Luận án Đánh giá kết quả áp dụng kĩ thuật tim phổi nhân tạo để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng

LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, tôi xin chân thành cám ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội. Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đào Xuân Cơ và GS.TS. Nguyễn Quốc Anh, những người thầy giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận án tốt nghiệp này. Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thiện luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu, hoàn thành luận án. Cuối cùng, tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới gia đình, bạn bè và những người thân yêu nhất đã dành cho tôi sự yêu thương, chăm sóc tận tình, đã động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tác giả luận án Phạm Thế Thạch LỜI CAM ĐOAN Tôi là Phạm Thế Thạch, nghiên cứu sinh khóa 34 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên Hồi sức cấp cứu và chống độc xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Đào Xuân Cơ và GS.TS. Nguyễn Quốc Anh. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 15 tháng 3 năm 2023 Người viết cam đoan Phạm Thế Thạch DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT A-aDO2 Chênh áp oxy phế nang - mao mạch ACT Activated clotting time Thời gian đông máu hoạt hóa ALI Acute lung injury Tổn thương phổi cấp AL Áp lực AOI Arterial oxygenation index Chỉ số oxy hóa máu động mạch APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II Đánh giá sinh lý cấp tính và đánh giá sức khoẻ mạn tính ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển BN Bệnh nhân CI Khoảng tin cậy CO2 Carbon dioxit CPAP Continuous positive air pressure Thông khí áp lực dương liên tục CPR Cardiopulmonary resuscitation Cấp cứu ngừng tuần hoàn CT Computer Tomography Cắt lớp vi tính CVP Central vein pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâm DIC Disseminated intravascular coagulation Đông máu nội mạch rải rác ECMO Extracorporeal Membrane Oxygenation Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể VV -ECMO Veno-venous Extracorporeal Membrane Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể tĩnh mạch – tĩnh mạch ELSO The Extracorporeal Life Support Organisation Tổ chức hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể FiO2 Tỉ lệ oxy khí thở vào Hb Hemoglobin Huyết sắc tố Hct Hematocrit HFO Thở máy cao tần HSTC Hồi sức tích cực ICU Intensive care unit Khoa hồi sức tích cực LDH Lactat dehydrogenase MAP Mean aterial pressure Huyết áp động mạch trung bình MODS Multiorgan dysfunction syndrome Hội chứng suy đa tạng MSCT Multislice Computer Tomography Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt MV Minute ventilation Thông khí phút NK Nhiễm khuẩn NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện O2 Oxy PaCO2 Phân áp carbon dioxit động mạch PAF Platelet activating factor Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu PaO2 Phân áp oxy động mạch PCT Procalcitonin PCV Pressure control ventilation Thông khí kiểm soát áp lực PEEP Positive end-expiratory pressure Áp lực dương cuối thì thở ra PMP Polymethylpentene Pplat Plateau pressure Áp lực cao nguyên PT Prothrombin time Thời gian Prothrombin RR Tỉ suất tương đối SOFA Sequential Organ Failure Assessment Thang điểm đánh giá suy tạng TKNS Thông khí nằm sấp TKNT Thông khí nhân tạo TMC Tĩnh mạch cảnh VCV Volume control ventilation Thông khí nhân tạo kiểm soát thể tích VILI Ventilator-induced lung injury Tổn thương phổi do thở máy VT Tidal volume Thể tích khí lưu thông MỤC LỤC MỤC LỤC ......................................................................................................... 6 ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3 1.1. HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN ....................................................................... 3 1.1.1. Các định nghĩa về ARDS ..................................................................................... 3 1.1.2. Tỉ lệ mắc và tử vong .............................................................................................. 5 1.1.3. Các biện pháp điều trị ............................................................................................ 7 1.1.4. Thông khí nhân tạo trong ARDS ...................................................................... 10 1.1.5. Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) – kỹ thuật cứu nguy trong trường hợp ARDS nặng giảm oxy máu trơ. ..................................................... 15 1.2. KỸ THUẬT TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ (ECMO) ...................... 17 1.2.1. Sơ lược về lịch sử nghiên cứu và phát triển ..................................................... 17 1.2.2. Khái niệm, cấu tạo và nguyên lí hoạt động ..................................................... 18 1.2.3. Sinh lí trao đổi khí trong ECMO ....................................................................... 25 1.3. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA KỸ THUẬT ECMO ......................................... 30 1.3.1. Chỉ định và chống chỉ định ECMO .................................................................. 30 1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định ECMO trong suy hô hấp cấp ............................. 31 1.4. KỸ THUẬT ECMO VÀ VAI TRÒ TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN ....................................................................................................................................... 32 1.4.1. Kỹ thuật đặt canuyn ECMO trong điều trị ARDS nặng ................................ 32 1.4.2. Cài đặt duy trì ECMO và chống đông trong điều trị ARDS ......................... 34 1.4.3. Cai ECMO ............................................................................................................ 36 1.4.4. Vai trò của kĩ thuật ECMO trong điều trị trong điều trị các bệnh nhân nặng36 1.5. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CAI ECMO THÀNH CÔNG VÀ SỐNG SÓT .............. 41 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 47 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................................................... 47 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu ........................................................................................... 47 2.1.2. Thời gian nghiên cứu .......................................................................................... 47 2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................................ 47 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................... 47 2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................................................... 48 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................. 48 2.2.2 Cỡ mẫu ................................................................................................................... 48 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ...................................................................................... 48 2.2.4. Các bước tiến hành .............................................................................................. 49 2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ........................................................................................................ 57 2.4. Sơ đồ nghiên cứu.................................................................................................................................... 63 2.5. Xử lý số liệu ............................................................................................................................................. 64 2.6. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................................................................. 64 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 65 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................... 65 3.1.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu ........................................................... 65 3.1.3. Đặc điểm bệnh lí nền của đối tượng nghiên cứu ............................................. 66 3.1.5. Đặc điểm mức độ nặng trong nhóm nghiên cứu ............................................. 68 3.1.6. Đặc điểm lâm sàng trước ECMO của nhóm nghiên cứu ............................... 69 3.1.7. Một số đặc điểm cận lâm sàng trước ECMO của nhóm nghiên cứu. .......... 70 Bảng 3. 7. Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu trước ECMO ... 70 3.1.8. Đặc điểm khí máu trước ECMO của nhóm nghiên cứu ................................ 71 3.9. Các biện pháp điều trị ............................................................................................. 71 3.2. HIỆU QUẢ CỦA VV ECMO TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN .................................................................................................................................................. 72 3.2.1. Thông khí nhân tạo trước ECMO ..................................................................... 72 3.2.3. Hiệu quả của VV- ECMO trong điều trị ARDS ......................................................................... 74 3.2.3.1. Tỉ lệ ECMO thành công và thất bại ............................................................... 74 3.2.3.2. Thời gian VV - ECMO trong điều trị ARDS ............................................... 74 3.2.4.2. Diễn biến số bệnh nhân sống theo thời gian ................................................. 75 3.2.4.3. Nguyên nhân tử vong ....................................................................................... 76 3.2.5. Một số thay đổi chỉ số sinh tồn và khí máu trong quá trình ECMO 3.2.5.1. Thay đổi nhịp tim trong quá trình ECMO .................................................................. 77 3.2.6. Thay đổi SOFA trong quá trình ECMO của nhóm nghiên cứu .................... 80 3.2.7. Thay đổi PaO2 máu trong quá trình ECMO................................................................................. 81 3.3. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA KỸ THUẬT VV ECMO .............................................................. 91 3.3.1. Các biến chứng kỹ thuật của VV - ECMO tại thời điểm thiết lập ECMO .. 91 3.3.2. Các biến chứng khác trong quá trình ECMO .................................................. 91 3.3.2.2. Các yếu tố liên quan đến chảy máu trong ECMO a) Số lượng tiểu cầu trung bình trong quá trình VV- ECMO ................................................................................. 92 3.3.3. Tình trạng nhiễm khuẩn trong quá trình ECMO ............................................. 95 3.4. Các yếu tốt tiên lượng cai thành công VV ECMO ........................................................................ 97 3.4.1. Mối liên quan giữa thời điểm thay đổi SOFA với cai ECMO thành công . 97 3.4.3. Một số yếu tố tiên lượng cai ECMO thành công trong nghiên cứu.............. 99 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 104 4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................... 104 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và phân bố theo nhóm tuổi ................................................ 104 4.1.2. Đặc điểm về giới tính ........................................................................................ 105 4.1.3. Đặc điểm về bệnh lí nền, tiền sử bệnh tật ....................................................... 105 4.1.4. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân gây ra ARDS ..................... 106 4.1.5. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm trước ECMO ... 108 4.1.6. Đặc điểm khí máu của nhóm nghiên cứu trước ECMO .............................. 109 4.1.7. Đặc điểm mức độ nặng của bệnh tại thời điểm chẩn đoán ARDS ............. 110 4.1.8. Đặc điểm thông khí nhân tạo trước ECMO của nhóm nghiên cứu ............ 112 4.1.9. Các biện pháp điều trị hỗ trợ ............................................................................ 113 4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT ECMO TĨNH MẠCH – TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN NẶNG .............................. 114 4.2.1. Các cài đặt ban đầu VV - ECMO trong điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển. ................................................................................................................................ 114 4.2.2. Kết quả cai ECMO thành công và thất bại ................................................................................. 116 4.2.2.1. Cai VV - ECMO thành công và thất bại trong trong nhóm nghiên cứu . 116 4.2.2.2. Thời gian VV - ECMO cho các bệnh nhân ARDS trong nghiên cứu .... 116 4.2.4. Các nguyên nhân tử vong ................................................................................. 117 4.2.5. Các thay đổi trong quá trình ECMO ............................................................... 117 4.3. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA KỸ THUẬT EMMO TĨNH MẠCH – TĨNH MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN ..................................................... 122 4.3.1. Các biến chứng kỹ thuật, chảy máu và tắc mạch tại thời điểm ECMO và trong cả quá trình ECMO ...................................................................................................... 122 4.3.3.2. Diễn biến của tiểu cầu và các yếu tố đông máu trong quá trình điều trị, liên quan đến biến chứng chảy máu .................................................................................. 125 4.3.3.3 Các chế phẩm máu đã truyền ......................................................................... 126 4.3.4. Biến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện................................................................ 127 4.4. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CAI VV ECMO TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CÁP TIẾN TRIỂN .................................................................................................................. 129 4.4.1. Mối liên quan giữa thời điểm thay đổi SOFA với cai ECMO thành công 129 4.4.3. Các yếu tố tiên lượng ........................................................................................ 130 KẾT LUẬN ................................................................................................... 133 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 136 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................. 137 DANH MỤC BẢNG Bảng 1. 1. Định nghĩa BERLIN của ARDS ........................................................... 4 Bảng 1. 2. Thông tin chung về màng lọc ............................................................. 22 Bảng 1. 3. Chọn canuyn theo lưu lượng dòng ..................................................... 25 Bảng 1. 4. Thang điểm RESP .............................................................................. 43 Bảng 1. 5. Thang điểm PRESERVE ..................................................................... 45 Bảng 3. 1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu ....................................... 65 Bảng 3. 2. Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu ....................................... 65 Bảng 3. 3. Đặc điểm bệnh lý nền của đối tượng nghiên cứu ............................... 66 Bảng 3. 4. Nguyên nhân ARDS trong nhóm nghiên cứu ..................................... 67 Bảng 3. 5. Mức độ nặng của bệnh trước ECMO ................................................. 68 Bảng 3. 6. Một số đặc điểm lâm sàng trước ECMO ............................................ 69 Bảng 3. 7. Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu trước ECMO .. 70 Bảng 3. 8. Đặc điểm khí máu trước ECMO của nhóm nghiên cứu ..................... 71 Bảng 3. 9. Các biện pháp điều trị trước ECMO ................................................... 71 Bảng 3. 10. Hỗ trợ thở máy trước ECMO ............................................................ 72 Bảng 3. 11. Một số thông số liên quan đến sử dụng VV ECMO ở thời điểm ban đầu ........................................................................................................................ 73 Bảng 3. 12. Thời gian VV – ECMO trung bình trong nghiên cứu ...................... 74 Bảng 3. 13. Các nguyên nhân tử vong trong nhóm nghiên cứu........................... 76 Bảng 3. 14. Thay đổi nhịp tim (chu kỳ/phút) trong quá trình ECMO. ................ 77 Bảng 3. 15. Thay đổi huyết áp (mmHg) trong quá trình ECMO ......................... 78 Bảng 3. 16. Thay đổi SOFA trong quá trình ECMO của nhóm nghiên cứu........ 80 Bảng 3. 17. Diễn biến của PaO2 máu trong quá trình ECMO ............................. 81 Bảng 3. 18. Thay đổi PaCO2 giữa nhóm cai ECMO thành công và thất bại ...... 84 Bảng 3. 19. Diễn biến pH trong quá trình ECMO ............................................... 87 Bảng 3. 20. Diễn biến của HCO3 giữa nhóm thành công và thất bại .................. 89 Bảng 3. 21. Biến chứng của kỹ thuật VV - ECMO trong nghiên cứu. ................ 91 Bảng 3. 22. Các biến chứng trong quá trình VV - ECMO................................... 91 Bảng 3. 23. Số lượng tiểu cầu trung bình (G/l) trong quá trình VV- ECMO ...... 92 Bảng 3. 24. Diễn biến prothrombin (%) trong quá trình VV - ECMO ................ 93 Bảng 3. 25. Số lượng trung bình của các chế phẩm máu phải truyền trong nghiên cứu ........................................................................................................................ 94 Bảng 3. 26. Vị trí nhiễm khuẩn và tình trạng sốc nhiễm khuẩn .......................... 95 Bảng 3. 27. Các căn nguyên vi sinh vật gây ra nhiễm khuẩn .............................. 96 Bảng 3. 28. Mối liên quan giữa thời điểm thay đổi SOFA với cai ECMO thành công ...................................................................................................................... 97 Bảng 3. 29. Mối liên quan giữa thay đổi PaO2 và cai ECMO thành công .......... 98 Bảng 3. 30. Giá trị của bảng điểm RESP liên quan đến cai ECMO .................... 99 Bảng 3. 31. Giá trị của bảng điểm PRESERVE liên quan đến cai ECMO và tiên lượng sống .......................................................................................................... 100 Bảng 3. 32. Một số yếu tố tiên lượng khi phân tích đơn biến ............................ 101 Bảng 3. 33. Một số yếu tố tiên lượng khi phân tích đa biến .............................. 103 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. 1. Kết quả điều trị VV - ECMO cho bệnh nhân ARDS nặng ............ 74 Biểu đồ 3. 2. Tỉ lệ sống và tử vong ở thời điểm ra viện ...................................... 75 Biểu đồ 3. 3. Diễn biến bệnh nhân sống và tử vong theo thời gian (ngày) ......... 75 Biểu đồ 3. 4. Diễn biến huyết áp của nhóm sống và tử vong .............................. 79 Biểu đồ 3. 5. Diễn biến PaO2 (mmHg) trong quá trình ECMO của nhóm bệnh nhân sống và tử vong. .......................................................................................... 82 Biểu đồ 3. 6. Tỷ lệ bệnh nh