Luận án Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  TRẦN MINH BẢO LUÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI VÀ NẠO HẠCH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP.HỒ CHÍ MINH - Năm 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  TRẦN MINH BẢO LUÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI VÀ NẠO HẠCH NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC MÃ SỐ: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. NGUYỄN HOÀI NAM 2. PGS.TS. NGUYỄN TRUNG TÍN TP.HỒ CHÍ MINH - Năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án TRẦN MINH BẢO LUÂN MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH Trang ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vai trò CLVT trong chẩn đoán UTP và đánh giá hạch trung thất ................... 3 1.2 Bản đồ hạch rốn phổi và trung thất ................................................................ 14 1.3 Điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực .................................................... 17 1.4 Quan điểm hiện nay về phẫu thuật nạo hạch ................................................. 19 1.5 Kỹ thuật PT nạo hạch hệ thống qua NSLN .................................................... 24 1.6 Tai biến và biến chứng của PT NSLN ............................................................ 28 1.7 Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật ......................................................................... 31 1.8 Kết quả PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch ................................................. 35 1.9. Nghiên cứu PT NSLN điều trị ung thư phổi tại Việt Nam ........................... 38 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 39 2.2 Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 40 2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu ....................................................................... 40 2.4 Các bước tiến hành phẫu thuật ........................................................................ 41 2.5 Chăm sóc và điều trị sau phẫu thuật ............................................................... 47 2.6 Các biến số theo mục tiêu nghiên cứu ............................................................ 49 2.7 Thu thập và xử lý số liệu ................................................................................. 56 2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 57 2.9 Quy trình nghiên cứu ...................................................................................... 58 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu ........................................................................... 59 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................................. 60 3.3 Kết quả sớm phẫu thuật nội soi lồng ngực ..................................................... 66 3.4 Các yếu tố liên quan đến kết quả sớm PT NSLN .......................................... 71 3.5 Khả năng nạo hạch của PT NSLN và giá trị CLVT .......................................... tiên đoán khả năng nạo hạch .......................................................... 77 3.6 Kết quả dài hạn của PT nội soi lồng ngực ..................................................... 83 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......................................................... 91 4.2 Đặc điểm về tính chất khối u phổi trên CLVT ............................................... 92 4.3 Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lồng ngực .............................................. 96 4.4 Khả năng nạo hạch của PT NSLN và giá trị CLVT .......................................... tiên đoán khả năng nạo hạch ......................................................... 107 4.5 Kết quả dài hạn của PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch ........................... 114 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU .................................................................... 127 KẾT LUẬN ....................................................................................................... 128 KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 130 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2. BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3. ASA – VAS – KARNOFSKY PHỤ LỤC 4. TNM 7TH và TNM 8TH PHỤ LỤC 5. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 6. CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ đầy đủ BN Bệnh nhân BV Bệnh viện CLVT Cắt lớp vi tính DLMP Dẫn lưu màng phổi ĐLC Độ lệch chuẩn ĐM Động mạch GPB Giải phẫu bệnh KTC Khoảng tin cậy NĐĐ Nốt đơn độc NSLN Nội soi lồng ngực PT Phẫu thuật PTNS Phẫu thuật nội soi PQ Phế quản ST Sinh thiết TB Tế bào TBN Tế bào nhỏ TM Tĩnh mạch TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh UTBM Ung thư biểu mô UTP Ung thư phổi DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Thuật ngữ tiếng Anh Chữ viết tắt Thuật ngữ tiếng Việt The American College of Surgeons Oncology Group ACOSOG Hội phẫu thuật ung thư Hoa kỳ Anaplastic Lymphoma Kinase ALK Tái sắp xếp của thụ thể tyrosine kinase ALK American Joint Committee for Cancer AJCC Ủy ban ung thư Hoa kỳ American Society of Anesthesiologist ASA Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ The American Thoracic Society ATS Hội phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ Britain Thoracic Society BTS Hội phẫu thuật Lồng ngực vương quốc Anh Chronic Obstruction Pulmonary Disease COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Computer Tomography Multislice Scanner CT scan Chụp cắt lớp vi tính đa lớp cắt Epidermal Growth Factor Receptor EGFR Thụ thể tăng trưởng thượng bì The European Society of Thoracic Surgeons ESTS Hội phẫu thuật Lồng ngực Châu Âu Hazard Ratio HR Hounsfield Unit HU Đơn vị Hounsfield International Association for the Study of Lung Cancer IASLC Hiệp hội nghiên cứu ung thư Quốc tế Lymph node dissecsion LND Phẫu thuật nạo hạch Lymph node sampling LNS Phẫu thuật lấy mẫu hạch Magnetic Resonance Imaging MRI Chụp cộng hưởng từ National Comprehensive Cancer Network NCCN Mạng lưới phòng chống ung thư quốc gia Hoa Kỳ Positron Emission Tomography-Computed Tomography PET-CT Cắt lớp vi tính phát xạ Positron Odds Ratio OR Stappler Máy khâu cắt tự động Tyrosine Kynase Inhibitor TKI Chất ức chế Tyrosine kynase Tumor – Lymph Node – Metastasis Clinical TNM TNM cTNM Hệ thống phân loại giai đoạn ung thư Giai đoạn TNM trên lâm sàng Union for International Cancer Control UICC Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế Visual Analog Score VAS Thang điểm đánh giá mức độ đau Video assisted thoracoscopic surgery Completely VATS VATS cVATS PTNS lồng ngực với sự trợ giúp màn hình video PTNS lồng ngực hoàn toàn Vascular Endothelial Growth Factor VEGF Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Kết quả cắt thùy phổi bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực .................... 37 Bảng 3.1: Tỷ lệ phân bố giới tính theo độ tuổi .................................................... 59 Bảng 3.2: Tiền sử bệnh, bệnh kèm theo và thói quen hút thuốc lá ...................... 60 Bảng 3.3: Vị trí khối u phổi ................................................................................. 60 Bảng 3.4: Đặc điểm của khối u phổi trên CLVT cản quang ................................ 61 Bảng 3.5: Vị trí các nhóm hạch trên CLVT cản quang ....................................... 62 Bảng 3.6: Kích thước hạch trên CLVT cản quang ............................................... 63 Bảng 3.7: Hạch nghi ngờ di căn trên CLVT cản quang ....................................... 64 Bảng 3.8: Giai đoạn ung thư phổi trên CLVT cản quang .................................... 64 Bảng 3.9: Kết quả nội soi phế quản theo vị trí khối u phổi ................................. 65 Bảng 3.10: Kết quả ST xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT ..................... 65 Bảng 3.11: Đặc điểm chung của phẫu thuật ......................................................... 66 Bảng 3.12: Các vị trí hạch được PT nạo hạch hệ thống theo từng thùy phổi ....... 67 Bảng 3.13: Khả năng nạo hạch của PT NSLN ..................................................... 68 Bảng 3.14: Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất ............................................ 68 Bảng 3.15: Thời gian dẫn lưu màng phổi và nằm viện ........................................ 68 Bảng 3.16: Biến chứng và mức độ đau sau phẫu thuật ........................................ 69 Bảng 3.17: Giải phẫu bệnh khối u và các chặng hạch sau phẫu thuật ................. 69 Bảng 3.18: Tỷ lệ giai đoạn ung thư phổi sau phẫu thuật ..................................... 70 Bảng 3.19: So sánh tai biến trong mổ giữa các vị trí hạch được phẫu thuật ....... 71 Bảng 3.20: So sánh chuyển PTNS hỗ trợ hay PT mở ngực ..................................... giữa các vị trí hạch được phẫu thuật ................................................. 72 Bảng 3.21: Lượng máu mất trong mổ theo số vị trí hạch được PT nạo vét ......... 73 Bảng 3.22: Lượng máu mất trong mổ theo tình trạng dính phổi ......................... 73 Bảng 3.23: Lượng máu mất trong mổ và tình trạng rãnh liên thùy phổi ............. 74 Bảng 3.24: Mức độ đau sau mổ theo số vị trí hạch được phẫu thuật ................... 74 Bảng 3.25: Mức độ đau sau mổ theo tình trạng dính phổi ................................... 75 Bảng 3.26: Mức độ đau sau mổ theo tình trạng rãnh liên thùy phổi .................... 75 Bảng 3.27: Mức độ đau sau mổ và chiều dài vết mổ nhỏ .................................... 75 Bảng 3.28: Các yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ .................................... 76 Bảng 3.29: Độ chính xác của CLVT trong định giai đoạn ung thư phổi ............. 77 Bảng 3.30: Khả năng PT nạo hạch theo các vị trí trong mổ và trên CLVT ......... 77 Bảng 3.31: Khả năng PT nạo hạch theo vị trí hạch tìm thấy trong mổ ................. 78 Bảng 3.32: Khả năng PT nạo hạch theo vị trí hạch thấy được trên CLVT ........... 79 Bảng 3.33: Khả năng PT nạo hạch theo kích thước hạch trong mổ ..................... 80 Bảng 3.34: Khả năng PT nạo hạch theo kích thước hạch trên CLVT .................. 80 Bảng 3.35: Khả năng PT nạo hạch của hạch di căn trên mô bệnh học ................ 80 Bảng 3.36: Khả năng PT nạo hạch các vị trí hạch di căn trên mô bệnh học ........ 81 Bảng 3.37: Khả năng PT nạo hạch của hạch nghi ngờ di căn trên CLVT ............ 82 Bảng 3.38: Khả năng PT nạo hạch của hạch nghi ngờ di căn ................................... trên CLVT theo từng vị trí hạch ........................................................ 82 Bảng 3.39: Tổng hợp các biến cố tái phát, di căn và tử vong .............................. 83 Bảng 3.40: Thời gian sống thêm toàn bộ ............................................................. 84 Bảng 3.41: Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn ung thư phổi ................ 85 Bảng 3.42: Thời gian sống thêm toàn bộ theo khả năng PT nạo hạch ................ 86 Bảng 3.43: Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm toàn bộ ................... 87 Bảng 3.44: Thời gian sống thêm không bệnh ...................................................... 88 Bảng 3.45: Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn ung thư phổi ......... 88 Bảng 3.46: Thời gian sống thêm không bệnh theo khả năng PT nạo hạch .......... 89 Bảng 3.47: Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh ............ 90 Bảng 4.1: Tổng hợp thời gian phẫu thuật của các tác giả .................................... 96 Bảng 4.2: Tổng hợp lượng máu mất của các tác giả ............................................ 97 Bảng 4.3: Tổng hợp số trocar và chiều dài vết mổ trong các nghiên cứu ............ 98 Bảng 4.4: Tỷ lệ chuyển mổ mở của một số tác giả ............................................ 100 Bảng 4.5: Tổng hợp thời gian dẫn lưu màng phổi của nhiều tác giả ................. 101 Bảng 4.6: So sánh thời gian nằm viện sau mổ trong một số báo cáo ................ 104 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Triệu chứng lâm sàng ...................................................................... 59 Biểu đồ 3.2: Kết quả chung của PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch ................. 70 Biểu đồ 3.3: Tương quan lượng máu mất và thời gian phẫu thuật ...................... 73 Biểu đồ 3.4: Tương quan mức độ đau sau mổ và thời gian phẫu thuật ............... 74 Biểu đồ 3.5: Vị trí di căn xa ................................................................................. 84 Biểu đồ 3.6: Thời gian sống thêm toàn bộ ........................................................... 84 Biểu đổ 3.7: Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn ung thư phổi .............. 85 Biểu đồ 3.8: Thời gian sống thêm toàn bộ theo khả năng PT lấy hết hạch ......... 86 Biểu đồ 3.9: Kaplan Meier về thời gian sống không bệnh .................................. 88 Biểu đồ 3.10: Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn ung thư phổi ..... 89 Biểu đồ 3.11: Thời gian sống thêm không bệnh theo khả năng PT nạo hạch ..... 89 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Nốt phổi với hình dạng bất thường trên CLVT ..................................... 5 Hình 1.2: Hình CLVT của ung thư biểu mô tế bào vảy ......................................... 5 Hình 1.3: Hình CLVT của ung thư biều mô tuyến ................................................ 5 Hình 1.4: Hình CLVT của ung thư phổi với dạng vôi hóa không điển hình ......... 6 Hình 1.5: Hình CLVT của ung thư phổi với vôi hóa dạng lấm chấm ................... 6 Hình 1.6: Hình CLVT của hạch nhóm 4 bên phải và nhóm 6 bên trái ................ 10 Hình 1.7: Hình CLVT của hạch nhóm 7 và nhóm 10 .......................................... 11 Hình 1.8: Bảng phân bố 14 vị trí nhóm hạch trong lồng ngực theo UICC .......... 14 Hình 1.9: Giới hạn hạch chặng N2 dưới ngã ba khí phế quản .............................. 15 Hình 1.10: Ranh giới giải phẫu hạch chặng N1 và chặng N2 ............................... 15 Hình 1.11: Tỷ lệ các nhóm hạch di căn cho từng thùy phổi ung thư ................... 16 Hình 1.12: Nạo hạch nhóm 2, 4 bên phải ............................................................. 25 Hình 1.13: Nạo hạch nhóm 7 bên phải .................................................................. 27 Hình 1.14: Nạo hạch nhóm 7 bên trái .................................................................. 27 Hình 1.15: Nạo hạch nhóm 8,9 ............................................................................ 28 Hình 1.16: Nạo hạch nhóm 10 ............................................................................. 28 Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật ...................................................... 42 Hình 2.2: Vị trí vết mổ nhỏ và trocar ................................................................... 43 Hình 2.3: Chiều dài vết mổ nhỏ ........................................................................... 43 Hình 2.4: Cắt dây chằng động mạch .................................................................... 45 Hình 2.5: Nạo hạch nhóm 4 bên trái .................................................................... 45 Hình 2.6 và 2.7: Vị trí vết mổ nhỏ và trocar trong PTNSLN hoàn toàn .............. 46 Hình 2.8 và 2.9: Vị trí vết mổ nhỏ và trocar trong PTNSLN có hỗ trợ ............... 46 Hình 2.10: Hạch nhóm 4 bên phải ....................................................................... 50 Hình 2.11: Hạch nhóm 4 bên trái ......................................................................... 50 Hình 2.12: Thang điểm đánh giá đau VAS .......................................................... 52 1 T VN  Trc ây, phu thut ct thùy phi và n o h ch trong i u tr ung th phi không t bào nh c thc hin bng phu thut m ngc kinh in, vi vt m dài hn 15cm và banh các xng sn  vào lng ngc ct thùy phi bnh lý và n o h ch. Vi vt m dài và thao tác banh xng sn nên bnh nhân rt au sau phu thut, thm chí nhi u trng hp au dai dng kéo dài dù ã c phu thut trc ó nhi u tháng. Ngày nay, vi s tin b ca khoa hc k thut, s ra i ca h thng thu kính, camera ni soi, các dng c phu thut ni soi, thit b ct và khâu phi t ng ã t o ra k nguyên mi trong phu thut. Ni soi lng ngc c thc hin u tiên bi Jacobaeus n!m 1910 bng ng soi c"ng t i bnh vin Serafimerla sarettet  Stockholm [15]. #n n!m 1992, phu thut ct thùy phi bng phu thut ni soi lng ngc ln u tiên c thc hin thành công. Ngày nay, nhi u trung tâm trên th gii ã áp dng k thut này. Tuy nhiên, kh$ n!ng n o h ch trit  v phng din ung th bng phu thut ni soi so vi m ngc tiêu chu%n là vn  c nhi u tác gi$ bàn cãi. Mt s tác gi$ cho rng qua ni soi lng ngc phu trng c phóng to và quan sát tt hn, chính i u này giúp xác nh, bc l rõ ràng cu trúc vùng rn phi và các v trí h ch trung tht, qua ó kt lun rng phu thut ni soi lng ngc n o vét h ch trit  hn so vi phu thut m ngc kinh in [151].Bên c nh ó, c&ng còn nhi u quan im v cách th"c phu thut n o h ch nh: phu thut n o h ch h thng, n o h ch chn lc, n o h ch gii h n hay ch' ly mu h ch Vì th ch' nh áp dng phu thut ni soi trong i u tr ung th phi không t bào nh c&ng cha c thng nht, nhng a s các tác gi$  u cho rng phu thut ni soi có th thay th m ngc kinh in trong ct thùy phi và n o h ch trit c!n i vi ung th phi giai o n I và IIA [73], [92]. Tuy nhiên, c&ng có mt s tác gi$ báo cáo thc hin ct thùy phi và n o h ch cho c$ giai o n IIIA (T2a-b,N2) [114], tác gi$ Kozo Nakanishi c&ng ã báo cáo thc hin thành công ct thùy phi cho giai o n IIIA và t o hình ph qu$n qua ni soi lng ngc sau khi ct thùy phi kèm n o h ch. [101] 2 T i Vit Nam, PTNS lng ngc c tin hành u tiên vào n!m 1996, t i BV Bình Dân. K t* ó, PTNS lng ngc ã áp dng t i nhi u bnh vin ln trong c$ nc ta nh BV Ch Ry, BV # i hc Y Dc TP HCM, BV Ph m Ngc Th ch, BV Nhân Dân Gia #nh, BV Vit #"c [16] N!m 2008, Gs V!n Tn và cs tin hành phu thut ct thùy phi vi s tr giúp ca màn hình video t i BV Bình Dân [19]. Lê Ngc Thành báo cáo mt trng hp PTNS hoàn toàn ct thùy phi t i BV Vit #"c. [22] N!m 2009, PTNS ct thùy phi c tin hành t i BV Ch Ry và s lng bnh nhân c phu thut hàng n!m ngày càng t!ng lên. [24] N!m 2010, BV # i hc Y Dc TPHCM và BV Ph m Ngc Th ch c&ng ã thc hin k thut này. M+c dù ã có nh/ng báo cáo v PTNS ct thùy phi  nc ta, nhng ch yu là ct thùy phi, còn vn  n o h ch qua NSLN cha c  cp nhi u. Hin nay, cha có công trình nghiên c"u trong nc báo cáo v kh$ n!ng n o h ch ca phu thut ni soi lng ngc. Vì vy, câu h i +t ra là khi áp dng phu thut ni soi lng ngc cho nh/ng ch' nh ã c các tác gi$ trên th gii  cp n (giai o n I, II và