Luận án Khảo sát các đột biến gen ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phương pháp giải trình tự gen thế hệ mới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẶNG HUỲNH ANH THƯ KHẢO SÁT CÁC ĐỘT BIẾN GEN Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ BẰNG PHƯƠNG PHÁP GIẢI TRÌNH TỰ GEN THẾ HỆ MỚI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2023 Năm 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Lan Anh, nghiên cứu sinh Học viện Quân Y, chuyên ngành Nội hô hấp, xin cam đoan: 1. Đây luận án do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS.TS Đồng Khắc Hưng và GS.TS Mai Trọng Khoa. 2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Tôi xin cam đoan các số liệu được sử dụng trong luận án này là trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 28 tháng 3 năm 2017 Tác giả luận án Nguyễn Thị Lan Anh BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẶNG HUỲNH ANH THƯ KHẢO SÁT CÁC ĐỘT BIẾN GEN Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ BẰNG PHƯƠNG PHÁP GIẢI TRÌNH TỰ GEN THẾ HỆ MỚI NGÀNH: HÓA SINH Y HỌC MÃ SỐ: 62720112 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS.BS. LÊ XUÂN TRƯỜNG 2. TS. NGUYỄN HOÀI NGHĨA TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2023 MỤC LỤC Trang Danh mục chữ viết tắt i Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt ii Danh mục các bảng iii Danh mục các hình iv Danh mục các biểu đồ, sơ đồ v ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 4 1.1. Tổng quan về ung thư phổi không tế bào nhỏ ................................... 4 1.2. Vai trò của đột biến gen trong ung thư phổi không tế bào nhỏ ....... 11 1.3. Các phương pháp xác định đột biến gen ............................................. 19 1.4. Một số nghiên cứu về đột biến gen ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ ............................................................................................. 30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 36 2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 36 2.2. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 36 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................... 36 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 36 2.5. Xác định các biến số nghiên cứu ..................................................... 38 2.6. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu ........................... 39 2.7. Quy trình nghiên cứu ...................................................................... 59 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ........................................................ 61 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................... 61 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 63 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân UTPKTBN 64 3.2. Xác định tỉ lệ các đột biến gen (EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS, NRAS) bằng phương pháp NGS mô u và mối liên quan giữa các đột biến gen với một số đặc điểm lâm sàng cảu bệnh nhân ................... 66 3.3. So sánh sự tương đồng trong phát hiện đột biến gen EGFR giữa NGS mô u với ddPCR và EGFR Cobas V2 ..................................... 76 3.4. So sánh sự tương đồng trong phát hiện các đột biến gen giữa NGS sinh thiết lỏng với NGS mô u, ddPCR và EGFR Cobas V2 ........... 79 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 84 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân UTPKTBN 84 4.2. Xác định tỉ lệ các đột biến gen (EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS, NRAS) bằng phương pháp NGS mô u và mối liên quan giữa các đột biến gen với một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ................... 86 4.3. So sánh sự tương đồng trong phát hiện đột biến gen EGFR giữa NGS mô u với ddPCR và EGFR Cobas V2 ..................................... 99 4.4. So sánh sự tương đồng trong phát hiện các đột biến gen giữa NGS sinh thiết lỏng với NGS mô u, ddPCR và EGFR Cobas V2 ......... 103 KẾT LUẬN .................................................................................................. 111 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 113 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC LỜI CAM ĐOAN Đây là một nhánh của công trình nghiên cứu “Xây dựng quy trình phát hiện đột biến gen từ mẫu sinh thiết lỏng bằng công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới với ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị ung thư” thuộc sở khoa học công nghệ TP. Hồ Chí Minh theo quyết định số 1276/QĐ-SKHCN ngày 25/12/2017. Tôi xin cam đoan các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực và khách quan. Tác giả luận án Đặng Huỳnh Anh Thư [Type here] i [Type here] DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Nguyên chữ ALK ATS : Anaplastic Lymphoma Kinase : American Thoracic Society AJCC : American Joint Committee On Cancer BN : Bệnh nhân cfDNA ctDNA : Cell Free DNA : Circulating Tumor DNA DNA : Deoxyribonucleic acid EGFR : Epidermal Growth Factor Receptor EML4 : Echinoderm Microtubule-Associated Protein-Like 4 FFPE IASLC : Formalin fixed, paraffin embedded : International Association for the Study of Lung Cancer LBL LOD MAF NCCN NGS : Liquid Biopsy Lung : Limits of Detection : Mutant Allele Fraction : National Comprehensive Cancer Network : Next-Generation Sequencing PCR : Polymerase Chain Reaction TBL : Tumor Biopsy Lung TKI : Tyrosine Kinase Inhibitor TNM UTBM UTP UTPKTBN : T: tumor; N: lymph node; M: Metastasis : Ung thư biểu mô : Ung thư phổi : Ung thư phổi không tế bào nhỏ ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt American Thoracic Society : Hội lồng ngực Hoa Kỳ American Joint Committee On Cancer : Ủy ban hợp tác của Hoa Kỳ về Ung thư Epidermal Growth Factor Receptor : Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì Formalin fixed paraffin embedded International Association for the Study of Lung Cancer : Mô cố định bằng paraffin : Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về ung thư phổi Limits of Detection Mutant Allele Fraction National Comprehensive Cancer Network Next-Generation Sequencing : Giới hạn phát hiện : Tần suất alen đột biến : Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ : Giải trình tự gen thế hệ mới Polymerase Chain Reaction : Phản ứng khuếch đại chuỗi Tyrosine Kinase Inhibitor : Chất ức chế Tyrosine Kinase [Type here] iii [Type here] DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Phân nhóm giai đoạn UTPKTBN theo AJCC VII ........................ 9 1.2. Tóm tắt các thuốc nhắm trúng đích và đích trên tế bào ung thư phổi .............................................................................................. 10 1.3 Các phương pháp phát hiện đột biến gen trong UTPKTBN ........ 25 2.1 Các biến số sử dụng trong nghiên cứu ......................................... 38 2.2 Các dòng tế bào mang đột biến được khảo sát trong nghiên cứu 52 2.3 Thông tin chứng dương Tru-Q1 ................................................... 52 3.1 Đặc điểm về giới tính ................................................................... 64 3.2 Đặc điểm về tiền sử hút thuốc lá .................................................. 65 3.3 Tỉ lệ phân bố đột biến theo exon trên gen EGFR ....................... 68 3.4 Tỉ lệ các loại đột biến gen EGFR ................................................ 68 3.5 Tỉ lệ các loại đột biến gen KRAS ................................................ 70 3.6 Tỉ lệ các loại đột biến đồng thời của gen EGFR và KRAS ......... 71 3.7 Mối liên quan giữa các loại đột biến gen và giới tính ...................... 72 3.8 Mối liên quan giữa các loại đột biến gen và tuổi ........................ 73 3.9 Mối liên quan giữa các loại đột biến gen và hút thuốc lá ............ 74 310 Mối liên quan giữa các loại đột biến gen và phân loại mô học .. 75 3.11 So sánh sinh thiết mô NGS và ddPCR ......................................... 76 3.12 Kết quả NGS và ddPCR của 30 mẫu sinh thiết mô trong phát hiện đột biến L858R, T790M, del19 ................................................... 77 3.13 So sánh sinh thiết mô NGS và Cobas trong phát hiện đột biến EGFR ........................................................................................... 78 3.14 So sánh sinh thiết lỏng NGS và ddPCR ...................................... 79 3.15 Kết quả NGS và ddPCR của 34 mẫu sinh thiết lỏng trong phát hiện đột biến L858R, T790M, del19 ........................................... 80 3.16 So sánh sinh thiết lỏng NGS và EGFR Cobas V2 trong phát hiện đột biến EGFR ............................................................................. 81 3.17 So sánh sinh thiết lỏng NGS và sinh thiết mô NGS .................... 82 4.1 Tỉ lệ các đột biến gen trong một số nghiên cứu ........................... 89 4.2 Phân tích các trường hợp không tương đồng giữa NGS mô u và EGFR Cobas V2 ......................................................................... 102 4.3 Phân tích các trường hợp không tương đồng giữa NGS sinh thiết lỏng và EGFR Cobas V2 ............................................................ 107 4.4 Phân tích các trường hợp không tương đồng giữa NGS sinh thiết lỏng và NGS mô u ...................................................................... 109 [Type here] iv [Type here] DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Các con đường truyền tín hiệu nội bào khởi nguồn từ EGFR ....... 12 1.2. Sơ đồ các biến thể dung hợp ALK ở UTPKTBN ........................ 15 1.3. Con đường truyền tín hiệu của đột biến ROS1 ............................. 16 1.4. Các biến thể dung hợp gen ROS1 ở UTPKTBN ........................ 17 1.5. Giải trình tự gen thế hệ mới bằng tổng hợp (Illumina) .............. 27 2.1. Hệ thống máy giải trình tự Nextseq 550 (Ilumina/Mỹ) .............. 40 v DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu ....................................... 64 3.2. Phân loại giai đoạn bệnh ........................................................... 65 3.3. Phân bố bệnh nhân theo phân loại mô học khối u ..................... 66 3.4. Tỉ lệ các đột biến gen trong UTPKTBN .................................... 67 3.5. Tỉ lệ phân bố đột biến theo exon trên gen KRAS ....................... 69 3.6. Tỉ lệ các loại đột biến của gen BRAF ........................................ 71 Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 2.1. Quy trình nghiên cứu ................................................................. 60 3.1. Quy trình thực hiện xét nghiệm đột biến gen ............................ 63 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi (UTP) là ung thư phổ biến về tỉ lệ mắc và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến ung thư. Việt Nam có tỉ lệ mắc UTP cao hơn tỉ lệ mắc trung bình trên toàn thế giới (14,5% so với 11% tổng số ca mới) mặc dù có cùng mức tỉ lệ tử vong theo dữ liệu Globocan năm 2020 [101]. Ngoài ra, ở Việt Nam, UTP là ung thư nguy hiểm nhất ở nam giới và đứng hàng thứ hai các nguyên nhân gây tử vong do ung thư ở phụ nữ [75]. UTP chia làm 2 nhóm: ung thư phổi tế bào nhỏ và ung thư phổi không tế bào nhỏ, trong đó 80-85% là ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN). Đa số UTP được phát hiện ở giai đoạn muộn, mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị nhưng tỉ lệ sống còn 5 năm chỉ khoảng 10 - 15%, vì vậy tiên lượng ở các bệnh nhân UTP còn xấu [20]. Với giai đoạn muộn, điều trị chủ yếu dùng các phương pháp điều trị toàn thân như hóa chất, điều trị đích. Tuy nhiên, việc ứng dụng liệu pháp điều trị đích phụ thuộc vào khả năng nhận dạng phân tử mục tiêu trên tế bào ung thư, đó là các gen liên quan đến sự phát triển khối u. Kể từ năm 2018, Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) đã khuyến cáo xét nghiệm các đột biến gen EGFR, ALK , ROS1 và BRAF, KRAS trong thực hành lâm sàng cho bệnh nhân UTPKTBN vì sự hiện diện các gen này dự đoán được tính nhạy của các nhóm thuốc ức chế tyrosine kinase [47]. Đột biến cho các gen KRAS, NRAS cũng đã được khuyến cáo do có giá trị tiên lượng khả năng tái phát và đáp ứng điều trị [107]. Để xác định đột biến trên các gen mục tiêu của điều trị đích, mô u cần sinh thiết bằng các phương pháp xâm lấn. Tuy nhiên, việc sử dụng mô u có những hạn chế do sự không đồng nhất và thay đổi theo thời gian của khối u. Ngoài ra, vài khối u nằm ở vị trí không thể sinh thiết mô. Sinh thiết lỏng có thể giúp cải thiện những vấn đề trên. Sinh thiết lỏng phản ánh đặc tính di truyền của toàn bộ khối u cả nguyên phát và di căn tốt hơn so với sinh thiết mô. 2 Giải trình tự gen Sanger thường được dùng để phát hiện các đột biến gen tuy nhiên chi phí cao, tốn thời gian và độ nhạy thấp để phát hiện các alen đột biến ở tần số thấp. Kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới (Next- Generation Sequencing - NGS) xác định được đồng thời đột biến của nhiều gen mục tiêu không chỉ trên mẫu sinh thiết mô mà còn thực hiện được trên mẫu sinh thiết lỏng với độ phủ cao và chi phí hợp lý khi cần khảo sát cùng lúc nhiều gen [103]. Các công trình nghiên cứu tại Việt Nam chủ yếu thực hiện khảo sát đột biến gen EGFR và KRAS, chưa có công trình nghiên cứu đột biến các gen ALK, ROS1, BRAF, NRAS trên BN UTPKTBN cả trên mô u và sinh thiết lỏng. Đồng thời cũng chưa có nghiên cứu đánh giá khả năng áp dụng kỹ thuật NGS trong phát hiện các đột biến gen ở BN UTPKTBN. Do đó thực tế lâm sàng vẫn còn tồn tại các câu hỏi nghiên cứu như sau: 1. Phân bố các đột biến gen EGFR, ALK, ROS1, KRAS, NRAS, BRAF trong quần thể bệnh nhân UTPKTBN ở Việt Nam như thế nào và mối liên quan giữa các đột biến gen này với đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ra sao? 2. Áp dụng NGS trên mô u và sinh thiết lỏng tại Việt Nam có chính xác không trong phát hiện đột biến gen? 3. Có thể phát hiện các gen đột biến (EGFR, ALK, ROS1, KRAS, NRAS, BRAF) từ sinh thiết lỏng bằng NGS tại Việt Nam không? Xuất phát từ những yêu cầu cấp thiết trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát đột biến gen ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phương pháp giải trình tự gen thế hệ mới” để cung cấp thêm thông tin về tỉ lệ cũng như mối liên quan của các gen mục tiêu với đặc điểm lâm sàng của BN UTPKTBN và khả năng ứng dụng NGS trong phát hiện đột biến gen ở sinh thiết mô và sinh thiết lỏng tại Việt Nam. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Khảo sát các đột biến gen ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phương pháp giải trình tự gen thế hệ mới. Mục tiêu chuyên biệt: 1. Xác định tỉ lệ đột biến của 6 gen (EGFR, ALK, ROS1, KRAS, NRAS, BRAF) bằng giải trình tự gen thế hệ mới từ mô u và mối liên quan giữa các đột biến gen này với một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ. 2. So sánh sự tương đồng trong phát hiện đột biến EGFR giữa giải trình tự gen thế hệ mới từ mô u với ddPCR và EGFR Cobas V2. 3. So sánh sự tương đồng trong phát hiện các đột biến gen giữa giải trình tự gen thế hệ mới sinh thiết lỏng với giải trình tự gen thế hệ mới mô u, ddPCR và EGFR Cobas V2. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ Hiện tại, ung thư phổi là một trong những bệnh ung thư đứng đầu trên thế giới và tại Việt Nam, cả về số ca bệnh mới mắc và số trường hợp tử vong. UTPKTBN chiếm đến 85% các trường hợp UTP [20]. 1.1.1. Yếu tố nguy cơ 1.1.1.1. Hút thuốc lá Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính của UTP. Nicotine trong khói thuốc thúc đẩy khối u bằng cách ảnh hưởng đến sự tăng sinh tế bào, sự hình thành mạch và ức chế quá trình chết theo chương trình của tế bào [1]. Ngừng hút thuốc lá sẽ làm giảm các tổn thương tiền ung thư và giảm nguy cơ phát triển thành UTP. Những người hút thuốc lá thụ động có nguy cơ UTP lên tới 20-30% nếu họ tiếp xúc với khói thuốc thường xuyên tại nơi làm việc hoặc ở nhà [106]. 1.1.1.2. Tiếp xúc với các tác nhân sinh khối u từ môi trường Yếu tố nguy cơ do nghề nghiệp phổ biến nhất của UTP là phơi nhiễm a- mi- ăng. Bên cạnh đó, nhiễm phóng xạ radon có liên quan đến 10% các trường hợp UTP, trong khi ô nhiễm không khí đóng vai trò chính trong khoảng 1-2% trường hợp [89]. Ngoài ra, việc người bệnh đã có tiền căn bệnh phổi trước đó như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, xơ phổi nguyên phát hoặc lao phổi cũng làm tăng tỷ lệ phát sinh UTP. Nguyên nhân có thể do những tổn thương gây độc tế bào tái diễn trong thời gian dài sẽ phá vỡ sự cân bằng di truyền trong tế bào. 1.1.1.3. Tính nhạy cảm di truyền Các nghiên cứu gần đây tập trung vào cơ chế bệnh sinh cấp độ phân tử và thu được nhiều kết quả mới và từ đó đề ra các chiến lược mới trong sàng lọc và chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh nhân UTPKTBN. Trong UTP 5 các bất thường về gen thường gặp là tình trạng khuếch đại các gen gây ung thư và bất hoạt của các gen ức chế khối u trong bệnh sinh UTPKTBN. Các bất thường này gây kích thích tế bào u phát triển và trốn thoát sự kiểm soát chết tế bào theo chương trình [89]. 1.1.1.4. Tuổi UTP chủ yếu xảy ra ở người lớn tuổi. Người được chẩn đoán mắc bệnh UTP thường từ 65 tuổi trở lên, trong khi một số ít người được chẩn đoán dưới 45 tuổi. Độ tuổi trung bình tại thời điểm chẩn đoán là khoảng 70 tuổi. Điều này cũng có thể lý giải bởi cùng với tuổi thọ của mình, con người cũng gia tăng tích lũy các đột biến và tiếp xúc nhiều hơn các yếu tố độc hại từ môi trường vào cơ thể bao gồm cả việc hút thuốc lá [1]. 1.1.1.5. Giới tính UTP gặp cả hai giới nam và nữ, tỉ lệ mắc của nam và nữ cũng khác nhau ở từng quốc gia. Với các nước phát triển như Anh, Pháp, Hoa Kỳ tỉ lệ nam và nữ hút thuốc lá xấp xỉ nhau do đó tỉ lệ mắc UTPKTBN cũng xấp xỉ tương đương nhau giữa hai giới. Còn tại Việt Nam, tỉ lệ nữ hút thuốc lá rất thấp nên giữa nam và nữ có sự khác biệt rõ ràng [20]. 1.1.2. Lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng thường gặp bao gồm ho, ho ra máu, khạc đàm, khó thở. Ngoài ra còn có các triệu chứng do di căn như di căn xương, não, gan, lách. Các hội chứng bao gồm hội chứng nội tiết (tiết ADH không phù hợp, hội chứng Cushing, vú to, ..), hội chứng huyết học (thiếu máu, tăng bạch cầu ái toan, ..) [20]. 1.1.3. Cận lâm sàng 1.1.3.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có vai trò đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán và đánh giá giai đoạn UTP bao gồm: X - Quang phổi, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, cộng hưởng từ hạt nhân, siêu âm, nội soi phế quản. Trong 6 đó nội soi phế quản giúp lấy bệnh phẩm như chải, rửa phế quản, chọc hút xuyên thành phế quản hay sinh thiết tổn thương, phục vụ cho chẩn đoán tế bào và mô bệnh học. Sinh thiết phổi xuyên thành ngực có vai trò đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán các u ở ngoại vi, khi mà nội soi phế quản không tiếp cận được [1]. 1.1.3.2. Giải phẫu bệnh - Năm 2011, một phân loại quốc tế được đề nghị cho UTP loại biểu mô tuyến với sự thống nhất của Hội nghiên cứu ung thư phổi quốc tế (IASLC), Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và Hội hô hấp Châu Âu (ERS) dựa trên mẫu sinh thiết nhỏ và tế bào học [111]. Đây chính là cơ sở của sự ra đời phân loại mô học mới của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) (2015) [110] theo đó UTPKTBN được chia thành 7 phân nhóm nhỏ như sau:  Ung thư biểu mô vảy (squamous cell carcinoma)  Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma)  Ung thư biểu mô tế bào lớn (large cell carcinoma)  Ung thư biểu mô tuyến vảy (adenosquamous cell carcinoma)  Ung thư