (New York Heart Association) Hiệp hội tim mạch New York OM (Obtus marginal branch) Nhánh bờ tù PDA (Posterior descending branch) Nhánh xuống sau PL (Posterior lateral branch) Nhánh sau thất trái Ramus (Ramus intermediate branch) Nhánh trung gian 5 DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Đánh giá mức độ đau thắt ngực ổn định theo Hội tim mạch Canada CCS 12 Bảng 1.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán bệnh ĐMV 17 Bảng 1.3 Đánh giá sự thông suốt của cầu nối 18 Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu cần thu thập 46 Bảng 3.1 Thông tin về tiền sử mắc bệnh 59 Bảng 3.2 Tình trạng tim trước phẫu thuật 61 Bảng 3.3 Chỉ số EuroSCORE 62 Bảng 3.4 Tình trạng sử dụng thuốc trước phẫu thuật 62 Bảng 3.5 Kết quả siêu âm tim và chụp mạch vành 64 Bảng 3.6 Thông tin ghi nhận trong quá trình phẫu thuật 65 Bảng 3.7 Số cầu nối động mạch và tĩnh mạch được sử dụng 66 Bảng 3.8 Thông tin về ĐMNT trong quá trình phẫu thuật 67 Bảng 3.9 Theo dõi sau phẫu thuật 68 Bảng 3.10 Biến chứng sau phẫu thuật 70 Bảng 3.11 Tỷ lệ thông nối của tất cả các loại mảnh ghép qua chụp cắt lớp 64 lát cắt 72 Bảng 3.12 Tỷ lệ thông nối của các loại mảnh ghép qua chụp thông tim 73 Bảng 3.13 Yếu tố nguy cơ biến chứng và tử vong sớm 74 Bảng 3.14 Yếu tố nguy cơ gây đau ngực tái phát 76 Bảng 3.15 Yếu tố nguy cơ gây tử vong 79 Bảng 3.16 Kết quả sau phẫu thuật 81 6 Bảng 3.17 Đặc điểm trước phẫu thuật nhóm sử dụng cầu nối toàn động mạch 82 Bảng 3.18 Kết quả sau phẫu thuật sử dụng cầu nối toàn động mạch 83 Bảng 3.19 Đặc điểm của nhóm nối đầu gần ĐM quay – ĐMNTT kiểu Y 83 Bảng 3.20 Kết quả nối đầu gần ĐM quay – ĐMNTT kiểu Y 84 Bảng 4.1 Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật 97 Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ thông nối trung hạn trên hình ảnh học mảnh ghép ĐM quay 101 Bảng 4.3 Phác đồ sử dụng thuốc chống co thắt theo các tác giả 102 Bảng 4.4 So sánh kết quả với các tác giả sử dụng mảnh ghép toàn động mạch 105 Bảng 4.5 So sánh kết quả sớm và trung hạn với các tác giả 114 7 DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ HÌNH Trang Hình 1.1 ĐMV trái tư thế nhìn chếch trước trái đối chiếu chụp ĐMV 6 Hình 1.2 ĐMV phải tư thế nhìn chếch trước phải đối chiếu chụp ĐMV 7 Hình 1.3 So sánh hình chụp ĐMV phải giữa CT 16 và 64 lát cắt (hình A và B), hình 64 lát cắt: ĐMV ở ngoại biên rõ nét hơn 16 Hình 1.4 Tỉ lệ phải can thiệp mạch vành lại 20 Hình 1.5 Sử dụng hai ĐMNT nối với nhau kiểu Y trước khi nối vào ĐM vành 27 Hình 1.6 Các nhánh của động mạch quay 29 Hình 1.7 Cấu trúc mô học của động mạch quay 30 Hình 1.8 Hình ảnh nối đầu gần ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y 31 Hình 1.9 Hình ảnh nối đầu gần ĐM quay với ĐMNT trái kiểu liên tục 31 Hình 1.10 Kỹ thuật thực hiện miệng nối tận - bên 33 Hình 1.11 Kỹ thuật thực hiện miệng nối bên - bên 33 Hình 1.12 Sơ đồ phân bố các vật liệu làm cầu nối 34 Hình 2.1 Phẫu tích lấy mảnh ghép ĐMNT trái 42 Hình 2.2 Đường rạch da cong theo bờ ngoài của cơ cánh tay quay 71 Hình 2.3 Phẫu tích ĐM quay thành bloc với các tĩnh mạch đi kèm, không nên phẫu tích trần 71 Hình 3.1 Cầu nối đơn 1 miệng nối 84 Hình 3.2 Cầu nối liên tiếp kết hợp 2 mảnh ghép ĐMNT kiểu Y 84 Hình 3.3 Nối đầu gần ĐM quay vào ĐMC trước khi nối vào ĐM vành 85 8 Hình 3.4 Nối đầu gần ĐM quay từ ĐMNT trái kiểu Y trước khi nối vào ĐM vành 85 Hình 4.1 Đường rạch da lấy mảnh ghép ĐM quay qua phẫu thuật nội soi thẩm mỹ, an toàn và hiệu quả 91 BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh theo giới tính 58 Biểu đồ 3.2 Phẫu thuật điều trị van hai lá 67 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ ước tính không đau ngực tái phát sau 48 tháng theo dõi 76 Biểu đồ 3.4 Đường Kaplan – Meier biểu diễn tỷ lệ sống còn tính bằng tháng 78 9 MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN DANH MỤC MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT MỞ ĐẦU 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý động mạch vành 5 1.1.1 Động mạch vành trái 5 1.1.2 Động mạch vành phải 6 1.1.3 Động mạch vành ưu thế 7 1.1.4 Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành 8 1.2 Bệnh hẹp động mạch vành 9 1.2.1 Nguyên nhân hẹp động mạch vành 9 1.2.2 Tổn thương xơ vữa động mạch vành 9 1.2.3 Sinh lý bệnh cơn đau thắt ngực 11 1.3 Chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành 11 1.3.1 Các thể lâm sàng đau thắt ngực 11 1.3.2 Hình ảnh học chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành 13 1.4 Điều trị bệnh hẹp động mạch vành 18 1.4.1 Điều trị nội khoa 18 1.4.2 Điều trị tiêu sợi huyết 19 1.4.3 Can thiệp động mạch vành qua da 19 1.4.4 Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 21 10 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1. Phương pháp nghiên cứu 38 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 38 2.3 Đối tượng nghiên cứu 38 2.4 Thu thập dữ kiện 40 2.5 Kiểm soát sai lệch 46 2.6 Xử lý dữ kiện 46 2.7 Phân tích dữ kiện 46 2.8 Liệt kê và định nghĩa các biến số nghiên cứu 46 2.9 Vấn đề y đức 57 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trước phẫu thuật 58 3.2 Quá trình phẫu thuật 64 3.3 Theo dõi sau phẫu thuật 68 3.4 Biến chứng toàn thân sau phẫu thuật 69 3.5 Biến chứng của cẳng tay và bàn tay sau lấy động mạch quay 71 3.6 Kết quả hình ảnh học đánh giá cầu nối mạch vành 72 3.7 Kết quả sau phẫu thuật 73 3.8 Xác định ảnh hưởng cầu nối ĐM quay đến kết quả sớm và trung hạn 74 3.9 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 80 3.10 Kết quả nhóm sử dụng cầu nối toàn động mạch 82 3.11 Kết quả nhóm nối đầu gần ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y 83 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 86 4.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 87 11 4.1.1 Tuổi và giới 87 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh mạch vành 87 4.1.3 Đặc điểm về cận lâm sàng 88 4.1.4 Thông tin ghi nhận trong quá trình phẫu thuật 89 4.2 Tính hiệu quả và an toàn của mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 89 4.2.1 Lấy mảnh ghép ĐM quay an toàn và hiệu quả 89 4.2.2 Kết quả ngắn hạn của việc sử dụng ĐM quay trong PTBCĐMV 94 4.2.3 Kết quả trung hạn của việc sử dụng ĐM quay trong PTBCĐMV 98 4.3 Mảnh ghép được chọn lựa thứ 2 sau ĐMNT trái trong chiến lược PTBCĐMV sử dụng toàn cầu nối động mạch 104 4.3.1 Đánh giá kết quả sử dụng toàn bộ mảnh ghép động mạch 104 4.3.2 Sử dụng mảnh ghép ĐM ngực trong phải 105 4.3.3 Sử dụng mảnh ghép tĩnh mạch hiển 107 4.4 Đánh giá chọn động mạch vành đích để nối với đầu xa của mảnh ghép động mạch quay 109 4.5 Đánh giá kết quả nối đầu gần động mạch quay với động mạch ngực trong trái kiểu Y 111 KẾT LUẬN 116 KIẾN NGHỊ 117 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1. Mẫu thu thập số liệu 2. Danh sách bệnh nhân nằm viện 12 MỞ ĐẦU Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là một trong những phẫu thuật ảnh hưởng lớn nhất đến lịch sử y học bởi lẽ loại phẫu thuật này có thể giúp kéo dài và làm cuộc sống của người bệnh mạch vành tốt hơn. Dù ngày càng có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý mạch vành như những thay đổi về thuốc hay can thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành vẫn liên tục phát triển và là phương pháp tái tưới máu mạch vành lâu bền nhất [20], [24], [78]. Thời gian thông suốt của cầu nối là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá kết quả phẫu thuật. Thời gian này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó vật liệu làm cầu nối là yếu tố rất quan trọng. Ngày nay, động mạch ngực trong, động mạch quay và tĩnh mạch hiển được sử dụng rộng rãi để làm cầu nối [67], [78], [100]. Sử dụng động mạch quay để làm cầu nối động mạch vành được Carpentier giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1971 [54]. Động mạch quay tương tự chiều dài và kích thước động mạch ngực trong, đường kính của nó gần với đường kính của động mạch vành hơn so với tĩnh mạch hiển, nó dễ lấy và hiếm khi bị ảnh hưởng bởi xơ vữa động mạch. Tuy nhiên, bất chấp những lợi thế tiềm năng, năm 1975, Curtis và các đồng nghiệp báo cáo tỷ lệ thất bại của cầu nối động mạch quay trong một nhóm 79 bệnh nhân là 64,7% ở thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật. Tỷ lệ thất bại này cao hơn đáng kể so với cầu nối tĩnh mạch hiển và động mạch ngực trong trái được sử dụng trong các bệnh nhân tương tự. Năm 1981, Christophe Acar, Carpentier và cộng sự bắt đầu thực hiện một nghiên cứu mới gồm 910 bệnh nhân [21]. Một số cải tiến so với kỹ thuật ban đầu đã được áp dụng trong lúc phẫu thuật lấy động mạch quay và sử dụng thêm các thuốc chống co thắt mạch máu mà nổi bật là sử dụng thuốc ức chế canxi sau mổ. Kết quả lâm sàng và chụp động mạch vành sớm sau phẫu thuật cho thấy kết quả rất tốt, với tỷ lệ hoạt động tốt của cầu nối là 92% sau 10 năm. Nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho kết quả tương tự [51], [58], [64], [65]. 13 Ở nước ta, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được triển khai lần đầu tại Việt Nam vào năm 1997 tại Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội; năm 2000 tại Bệnh viện Chợ Rẫy và năm 2001 tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh [1], [8], [12]. Một số nghiên cứu ở Việt Nam đã đánh giá về vai trò của các mảnh ghép trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành như động mạch ngực trong, động mạch quay, tĩnh mạch hiển, toàn bộ cầu nối sử dụng động mạch. Mặc dù đa số những báo cáo trong nước và ngoài nước liên quan đến sử dụng mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành xảy ra trong 10 năm gần đây đều cho rằng động mạch quay là một mảnh ghép tốt và việc sử dụng mảnh ghép này trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có nhiều ưu điểm, hiệu quả và an toàn, vẫn còn đó những câu hỏi chưa được trả lời xác đáng và vẫn còn tranh luận. Với mong muốn có thêm một mảnh ghép ưu việt trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, tôi thực hiện đề tài với những câu hỏi nghiên cứu:  Tỷ lệ thành công và tỷ lệ thông nối của mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là bao nhiêu?  Có sự khác biệt không giữa kỹ thuật nối đầu gần của động mạch quay - động mạch chủ và nối động mạch quay - động mạch ngực trong trái kiểu Y? 14 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá kết quả sớm và kết quả trung hạn của mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. 2. Đánh giá kết quả giữa nhóm nối đầu gần của mảnh ghép động mạch quay - động mạch chủ và nối động mạch quay - động mạch ngực trong trái kiểu Y. 15 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Trong những thập niên gần đây, bệnh hẹp động mạch vành đang là một trong những vấn nạn của sức khỏe toàn cầu, được gọi là “kẻ giết người thầm lặng”. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới: “Bệnh hẹp động mạch vành thường gặp và là nguyên nhân bệnh lý gây tử vong hàng đầu trên thế giới”. Tai biến nguy hiểm nhất của bệnh động mạch vành là chết đột ngột, có thể do nhồi máu cơ tim hoặc rung thất. Theo Hội Tim mạch Mỹ [134], bệnh động mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ. Mỗi năm, tại Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân phải nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp với tỷ lệ tử vong cao đồng thời gây tàn phế, mất khả năng lao động. Ở Việt Nam, tình hình bệnh động mạch vành cũng khá cao. Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỷ lệ nhồi máu cơ tim so với tổng số bệnh nhân nằm viện chỉ chiếm 1% năm 1991, tăng lên đến 2,53% vào năm 1993, trong đó, tỷ lệ tử vong là 27,4% [10], [19]. Nguyên nhân chủ yếu gây bệnh động mạch vành là xơ vữa động mạch – một tiến trình chậm chạp kéo dài với sự lắng đọng từ từ của các mảng bám vào lớp nội mạc thành động mạch, làm cho thành động mạch ngày càng dày lên, cứng lại và mất tính đàn hồi [19]. Các mảng lắng đọng này có thành phần chủ yếu là mỡ, cholesterol, calcium và nhiều chất cặn khác trong máu. Khi lớn tuổi, đặc biệt nam giới trên 45 tuổi và nữ trên 55 tuổi thì nguy cơ mắc bệnh động mạch vành rất cao. Nguy cơ này cũng xảy ra trong gia đình có người mắc bệnh tim sớm, cụ thể là có cha hoặc anh em trai bị bệnh tim trước 55 tuổi hay có mẹ hoặc chị em gái bị bệnh trước 65 tuổi. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh động mạch vành (BĐMV) [10], [19] bao gồm các yếu tố nguy cơ không thay đổi được như: giới tính, tuổi, tiền sử gia đình bệnh mạch vành và các yếu tố có thể thay đổi được như: tăng huyết áp, tăng cholesterol, hút thuốc lá, béo phì, ít vận động và đái tháo đường. Các yếu tố 16 này làm gia tăng khả năng bệnh động mạch vành, tuy nhiên, đôi khi không có các yếu tố nguy cơ vẫn có thể mắc bệnh. 1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý động mạch vành Có 2 động mạch vành gồm ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát từ gốc động mạch chủ qua trung gian xoang Valsalva. Xoang Valsalva giữ vai trò như một bình chứa giúp duy trì cung lượng vành khá ổn định. 1.1.1. Động mạch vành trái còn được gọi là thân chung ĐMV trái, xuất phát từ xoang Valsalva của lá vành trái, đi giữa nón thất phải phía trước và nhĩ trái ở phía sau, rồi chia thành hai nhánh là nhánh xuống trước trái và nhánh mũ. ĐMV trái được thấy rõ nhất khi chụp ĐMV can thiệp ở thế không nghiêng, chếch từ phía chân lên 30 O , từ ĐMV trái chia ra hai nhánh: 1.1.1.1 . Động mạch xuống trước trái (ĐMXTT) Động mạch xuống trước trái (ĐMXTT) đi trong rãnh liên thất trước, hướng về mỏm tim, chia 3 đoạn: đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa. Đường kính trong đoạn gần của ĐMXTT là 3,8 0,3 mm, đoạn giữa 1,7 0,4 mm. Từ đoạn giữa trở đi, ĐMXTT cho các nhánh xuyên vách tạo góc 900 cấp máu cho vách liên thất. Các nhánh này nối với các nhánh vách của động mạch liên thất sau đi ngược lên. Vách liên thất là vùng giàu mạch nuôi nhất của tim. Khoảng 90% số người có từ 1 tới 3 nhánh chéo vươn ra cấp máu cho thành trước trên thất trái. Nếu trên siêu âm thấy giảm động vùng này không giải thích được, hoặc không có nhánh chéo nào được nhìn thấy trên hình ảnh chụp động mạch vành thì phải nghĩ tới tắc nhánh chéo do xơ vữa. Có khoảng 78% số người ĐMXTT đi tới mỏm thất trái rồi kết thúc dọc theo vùng hoành thất trái, 22% còn lại thì không. Những người này có nhánh bên sau của ĐMV phải lớn và dài hơn thông thường, để cấp máu cho vùng mỏm tim [2], [16]. ĐMXTT thấy rõ nhất trên hình chụp động mạch vành ở các thế nghiêng phải, nghiêng trái và không nghiêng (RAO, LAO, AP). 1.1.1.2. Động mạch mũ Từ thân chung, động mạch mũ tách ra chạy trong rãnh nhĩ thất bên phải, hướng về rãnh liên thất sau với đường kính trong khoảng 1mm. Động mạch mũ 17 gồm đoạn gần và đoạn xa. Động mạch mũ cấp máu cho thành bên tự do của thất trái bằng 2 – 3 nhánh bờ và cấp máu cho vùng sau bên nhĩ trái bởi một số nhánh nhỏ. Khoảng 15% số người có động mạch mũ ưu thế tạo động mạch liên thất sau từ đoạn xa của nó. Động mạch mũ thấy rõ trên chụp mạch vành ở các thế nghiêng phải, nghiêng trái và không nghiêng (RAO, LAO, AP). Khoảng 37% số người có thêm động mạch trung gian. Nhánh này xuất phát từ khoảng giữa ĐMXTT và ĐM mũ. Hình 1.1. ĐMV trái tư thế nhìn chếch trước trái đối chiếu chụp ĐMV “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Frank H Netter, 1995” [16] 1.1.2. Động mạch vành phải ĐMV phải xuất phát từ xoang Valsalva của lá vành phải, đi trong rãnh nhĩ thất phải. ĐMV phải cung cấp máu cho thất phải và 25 – 30% nhu cầu của thất trái, cho cơ nhú sau giữa của van hai lá. Động mạch này có đường kính trong trên 1mm, gồm có 3 đoạn: Đoạn gần cho nhánh phễu cấp máu cho vùng buồng tống máu. Nhánh thứ hai thường là động mạch nút nhĩ thất (59% từ động mạch vành phải, 38% từ động mạch mũ, 3% xuất phát từ hai động mạch trên). Đoạn giữa cho vài nhánh bờ cấp máu cho thành trước thất phải, tạo tuần hoàn bên kia ĐMXTT bị tắc nghẽn. 18 Khoảng 85% số người có đoạn xa chia hai nhánh nuôi thành sau thất trái, đó là:  Động mạch liên thất sau đi trong rãnh liên thất sau, cho một số nhánh vách đi ngược lên cấp máu cho phần dưới vách liên thất.  Phần tiếp nối đi xuống như một nhánh sau phải, cho một số nhánh kết, cấp máu cho vùng hoành của thất trái. Khi gần kết thúc nó cho động mạch nút nhĩ thất nhỏ, đi ngược lên cấp máu cho nút nhĩ thất. 15% số người có động mạch vành phải ngắn và nhỏ, không cấp máu cho thất trái, trong đó 50% có nhánh bên sau và nhánh sau bên trái xuất phát từ động mạch mũ.  ĐMV phải có thể thấy rõ trên chụp mạch vành ở các thế nghiêng phải, trái và nghiêng trái chếch từ dưới chân lên (RAO, LAO, LAO cranial). 1.1.3. Động mạch vành ƣu thế ĐMV ưu thế là nhánh ĐMV cho nhánh liên thất sau và nhánh sau thất trái. ĐMV phải ưu thế trong 70% trường hợp. ĐMV trái ưu thế trong 15% trường hợp khi nhánh mũ cho nhánh liên thất sau và sau thất trái. ĐMV đồng ưu thế trong 5% trường hợp, ĐMV phải cho nhánh liên thất sau, ĐMV trái cho nhánh sau thất trái. Độ dài ĐMV phải tỷ lệ nghịch với độ dài nhánh mũ. Hình 1.2. ĐMV phải tư thế nhìn chếch trước phải đối chiếu chụp ĐMV “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Frank H Netter, 1995” [16] 19 1.1.4. Sinh lý tƣới máu của tuần hoàn vành Tim co bóp nhịp nhàng, đẩy máu đi nuôi cơ thể, đồng thời tưới máu cho hệ thống mạch vành để nuôi chính nó. Tưới máu mạch vành được thực hiện trong thì tâm trương. Có rất ít sự thông nối giữa các mạch vành, vì vậy nếu một động mạch vành bị tắc nghẽn, sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ. Bình thường lưu lượng tuần hoàn vành khoảng 60- 80 ml/phút/100 gam cơ tim (225 – 250 ml/ phút), chiếm 4.6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể. Hiệu suất sử dụng oxy của tuần hoàn vành cao nhất trong cơ thể. Độ bão hòa oxy của tĩnh mạch vành chỉ còn 25- 30%, so với độ bão hoà oxy của tĩnh mạch chủ là 60-70%. Dự trữ oxy của cơ tim gần như không có, nên khi cơ tim cần tăng nhu cầu oxy phải đáp ứng bằng cách tăng cung lượng vành. Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu là chuyển hóa ái khí, khi thiếu oxy, phải sử dụng con đường yếm khí và sản sinh ra một số chất như axit lactic, pyrovic... gây toan hóa nội bào và kích thích thụ cảm thể thần kinh tim gây cơn đau thắt ngực. Ở những người có hệ động mạch vành bình thường, khi gắng sức lưu lượng tuần hoàn vành có thể tăng lên gấp đôi lúc nghỉ ngơi, nên đáp ứng được mọi nhu cầu oxy của cơ tim và thiếu máu cơ tim không xuất hiện. Nhưng trên những bệnh nhân có xơ vữa động mạch vành, khả năng động mạch vành dãn ra để tăng cường lưu lượng vành bị hạn chế và tuỳ theo mức độ tổn thương động mạch vành mà các dấu hiệu thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện lúc gắng sức hay khi nghỉ ngơi. Trên thực nghiệm và cả trên thực tế lâm sàng đã chứng minh, khi một động mạch vành bị hẹp dưới 50% sẽ không ảnh hưởng đến dự trữ vành nên không có triệu chứng gì trên các phương pháp thăm dò chức năng và lâm sàng. Khi động mạch vành bị hẹp từ 50-70% thì có giảm dự trữ vành và có thể có các dấu hiệu thiếu máu cơ tim khi gắng sức. Vì thế, đây được coi là vùng “im lặng