Luận án Hội chứng thực bào máu kèm nhiễm Epstein-Barr virus tại Bệnh viện nhi đồng 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ BÍCH LIÊN HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU KÈM NHIỄM EPSTEIN-BARR VIRUS TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ BÍCH LIÊN HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU KÈM NHIỄM EPSTEIN-BARR VIRUS TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 NGÀNH: NHI KHOA MÃ SỐ: 62720135 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. LÂM THỊ MỸ 2. PGS.TS. LÊ THỊ NGỌC DUNG TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2018 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Lê Bích Liên ii MỤC LỤC Trang Lời cam đoan ................................................................................................................ i Mục lục ...................................................................................................................... ii Danh mục các chữ viết tắt .......................................................................................... iv Danh mục đối chiếu các thuật ngữ nước ngoài và tiếng Việt .................................... vi Danh mục các bảng ................................................................................................. viii Danh mục các hình ...................................................................................................... x MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 4 1.1 EBV và nhiễm trùng EBV..................................................................................... 4 1.2 Hội chứng Thực bào máu .................................................................................... 11 1.3 Thực bào máu kèm nhiễm EBV (TBM-EBV) .................................................... 22 1.4 Tổng quan các công trình nghiên cứu TBM-EBV .............................................. 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 42 2.1 Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................... 42 2.2 Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................... 43 2.3 Định nghĩa các biến số ........................................................................................ 53 2.4 Y đức ................................................................................................................... 56 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................. 58 3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ......................................... 58 3.2 Kết quả điều trị giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì ..................................... 74 3.3 Xác định mối liên quan giữa tải lượng EBV và đáp ứng điều trị 8 tuần ............ 81 3.4 Xác định yếu tố tiên lượng tử vong sớm (8 tuần) ............................................... 83 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 87 4.1 Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị .................................. 87 4.2 Kết quả điều trị .................................................................................................. 110 4.3 Mối liên hệ giữa tải lượng EBV-DNA và đáp ứng điều trị 8 tuần .................... 117 iii 4.4 Các yếu tố tiên lượng tử vong sớm (8 tuần)...................................................... 120 KẾT LUẬN ............................................................................................................ 134 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 136 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu, chữ viết tắt Tiếng Việt / Tiếng Anh ALT Alanine aminotransferase AST Aspartate aminotransferase AT III Antithrombin III ATG Anti-thymocyte globulins BV Bệnh viện BVNĐ1 Bệnh viện Nhi Đồng 1 BVNĐ2 Bệnh viện Nhi Đồng 2 CD Cluster of differentiation CMV Cytomegalovirus CRP C-reactive protein CSA Cyclosporin A CTM Công thức máu DNA Deoxyribo Nucleic Acid DNT Dịch não tủy EBV Epstein Barr virus Hb Hemoglobin HLH-94 Treatment Protocol of the First International HLH 1994 HLH-2004 Treatment Protocol of the Second International HLH 2004 HTTĐL Huyết tương tươi đông lạnh IL Interleukin INF-γ Interferon - gamma v Ký hiệu, chữ viết tắt Tiếng Việt / Tiếng Anh KTC Khoảng tin cậy KTL Kết tủa lạnh LDH Lactate dehydrogenase MTX Methotrexate NK Natural Killer RT-PCR Real time - PCR TBCĐNNT Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng TBM-EBV Thực bào máu kèm nhiễm EBV TKTƯ Thần kinh trung ương vi DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ NƯỚC NGOÀI VÀ TIẾNG VIỆT Ký hiệu, chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt aPTT Activated partial thromboplastin time Thời gian hoạt hoá thromboplastin một phần CAEBV Chronic active Epstein Barr virus infection Nhiễm Epstein Barr virus mãn hoạt động CT Computed tomography Chụp cắt lớp vi tính CTLs Cytotoxic T Lymphocyte Tế bào lympho T gây độc tế bào D-bilirubin Direct bilirubin Bilirubin trực tiếp EA Early antigen Kháng nguyên sớm EBNAs Epstein Barr virus Nuclear Antigens Kháng nguyên nhân của virus Epstein Barr FHL Familial Hemophagocytic Lymphohistiocytosis Thực bào máu thể gia đinh HBV Hepatitis B virus Virus gây viêm gan B HCV Hepatitis C virus Virus gây viêm gan C HIV Human immunodeficiency virus Virus gây suy giảm miễn dịch ở người HLH Hemophagocytic Lymphohistiocytosis Thực bào máu I-bilirubin Indirect bilirubin Bilirubin gián tiếp IP-10 Interferon gamma-induced protein-10 Protein – 10 được tạo ra từ interferon gamma IVIG Intravenous immunoglobulin Globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch vii Ký hiệu, chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt KIRs Killer cell immunoglobulin- like receptors Các thụ thể giống globulin miễn dịch của tế bào giết tự nhiên LMP1 Latent membrane protein-1 Kháng nguyên màng tiềm tàng-1 LMP2 Latent membrane protein-2 Kháng nguyên màng tiềm tàng-2 MAS Macrophage activated syndrome Hội chứng hoạt hoá đại thực bào MIG Monokine induced by gamma interferon Monokine được tạo ra từ gamma interferon MRI Magnetic resonance imaging Cộng hưởng từ NK Natural Killer Tế bào giết tự nhiên PBMC Peripherial blood mononulear cell Bạch cầu đơn nhân máu ngoại vi PCR Polymerase chain reaction Phản ứng khuếch đại chuỗi gen PT Prothrombin time Thời gian đông máu ngoại sinh SLAM Signaling lymphocyte activation molecule Phân tử hoạt hóa lympho thông qua việc truyền tín hiệu SAP SLAM-associated protein Protein liên quan đến SLAM sIL-2R Soluble interleukin-2 receptor Thụ thể interleukin – 2 hoà tan TER Transcapillary escape rate Tốc độ thoát xuyên mao mạch Th T-helper Tế bào T giúp đỡ TNF Tumor Necrosis Factor Yếu tố hoại tử u VCA Viral Capsid Antigen Kháng nguyên vỏ của virus XLP X-linked lymphoproliferative Tăng sinh lympho liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X viii DANH MỤC CÁC BẢNG STT Tên bảng Trang Kết quả huyết thanh học nhiễm EBV ở người bình thường ...................... 9 Bảng 1.1 Phân loại TBM ......................................................................................... 12 Bảng 1.2 Liên quan sinh lý bệnh và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng .............. 18 Bảng 1.3 Phân độ lâm sàng TBM-EBV .................................................................. 27 Bảng 1.4 Kỹ thuật đo cytokine tại Trung tâm Medic Hòa Hảo .............................. 44 Bảng 2.1 Đặc điểm dân số học ................................................................................ 59 Bảng 3.1 Đặc điểm thời gian nhập viện, chẩn đoán, điều trị .................................. 60 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân TBM-EBV .............................................. 60 Bảng 3.3 Tỉ lệ bất thường huyết học và tủy đồ ....................................................... 61 Bảng 3.4 Các chỉ số xét nghiệm huyết học ............................................................. 62 Bảng 3.5 Tỉ lệ bất thường các xét nghiệm sinh hóa ................................................ 63 Bảng 3.6 Chỉ số các xét nghiệm sinh hóa ............................................................... 63 Bảng 3.7 Nồng độ cytokine INF- 𝛾, IL-6 và IL-10 trong máu ............................. 64 Bảng 3.8 Tỉ lệ bất thường chẩn đoán hình ảnh ....................................................... 65 Bảng 3.9 Tải lượng EBV trước khi điều trị ............................................................ 66 Bảng 3.10 Nhiễm trùng phối hợp ở bệnh nhân TBM-EBV ...................................... 66 Bảng 3.11 Đánh giá độ nặng TBM-EBV theo Imashuku 2010 ................................ 67 Bảng 3.12 Điều trị hóa miễn dịch giai đoạn 8 tuần ................................................... 69 Bảng 3.13 Đặc điểm bệnh nhân điều trị Rituximab 8 tuần đầu ................................ 70 Bảng 3.14 Thay đổi lâm sàng trước và sau điều trị Rituximab................................. 71 Bảng 3.15 Thay đổi xét nghiệm trước và sau điều trị Rituximab ............................. 72 Bảng 3.16 Điều trị hỗ trợ .......................................................................................... 73 Bảng 3.17 Thời gian theo dõi các nhóm đáp ứng điều trị ......................................... 74 Bảng 3.18 Số cơ quan tổn thương trong bệnh cảnh tử vong sớm ............................. 75 Bảng 3.19 Các cơ quan tổn thương trong bệnh cảnh tử vong sớm ........................... 75 Bảng 3.20 ix Tỉ lệ bất thường lâm sàng và xét nghiệm khi bệnh khi tái hoạt .............. 77 Bảng 3.21 Chỉ số xét nghiệm khi bệnh tái hoạt ........................................................ 78 Bảng 3.22 Đặc điểm điều trị tái hoạt ........................................................................ 79 Bảng 3.23 So sánh tải lượng EBV giữa 3 nhóm đáp ứng 8 tuần .............................. 81 Bảng 3.24 Phân tích đơn biến tiên lượng tử vong sớm ............................................. 83 Bảng 3.25 Phân tích hồi quy Logistic đa biến tiên lượng tử vong sớm .................... 85 Bảng 3.26 Tình hình mắc TBM-EBV ở một số trung tâm........................................ 88 Bảng 4.1 Tuổi khởi phát bệnh TBM-EBV qua các nghiên cứu ở trẻ em................ 89 Bảng 4.2 So sánh yếu tố thời gian trong chẩn đoán ................................................ 91 Bảng 4.3 So sánh đặc điểm lâm sàng giữa các nghiên cứu TBM-EBV ................. 92 Bảng 4.4 So sánh đặc điểm xét nghiệm trong tiêu chuẩn chẩn đoán TBM ............ 93 Bảng 4.5 Trung vị Ferritin máu qua các nghiên cứu TBM-EBV ........................... 95 Bảng 4.6 Trung vị tải lượng EBV-DNA qua các nghiên cứu TBM-EBV ............ 102 Bảng 4.7 Mô hình tăng cytokine máu ở bệnh nhân TBM qua các nghiên cứu ..... 103 Bảng 4.8 Đặc điểm điều trị qua các nghiên cứu TBM-EBV ................................ 106 Bảng 4.9 Kết quả 8 tuần điều trị qua các nghiên cứu TBM-EBV ........................ 112 Bảng 4.10 Kết quả điều trị lâu dài các nghiên cứu TBM-EBV .............................. 116 Bảng 4.11 x DANH MỤC CÁC HÌNH STT Tên hình, sơ đồ Trang Hình 1.1 Chu trình nhiễm trùng EBV ......................................................................... 6 Hình 1.2 Diễn tiến kháng thể trong máu ở bệnh nhân TBCĐNNT do EBV. ............. 7 Hình 1.3 Quan niệm mới về tính đa dạng của TBM ................................................. 14 Hình 1.4 Cơ chế sinh bệnh TBM nguyên phát .......................................................... 16 Hình 1.5 Mạng lưới điều hòa cytokine trong cơ chế sinh bệnh TBM ...................... 17 Hình 1.6 Sơ đồ tác động LMP1 lên đường truyền tính hiệu ở tế bào T nhiễm EBV............................................................................................................ 24 Hình 1.7 Cơ chế tác động LMP1 thông qua TNF- α ở tế bào T nhiễm EBV .......... 24 Hình 1.8 Phối hợp Rituximab với Dex/Etoposide/CSA điều trị TBM-EBV ............ 31 Hình 2.1 Phác đồ điều trị Hội chứng thực bào máu theo HLH-2004 ....................... 47 Hình 2.2 Sơ đồ điều trị và theo dõi bệnh nhân TBM-EBV ...................................... 49 Hình 2.3 Quy trình thực hiện nghiên cứu ................................................................. 51 Hình 3.1 Sơ đồ chọn bệnh vào nghiên cứu ............................................................... 58 Hình 3.2 Sơ đồ kết quả điều trị ................................................................................. 68 1 MỞ ĐẦU Thực bào máu (TBM) là một hội chứng hiếm gặp nhưng thường diễn tiến nguy kịch và có tỉ lệ tử vong cao. Bệnh xảy ra có thể do đột biến các gen liên quan chức năng gây độc của tế bào giết tự nhiên (NK: Natural killer), tế bào lympho T gây độc (CTLs: Cytotoxic T lymphocytes), hoặc thứ phát sau một số bệnh lý như nhiễm trùng, ác tính hay tự miễn dẫn đến rối loạn điều hòa hoạt động của tế bào lympho T gây độc và đại thực bào, hậu quả là các cytokine được sản xuất một cách mất kiểm soát gây ra sự tổn thương đa cơ quan và đe dọa tử vong. Năm 1979, Risdall và cộng sự ghi nhận có mối liên quan giữa TBM và tình trạng nhiễm siêu vi, sau đó các báo cáo của tác giả Nhật Bản, Trung Quốc, Đài Loan, Hàn quốc cho thấy Epstein-Barr virus (EBV) được lưu ý như là một tác nhân khởi phát bệnh thường gặp hơn cả [101], [117], [138], [202], [254]. Từ năm 1994, Hiệp hội Mô bào thế giới đã thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán TBM và hướng dẫn điều trị áp dụng cho cả TBM nguyên phát và thể thứ phát nặng [95], sau đó được cập nhật trong phác đồ HLH-2004 [96]. Nhờ đó, tỉ lệ tử vong TBM đã cải thiện một cách đáng kể [96]. Bệnh cảnh TBM kèm nhiễm EBV (TBM-EBV) thường có diễn biến phức tạp, có thể nhẹ nhưng thường là nặng, diễn tiến nguy kịch và đưa đến tử vong. Với phác đồ HLH-94, HLH-2004 nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân TBM-EBV nặng ở cả trẻ em và người lớn phần lớn đáp ứng tốt, do đó được đề nghị là điều trị chuẩn cho TBM-EBV [96], [111], [112], [206], [216]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại chỉ ra rằng bệnh nhân TBM-EBV có thể vẫn tự hồi phục hoặc đáp ứng tốt với những điều trị bảo tồn gồm Corticosteroids hoặc IVIG hoặc Cyclosporine A [30], [35], [117], [147], [206], [217]. Mặc khác việc điều trị TBM-EBV vẫn còn những quan điểm khác nhau trong việc sử dụng thuốc kháng virus, ghép tế bào gốc tạo máu, điều trị Rituximab. Do đó, cho đến hiện nay thế giới vẫn chưa có sự thống nhất về phương thức điều trị tối ưu chuyên biệt cho TBM-EBV [44], [104], [147], [217] và các công thức vẫn còn đang nghiên cứu ở các nước khác nhau. 2 Tại Việt Nam, y văn cho thấy từ những năm 2000 đến nay có các nghiên cứu mô tả TBM, đặc biệt là ở trẻ em. Bệnh cảnh thường gặp là sốt kéo dài, gan lách to, tổn thương đa cơ quan tương tự như nhiễm trùng huyết, sốc sốt xuất huyết, lao, nhiễm HIV với tỉ lệ tử vong 40 - 50% [1], [6], [9], [10], [11], [10], [16], [18], [56] và EBV là tác nhân liên quan thường gặp nhất ở TBM trẻ em Việt Nam [4], [10], [11]. Mặc dù TBM-EBV là nhóm bệnh thường gặp nhất trong TBM và thế giới đã có nhiều báo cáo nhưng tại Việt Nam chúng tôi thấy còn ít nghiên cứu tập trung vào nhóm bệnh nhân này. Trong quá trình điều trị người bệnh, nhiều câu hỏi đặt ra cho chúng tôi như: bệnh nhân TBM-EBV có đặc điểm như thế nào? Tải lượng EBV- DNA bao nhiêu? Có cần thiết theo dõi động học tải lượng EBV không? Cũng là bệnh cảnh của cơn bão cytokine, làm sao để chẩn đoán phân biệt bệnh nhân TBM- EBV nặng với một số bệnh ký khác như Nhiễm trùng huyết, Kawasaki từ đó giúp chẩn đoán sớm? Về điều trị, trong hoàn cảnh chưa thực hiện được ghép tế bào gốc tạo máu thì phác đồ hóa trị liệu miễn dịch HLH-2004 hiệu quả ra sao? Yếu tố lâm sàng, xét nghiệm nào giúp tiên lượng sớm tình trạng nặng của bệnh từ đó lựa chọn thuốc điều trị cho phù hợp giúp giảm tử vong? Bệnh viện Nhi Đồng 1 (BVNĐ1) là bệnh viện chuyên khoa Nhi tuyến cuối ở khu vực phía Nam nơi hàng năm tiếp nhận nhiều bệnh nhân TBM trong đó có TBM-EBV nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân TBM-EBV với mong muốn trả lời các câu hỏi trên nhằm mục đích góp phần nâng cao hiểu biết, tạo tiền đề cho những nghiên cứu tiếp theo, đồng thời hy vọng góp phần cải thiện kết quả điều trị. 3 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU 1. Bệnh nhân TBM kèm nhiễm EBV có đặc điểm như thế nào về dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng? 2. Kết quả điều trị hóa miễn dịch tại Bệnh viện Nhi Đồng 1? Hiệu quả điều trị Rituximab? 3. Tải lượng EBV thay đổi ra sao khi điều trị? Có giúp đánh giá đáp ứng điều trị? 4. Yếu tố nào giúp tiên lượng tử vong sớm? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân TBM- EBV. 2. Xác định kết quả điều trị giai đoạn tấn công (tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần, tử vong sớm) và kết quả điều trị giai đoạn duy trì (tỉ lệ tái hoạt, tử vong, lui bệnh hoàn toàn, bệnh dai dẳng). 3. Xác định mối liên quan giữa tải lượng EBV và đáp ứng điều trị 8 tuần. 4. Xác định các yếu tố tiên lượng tử vong sớm. 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 EBV VÀ NHIỄM TRÙNG EBV 1.1.1 Đặc điểm gây bệnh của EBV và đáp ứng miễn dịch ở người 1.1.1.1 Cấu trúc EBV EBV là thành viên của gia đình virus Herpesviridae, thuộc nhóm Gamma herpesvirinae. Mặc dù tên theo phân loại là Human Herpesvirus 4 nhưng virus thường được gọi là virus Epstein-Barr (EBV), theo tên hai nhà khoa học phát hiện ra chúng vào năm 1964 là Anthony Epstein và Yvonne Barr. Ngoài EBV, gia đình virus Herpes còn có một số tác nhân gây bệnh quan trọng ở người như Herpes simplex, Varicella-Zoster, Cytomegalo (CMV). EBV là virus hình cầu có kích thước lớn, cấu trúc bao gồm: lõi là chuỗi DNA xoắn kép mã hóa gần 100 gen, vỏ bao capsid và lớp vỏ ngoài (envelope). EBV bao gồm 2 típ (típ 1, típ 2 hay còn gọi là loại A và loại B), thành phần cấu trúc tương tự nhau 70-85% phân biệt chủ yếu dựa trên kháng nguyên nhân (nuclear antigen) giai đoạn tiềm ẩn. Kháng nguyên EBV được chia thành 3 loại tùy xuất hiện ở giai đoạn nào trong chu kỳ tăng trưởng của virus, gồm: Kháng nguyên giai đoạn tiềm tàng: là những kháng nguyên được tổng hợp bởi các tế bào trong giai đoạn nhiễm trùng tiềm tàng, gồm kháng nguyên Nhân (từ EBNA1 đến EBNA6) và kháng nguyên Màng tiềm tàng (LMP1, LMP2). Kháng nguyên sớm (EA: Early antigen): là các protein không cấu trúc được tổng hợp không phụ thuộc vào việc nhân lên của virus. Kháng nguyên muộn: gồm kháng nguyên vỏ (VCA: viral capsid antigen) và kháng nguyên màng [54], [127], [137], [162]. 5 1.1.1.2 Đặc tính gây nhiễm trùng của EBV Điểm nổi bật của EBV là khả năng gây nhiễm trùng tiềm tàng suốt cuộc đời người bệnh sau khi xâm nhập vào cơ thể người bệnh (nhiễm trùng tiên phát). Khi có yếu tố thúc đẩy hoặc người bệnh suy giảm miễn dịch, hiện tượng tái hoạt hóa sao chép virus có thể xảy ra và gây bệnh trên lâm sàng. Nhiễm trùng tiên phát (primary infection): là khi virus lần đầu xâm nhập cơ thể thông qua việc xâm nhập vào các tế bào có thụ thể đặc hiệu (CD21) là tế bào biểu mô vùng hầu họng và lympho B. Ở lympho B, virus vào trong nhân, tổng hợp sao chép các bộ gen virus bắt đầu bằng việc sản xuất các kháng nguyên sớm (EA), tiếp đến là nhân đôi DNA, sản xuất ra các kháng nguyên vỏ (VCA) và kết thúc bằng ly giải tế bào