Luận án Hệ thống thông tin kế toán quỹ BHYT tại BHXH Việt Nam

Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o Tr−êng ®¹i häc kinh tÕ quèc d©n
NguyÔn thÞ thanh nga HÖ THèNG TH¤NG TIN KÕ TO¸N QUü BHYT T¹I BHXH VIÖT NAM Chuyªn ngµnh: kÕ to¸n, kiÓm to¸n vµ ph©n tÝch M· sè: 62 34 03 01 Người hướng dẫn khoa học: Pgs.ts. nguyÔn thÞ ®«ng Hµ néi, n¨m 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi đã đọc và hiểu về các hành vi vi phạm sự trung thực trong học thuật. Tôi cam kết bằng danh dự cá nhân rằng nghiên cứu này là tôi tự thực hiện và không vi phạm yêu cầu về sự trung thực trong học thuật. Xác nhận của Giáo viên hướng dẫn Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Tác giả Nguyễn Thị Thanh Nga LỜI CẢM ƠN Trong quá trình thực hiện luận án, tôi đã nhận được sự hướng dẫn nhiệt tình về chuyên môn của PGS.TS Nguyễn Thị Đông, các thầy cô trong Viện Kế toán – Kiểm toán, Viện Đào tạo Sau Đại học trường đại học Kinh tế Quốc dân, các chuyên gia trong lĩnh vực kế toán. Luận án cũng nhận được sự hỗ trợ, tư vấn của kế toán trưởng bảo hiểm xã hội Việt Nam, các kế toán trưởng, kế toán viên, các nhà quản lý trong lĩnh vực bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội Việt Nam, tỉnh, thành phố, quận, huyện trong phạm vi cả nước và sự ủng hộ của gia đình, bạn bè. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc và trân trọng nhất tới PGS.TS Nguyễn Thị Đông, các thầy cô viện Kế toán - Kiểm toán, các nhà quản lý Bảo hiểm xã hội các cấp, anh chị em phòng kế toán Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố, Bảo hiểm xã hội quận huyện trong phạm vi cả nước và gia đình, bạn bè đã ủng hộ cho tôi hoàn thành luận án. Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Tác giả Nguyễn Thị Thanh Nga MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC KÝ HIỆU VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG BIỂU DANH MỤC HÌNH DANH MỤC SƠ ĐỒ DANH MỤC PHỤ LỤC CHƯƠNG I: TỔNG QUAN VỀ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU ....................................... 1 1.1. Lý do chọn đề tài ............................................................................................ 1 1.2. Tổng quan các nghiên cứu về đề tài ............................................................... 3 1.2.1. Các nghiên cứu ở nước ngoài ...................................................................... 3 1.2.2. Các công trình nghiên cứu trong nước ...................................................... 11 1.2.3. Khoảng trống nghiên cứu .......................................................................... 14 1.3. Mục tiêu nghiên cứu ..................................................................................... 16 1.4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu ............................................................... 16 1.4.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 16 1.4.2. Phạm vi nghiên cứu .................................................................................. 16 1.5. Câu hỏi nghiên cứu ....................................................................................... 17 1.6. Phương pháp nghiên cứu và mẫu khảo sát .................................................. 17 1.6.1. Mẫu điều tra .............................................................................................. 18 1.6.2. Phương pháp điều tra ................................................................................ 18 1.6.3. Bảng hỏi ................................................................................................... 19 1.6.4. Kết quả điều tra ......................................................................................... 20 1.6.5. Xử lý kết quả điều tra ................................................................................ 20 1.7. Ý nghĩa của nghiên cứu ................................................................................ 22 1.7.1. Ý nghĩa về mặt lý luận .............................................................................. 22 1.7.2. Ý nghĩa về mặt thực tiễn ........................................................................... 22 1.8. Các kết quả nghiên cứu ................................................................................ 22 1.9. Kết cấu luận án ............................................................................................. 23 Tóm tắt chương I ..................................................................................................... 24 CHƯƠNG II: LÝ LUẬN CHUNG VỀ HỆ THỐNG THÔNG TIN KẾ TOÁN TRONG ĐƠN VỊ SỰ NGHIỆP CÔNG LẬP ......................................................... 25 2.1. Khái niệm HTTTKT ..................................................................................... 25 2.1.1. Khái niệm về hệ thống và HTTT ............................................................... 25 2.1.2. Khái niệm về HTTTKT............................................................................. 28 2.2. Tổng quan về đơn vị SNCL ......................................................................... 33 2.2.1. Khái niệm, phân loại đơn vị SNCL .......................................................... 33 2.2.2. Đặc điểm hoạt động của các đơn vị SNCL. ............................................... 38 2.2.3. Quản lý tài chính của đơn vị SNCL ........................................................... 39 2.2.4. HTTTKT trong đơn vị SNCL ................................................................... 41 2.3. Các yếu tố cấu thành HTTTKT ................................................................... 44 2.3.1. Con người ................................................................................................. 44 2.3.2. Phương tiện kỹ thuật, CNTT ..................................................................... 47 2.3.3. Dữ liệu kế toán ......................................................................................... 49 2.3.4. Các quy trình ............................................................................................ 52 2.3.5. Hệ thống kiểm soát .................................................................................. 53 2.4. HTTTKT quỹ BHYT một số nước trên thế giới và bài học kinh nghiệm đối với Việt Nam. ....................................................................................................... 55 2.4.1. HTTTKT quỹ BHYT một số nước trên thế giới ........................................ 55 2.4.2. Bài học kinh nghiệm đối với Việt Nam. .................................................... 57 Tóm tắt chương II .................................................................................................... 59 CHƯƠNG III: KHẢO SÁT THỰC TRẠNG HTTTKT QUỸ BHYT TẠI BHXHVN ................................................................................................................. 60 3.1. Lịch sử hình thành và phát triển quỹ BHYT tại BHXHVN ....................... 60 3.2. Thực trạng HTTTKT quỹ BHYT tại BHXHVN ......................................... 61 3.2.1. Thực trạng con người ................................................................................ 64 3.2.2. Thực trạng về CNTT ................................................................................. 68 3.2.3. Thực trạng dữ liệu ..................................................................................... 80 3.2.4. Quy trình thực hiện ................................................................................... 86 3.2.5. Kiểm soát .................................................................................................. 96 Tóm tắt chương III ................................................................................................ 100 CHƯƠNG IV: LUẬN BÀN VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN HỆ THỐNG THÔNG TIN KẾ TOÁN QUỸ BHYT TẠI BHXHVN .................................................................................. 101 4.1. Luận bàn kết quả nghiên cứu..................................................................... 101 4.1.1. Con người ............................................................................................... 101 4.1.2. Công nghệ thông tin ................................................................................ 102 4.1.3. Dữ liệu .................................................................................................... 103 4.1.4. Quy trình ................................................................................................ 103 4.1.5. Kiểm soát ................................................................................................ 104 4.2. Các giải pháp hoàn thiện HTTTKT quỹ BHYT tại BHXHVN ................ 104 4.2.1. Sự cần thiết phải hoàn thiện HTTTKT quỹ BHYT tại BHXHVN............ 104 4.2.2. Giải pháp hoàn thiện HTTTKT quỹ BHYT tại BHXHVN ...................... 110 4.3. Các điều kiện chủ yếu nhằm triển khai giải pháp hoàn thiện HTTTKT quỹ BHYT tại BHXHVN ........................................................................................... 126 4.3.1. Hoàn thiện khuôn khổ pháp lý về quỹ BHYT tại BHXHVN ................... 126 4.3.2. Hoàn thiện chính sách của các cơ quan quản lý ....................................... 127 KẾT LUẬN ............................................................................................................ 130 DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ .................................. 133 TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................... 134 PHỤ LỤC ............................................................................................................... 139 KÝ HIỆU VIẾT TẮT ASXH An sinh xã hội BCTC Báo cáo tài chính BHTN Bảo hiểm thất nghiệp BHXH Bảo hiểm xã hội BHXHVN Bảo hiểm xã hội Việt Nam BHYT Bảo hiểm y tế CNTT Công nghệ thông tin CSDL Cơ sở dữ liệu ĐVSDLĐ Đơn vị sử dụng lao động HCSN Hành chính sự nghiệp HTTT Hệ thống thông tin HTTTKT Hệ thống thông tin kế toán KCB Khám chữa bệnh LĐ TBXH Lao động thương binh xã hội NSNN Ngân sách nhà nước NTGBH Người tham gia bảo hiểm TSCĐ Tài sản cố định UBND Ủy ban nhân dân XHCN Xã hội chủ nghĩa SNCL Sự nghiệp công lập DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 3.1: Báo cáo Thu-Chi quỹ BHXH, BHYT ....................................................... 62 Bảng 3.2: Kết quả khảo sát trình độ và công việc của kế toán .................................... 67 Bảng 3.3: Kết quả khảo sát số lượng cán bộ giám định BHYT ................................... 68 Bảng 3.4: Các phần mềm sử dụng tại BHXHVN ....................................................... 71 Bảng 3.5: Kết quả khảo sát sự liên thông phần mềm VSA với phần mềm chi phí KCB tại bệnh viện ............................................................................................. 72 Bảng 3.6: Kết quả khảo sát độ tương thích giữa phần mềm viện phí với phần mềm thanh toán chi phí KCB tại các cơ sở KCB ............................................... 73 Bảng 3.7: kết quả khảo sát phần mềm tại BHXH tỉnh, thành phố và quận huyện ....... 76 Bảng 3.8: kết quả khảo sát về mạng lưới tại BHXHVN và cơ sở KCB ....................... 78 Bảng 3.9: Kết quả khảo sát về tính bảo mật thông tin tại BHXHVN .......................... 80 Bảng 3.10: Kết quả khảo sát dữ liệu tại BHXHVN .................................................... 85 Bảng 3.11: Kết quả khảo sát quy trình chi BHYT tại BHXHVN ................................ 92 Bảng 3.12: Kết quả khảo sát quy trình chi BHYT ...................................................... 94 Bảng 3.13: Kết quả khảo sát về kiểm soát tại BHXHVN ........................................... 98 DANH MỤC HÌNH Hình 3.1: Mức tự động hóa của quy trình thanh toán ốm đau thai sản ....................... 91 Hình 3.2: Mức tự động hóa hiện tại của quy trình chi trả chế độ ............................... 91 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Mối quan hệ giữa BHXHVN, cơ sở KCB và đối tượng hưởng BHYT ........ 3 Sơ đồ 2.1: Các yếu tố cấu thành một hệ thống thông tin ............................................. 26 Sơ đồ 2.2 . Các yếu tố cấu thành của HTTT xét ở trạng thái tĩnh ............................... 27 Sơ đồ 2.3: Mô hình của Delone and McLean (1992) .................................................. 33 Sơ đồ 2.4: Trình tự nhập số liệu vào phần mềm kế toán ............................................. 51 Sơ đồ 3.1: Sơ đồ kết nối phần mềm VSA giữa tỉnh và huyện ..................................... 74 Sơ đồ 3.2: Quy trình quyết toán chi phí KCB BHYT ................................................. 89 Sơ đồ 4.1: Mối quan hệ giữa các bên tham gia quỹ BHYT ....................................... 110 Sơ đồ 4.2: Sơ đồ cấu hình máy chủ tại BHXHVN .................................................... 113 Sơ đồ 4.3: Sơ đồ mô hình phần mềm BHXH, BHYT ............................................... 115 Sơ đồ 4.4: Thu BHXH và BHYT ............................................................................ 120 Sơ đồ 4.5: Sơ đồ liên thông các phòng ban tài chính kế toán với ban thu BHYT và ban chi BHYT ............................................................................................... 122 Sơ đồ 4.6: Sơ đồ quản lý chi phí KCB ..................................................................... 123 DANH MỤC PHỤ LỤC Phụ lục 1: Danh sách người được phỏng vấn ........................................................... 140 Phụ lục 2: Phiếu phỏng vấn sâu trong nghiên cứu định tính ..................................... 141 Phụ lục 3. Phiếu khảo sát tại BHXH Việt Nam ........................................................ 143 Phụ lục 4a: Bảng phỏng vấn cán bộ chủ chốt phòng công nghệ thông tin tại BHXH trung ương .............................................................................................. 157 Phụ lục 4b: Bảng phỏng vấn cán bộ chủ chốt phòng công nghệ thông tin tại BHXH các tỉnh, thành phố. ....................................................................................... 158 Phụ lục 5: Bảng khảo sát tại các bệnh viện ............................................................... 160 Phụ lục 6: Bảng khảo sát đối tượng hưởng BHYT ................................................... 163 Phụ lục 7: Danh sách các tỉnh trong mẫu nghiên cứu ............................................... 165 Phụ lục 8: Sơ đồ tổ chức bộ máy hệ thống ở BHXHVN ........................................... 168 Phụ lục 9: Kết quả khảo sát cán bộ kế toán theo chuyên môn tại BHXH các cấp ..... 169 Phụ lục 10: Khảo sát trình độ học vấn của cán bộ kế toán ........................................ 170 Phụ lục 11: Kết quả thu thập phiếu điều tra .............................................................. 170 Phụ lục 12. Thống kê mô tả mẫu theo giới tính ........................................................ 171 Phụ lục 13. Thống kê mô tả mẫu theo tuổi đời ......................................................... 171 Phụ lục 14: Thống kê mô tả mẫu theo vị trí công việc ............................................. 171 Phụ lục 15: Thống kê mô tả mẫu theo thâm niên công tác ........................................ 172 Phụ lục 16: Thống kê mô tả mẫu theo cấp quản lý ................................................... 172 Phụ lục 17: Thống kê mô tả mẫu theo miền ............................................................. 172 Phụ lục 18: Bảng phân tích dữ liệu khảo sát tại BHXHVN ...................................... 173 Phụ lục 19: Pảng phân tích dữ liệu phỏng vấn tại phòng CNTT tại BHXH các tỉnh, thành phố ................................................................................................ 189 Phụ lục 20: Bảng phân tích dữ liệu khảo sát tại bệnh viện ........................................ 190 Phụ lục 21: Bảng phân tích dữ liệu khảo sát đối tượng hưởng BHYT ...................... 193 Phụ lục 22: Sơ đồ quy trình xử lý nghiệp vụ kinh tế trên phần mềm VSA ................ 195 Phụ lục 23: Sơ đồ quy trình Thu BHYT của người Lao động tham gia BHYT bắt buộc tại các đơn vị sử dụng lao động ............................................................... 196 Phụ lục 24: Sơ đồ quy trình thu BHYT học sinh, sinh viên ...................................... 197 Phụ lục 25: Sơ đồ quy trình thu BHYT được NSNN hỗ trợ 100% kinh phí .............. 198 Phụ lục 26: Sơ đồ kế toán tạm thu các loại bảo hiểm và lãi chậm đóng bảo hiểm. .... 199 Phụ lục 27: Sơ đồ kế toán phải thu BHYT ............................................................... 200 Phụ lục 28: Sơ đồ kế toán thanh toán về thu BH giữa BHXH tỉnh và BHXH huyện . 201 Phụ lục 29a: Kế toán chi BHYT ............................................................................... 202 Phụ lục 29b: Kế toán chi BHYT (Tiếp) .................................................................... 203 Phụ lục 29c: Kế toán chi BHYT (Tiếp) .................................................................... 204 Phụ lục 30: Sơ đồ kế toán thanh toán về chi KCB đa tuyến ...................................... 205 Phụ lục 31: Sơ đồ kế toán thanh toán về chi BHYT giữa trung ương với tỉnh .......... 206 Phụ lục 32: Kế toán thanh toán về chi BHYT giữa tỉnh với huyện ........................... 207 Phụ lục 33: Sơ đồ kế toán thanh toán về chi BHYT giữa tỉnh với huyện .................. 208 Phụ lục 34: Sơ đồ kế toán quỹ KCB ......................................................................... 209 Phụ lục 35: Giải thích các ký hiệu trong sơ đồ 4.4; 4.5; 4.6 ...................................... 210 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU 1.1. Lý do chọn đề tài BHYT là một loại bảo hiểm trong hệ thống BHXHVN. BHYT là một chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nước, là một trong những loại hình BHXH mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe người dân. Tuy nhiên, do sự phân cấp quản lý phức tạp, sự thay đổi cơ quan và cơ chế quản lý quỹ BHYT (trước đây cơ quan chủ quản là Bộ y tế nay chuyển sang cơ quan BHXH Việt Nam). Hình thức thu BHYT được nới rộng, từ 1/1/2014, nhà nước tiến tới thực hiện BHYT toàn dân. Nhiều loại hình đối tượng tham gia: người lao động, học sinh, sinh viên, đối tượng chính sách xã hội, người có nhu cầu tự nguyện tham gia. Mỗi đối tượng có đặc điểm và định mức chi trả khác nhau. Quá trình thu, chi BHYT là sự kết hợp giữa đối tượng nộp và thụ hưởng BHYT; đơn vị, tổ chức quản lý đối tượng thụ hưởng; đơn vị tham gia cung cấp dịch vụ y tế và thanh toán BHYT; cơ quan BHXH, đơn vị thực hiện nhiệm vụ của nhà nước tham gia thu, chi, quyết toán BHYT cho đối tượng thụ hưởng. Thủ tục thanh toán thông qua các mối quan hệ này còn nhiều bất cập dẫn đến việc thất thoát, chi không đúng mục đích quỹ BHYT làm cho lòng tin của người dân trong việc KCB BHYT ngày càng giảm sút. Đối với BHXHVN, quỹ BHYT cũng đang đối mặt với nhiều khó khăn về tài chính. Khó khăn trước mắt hiện nay của các nhà quản lý quỹ BHYT là làm sao cân đối được thu, chi quỹ và đảm bảo quyền lợi KCB cho đối tượng thụ hưởng. Tình hình thu chi quỹ BHYT có nhiều điểm diễn biến phức tạp. Nguồn hình thành của quỹ BHYT do người lao động, đơn vị sử dụng lao động đóng góp và sự hỗ trợ của nhà nước cho người nghèo, các đối tượng chính sách. Những năm gần đây, quỹ BHYT có nguy cơ bị vỡ quỹ do chi phí BHYT lớn hơn thu BHYT. Việc thanh toán chi phí KCB còn phức tạp, qua nhiều khâu dẫn đến khó kiểm soát. Việc thanh quyết toán còn thụ động, dựa vào cơ sở KCB. Dưới góc độ các cấp dự toán, việc lập quỹ BHYT, quản lý nguồn tài chính quỹ BHYT, phân chia tài chính cho các đơn vị thanh toán BHYT hiện đang là vấn đề đòi hỏi sự quản lý ngày càng chặt chẽ về mặt tài chính nhưng vẫn đảm bảo ASXH, đồng thời phải đáp ứng được quyền lợi của đối tượng thụ hưởng BHYT. Về phía cơ sở KCB, nhiều sai phạm đã xảy ra trong thực hiện hợp đồng như: chỉ định thuốc