Luận án Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp cơ chế cúi - Căng - xoay bằng phẫu thuật bohlman cải tiến

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ VĂN SĨ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ VĂN SĨ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình Mã số: 62.72.07.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học 1. GS.TS. LÊ XUÂN TRUNG 2. PGS.TS. NGUYỄN VĂN THẮNG TP.Hồ Chí Minh- Năm 2013 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi, được thực hiện tại khoa Cột Sống B, bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình, thành phố Hồ Chí Minh, không sao chép của ai. Tất cả các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố ở bất kỳ công trình nào. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những lời cam đoan của tôi. Tác giả NCS. VÕ VĂN SĨ ii MỤC LỤC Mục Trang Lời cam đoan i Mục lục ii Danh mục các chữ viết tắt iv Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh vi Danh mục các bảng, các sơ đồ, các biểu đồ, các hình vii ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ i CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 4 1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỘT SỐNG CỔ THẤP ....................... 4 1.2. CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP ............................................. 18 1.3. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CSC .............. 34 1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC ........................................ 43 1.5. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VÀ KHUYNH HƯỚNG HIỆN NAY ................. 45 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 52 2.1. NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX TRÊN LA-BÔ ............. 52 2.2. NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN XÁC RÃ ĐÔNG VỀ ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN .............................. 53 2.3. NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG ...................................... 54 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ………………………………………………………..67 3.1. KẾT QUẢ THỰC NGHIỆM LA - BÔ ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX. ...... 67 iii 3.2 . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN XÁC VỀ ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN. ............................. 73 3.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG ................... 77 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................... 101 4.1. BÀN VỀ DỤNG CỤ KẾT HỢP XƯƠNG ............................................ 101 4.2. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU DO CƠ CHẾ CÚI – CĂNG – XOAY ... 104 4.3. BÀN VỀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ......................................... 106 4.4. PHẪU THUẬT BOHLMAN ................................................................. 108 4.5. PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN ............................................... 109 4.6. SỰ VỮNG CHẮC CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN ..... 111 4.7. PHỤC HỒI DI LỆCH TRUNG BÌNH ................................................... 114 4.8. PHỤC HỒI GÓC GÙ TRUNG BÌNH ................................................... 116 4.9. PHỤC HỒI THẦN KINH ...................................................................... 118 4.10. BÀN VỀ VẤN ĐỀ LIỀN XƯƠNG ....................................................... 131 4.11. VẤN ĐỀ ĐAU CỔ MÃN TÍNH ............................................................ 132 4.12. THỜI GIAN PHẪU THUẬT ................................................................. 133 4.13. LƯỢNG MÁU MẤT ............................................................................. 135 4.14. CÁC BIẾN CHỨNG .............................................................................. 135 4.15. CHI PHÍ KẾT HỢP XƯƠNG CHO PT. BOHLMAN CẢI TIẾN......... 138 KẾT LUẬN ............................................................................................................ 139 KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………...141 NHỮNG CÔNG TRÌNH LIỂN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv TỪ VIẾT TẮT AO ASIA BN CE CG CSC CT DC DCBK DCDS DCDT DCLG DCV DC-ĐĐ EP F Fr IAR KHX M MK MRI N NV PHCN Hiệp hội kết hợp xương (Association for Osteosynthesis) Hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ (American Spinal Injury Association) Bệnh nhân Chèn ép (thần kinh) Cảm giác Cột sống cổ Cắt lớp điện toán (Computer Tomography) Dây chằng Dây chằng bao khớp Dây chằng dọc sau Dây chằng dọc trước Dây chằng liên gai Dây chằng vàng Dây chằng – đĩa đệm European Pharmacopeia Lực Frankel Trục xoay tức thì (Instantaneous Axis of Rotation) Kết hợp xương Mô – men Mỏm khớp Cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging) Newton Nhập viện Phục hồi chức năng v TỪ VIẾT TẮT SCIWORA SLIC SMA TD TK TNLĐ TNLT TNSH TNTDTT TVĐĐ USP VAS VĐ Chấn thương tủy sống không thấy bất thường trên X quang Spinal Cord Injury Without Obvious Radiographic Abnormallity Hệ thống phân loại chấn thương cột sống cổ thấp (The Sub-axial Cervical Spine Injury Classification System) Hợp kim nhớ hình thể (Shape Memory Alloy) Theo dõi Thần kinh Tai nạn lao động Tai nạn lưu thong Tai nạn sinh hoạt Tai nạn thể dục thể thao Thoát vị đĩa đệm United State Pharmacopeia Thang điểm thị giác (Visual Analog Scale) Vận động vi BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH VIỆT ANH Bán trật hai mỏm khớp Chấn thương giằng xé Cố định cứng nhắc Còng (gù) Chuyển động kép Cúi quá mức – lún Cúi quá mức – căng Cúi-căng-xoay Di lệch (trước – sau) Đường dẫn truyền vỏ tủy Mỏm nhú Tấm sụn Tay đòn Tổn thương hình thái học Truyền lực qua dụng cụ Tủy thất tận cùng Ưỡn Cúi – lún (Gập – ép) Cúi-căng (Gập – căng) Ngửa-lún (Duỗi – ép) Ngửa-căng (Duỗi – căng) Lún dọc trục (Ép dọc trục) Nghiêng bên (Gập bên) Perched facets / Subluxation Shear injuries Rigid fixation Kyphosis Coupling phenomenon Compressive hyperflexion Distractive hyperflexion Rotation and Flexion-Distraction Translation Cortico Spinal Tracts Uncinate process End plate Moment- arm Injury morphology Stress shelding Ventriculus terminalis Lordosis Compressive-flexion Distractive -flexion Compressive-extention Distractive-extention Vertical compression Lateral flexion vii DANH MỤC CÁC BẢNG, CÁC SƠ ĐỒ, CÁC BIỂU ĐỒ, CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Thang điểm đánh giá sự mất vững CSC ................................................... 14 Bảng 1.2: Cách tính điểm theo phân loại Vaccaro ................................................... 25 Bảng 1.3: Tóm tắt phân loại Frankel ........................................................................ 32 Bảng 3.4: Kết quả thực nghiệm độ vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến và các phương pháp KHX khác trên xác rã đông: ........................................................ 77 Bảng 3.5: Đặc điểm về tuổi ....................................................................................... 78 Bảng 3.6: Tương quan giữa cơ chế chấn thương và loại gãy.................................. 81 Bảng 3.7: Tương quan giữa vị trí tổn thương và loại gãy ....................................... 81 Bảng 3.8: Các yếu tố ảnh hưởng đến tổn thương thần kinh ..................................... 85 Bảng 3.9: Các dạng tổn thương thần kinh ................................................................ 86 Bảng 3.10: Khảo sát mối tương quan giữa tổn thương thần kinh và loại gãy ......... 88 Bảng 3.11: Tóm tắt tình trạng thần kinh trong lô nghiên cứu .................................. 89 Bảng 3.12: Phục hồi thần kinh tủy sống theo nhóm ................................................. 90 Bảng 3.13: Phục hồi thần kinh chi trên sau mổ ........................................................ 92 Bảng 3.14: Phục hồi thần kinh chi trên sau mổ 3 – 6 tháng ..................................... 92 Bảng 3.15: Phục hồi thần kinh chi trên ở lần khám cuối cùng ................................. 93 Bảng 3.16: Phục hồi thần kinh chi dưới sau mổ ....................................................... 93 Bảng 3.17: Phục hồi thần kinh chi dưới sau mổ 3 – 6 tháng .................................... 94 Bảng 3.18: Phục hồi thần kinh chi dưới lần khám cuối cùng ................................... 94 Bảng 3.19: Phục hồi rễ thần kinh ............................................................................. 95 Bảng 3.20: Diễn biến mức độ di lệch trung bình ...................................................... 96 Bảng 3.21: Số đo trung bình diễn biến góc gù ......................................................... 96 Bảng 3.22: Các tổn thương kèm theo phát hiện trong lúc mổ .................................. 99 Bảng 3.23: Các biến chứng trong mẫu nghiên cứu ................................................ 100 Bảng 4.24: Kết quả sự di lệch CSC qua thử nghiệm của White: ............................ 102 Bảng 4.25: So sánh kết quả giữa các phẫu thuật KHX mỏm gai ............................ 104 Bảng 4.26: So sánh độ vững của Bohlman cải tiến và các KHX kinh điển. ........... 113 Bảng 4.27: Diễn biến mức độ di lệch trung bình .................................................... 115 viii Bảng 4.28: Độ di lệch trước và sau mổ .................................................................. 116 Bảng 4.29: Số đo trung bình diễn biến góc gù ....................................................... 117 Bảng 4.30: Diễn biến góc gù của phẫu thuật lối trước và nẹp vít MK lối sau ....... 118 Bảng 4.31: Phục hồi thần kinhtheo nhóm ............................................................... 120 Bảng 4.32: Diễn biến phục hồi rễ thần kinh ........................................................... 127 Bảng 4.33: Mức độ phục hồi thần kinh theo độ Frankel ........................................ 128 Bảng 4.34: Thời gian mổ (tính từ lúc rạch da đến khâu da xong). ........................ 133 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Điều trị chấn thương CSC thấp cơ chế cúi- xoay ............................ 47 Sơ đồ 1.2: Chỉ định điều trị trật và gãy trật CSC thấp. ..................................... 50 ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Độ dài tay đòn ....................................................................................... 7 Biểu đồ 3.2: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,4mm ........ 68 Biểu đồ 3.3: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,5mm ........ 69 Biểu đồ 3.4.: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,6mm ....... 70 Biểu đồ 3.5: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,7mm ........ 71 Biểu đồ 3.6: Phân bố về giới tính ............................................................................. 78 Biểu đồ 3.7: Phân bố nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu .............................................. 78 Biểu đồ 3.8: Nguyên nhân tai nạn ............................................................................. 79 Biểu đồ 3.9: Cơ chế chấn thương ............................................................................. 80 Biểu đồ 3.10: Phân bố về các loại gãy do cơ chế cúi – căng – xoay ........................ 80 Biểu đồ 3.11: Độ di lệch trước mổ ............................................................................ 82 Biểu đồ 3.12: Góc gù trước mổ ................................................................................. 83 Biểu đồ 3.13: Chỉ số TORG-PAVLOV trung bình trước mổ..................................... 84 Biểu đồ 3.14: Các dạng tổn thương thần kinh .......................................................... 85 Biểu đồ 3.15: Diễn biến độ di lệch trung bình theo thời gian .................................. 95 Biểu đồ 3.16: Diễn biến góc gù trung bình theo thời gian ....................................... 96 Biểu đồ 3.17: Diễn biến độ liền xương của các BN trong mẫu nghiên cứu ............. 97 Biểu đồ 3.18: Thời gian mổ ....................................................................................... 98 Biểu đồ 4.19: Diễn biến độ di lệch theo thời gian .................................................. 115 Biểu đồ 4.20: Diễn biến góc gù theo thời gian ....................................................... 117 Biểu đồ 4.21: Diễn biến phục hồi thần kinh chi trên ở lần khám cuối cùng. ......... 125 Biểu đồ 4.22: Diễn biến phục hồi thần kinh chi dưới ở lần khám cuối cùng. ........ 126 Biểu đồ 4.23: Điểm đau trung bình của BN theo thời gian .................................... 132 Biểu đồ 4.24: So sánh thời gian mổ trung bình của 4 phương pháp mổ: ............... 134 x DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1- A: Hình cột sống cổ thấp ............................................................................ 4 Hình 1.1- B: Đốt sống cổ thấp .................................................................................... 4 Hình 1.2: Mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán. ......................................................... 6 Hình 1.3: Đĩa đệm và các dây chằng CSC ................................................................. 7 Hình 1.4: Tay đòn của các dây chằng từ .................................................................... 7 Hình 1.5: Tủy và màng tủy .......................................................................................... 9 Hình 1.6: Mạch máu nuôi rễ và tủy sống cổ ............................................................. 10 Hình 1.7: Các kiểu di lệch cột sống trong không gian 3 chiều. ................................ 11 Hình 1.8: Trục xoay – IAR ....................................................................................... 12 Hình 1.9: Sức mạnh của tay đòn. ............................................................................. 13 Hình 1.10: Ba cột của Louis: 1 cột trước và 2 cột sau. ............................................ 15 Hình 1.11A: Cột giữa của Denis ............................................................................... 15 Hình 1.11B: Ba cột của Denis................................................................................... 15 Hình 1.12: Thuyết 4 cột và cách tính điểm của Moore ............................................. 16 Hình 1.13: Tiêu chuẩn mất vững………………………………………….……………...17 Hình 1.14: Gập góc > 110 ......................................................................................... 17 Hình 1.15: Mô tả sự chịu lực của cột sống. .............................................................. 18 Hình 1.16: Cơ chế cúi-ngửa ...................................................................................... 19 Hình 1.17: Tổn thương cơ chế cúi-căng, ngửa-căng ................................................ 19 Hình 1.18: Cơ chế xoay ............................................................................................ 20 Hình 1.19: Tổn thương xoay (trật 1 mỏm khớp) ....................................................... 20 Hình 1.20: Tóm tắt phân loại chấn thương CSC thấp theo Argenson ...................... 21 Hình 1.21: Tổn thương Lún – phân loại Vaccaro ..................................................... 22 Hình 1.22: Tổn thương Căng – phân loại Vaccaro .................................................. 23 Hình 1.23: Trật và gãy trật – phân loại Vaccaro ..................................................... 23 Hình 1.24: Bong gân nặng C5-C6 ............................................................................ 28 Hình 1.25: Bán trật 2 mỏm khớp C4-C5 ................................................................... 29 Hình 1.26: Trật 2 mỏm khớp ..................................................................................... 30 Hình 1.27:Trật 1 mỏm khớp C4-C5 bên trái............................................................. 31 xi Hình 1.28: X quang chéo 3/4P và 3/4T. .................................................................... 33 Hình 1.29: X quang cắt lớp điện toán CSC thấp. ..................................................... 33 Hình 1.30: Cộng hưởng từ hạt nhân CSC. ................................................................ 34 Hình 1.31: Nẹp vít hai vỏ xương ............................................................................... 35 Hình 1.32: Kẹp móc Halifax ép bản sống. ................................................................ 36 Hình 1.33: Phương pháp Roy Camille ...................................................................... 37 Hình 1.34: Phương pháp Roger (buộc 1 sợi chỉ) ...................................................... 38 Hình 1.35: Phẫu thuật Bohlman (kỹ thuật 3 sợi chỉ). ............................................... 39 Hình 1.36: Phương pháp Whitehill ........................................................................... 39 Hình 1.37: Phương pháp Stauffer ............................................................................. 40 Hình1.38: Kết hợp xương mỏm gai, cố định xương ghép kiểu Benzel ..................... 40 Hình 1.39. Phương pháp Omar ................................................................................. 41 Hình 1.40: Cách nắn khớp hở “kiểu bẩy vỏ xe” ....................................................... 42 Hình 2.41: Nằm trên giường xoay ............................................................................ 57 Hình 2.42: Tư thế nằm phẫu thuật ............................................................................ 57 Hình 2.43: Đường rạch da ........................................................................................ 58 Hình 2.44: Bộc lộ ổ gãy, lộ 2 mặt khớp .................................................................... 58 Hình 2.45A-B: Kỹ thuật xỏ chỉ của phẫu thuật Bohlman cải tiến ........................... 59 Hình 2.46A-B: Cách cố định xương ghép ................................................................. 60 Hình 2.47: Đóng vết mổ ............................................................................................ 60 Hình 3.48: Chỉ hợp kim 316L ................................................................................... 67 Hình 3.49: Cử động CSC của xác rã đông mềm mại ................................................ 73 Hình 3.50: Thiết kế thí nghiệm, tác động lực gập lên CSC tăng dần ....................... 74 Hình 3.51A: Cắt các dây chằng phía sau ................................................................. 74 Hình3.51B: KHX mỏm khớp, khoảng liên mỏm gai ................................................. 74 Hình 3.51C: Lực gập 18kg ........................................................................................ 75 Hình 3.51D: Khoảng cách liên mỏm gai: 11mm (sau khi treo tạ 18kg) ................... 75 Hình 3.52A: KHX Bohlman cải tiến, đã cắt các D/C phía sau. ................................ 75 Hình 3.52B: Khoảng cách liên mỏm gai =7mm (trước khi treo tạ) ......................... 75 Hình 3.52C: Treo tạ 18kg ......................................................................................... 76 Hình 3.52D: Khoảng cách liên mỏm gai = 12mm (sau khi treo tạ) ......................... 76 Hình 3.53A: Nẹp –vít lối trước C4-C5 ...................................................................... 76 Hình 3.53B: Cắt các D/C phía sau, khoảng liên mỏm gai = 8,5mm ........................ 76 xii Hình 3.53C: Sau khi treo tạ 18kg, khoảng cách liên mỏm gai =17,5mm. ................ 77 Hình 3.54A: Di lệch (trước-sau) trước mổ ............................................................... 82 Hình 3.54B: Sau mổ hết di lệch ................................................................................ 82 Hình 3.55: Gập góc trước mổ ..................................................