Đối với đối tượng nộp và thụ hưởng BHYT, việc KCB BHYT không còn mặn
mà. Một số đối tượng nộp BHYT nhưng không hưởng do nhiều lý do khác nhau như:
chất lượng dịch vụ BHYT không đảm bảo, thời gian chờ KCB quá lâu, thái độ y bác
sỹ không nhiệt tình. Quyền lợi của đối tượng thụ hưởng BHYT chưa được đáp ứng
đầy đủ.
Tóm lại, BHYT còn bất cập dưới nhiều góc độ: Tính ASXH của nhà nước chưa
đảm bảo, sự an toàn của quỹ BHYT còn bấp bênh, cơ sở KCB còn nhiều hiện tượng
chi BHYT sai quy định, lợi dụng để trục lợi quỹ BHYT, người hưởng BHYT không
thiết tha với BHYT vì không được hưởng quyền lợi BHYT trọn vẹn. Nguyên nhân là
do BHXHVN, cơ sở KCB và đơn vị sử dụng lao động cũng như đối tượng nộp và
hưởng BHYT không có sự liên kết thông tin, đặc biệt là thông tin về tài chính. Mỗi
đơn vị hoạt động đơn lẻ, rời rạc chưa gắn kết thông tin dẫn đến việc quản lý quỹ
BHYT còn bị động, tạo kẽ hở cho việc trục lợi quỹ BHYT
221 trang |
Chia sẻ: thientruc20 | Lượt xem: 523 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Hệ thống thông tin kế toán quỹ BHYT tại BHXH Việt Nam, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o
Tr−êng ®¹i häc kinh tÕ quèc d©n
NguyÔn thÞ thanh nga
HÖ THèNG TH¤NG TIN KÕ TO¸N QUü BHYT
T¹I BHXH VIÖT NAM
Chuyªn ngµnh: kÕ to¸n, kiÓm to¸n vµ ph©n tÝch
M· sè: 62 34 03 01
Người hướng dẫn khoa học: Pgs.ts. nguyÔn thÞ ®«ng
Hµ néi, n¨m 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tôi đã đọc và hiểu về các hành vi vi phạm sự trung thực trong học thuật. Tôi
cam kết bằng danh dự cá nhân rằng nghiên cứu này là tôi tự thực hiện và không vi
phạm yêu cầu về sự trung thực trong học thuật.
Xác nhận của
Giáo viên hướng dẫn
Hà Nội, ngày tháng năm 2017
Tác giả
Nguyễn Thị Thanh Nga
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình thực hiện luận án, tôi đã nhận được sự hướng dẫn nhiệt
tình về chuyên môn của PGS.TS Nguyễn Thị Đông, các thầy cô trong Viện Kế
toán – Kiểm toán, Viện Đào tạo Sau Đại học trường đại học Kinh tế Quốc dân,
các chuyên gia trong lĩnh vực kế toán.
Luận án cũng nhận được sự hỗ trợ, tư vấn của kế toán trưởng bảo hiểm xã
hội Việt Nam, các kế toán trưởng, kế toán viên, các nhà quản lý trong lĩnh vực
bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội Việt Nam, tỉnh, thành phố, quận, huyện trong
phạm vi cả nước và sự ủng hộ của gia đình, bạn bè.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc và trân trọng nhất tới PGS.TS Nguyễn Thị
Đông, các thầy cô viện Kế toán - Kiểm toán, các nhà quản lý Bảo hiểm xã hội
các cấp, anh chị em phòng kế toán Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bảo hiểm xã hội
tỉnh, thành phố, Bảo hiểm xã hội quận huyện trong phạm vi cả nước và gia đình,
bạn bè đã ủng hộ cho tôi hoàn thành luận án.
Hà Nội, ngày tháng năm 2017
Tác giả
Nguyễn Thị Thanh Nga
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
KÝ HIỆU VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG BIỂU
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC SƠ ĐỒ
DANH MỤC PHỤ LỤC
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN VỀ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU ....................................... 1
1.1. Lý do chọn đề tài ............................................................................................ 1
1.2. Tổng quan các nghiên cứu về đề tài ............................................................... 3
1.2.1. Các nghiên cứu ở nước ngoài ...................................................................... 3
1.2.2. Các công trình nghiên cứu trong nước ...................................................... 11
1.2.3. Khoảng trống nghiên cứu .......................................................................... 14
1.3. Mục tiêu nghiên cứu ..................................................................................... 16
1.4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu ............................................................... 16
1.4.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 16
1.4.2. Phạm vi nghiên cứu .................................................................................. 16
1.5. Câu hỏi nghiên cứu ....................................................................................... 17
1.6. Phương pháp nghiên cứu và mẫu khảo sát .................................................. 17
1.6.1. Mẫu điều tra .............................................................................................. 18
1.6.2. Phương pháp điều tra ................................................................................ 18
1.6.3. Bảng hỏi ................................................................................................... 19
1.6.4. Kết quả điều tra ......................................................................................... 20
1.6.5. Xử lý kết quả điều tra ................................................................................ 20
1.7. Ý nghĩa của nghiên cứu ................................................................................ 22
1.7.1. Ý nghĩa về mặt lý luận .............................................................................. 22
1.7.2. Ý nghĩa về mặt thực tiễn ........................................................................... 22
1.8. Các kết quả nghiên cứu ................................................................................ 22
1.9. Kết cấu luận án ............................................................................................. 23
Tóm tắt chương I ..................................................................................................... 24
CHƯƠNG II: LÝ LUẬN CHUNG VỀ HỆ THỐNG THÔNG TIN KẾ TOÁN
TRONG ĐƠN VỊ SỰ NGHIỆP CÔNG LẬP ......................................................... 25
2.1. Khái niệm HTTTKT ..................................................................................... 25
2.1.1. Khái niệm về hệ thống và HTTT ............................................................... 25
2.1.2. Khái niệm về HTTTKT............................................................................. 28
2.2. Tổng quan về đơn vị SNCL ......................................................................... 33
2.2.1. Khái niệm, phân loại đơn vị SNCL .......................................................... 33
2.2.2. Đặc điểm hoạt động của các đơn vị SNCL. ............................................... 38
2.2.3. Quản lý tài chính của đơn vị SNCL ........................................................... 39
2.2.4. HTTTKT trong đơn vị SNCL ................................................................... 41
2.3. Các yếu tố cấu thành HTTTKT ................................................................... 44
2.3.1. Con người ................................................................................................. 44
2.3.2. Phương tiện kỹ thuật, CNTT ..................................................................... 47
2.3.3. Dữ liệu kế toán ......................................................................................... 49
2.3.4. Các quy trình ............................................................................................ 52
2.3.5. Hệ thống kiểm soát .................................................................................. 53
2.4. HTTTKT quỹ BHYT một số nước trên thế giới và bài học kinh nghiệm đối
với Việt Nam. ....................................................................................................... 55
2.4.1. HTTTKT quỹ BHYT một số nước trên thế giới ........................................ 55
2.4.2. Bài học kinh nghiệm đối với Việt Nam. .................................................... 57
Tóm tắt chương II .................................................................................................... 59
CHƯƠNG III: KHẢO SÁT THỰC TRẠNG HTTTKT QUỸ BHYT TẠI
BHXHVN ................................................................................................................. 60
3.1. Lịch sử hình thành và phát triển quỹ BHYT tại BHXHVN ....................... 60
3.2. Thực trạng HTTTKT quỹ BHYT tại BHXHVN ......................................... 61
3.2.1. Thực trạng con người ................................................................................ 64
3.2.2. Thực trạng về CNTT ................................................................................. 68
3.2.3. Thực trạng dữ liệu ..................................................................................... 80
3.2.4. Quy trình thực hiện ................................................................................... 86
3.2.5. Kiểm soát .................................................................................................. 96
Tóm tắt chương III ................................................................................................ 100
CHƯƠNG IV: LUẬN BÀN VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ
ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN HỆ THỐNG THÔNG TIN KẾ TOÁN
QUỸ BHYT TẠI BHXHVN .................................................................................. 101
4.1. Luận bàn kết quả nghiên cứu..................................................................... 101
4.1.1. Con người ............................................................................................... 101
4.1.2. Công nghệ thông tin ................................................................................ 102
4.1.3. Dữ liệu .................................................................................................... 103
4.1.4. Quy trình ................................................................................................ 103
4.1.5. Kiểm soát ................................................................................................ 104
4.2. Các giải pháp hoàn thiện HTTTKT quỹ BHYT tại BHXHVN ................ 104
4.2.1. Sự cần thiết phải hoàn thiện HTTTKT quỹ BHYT tại BHXHVN............ 104
4.2.2. Giải pháp hoàn thiện HTTTKT quỹ BHYT tại BHXHVN ...................... 110
4.3. Các điều kiện chủ yếu nhằm triển khai giải pháp hoàn thiện HTTTKT quỹ
BHYT tại BHXHVN ........................................................................................... 126
4.3.1. Hoàn thiện khuôn khổ pháp lý về quỹ BHYT tại BHXHVN ................... 126
4.3.2. Hoàn thiện chính sách của các cơ quan quản lý ....................................... 127
KẾT LUẬN ............................................................................................................ 130
DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ .................................. 133
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................... 134
PHỤ LỤC ............................................................................................................... 139
KÝ HIỆU VIẾT TẮT
ASXH An sinh xã hội
BCTC Báo cáo tài chính
BHTN Bảo hiểm thất nghiệp
BHXH Bảo hiểm xã hội
BHXHVN Bảo hiểm xã hội Việt Nam
BHYT Bảo hiểm y tế
CNTT Công nghệ thông tin
CSDL Cơ sở dữ liệu
ĐVSDLĐ Đơn vị sử dụng lao động
HCSN Hành chính sự nghiệp
HTTT Hệ thống thông tin
HTTTKT Hệ thống thông tin kế toán
KCB Khám chữa bệnh
LĐ TBXH Lao động thương binh xã hội
NSNN Ngân sách nhà nước
NTGBH Người tham gia bảo hiểm
TSCĐ Tài sản cố định
UBND Ủy ban nhân dân
XHCN Xã hội chủ nghĩa
SNCL Sự nghiệp công lập
DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 3.1: Báo cáo Thu-Chi quỹ BHXH, BHYT ....................................................... 62
Bảng 3.2: Kết quả khảo sát trình độ và công việc của kế toán .................................... 67
Bảng 3.3: Kết quả khảo sát số lượng cán bộ giám định BHYT ................................... 68
Bảng 3.4: Các phần mềm sử dụng tại BHXHVN ....................................................... 71
Bảng 3.5: Kết quả khảo sát sự liên thông phần mềm VSA với phần mềm chi phí KCB
tại bệnh viện ............................................................................................. 72
Bảng 3.6: Kết quả khảo sát độ tương thích giữa phần mềm viện phí với phần mềm
thanh toán chi phí KCB tại các cơ sở KCB ............................................... 73
Bảng 3.7: kết quả khảo sát phần mềm tại BHXH tỉnh, thành phố và quận huyện ....... 76
Bảng 3.8: kết quả khảo sát về mạng lưới tại BHXHVN và cơ sở KCB ....................... 78
Bảng 3.9: Kết quả khảo sát về tính bảo mật thông tin tại BHXHVN .......................... 80
Bảng 3.10: Kết quả khảo sát dữ liệu tại BHXHVN .................................................... 85
Bảng 3.11: Kết quả khảo sát quy trình chi BHYT tại BHXHVN ................................ 92
Bảng 3.12: Kết quả khảo sát quy trình chi BHYT ...................................................... 94
Bảng 3.13: Kết quả khảo sát về kiểm soát tại BHXHVN ........................................... 98
DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1: Mức tự động hóa của quy trình thanh toán ốm đau thai sản ....................... 91
Hình 3.2: Mức tự động hóa hiện tại của quy trình chi trả chế độ ............................... 91
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Mối quan hệ giữa BHXHVN, cơ sở KCB và đối tượng hưởng BHYT ........ 3
Sơ đồ 2.1: Các yếu tố cấu thành một hệ thống thông tin ............................................. 26
Sơ đồ 2.2 . Các yếu tố cấu thành của HTTT xét ở trạng thái tĩnh ............................... 27
Sơ đồ 2.3: Mô hình của Delone and McLean (1992) .................................................. 33
Sơ đồ 2.4: Trình tự nhập số liệu vào phần mềm kế toán ............................................. 51
Sơ đồ 3.1: Sơ đồ kết nối phần mềm VSA giữa tỉnh và huyện ..................................... 74
Sơ đồ 3.2: Quy trình quyết toán chi phí KCB BHYT ................................................. 89
Sơ đồ 4.1: Mối quan hệ giữa các bên tham gia quỹ BHYT ....................................... 110
Sơ đồ 4.2: Sơ đồ cấu hình máy chủ tại BHXHVN .................................................... 113
Sơ đồ 4.3: Sơ đồ mô hình phần mềm BHXH, BHYT ............................................... 115
Sơ đồ 4.4: Thu BHXH và BHYT ............................................................................ 120
Sơ đồ 4.5: Sơ đồ liên thông các phòng ban tài chính kế toán với ban thu BHYT và ban
chi BHYT ............................................................................................... 122
Sơ đồ 4.6: Sơ đồ quản lý chi phí KCB ..................................................................... 123
DANH MỤC PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Danh sách người được phỏng vấn ........................................................... 140
Phụ lục 2: Phiếu phỏng vấn sâu trong nghiên cứu định tính ..................................... 141
Phụ lục 3. Phiếu khảo sát tại BHXH Việt Nam ........................................................ 143
Phụ lục 4a: Bảng phỏng vấn cán bộ chủ chốt phòng công nghệ thông tin tại BHXH
trung ương .............................................................................................. 157
Phụ lục 4b: Bảng phỏng vấn cán bộ chủ chốt phòng công nghệ thông tin tại BHXH các
tỉnh, thành phố. ....................................................................................... 158
Phụ lục 5: Bảng khảo sát tại các bệnh viện ............................................................... 160
Phụ lục 6: Bảng khảo sát đối tượng hưởng BHYT ................................................... 163
Phụ lục 7: Danh sách các tỉnh trong mẫu nghiên cứu ............................................... 165
Phụ lục 8: Sơ đồ tổ chức bộ máy hệ thống ở BHXHVN ........................................... 168
Phụ lục 9: Kết quả khảo sát cán bộ kế toán theo chuyên môn tại BHXH các cấp ..... 169
Phụ lục 10: Khảo sát trình độ học vấn của cán bộ kế toán ........................................ 170
Phụ lục 11: Kết quả thu thập phiếu điều tra .............................................................. 170
Phụ lục 12. Thống kê mô tả mẫu theo giới tính ........................................................ 171
Phụ lục 13. Thống kê mô tả mẫu theo tuổi đời ......................................................... 171
Phụ lục 14: Thống kê mô tả mẫu theo vị trí công việc ............................................. 171
Phụ lục 15: Thống kê mô tả mẫu theo thâm niên công tác ........................................ 172
Phụ lục 16: Thống kê mô tả mẫu theo cấp quản lý ................................................... 172
Phụ lục 17: Thống kê mô tả mẫu theo miền ............................................................. 172
Phụ lục 18: Bảng phân tích dữ liệu khảo sát tại BHXHVN ...................................... 173
Phụ lục 19: Pảng phân tích dữ liệu phỏng vấn tại phòng CNTT tại BHXH các tỉnh,
thành phố ................................................................................................ 189
Phụ lục 20: Bảng phân tích dữ liệu khảo sát tại bệnh viện ........................................ 190
Phụ lục 21: Bảng phân tích dữ liệu khảo sát đối tượng hưởng BHYT ...................... 193
Phụ lục 22: Sơ đồ quy trình xử lý nghiệp vụ kinh tế trên phần mềm VSA ................ 195
Phụ lục 23: Sơ đồ quy trình Thu BHYT của người Lao động tham gia BHYT bắt buộc
tại các đơn vị sử dụng lao động ............................................................... 196
Phụ lục 24: Sơ đồ quy trình thu BHYT học sinh, sinh viên ...................................... 197
Phụ lục 25: Sơ đồ quy trình thu BHYT được NSNN hỗ trợ 100% kinh phí .............. 198
Phụ lục 26: Sơ đồ kế toán tạm thu các loại bảo hiểm và lãi chậm đóng bảo hiểm. .... 199
Phụ lục 27: Sơ đồ kế toán phải thu BHYT ............................................................... 200
Phụ lục 28: Sơ đồ kế toán thanh toán về thu BH giữa BHXH tỉnh và BHXH huyện . 201
Phụ lục 29a: Kế toán chi BHYT ............................................................................... 202
Phụ lục 29b: Kế toán chi BHYT (Tiếp) .................................................................... 203
Phụ lục 29c: Kế toán chi BHYT (Tiếp) .................................................................... 204
Phụ lục 30: Sơ đồ kế toán thanh toán về chi KCB đa tuyến ...................................... 205
Phụ lục 31: Sơ đồ kế toán thanh toán về chi BHYT giữa trung ương với tỉnh .......... 206
Phụ lục 32: Kế toán thanh toán về chi BHYT giữa tỉnh với huyện ........................... 207
Phụ lục 33: Sơ đồ kế toán thanh toán về chi BHYT giữa tỉnh với huyện .................. 208
Phụ lục 34: Sơ đồ kế toán quỹ KCB ......................................................................... 209
Phụ lục 35: Giải thích các ký hiệu trong sơ đồ 4.4; 4.5; 4.6 ...................................... 210
1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
1.1. Lý do chọn đề tài
BHYT là một loại bảo hiểm trong hệ thống BHXHVN. BHYT là một chính
sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nước, là một trong những loại hình BHXH mang ý
nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục
tiêu công bằng xã hội trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe người dân. Tuy
nhiên, do sự phân cấp quản lý phức tạp, sự thay đổi cơ quan và cơ chế quản lý quỹ
BHYT (trước đây cơ quan chủ quản là Bộ y tế nay chuyển sang cơ quan BHXH Việt
Nam). Hình thức thu BHYT được nới rộng, từ 1/1/2014, nhà nước tiến tới thực hiện
BHYT toàn dân. Nhiều loại hình đối tượng tham gia: người lao động, học sinh, sinh
viên, đối tượng chính sách xã hội, người có nhu cầu tự nguyện tham gia. Mỗi đối
tượng có đặc điểm và định mức chi trả khác nhau. Quá trình thu, chi BHYT là sự kết
hợp giữa đối tượng nộp và thụ hưởng BHYT; đơn vị, tổ chức quản lý đối tượng thụ
hưởng; đơn vị tham gia cung cấp dịch vụ y tế và thanh toán BHYT; cơ quan BHXH,
đơn vị thực hiện nhiệm vụ của nhà nước tham gia thu, chi, quyết toán BHYT cho đối
tượng thụ hưởng. Thủ tục thanh toán thông qua các mối quan hệ này còn nhiều bất cập
dẫn đến việc thất thoát, chi không đúng mục đích quỹ BHYT làm cho lòng tin của
người dân trong việc KCB BHYT ngày càng giảm sút.
Đối với BHXHVN, quỹ BHYT cũng đang đối mặt với nhiều khó khăn về tài
chính. Khó khăn trước mắt hiện nay của các nhà quản lý quỹ BHYT là làm sao cân đối
được thu, chi quỹ và đảm bảo quyền lợi KCB cho đối tượng thụ hưởng. Tình hình thu
chi quỹ BHYT có nhiều điểm diễn biến phức tạp. Nguồn hình thành của quỹ BHYT do
người lao động, đơn vị sử dụng lao động đóng góp và sự hỗ trợ của nhà nước cho
người nghèo, các đối tượng chính sách. Những năm gần đây, quỹ BHYT có nguy cơ
bị vỡ quỹ do chi phí BHYT lớn hơn thu BHYT. Việc thanh toán chi phí KCB còn
phức tạp, qua nhiều khâu dẫn đến khó kiểm soát. Việc thanh quyết toán còn thụ động,
dựa vào cơ sở KCB. Dưới góc độ các cấp dự toán, việc lập quỹ BHYT, quản lý nguồn
tài chính quỹ BHYT, phân chia tài chính cho các đơn vị thanh toán BHYT hiện đang
là vấn đề đòi hỏi sự quản lý ngày càng chặt chẽ về mặt tài chính nhưng vẫn đảm bảo
ASXH, đồng thời phải đáp ứng được quyền lợi của đối tượng thụ hưởng BHYT.
Về phía cơ sở KCB, nhiều sai phạm đã xảy ra trong thực hiện hợp đồng như:
chỉ định thuốc