Luận án Đánh giá kết quả điều trị miệng niệu đạo thấp thế giữa và thế sau dương vật bằng kỹ thuật Snodgrass

B O V O T O T Ọ Ƣ T N P Ố Ồ M N P M N Ọ T N GIÁ K T QUẢ ỀU TRỊ M ỆN N ỆU O T ẤP T Ể ỮA V T Ể SAU ƢƠN VẬT ẰN KỸ T UẬT SNO RASS Chuyên ngành: Ngoại thận - Tiết niệu Mã số: 62720126 LUẬN N T N SĨ Ọ Người hướng dẫn khoa học: P S.TS. LÊ TẤN SƠN Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 i LỜ AM OAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Phạm Ngọc Thạch ii M C L C Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan ...................................................................................................... i Danh mục các chữ viết tắt ................................................................................. v Thuật ngữ đối chiếu Anh - Việt ....................................................................... vi Danh mục các bảng ......................................................................................... vii Danh mục các biểu đồ, sơ đồ ......................................................................... viii Danh mục các hình ........................................................................................... ix ẶT VẤN Ề .................................................................................................. 1 hƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 4 1.1. Định nghĩa miệng niệu đạo thấp .......................................................... 4 1.2. Phôi thai học và sự hình thành miệng niệu đạo thấp ........................... 4 1.3. Giải phẫu học miệng niệu đạo thấp ..................................................... 5 1.4. Tỷ lệ và bệnh nguyên ......................................................................... 12 1.5. Các dị tật phối hợp ............................................................................. 13 1.6. Phân loại giải phẫu miệng niệu đạo thấp ........................................... 13 1.7. Các kỹ thuật điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp ................................ 16 1.8. Ưu khuyết điểm của kỹ thuật Snodgrass ........................................... 35 1.9. Tình hình nghiên cứu trong nước ...................................................... 40 1.10. Áp dụng kỹ thuật Snodgrass tại bệnh viện Nhi Đồng 2 .................. 42 hƣơng 2: Ố TƢ N V P ƢƠN P P N ÊN ỨU ............. 44 2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 44 2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 44 iii 2.3. Cỡ mẫu ............................................................................................... 45 2.4. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................... 45 2.5. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................ 46 2.6. Biến số nghiên cứu ............................................................................ 57 2.7. Tóm tắt tiến trình nghiên cứu ............................................................ 62 2.8. Vai trò của người nghiên cứu ............................................................ 63 2.9. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................. 63 2.10. Y đức ................................................................................................ 64 hƣơng 3: K T QUẢ ................................................................................... 66 3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhi được nghiên cứu ....................................... 66 3.2. Đặc điểm kỹ thuật Snodgrass ............................................................ 73 3.3. Kết quả điều trị với kỹ thuật Snodgrass ............................................ 82 3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ..................................... 87 hƣơng 4: N LUẬN ................................................................................. 93 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhi miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau .. 93 4.2. Đánh giá kết quả điều trị cong dương vật cho bệnh nhi bị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau .................................................... 103 4.3. Đánh giá kết quả điều trị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau bằng kỹ thuật Snodgrass ................................................................. 108 4.4. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị tạo hình niệu đạo ................................................................................................... 121 4.5. Thời gian theo dõi của nghiên cứu .................................................. 126 4.6. Đường cong học tập ......................................................................... 126 4.7. Kinh nghiệm với kỹ thuật Snodgrass .............................................. 127 iv 4.8. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ........................................... 127 4.9. Điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu ................................... 128 K T LUẬN .................................................................................................. 129 KI N NGHỊ ................................................................................................. 131 AN M CÁC ÔN TRÌN L ÊN QUAN N LUẬN N TÀ L ỆU T AM K ẢO P L Phụ lục 1. Bảng thu thập số liệu Phụ lục 2. Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 3. Một số hình ảnh minh họa Phụ lục 4. Danh sách bệnh nhi Phụ lục 5. Hội đồng Y đức bệnh viện Nhi Đồng 2 v DANH M C CÁC CHỮ VI T TẮT BN : Bệnh nhân BS : Bác sỹ CDV : Cong dương vật DV : Dương vật KT : Kỹ thuật MNĐ : Miệng niệu đạo MNĐT : Miệng niệu đạo thấp NC : Nghiên cứu NĐ : Niệu đạo PT : Phẫu thuật SNĐ : Sàn niệu đạo THA : Tinh hoàn ẩn TLT : Tiền liệt tuyến TSM : Tầng sinh môn TVB : Thoát vị bẹn vi THUẬT NGỮ ỐI CHI U ANH - VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Artificial erection test Tạo cương nhân tạo Buck’s fascia Mạc sâu Chordee Cong dương vật Corporal body disproportion Mất cân đối thể hang Corpus cavernosum Thể hang Corpus spongiosum Thể xốp Dartos fascia Mạc nông Dorsal tunica albuginea plication Khâu gấp bao trắng vùng lưng Hypospadias MNĐT Middle hypospadias MNĐT thể giữa Penoscrotal transposition Chuyển vị dương vật bìu Posterior hypospadias MNĐT thể sau Preputial Dartos flap Mảnh mô dưới bao quy đầu Reflux Ngược dòng Transverse preputial island flap Vạt úp Tubularized incised plate Kỹ thuật cuộn ống có rạch SNĐ Tubularized preputial island flap Vạt ống Tunica albuginea Bao trắng Tunica vaginalis Tinh mạc Tunica vaginalis flap Mảnh tinh mạc Urethral plate Sàn niệu đạo vii DANH M C CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1. Mối liên quan giữa các nhóm tuổi và thể giải phẫu ....................... 67 Bảng 3.2. Tình trạng rãnh niệu đạo ................................................................. 70 Bảng 3.3: Tương quan độ tuổi và mức cong dương vật ................................. 74 Bảng 3.4. Các phương pháp điều trị cong dương vật ..................................... 75 Bảng 3.5. Mối liên quan kích thước SNĐ trước và sau thủ thuật Snodgrass . 75 Bảng 3.6. Mối liên quan chiều dài niệu đạo tạo hình giữa các thể giải phẫu . 76 Bảng 3.7. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và các thể giải phẫu ........ 77 Bảng 3.8. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và số lượng trường hợp mổ .................................................................................................................... 79 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa thời gian lưu thông tiểu và các thể giải phẫu .. 80 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa thời gian nằm viện và các thể giải phẫu ........ 81 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa biến chứng sớm và các thể giải phẫu ............ 83 Bảng 3.12. Kết quả điều trị cong dương vật ................................................... 85 Bảng 3.13. Kết quả điều trị tạo hình niệu đạo theo phương pháp Snodgrass . 85 Bảng 3.14. Điều trị các biến chứng và kết quả ............................................... 86 Bảng 3.15. Các yếu tố liên quan đến biến chứng phẫu thuật .......................... 87 Bảng 3.16. Các yếu tố liên quan đến biến chứng rò niệu đạo ........................ 89 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa biến chứng sớm và rò niệu đạo ..................... 91 Bảng 4.1. Kích thước ống tạo hình niệu đạo và chu vi thật sự ....................... 98 Bảng 4.2. Đối chiếu kết quả tạo hình niệu đạo của một số tác giả khác ...... 117 Bảng 4.3. Kết quả một số nghiên cứu về kỹ thuật Snodgrass ....................... 119 Bảng 4.4. So sánh biến chứng của các kỹ thuật khác với Snodgrass tại nơi nghiên cứu ..................................................................................................... 120 viii DANH M C CÁC BIỂU Ồ, SƠ Ồ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi. ............................................................................... 66 Biểu đồ 3.2. Phân bố địa dư. ........................................................................... 68 Biểu đồ 3.3. Phân bố thể giải phẫu. ................................................................ 69 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ cong dương vật. ................................................................. 70 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ cong dương vật trong từng thể giải phẫu. ......................... 71 Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ cong dương vật theo vị trí miệng niệu đạo. ...................... 71 Biểu đồ 3.7. Các dị tật phối hợp. ..................................................................... 72 Biểu đồ 3.8. Phân bố mức độ cong dương vật. ............................................... 73 Biểu đồ 3.9. Phân bố tỷ lệ vật liệu khâu phủ niệu đạo .................................... 77 Biểu đồ 3.10. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật theo trình tự các trường hợp phẫu thuật. .................................................................................... 78 Biểu đồ 3.11. Biến chứng sớm trong thời gian nằm viện. .............................. 82 Biểu đồ 3.12. Các biến chứng muộn sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo. ......... 84 Biều đồ 3.13: Tỉ lệ biến chứng theo lần lượt số trường hợp mổ ..................... 92 Sơ đồ 1.1. Cây phả hệ các mốc lịch sử điều trị miệng niệu đạo thấp ............. 21 Sơ đồ 1.2. Cách tiếp cận làm thẳng dương vật theo Snodgrass. ..................... 22 Sơ đồ 2.1. Các bước triển khai nghiên cứu. .................................................... 62 ix DANH M C CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Sự hình thành bộ phận sinh dục ngoài nam. ..................................... 4 Hình 1.2. Vị trí miệng niệu đạo tương ứng các thời điểm gián đoạn trong quá trình phôi thai từ tuần thứ 8 đến tuần thứ 16. ............................................. 6 Hình 1.3. Cong dương vật thai ở tuần lễ thứ 16,5 tuần và hết ở tuần lễ 24. ..... 7 Hình 1.4. Cắt mô xơ dưới mặt bụng dương vật. ............................................... 7 Hình 1.5. Hình ảnh mô học sàn niệu đạo với mô liên kết, mạch máu bình thường, cơ mềm mại. ........................................................................................ 8 Hình 1.6. Các nguyên nhân gây cong dương vật ở MNĐT. ............................. 9 Hình 1.7. Da mặt lưng lùng nhùng và thiếu da mặt bụng dương vật. ............. 10 Hình 1.8. Chuyển vị dương vật bìu ở MNĐT. ................................................ 11 Hình 1.9. Phân loại miệng niệu đạo thấp. ....................................................... 14 Hình 1.10. Tần suất MNĐT theo phân loại giải phẫu. .................................... 15 Hình 1.11. Các hình thái điều trị miệng niệu đạo thấp. .................................. 18 Hình 1.12. Kỹ thuật Nesbit. ............................................................................ 23 Hình 1.13. Kỹ thuật tách sàn niệu đạo của Mollard. ...................................... 23 Hình 1.14. Kỹ thuật Devin và Horton. ............................................................ 24 Hình 1.15. Kỹ thuật Mathieu. ......................................................................... 25 Hình 1.16. Kỹ thuật Duplay. ........................................................................... 26 Hình 1.17. Kỹ thuật Snodgrass. ...................................................................... 28 Hình 1.18. Hình thái miệng niệu đạo sau mổ theo kỹ thuật Snodgrass. ......... 29 Hình 1.19. Kỹ thuật Snodgrass cho thể giữa và sau MNĐT. ......................... 29 Hình 1.20. Thủ thuật Snodgrass trên sàn niệu đạo đã tách khỏi thể hang. ..... 30 Hình 1.21. Khâu phủ niệu đạo mới với mảnh tinh mạc. ................................. 31 Hình 1.22. Kỹ thuật vạt da úp có cuống mạch. ............................................... 32 Hình 1.23. Kỹ thuật Duckett cuộn ống. .......................................................... 33 x Hình 1.24. Kỹ thuật hai thì với da niêm bao quy đầu (Byar flap). ................. 34 Hình 1.25. Kỹ thuật hai thì với kỹ thuật Bracka. ............................................ 35 Hình 1.26. Hình ảnh niệu đạo lành tốt trong nội soi niệu đạo kiểm tra sau mổ của kỹ thuật Snodgrass. ...................................................................... 37 Hình 2.1. Các dụng cụ phẫu thuật. .................................................................. 47 Hình 2.2. Đính chỉ quy đầu để kéo. ................................................................ 48 Hình 2.3. Vẽ đường rạch da hình chữ U quanh sàn niệu đạo. ........................ 48 Hình 2.4. Vẽ đường vòng quanh cách rãnh quy đầu 5mm. ............................ 49 Hình 2.5. Bóc tách da thân dương vật ra khỏi dương vật. .............................. 49 Hình 2.6. Đo độ cong dương vật. .................................................................... 50 Hình 2.7. Đo độ rộng sàn niệu đạo trước thủ thuật Snodgrass. ...................... 50 Hình 2.8. Rạch sàn niệu đạo theo thủ thuật Snodgrass. .................................. 51 Hình 2.9. Đo độ rộng sàn niệu đạo sau thủ thuật Snodgrass. ......................... 52 Hình 2.10. Khâu tạo hình niệu đạo với PDS 7.0 mũi liên tục. ....................... 52 Hình 2.11. Phủ niệu đạo bằng cân Dartos bao quy đầu. ................................. 53 Hình 2.12. Phủ niệu đạo bằng mảnh tinh mạc. ............................................... 53 Hình 2.13. Khép 2 cánh quy đầu với Vicryl 5.0. ............................................ 54 Hình 2.14. Dương vật sau tạo hình niệu đạo. ................................................. 54 Hình 2.15. Băng dương vật. ............................................................................ 55 Hình 4.1. Đường rạch Snodgrass giúp sàn niệu đạo rộng hơn. ...................... 97 Hình 4.2. Tách sàn niệu đạo và mở bao trắng............................................... 107 Hình 4.3. Khoảng cách an toàn của đường rạch Snodgrass .......................... 113 1 ẶT VẤN Ề Miệng niệu đạo thấp là dị tật bẩm sinh thường gặp của dương vật với tần suất 1/300 bé trai [22], [105], [118]. Dị tật có hai thương tổn chính bao gồm miệng niệu đạo nằm lệch thấp và dương vật cong nhiều mức độ khác nhau [6]. Mục tiêu điều trị miệng niệu đạo thấp nhằm đưa vị trí miệng niệu đạo lên đỉnh quy đầu và chỉnh tật cong dương vật. Mặc dù dị tật đơn lẻ không gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhi, tuy nhiên nhiều trường hợp điều trị muộn hoặc phẫu thuật có biến chứng phải phẫu thuật nhiều lần đã ảnh hưởng đến tâm lý và chất lượng sống của bệnh nhi [49], [87]. Lịch sử điều trị miệng niệu đạo thấp trải qua các giai đoạn và đạt được nhiều tiến bộ trong giải phẫu bệnh học, phôi thai học cũng như kỹ thuật mổ [26], [70]. Đến nay nhiều phương pháp điều trị miệng niệu đạo thấp với hơn 300 phẫu thuật được miêu tả trong y văn nhưng thực tế chỉ có khoảng 10 kỹ thuật được sử dụng thường xuyên. Tuy vậy có thể nói không có một kỹ thuật mổ nào có thể điều trị cho tất cả các loại miệng niệu đạo thấp. Việc điều trị phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể, mức độ thương tổn của dị tật, kinh nghiệm cũng như thói quen của phẫu thuật viên [49]. Đối với thương tổn phức tạp như miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau thì việc điều trị luôn là thách thức với các nhà niệu nhi [61], sự lựa chọn phương pháp phẫu thuật không nhiều, các phương pháp điều trị thường có độ khó về mặt kỹ thuật hoặc nếu không thì phải phẫu thuật nhiều thì [76]. Trong quan niệm mới điều trị miệng niệu đạo thấp, sàn niệu đạo giàu mạch máu được đề cao và là xu thế hiện nay. Do vậy các kỹ thuật tạo hình niệu đạo có sử dụng sàn niệu đạo được khuyến khích, các phẫu thuật viên có 2 khuynh hướng bảo tồn tối đa sàn niệu đạo trong việc tạo hình niệu đạo [51], [125]. Năm 1994, Snodgrass [102] giới thiệu kỹ thuật cuộn ống tại chỗ có rạch sàn niệu đạo (tubularised incised plate-TIP), đây là kỹ thuật dựa trên nguyên lý sử dụng sàn niệu đạo cuộn ống của Duplay và khắc phục những khuyết điểm của kỹ thuật này bằng đường rạch làm rộng sàn niệu đạo. Kỹ thuật nhanh chóng phổ biến do tính đơn giản, tỷ lệ biến chứng thấp và tính thẩm mỹ vượt trội [49], [105]. Đây là kỹ thuật một thì và có sử dụng sàn niệu đạo trong việc tạo hình niệu đạo như xu thế hiện nay. Với những ưu điểm riêng, kỹ thuật Snodgrass đã trở thành thường quy đối với miệng niệu đạo thấp thể trước [8], [127], nhiều báo cáo trên thế giới nói lên tính khả thi của việc áp dụng kỹ thuật này đối với thể giữa và thể sau miệng niệu đạo thấp [96], [107], [115]. Ở nước ta hiện nay, kỹ thuật Snodgrass được thực hiện chủ yếu ở các tỉnh phía Nam, vẫn còn khá mới mẻ nhất là nghiên cứu kỹ thuật này cho điều trị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau. Các nghiên cứu nếu có thì đề cập đến miệng niệu đạo thấp thể trước [8], hoặc mẫu nghiên cứu bao gồm cả ba thể miệng niệu đạo thấp [7], mẫu bao gồm mổ lần đầu và mổ lại hoặc mổ thì hai [13], [17], bên cạnh đó mẫu thường có số lượng ít và thời gian theo dõi ngắn [7], [9]. Tại bệnh viện Nhi Đồng 2 điều trị khoảng 350 trường hợp miệng niệu đạo thấp mỗi năm, trong đó chiếm hơn một nửa là thể giữa và thể sau; cụ thể trong giai đoạn 2008-2009 có 231 trường hợp miệng niệu đạo thấp thể giữa và sau được điều trị [10]. Với số lượng bệnh nhi đông, thời gian chờ đợi phẫu thuật lâu, việc ứng dụng một kỹ thuật mổ đơn giản, hiệu quả nhằm giảm thiểu thời gian mổ cũng như số lần mổ luôn là mong muốn không chỉ của chúng tôi mà là của tất cả phẫu thuật viên niệu nhi. 3 Từ những thực tế trên, việc ứng dụng kỹ thuật Snodgrass điều trị trên những bệnh nhi miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau ở nước ta, cũng như việc đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật này vẫn còn là vấn đề được đặt ra. Đó cũng là các tiền đề để chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau với kỹ thuật Snodgrass là bao nhiêu? M C TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ điều trị thành công cong dương vật ở bệnh nhi bị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau. 2. Xác định tỷ lệ điều trị thành công miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau bằng kỹ thuật Snodgrass. 3. Khảo sát sự liên quan các yếu tố đặc điểm dân số học và lâm sàng với các biến chứng. 4 hƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1. ịnh nghĩa miệng niệu đạo thấp Có nhiều định nghĩa về miệng niệu đạo thấp, tác giả người Pháp Pierre Mouriquand [82] cho chúng ta một định nghĩa hiện đại về dị tật này: miệng niệu đạo thấp là sự nam hóa không hoàn toàn củ sinh dục trong quá trình phát triển bình thường của niệu đạo, bao quy đầu và mặt bụng dương vật. 1.2. Phôi thai học và sự hình thành miệng niệu đạo thấp Cơ quan sinh dục ngoài hai giới hình thành từ mầm sinh dục chung, cuối tháng đầu của thai kỳ hệ thống niệu dục nguyên thủy và ruột giữa phát