Luận án Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường trong ống tai ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TỐ UYÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM ĐƯỜNG TRONG ỐNG TAI Ở BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH NGUY HIỂM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TỐ UYÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM ĐƯỜNG TRONG ỐNG TAI Ở BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH NGUY HIỂM Chuyên ngành: Tai Mũi Họng Mã số: 62720155 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Tấn Phong HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Tấn Phong – người Thầy đã truyền thụ kinh nghiệm, định hướng nghiên cứu, trực tiếp rèn rũa và tin tưởng tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. PGS.TS. Lương Hồng Châu, PGS.TS. Đoàn Hồng Hoa, PGS.TS. Lê Công Định, PGS.TS. Cao Minh Thành – những chuyên gia trong lĩnh vực Tai đã đóng góp ý kiến và tạo điều kiện để nghiên cứu được hoàn thiện hơn. Tôi xin chân thành cảm ơn sự hỗ trợ, tạo điều kiện của PGS.TS. Nguyễn Hoàng Sơn, GS.TS. Nguyễn Đình Phúc, PGS.TS. Lương Minh Hương, PGS.TS. Võ Thanh Quang, PGS.TS. Phạm Tuấn Cảnh, PGS.TS. Tống Xuân Thắng cùng các thầy cô của bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nội. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đã góp ý sâu sắc để luận án được hoàn thiện hơn: GS.TS. Trần Hữu Tuân, GS.TS. Nguyễn Đình Phúc, PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Dung, PGS.TS. Võ Thanh Quang, PGS.TS. Lương Hồng Châu, PGS.TS. Phạm Tuấn Cảnh, PGS.TS. Nghiêm Hữu Thuận, PGS.TS. Đoàn Hồng Hoa, PGS.TS. Tống Xuân Thắng, PGS.TS. Cao Minh Thành và PGS.TS. Phạm Trần Anh. Tôi xin chân thành cám ơn đến các tập thể đã tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành cuốn luận án này: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học trường Đại học Y Hà Nội. - Ban Giám Đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương cùng các khoa Tai – Thần kinh, khoa Thính học và Thăm dò chức năng, khoa Chẩn đoán hình ảnh, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Nghiên cứu khoa học và đào tạo. - Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai. Xin được gửi lời cám ơn đến các bệnh nhân cùng gia đình của họ đã giúp tôi có được số liệu nghiên cứu trong cuốn luận án này. Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã khích lệ tôi trong quá trình học tập. Cám ơn bố mẹ và gia đình hai bên đã luôn động viên, khuyến khích và tin tưởng tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Đặc biệt cám ơn TS. Trần Tố Dung - mẹ và cũng là người thầy đầu tiên của tôi trong nghề. Gia đình là chỗ dựa vững chắc trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án, cám ơn PGS.TS. Lê Minh Kỳ và hai con đã luôn bên tôi. Hà Nội, ngày 21 tháng 5 năm 2018 Nguyễn Thị Tố Uyên LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thị Tố Uyên, nghiên cứu sinh khóa 29, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS. Nguyễn Tấn Phong. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 2 tháng 5 năm 2018 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Tố Uyên MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................ 1   DANH MỤC VIẾT TẮT ................................................................................ 1   DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... 3   DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ 5   DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... 7   ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1   CHƯƠNG 1 ..................................................................................................... 3   TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU ....................................................................... 3   1.1. VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH NGUY HIỂM ...................................................... 3   1.1.1. Các khái niệm ........................................................................................ 3   1.1.2. Cơ chế bệnh sinh ................................................................................... 3   1.1.3. Cấu tạo và tiến triển của Cholesteatoma ............................................ 4   1.1.4. Giải phẫu liên quan đến VTG mt nguy hiểm và PT TCXC .............. 5   1.1.4.1. Hòm nhĩ ................................................................................................ 5   1.1.4.2. Vòi nhĩ (vòi Eustache) ......................................................................... 7   1.1.4.3. Sào đạo – sào bào ................................................................................. 7   1.1.5. Đặc điểm lâm sàng của viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm ............... 9   1.1.5.1. Hoàn cảnh phát hiện ............................................................................. 9   1.1.5.2. Triệu chứng cơ năng ............................................................................ 9   1.1.5.3. Triệu chứng thực thể .......................................................................... 10   1.1.5.4. Thể lâm sàng của VTG mt nguy hiểm ............................................... 11   1.1.6. Đặc điểm cận lâm sàng của VTG mt nguy hiểm .............................. 13   1.1.6.1. Thính học ........................................................................................... 13   1.1.6.2. Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương .............................................. 13   1.1.6.3. Chụp cộng hưởng từ sọ não với chuỗi xung khuyếch tán .................. 16   1.1.6.4. Mô bệnh học ....................................................................................... 16   1.2. PHẪU THUẬT TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM ..................................................... 18   1.2.1. Lịch sử PT điều trị viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm .................... 18   1.2.2. Các loại phẫu thuật tiệt căn xương chũm ......................................... 19   1.2.2.1. Phẫu thuật tiệt căn xương chũm kinh điển ......................................... 20   1.2.2.2. Phẫu thuật tiệt căn xương chũm – bảo tồn ......................................... 21   1.2.3. Các đường vào của phẫu thuật xương chũm .................................... 22   1.2.3.1. Đường vào sau tai .............................................................................. 22   1.2.3.2. Đường vào trước tai ........................................................................... 23   1.2.3.3. Đường vào xuyên ống tai ................................................................... 23   1.2.4. Phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường trong ống tai ......... 24   1.2.4.1. Sự phù hợp của PT NS TCXC đường trong ống tai với VTG mt nguy hiểm ................................................................................................................. 24   1.2.4.2. Viêm tai cholesteatoma được chẩn đoán sớm hơn ............................. 25   1.2.4.3. Cơ sở giải phẫu của PT NS TCXC đường trong ống tai .................... 26   1.2.4.4. Vai trò chụp CLVT trong PT NS TCXC đường trong ống tai ........... 27   1.2.4.5. Ứng dụng nội soi trong phẫu thuật TCXC ......................................... 29   CHƯƠNG 2 ................................................................................................... 31   ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 31   2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ......................................................................... 31   2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................ 31   2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 32   2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................... 32   2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 32   2.2.2. Mẫu nghiên cứu và chọn mẫu ............................................................ 33   2.2.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu ................................................. 33   2.2.3.1. Kỹ thuật thu thập số liệu .................................................................... 33   2.2.3.2. Công cụ thu thập số liệu ..................................................................... 34   2.2.4. Các bước nghiên cứu .......................................................................... 37   2.2.4.1. Thu thập số liệu trước phẫu thuật ....................................................... 37   2.2.4.2. Các bước PT NS TCXC đường trong ống tai .................................... 39   2.2.4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật ............................................................... 43   2.2.5. Phân tích số liệu ................................................................................... 45   2.2.6. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................ 46   2.2.7. Những sai số và cách khắc phục ........................................................ 46   2.2.8. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................. 46   CHƯƠNG 3 ................................................................................................... 48   KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 48   3.1. MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH NGUY HIỂM ............................................................................ 48   3.1.1. Đặc điểm chung ................................................................................... 48   3.1.1.1. Giới tính ............................................................................................. 48   3.1.1.2. Tuổi .................................................................................................... 48   3.1.1.3. Bên tai được phẫu thuật ..................................................................... 49   3.1.1.4. Thời gian bị bệnh ............................................................................... 49   3.1.1.5. Tình trạng tai đối diện ........................................................................ 50   3.1.2. Triệu chứng cơ năng ........................................................................... 51   3.1.2.1. Triệu chứng xuất hiện đầu tiên ........................................................... 51   3.1.2.2. Tần suất xuất hiện các triệu chứng cơ năng ....................................... 51   3.1.2.3. Chảy mủ tai ........................................................................................ 52   3.1.2.4. Ù tai .................................................................................................... 53   3.1.2.5. Chóng mặt .......................................................................................... 53   3.1.2.6. Đau tai ................................................................................................ 54   3.1.3. Khám nội soi tai trước phẫu thuật .................................................... 54   3.1.3.1. Tổn thương màng căng ...................................................................... 55   3.1.3.2. Tổn thương màng chùng .................................................................... 55   3.1.3.3. Mòn xương tường thượng nhĩ và thành sau ÔTN .............................. 55   3.1.4. Thính lực trước phẫu thuật ................................................................ 56   3.1.4.1. Loại nghe kém .................................................................................... 56   3.1.4.2. Dự trữ cốt đạo trước PT ..................................................................... 56   3.1.4.3. PTA trước phẫu thuật ......................................................................... 57   3.1.4.4. ABG trước phẫu thuật ........................................................................ 57   3.1.5. Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương ............................................. 57   3.1.5.1. Vai trò của chụp CLVT trong chẩn đoán VTG mt nguy hiểm ........... 57   3.1.5.2. Chụp CLVT và chỉ định PT NS TCXC đường trong ống tai ............. 61   3.1.6. Giải phẫu bệnh .................................................................................... 66   3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TCXC ĐƯỜNG TRONG ỐNG TAI ............. 67   3.2.1. Quá trình phẫu thuật .......................................................................... 67   3.2.1.1. Đường rạch da và chỉnh hình cửa tai ................................................. 67   3.2.1.2. Đánh giá tình trạng lỗ vòi ................................................................... 67   3.2.1.3. Tổn thương xương con trong PT ........................................................ 68   3.2.1.4. Chỉnh hình tai giữa ............................................................................. 70   3.2.2. Theo dõi kết quả phẫu thuật .............................................................. 73   3.2.2.1. Tai biến và biến chứng ....................................................................... 73   3.2.2.2. Đánh giá trong giai đoạn hậu phẫu .................................................... 73   3.2.2.3. Đánh giá sau phẫu thuật trên 1 năm ................................................... 74   3.2.2.4. So sánh thính lực trước và sau phẫu thuật .......................................... 79   CHƯƠNG 4 ................................................................................................... 85   BÀN LUẬN .................................................................................................... 85   4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VTG MT ĐƯỢC ÁP DỤNG PT NS TCXC ĐƯỜNG TRONG ỐNG TAI ................................................ 85   4.1.1. Đặc điểm chung ................................................................................... 85   4.1.1.1. Giới tính ............................................................................................. 85   4.1.1.2. Tuổi .................................................................................................... 85   4.1.1.3. Bên tai được phẫu thuật ..................................................................... 86   4.1.1.4. Thời gian bị bệnh ............................................................................... 86   4.1.1.5. Tình trạng tai đối diện ........................................................................ 86   4.1.2. Triệu chứng cơ năng ........................................................................... 87   4.1.2.1. Triệu chứng cơ năng xuất hiện đầu tiên ............................................. 87   4.1.2.2. Tần suất xuất hiện các triệu chứng cơ năng ....................................... 87   4.1.2.3. Chảy mủ tai ........................................................................................ 88   4.1.2.4. Ù tai .................................................................................................... 88   4.1.2.5. Chóng mặt .......................................................................................... 89   4.1.2.6. Đau tai ................................................................................................ 90   4.1.3. Khám nội soi tai trước phẫu thuật .................................................... 90   4.1.3.1. Tổn thương màng căng ...................................................................... 91   4.1.3.2. Tổn thương màng chùng .................................................................... 91   4.1.3.3. Mòn xương tường thượng nhĩ và thành sau ống tai ........................... 92   4.1.4. Thính lực trước PT ............................................................................. 93   4.1.4.1. Phân loại nghe kém ............................................................................ 93   4.1.4.2. Dự trữ cốt đạo trước PT ..................................................................... 93   4.1.4.3. PTA trước phẫu thuật ......................................................................... 93   4.1.4.4. ABG trước phẫu thuật ........................................................................ 94   4.1.5. Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương ............................................. 94   4.1.5.1. Vai trò của chụp CLVT trong chẩn đoán VTG mt nguy hiểm ........... 94   4.1.5.2. Chụp CLVT và chỉ định PT NS TCXC đường trong ống tai ............. 97   4.1.6. Giải phẫu bệnh .................................................................................. 101   4.2.1. Quá trình phẫu thuật ........................................................................ 102   4.2.1.1. Đường rạch da và chỉnh hình cửa tai ............................................... 102   4.2.1.2. Kỹ thuật khoan xương chũm đường xuyên ống tai .......................... 103   4.2.1.3. Đánh giá tình trạng lỗ vòi ................................................................. 105   4.2.1.4. Khắc phục các tổn thương có nguy cơ gây biến chứng ................... 105   4.2.1.5. Tổn thương chuỗi xương con quan sát trong PT .............................. 107   4.2.1.6. Chỉnh hình tai giữa ........................................................................... 109   4.2.2. Theo dõi kết quả phẫu thuật ............................................................ 113   4.2.2.1. Tai biến và biến chứng ..................................................................... 113   4.2.2.2. Đánh giá trong giai đoạn hậu phẫu .................................................. 115   4.2.2.3. Sự ổn định của hốc mổ TCXC ......................................................... 116   4.2.2.4. Đánh giá nguy cơ tái phát xẹp nhĩ .................................................... 120   4.2.2.5. Theo dõi tái phát cholesteatoma ....................................................... 122   4.2.2.6. Đánh giá sự thay đổi thính lực sau phẫu thuật ................................. 123   KẾT LUẬN .................................................................................................. 128   KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 130   NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN ........................................... 130   CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ ................................. 1   LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ......................................................... 1   TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................. 1   PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN MINH HỌA ........................................................... 1   PHỤ LỤC 2: BỆNH ÁN MẪU ..... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.   DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ............................................... 1   DANH MỤC VIẾT TẮT ABG Air – Bone Gap: Khoảng cách giữa ngưỡng nghe đường khí và đường xương BC Biến chứng Bn Bệnh nhân CHT Cộng hưởng từ CHTG Chỉnh hình tai giữa Choles. Cholesteatoma CLVT Cắt lớp vi tính DT Dẫn truyền ĐN Độ nhậy ĐĐH Độ đặc