Luận án Khảo sát các yếu tố tiên lượng của nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH --oOo-- NGUYỄN BÁ THẮNG KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CỦA NHỒI MÁU NÃO DO TẮC ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH – Năm 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH --oOo-- NGUYỄN BÁ THẮNG KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CỦA NHỒI MÁU NÃO DO TẮC ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG Chuyên ngành: Thần Kinh Mã số: 62720147 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. Lê Văn Thành TP HỒ CHÍ MINH – Năm 2015 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết quả ghi trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Người cam đoan Nguyễn Bá Thắng iii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa .......................................................................................... i Lời cam đoan ............................................................................................ ii Mục lục .................................................................................................... iii Danh mục các chữ viết tắt ......................................................................... v Danh mục các bảng .................................................................................. viii Danh mục các hình .................................................................................... Danh mục các biểu đồ .............................................................................. xi xiii Đặt vấn đề 1 Chương 1. Tổng quan tài liệu 4 1.1 Tổng quan về đột quỵ .......................................................................... 4 1.2 Tổng quan về nhồi máu não ............................................................... 5 1.3 Tưới máu não và tuần hoàn bàng hệ ................................................... 10 1.4 Tổng quan về tắc động mạch cảnh trong ............................................ 14 1.5 Các yếu tố tiên lượng nhồi máu não .................................................... 34 1.5 Các nghiên cứu liên quan tiên lượg nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong .................................................................................................. 36 Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 39 2.1 Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 39 2.2 Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 40 2.3 Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 53 Chương 3. Kết quả nghiên cứu 55 iv 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.................................................. 55 3.2 Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ và tổn thương nhồi máu não trên hình ảnh học 62 3.3 Kết cục lâm sàng ................................................................................ 73 3.4 Phân tích các yếu tố tiên lượng .......................................................... 77 Chương 4. Bàn luận 90 4.1 Đặc điểm chung .................................................................................. 90 4.2 Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ và tổn thương nhồi máu não ................ 98 4.3 Kết cục lâm sàng ................................................................................ 105 4.4 Phân tích các yếu tố tiên lượng ........................................................... 114 Kết luận 129 Kiến nghị ................................................................................................ 132 Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả Tài liệu tham khảo Phụ lục A Phiếu thu thập dữ liệu Phụ lục B Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục C Thang điểm NIHSS Phụ lục D Thang điểm Rankin sửa đổi Phụ lục E Thang điểm hôn mê Glasgow Phụ lục F Phác đồ điều trị đột quỵ thiếu máu não tại bệnh viện Chợ Rẫy Danh sách bệnh nhân nghiên cứu v DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt tiếng Việt ĐH: Đường huyết ĐM: Động mạch ĐMC: Động mạch cảnh ĐMNG: Động mạch não giữa ĐTĐ: Đái tháo đường HATT: Huyết áp tâm thu HATTr: Huyết áp tâm trương KTC: Khoảng tin cậy MM: Mạch máu NC: Nghiên cứu NMN: Nhồi máu não NN: Nguyên nhân NV: Nhập viện TC: Tiền căn THA: Tăng huyết áp T/g: Thời gian XV: Xuất viện XVĐM: Xơ vữa động mạch vi Từ viết tắt tiếng Anh A1, A2: Anterior (Cerebral Artery) 1,2 – động mạch não trước đoạn trước (1) và sau (2) động mạch thông trước BI: Barthel Index – Chỉ số Barthel CNS: Canadian Neurological Scale – Thang điểm thần kinh Canada CT scan: Computeriszed Tomography scan – Chụp cắt lớp vi tính CTA: CT angiography – Chụp CT mạch máu, chụp mạch máu bằng cắt lớp vi tính DSA: Digital Substraction Angiography – Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền ECG: Electrocardiography – Điện tâm đồ EEG: Electroencephalograpy – Điện não đồ GCS: Glasgow Coma Scale – Thang điểm hôn mê Glasgow HDL-C: High density lipoprotein cholesterol - Cholesterol trong Lipoprotein tỉ trọng cao HR: Hazard ratio – Tỉ số nguy cơ LDL-C: Low density lipoprotein cholesterol - Cholesterol trong Lipoprotein tỉ trọng thấp M1, M2: Middle (Cerebral Artery) – Đoạn trước phân nhánh (M1) và sau chia nhánh lần thứ nhất (M2) của động mạch não giữa MRA: Magnetic Resonance Angiography – Cộng hưởng từ mạch máu, chụp mạch máu bằng cộng hưởng từ MRI: Magnetic Resonance Imaging – Cộng hưởng từ mRS: Modoified Rankin Scale – Thang điểm Rankin sửa đổi vii NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale: thang điểm đột quỵ viện sức khỏe Quốc Gia (Hoa Kỳ) OEF: Oxygen extraction fraction – Phân suất bắt giữ oxy OR: Odd ratio – Tỉ số chênh P1, P2 Posterior (Cerebral Artery) – Động mạch não sau đoạn trước động mạch thông sau (P1) và sau động mạch thông sau (P2) PET: Positron Emission Tomography – Chụp cắt lớp phát positron rCBF: Regional cerebral blood flow – Tưới máu não vùng rCVR: Reactive cerebrovascular reserve – Dự trữ tưới máu não phản ứng SPECT: Single Photon Emission Tomography – Chụp cắt lớp phát đơn quang tử TG: Triglyceride UK: United Kingdom – Vương Quốc Anh viii DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 1.1 Tần suất các loại đột quỵ chính (theo Framinham) 4 Bảng 1.2 Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST 7 Bảng 3.1 Phân nhóm độ nặng đột quỵ theo điểm NIHSS lúc nhập viện 59 Bảng 3.2 Kết quả các cận lâm sàng 61 Bảng 3.3 Đặc điểm các nhóm tổn thương nhồi máu não 68 Bảng 3.4 Đặc điểm bàng hệ và tình trạng đoạn M1 trong các nhóm tổn thương não 72 Bảng 3.5 Kết cục tử vong do mọi nguyên nhân theo ước tính Kaplan-Meier 75 Bảng 3.6 Phân tích đơn biến cho các biến định tính theo kết cục chức năng (phế tật nặng hoặc tử vong) 77 Bảng 3.7 Phân tích đơn biến cho các biến định lượng theo kết cục chức năng 78 Bảng 3.8 Mô hình 1 – phân tích hồi quy đa biến logistic với tiến tình trạng M1 cùng bên 79 Bảng 3.9 Giá trị của công thức tiên đoán kết cục chức năng 1 năm 81 Bảng 3.10 Mô hình 2 – phân tích hồi quy đa biến logistic với biến hình ảnh nhồi máu não 82 Bảng 3.11 Mô hình 3 – phân tích hồi quy đa biến logistic với biến điểm ASPECTS 82 Bảng 3.12 Phân tích hồi quy Cox đơn biến với các biến dân số học và yếu tố nguy cơ 83 Bảng 3.13 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến với các biến lâm sàng 84 ix Bảng 3.14 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến với biến hình ảnh nhồi máu não 84 Bảng 3.15 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến với biến tình trạng đoạn M1 cùng bên 85 Bảng 3.16 Mô hình 1 – phân tích hồi quy Cox đa biến theo kết cục tử vong mọi nguyên nhân, với biến tình trạng M1 cùng bên 86 Bảng 3.17 Mô hình 2 – phân tích hồi quy Cox đa biến theo kết cục tử vong mọi nguyên nhân, với biến hình ảnh tổn thương não 87 Bảng 3.18 Mô hình 3 – phân tích hồi quy Cox đa biến theo kết cục tử vong mọi nguyên nhân, với biến điểm ASPECTS 87 Bảng 3.19 Phân tích đơn biến bằng hồi quy Cox, các biến dân số học và yếu tố nguy cơ 88 Bảng 3.20 Phân tích đơn biến bằng hồi quy Cox, các biến lâm sàng 88 Bảng 3.21 Phân tích đơn biến bằng hồi quy Cox, các biến cận lâm sàng 89 Bảng 4.1 Đặc điểm giới tính và tuổi của các nghiên cứu tắc động mạch cảnh trong 90 Bảng 4.2 Kết cục phục hồi chức năng ở bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong 106 Bảng 4.3 Mức độ hồi phục chức năng so với các nghiên cứu trong nước trên đối tượng nhồi máu não chung 107 Bảng 4.4 Tiên lượng kết cục sau tắc động mạch cảnh trong theo các nghiên cứu cũ 110 Bảng 4.5 Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não theo các nghiên cứu trong nước 111 x Bảng 4.6 Tỉ lệ tái phát đột quỵ trên bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong qua các nghiên cứu 113 Bảng 4.7 Tiên đoán tái phát đột quỵ qua phân tích đơn biến trong nghiên cứu của Grubb và cộng sự 125 xi DANH MỤC CÁC HÌNH Tên hình Trang Hình 1.1 Các động mạch cấp máu cho não 11 Hình 1.2 Các động mạch não và phân nhánh của chúng 11 Hình 1.3 Phân bố tưới máu của các động mạch não trên sơ đồ lát cắt đứng ngang 12 Hình 1.4 Đa giác Willis – vòng thông nối ở đáy não 13 Hình 1.5 Các vòng bàng hệ trong tưới máu não 14 Hình 2.1 Các phân vùng chấm điểm ASPECTS 44 Hình 2.2 Phân vùng tổn thương theo Bang và cộng sự 45 Hình 3.1 Minh họa cấp máu bàng hệ cho động mạch não trước và động mạch não giữa cùng bên tắc động mạch cảnh trong 64 Hình 3.2a Minh họa tắc động mạch cảnh trong hai bên – ca đầu tiên 66 Hình 3.2b Minh họa tắc động mạch trong hai bên – hai ca còn lại 67 Hình 3.3 Tổn thương toàn bộ bán cầu sau tắc động mạch cảnh trong 69 Hình 3.4 Tổn thương lớn cả vùng tưới máu của động mạch cảnh trong, gồm động mạch não giữa và não trước 69 Hình 3.5 Tổn thương toàn bộ vùng tưới máu động mạch não giữa 69 Hình 3.6 Tổn thương phần lớn vùng tưới máu động mạch não giữa 70 Hình 3.7 Tổn thương một vùng vỏ thuộc phân nhánh nông của động mạch não giữa 70 xii Hình 3.8 Tổn thương lớn vùng sâu, gồm các nhân nền và bao trong 70 Hình 3.9 Nhồi máu não vùng vành tia 70 Hình 3.10 Nhồi máu não vùng ranh giới sau 71 Hình 3.11 Nhồi máu não ổ nhỏ vành tia, nhồi máu một nhánh vỏ 71 xiii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 51 Biểu đồ 3.1 Phân bố giới trong mẫu nghiên cứu 55 Biểu đồ 3.2 Phân bố nơi cư trú 56 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp 56 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu 57 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ bệnh tim trong mẫu nghiên cứu 57 Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ hút thuốc, uống rượu trong mẫu nghiên cứu 57 Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ cơn thoáng thiếu máu não 58 Biểu đồ 3.8 Điểm hôn mê Glasgow lúc nhập viện 58 Biểu đồ 3.9 Phân bố điểm NIHSS lúc nhập viện 59 Biểu đồ 3.10 Bên bán cầu tổn thương 59 Biểu đồ 3.11 Phân bố nguyên nhân theo phân loại TOAST 58 Biểu đồ 3.12 Tình hình dùng thuốc kháng huyết khối trong tháng đầu 61 Biểu đồ 3.13 Phân bố điểm ASPECTS 62 Biểu đồ 3.14 Tổn thương nhồi máu não theo phân vùng của Bang 62 Biểu đồ 3.15 Phân bố các loại hình ảnh tổn thương nhồi máu não 63 Biểu đồ 3.16 Tình trạng động mạch não giữa đoạn M1 cùng bên ĐM cảnh tắc 65 Biểu đồ 3.17 Tình trạng động mạch cảnh đối bên 66 Biểu đồ 3.18 Tương quan cấp máu bàng hệ và kết cục của các nhóm tổn thương nhồi máu não 71 xiv Biểu đồ 3.19 Phân bố tình trạng chức năng theo mRS qua các thời điểm đánh giá 73 Biểu đồ 3.20 Chênh lệch trung bình điểm số mRS giữa các mốc thời gian 74 Biểu đồ 3.21 Kết cục tái phát – tử vong của bệnh nhân ở cuối nghiên cứu 75 Biểu đồ 3.22 Phương trình Kaplan-Meier với kết cục tử vong mọi nguyên nhân 75 Biểu đồ 3.23 Phương trình sống còn Kaplan-Meier với kết cục tái phát đột quỵ 76 Biểu đổ 3.24 Đường cong ROC cho phương trình tiên đoán kết cục chức năng 80 Biểu đồ 3.25 Biểu đổ hộp điểm số tiên lượng của hai nhóm kết cục chức năng 81 Biểu đồ 3.26 Phương trình sống còn theo hình ảnh nhồi máu não 85 Biểu đồ 3.27 Phương trình sống còn theo tình trạng đoạn M1 cùng bên 85 Biểu đồ 3.28 Phương trình hồi quy Cox theo hình ảnh tổn thương nhồi máu não 89 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu não là một thể bệnh phổ biến nhất của đột quỵ [97]. Mặc dù tử vong của nhóm này không cao bằng xuất huyết não và xuất huyết khoang dưới nhện, nhưng do tần suất mắc bệnh cao nhất cộng với một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân có kết cục mất chức năng, mất sức lao động nặng nề, nên đây là một thể bệnh đáng được quan tâm đặc biệt. Hơn nữa, so với xuất huyết não thì đột quỵ thiếu máu não là dạng bệnh có nhiều khả năng được can thiệp điều trị hơn, với nhiều phương pháp can thiệp cả cấp cứu lẫn trì hoãn, cả điều trị lẫn phục hồi chức năng và phòng ngừa tái phát đã được nghiên cứu và áp dụng thực tế, đạt được nhiều kết quả khả quan. Tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng là một thể đặc biệt trong các nguyên nhân gây nhồi máu não. Bệnh cảnh lâm sàng của tắc động mạch cảnh trong có thể rất nặng nề nếu hệ thống bàng hệ không hoạt động tốt, dẫn tới tử vong hoặc phế tật nặng [54],[61],[128]. Tuy nhiên vẫn có không ít trường hợp chỉ có đột quỵ ở mức độ trung bình, nhẹ, ở dạng thiếu máu não thoáng qua hoặc thậm chí không có triệu chứng [109]. Câu hỏi đầu tiên đặt ra là kết cục cụ thể của các bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong nặng nhẹ như thế nào? Và yếu tố nào ảnh hưởng đến các kết cục đó? Một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết cục chính là tình trạng tưới máu bàng hệ. Nếu bàng hệ rất tốt thì tắc động mạch cảnh có thể không có triệu chứng lâm sàng. Ngược lại bàng hệ không đầy đủ thì bệnh nhân sẽ bị nhồi máu rất nặng nề. Để cải thiện tưới máu bàng hệ cho các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong, người ta đã nghiên cứu nhiều phương pháp can thiệp và phẫu thuật như can thiệp nội mạch tái thông và đặt stent, phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh ngoài-cảnh trong, hoặc phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh trong đối bên Tuy nhiên, can thiệp nội mạch chỉ mới có những tín hiệu ban đầu về độ an toàn qua các nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ [75],[123], trong khi đó phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh ngoài-cảnh trong cho một kết quả đáng thất vọng qua một nghiên cứu lớn, kết quả là phẫu thuật này đã 2 không được khuyến cáo thường quy cho các bệnh nhân này [51]. Để cải thiện tình hình, một hướng được đặt ra là chọn lựa các bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao để thực hiện phẫu thuật bắc cầu này, với phương tiện được dùng để chọn lựa bệnh nhân là chụp cắt lớp phát positron (PET) [47],[64], với các kết quả bước đầu khả quan. Tuy nhiên tương quan chi phí – hiệu quả của phương pháp này còn là vấn đề cần khảo sát và cân nhắc. Một câu hỏi nữa đặt ra ở đây là có các yếu tố nào khác, thông dụng và rẻ tiền hơn sử dụng PET, có thể giúp chọn lựa bệnh nhân nguy cơ cao hay không? Xét về hiệu quả điều trị, dĩ nhiên phương pháp hiệu quả nhất được kỳ vọng là phải tái thông ngay cho các bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong từ giai đoạn tối cấp, cụ thể là dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch hoặc can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học, hoặc phối hợp cả hai, dù bằng chứng khoa học cho riêng nhóm bệnh nhân đặc biệt này vẫn còn rất nghèo nàn [75],[93],[122]. Đây là hướng nghiên cứu rất quan trọng tuy nhiên không phải mục tiêu cho nghiên cứu của chúng tôi ở thời điểm hiện tại, chủ yếu vì tình hình thực tế các bệnh nhân này đến bệnh viện chúng tôi không phải trong giai đoạn tối cấp. Tại Việt Nam hiện tại chưa có công trình nào khảo sát nhóm bệnh nhân đặc biệt này được công bố. Do đó cần thiết phải có một nghiên cứu khảo sát một cách hệ thống các đặc điểm bệnh, từ lâm sàng, mức độ tổn thương trên hình ảnh học, thực trạng tuần hoàn bàng hệ, đến kết cục của bệnh với điều trị nội khoa, cũng như tìm các yếu tố có thể tiên đoán được các kết cục này. Nếu bệnh cảnh thực sự nặng nề, việc xúc tiến các nghiên cứu và ứng dụng thực tế can thiệp tái thông khẩn là cấp thiết để cải thiện kết cục sống và hồi phục chức năng. Đồng thời nếu tìm được các yếu tố tiên đoán kết cục sẽ giúp chúng ta chủ động hơn trong điều trị và chọn lựa những bệnh nhân nguy cơ cao để đưa vào nghiên cứu can thiệp tích cực như phẫu thuật bắc cầu để giảm thiểu tái phát. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát các yếu tố tiên lượng của nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong, với các mục tiêu sau: 3 1. Mô tả đặc điểm tuần hoàn bàng hệ và tổn thương nhu mô não ở các bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong 2. Mô tả kết cục sống, hồi phục chức năng, và kết cục tái phát đột quỵ của các bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong. 3. Tìm các yếu tố liên quan đến tiên lượng các kết cục của bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐỘT QUỴ Đột quỵ là danh từ chung chỉ một tình trạng khởi phát đột ngột các triệu chứng thần kinh định vị hoặc toàn thể do tổn thương khu trú trong não hoặc tổn thương màng não gây ra bởi tình trạng bệnh lý của hệ thống mạch máu não. Tổn thương này có thể là thiếu máu cục bộ não hoặc xuất huyết trong não hoặc quanh não, có thể do tổn thương động mạch hoặc tổn thương tĩnh mạch [8], [29], [97]. Riêng đột quỵ do tổn thương động mạch bao gồm ba dạng chính là xuất huyết trong não, xuất huyết trong khoang dưới nhện, và nhồi máu não (thiếu máu não); trong đó nhồi máu não có thể phân ra hai loại là nhồi máu não do tổn thương tại chỗ của thành động mạch, với nguyên nhân chủ yếu là huyết khối xơ vữa động mạch, và nhồi máu não do lấp mạch não. Ngoài ra trong một số tình huống cụ thể còn có nhồi máu não do co thắt mạch máu, thường gặp nhất là co mạch muộn trong xuất huyết dưới nhện. Bảng 1.1 Tần suất các loại đột quỵ chính (theo Framingham) [97] Nam Nữ Tổng số Tỉ lệ % Nhồi máu não do huyết khối XVĐM 194 243 437 60.9% Nhồi máu não do thuyên tắc MM não 69 101 170 23.7% Xuất huyết trong não 25 28 53 7.3% Xuất huyết dưới nhện 20 28 48 6.7% Các loại khác 4 6 10 1.4% Tổng số 312 406 718 100% 5 Tỉ lệ của các loại đột quỵ thay đổi tuỳ theo quốc gia, tùy theo nghiên cứu trên cộng đồng hay trong bệnh viện, tùy tiêu chuẩn chẩn đoán dùng trong nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu. Tính chung tại các nước phương Tây, đột quỵ thiếu máu não cục bộ chiếm 70 - 80 %, gấp khoảng 3 - 4 lần xuất huyết não (chiếm 10 - 30 %). So với Mỹ và châu Âu, tỉ lệ xuất huyết não ở châu Á cao hơn, như Nhật Bản là 23 - 30%, Trung Quốc là 44%, có lẽ do không kiểm soát tốt tình trạng cao huyết áp [97]. Ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu dịch tễ nào về đột quỵ trên quy mô toàn quốc, chúng tôi ghi nhận có hai nghiên cứu ở mức độ tỉnh [5] và khu vực [18] là các nghiên cứu dịch tễ lớn đáng kể, theo đó tương quan giữa nhồi máu não và xuất huyết não cũng cùng xu hướng như các nước châu Á khác, đó là tỉ lệ xuất huyết não cao hơn so với Âu-Mỹ. 1.2. TỔNG QUAN VỀ NHỒI MÁU NÃO Thiếu máu não cục bộ có thể xảy ra do tắc động mạch hoặc tắc tĩnh mạch não. Riêng trong tắc động mạch, thiếu máu não cục bộ lại có thể xảy ra ở hệ thống tuần hoàn trước (hệ cảnh) hoặc hệ thống tuần hoàn sau (hệ đốt sống thân nền). Nghiên cứu này tập trung vào nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong. 1.2.1. Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não 1.2.1.1. Tuổi: Tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, hầu hết đột quỵ xảy ra ở tuổi trên 65, rất ít khi xảy ra dưới 40 tuổi. [8], [29], [97] 1.2.1.2. Giới, chủng tộc: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ; ở Mỹ, người gốc Phi có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn các nhóm khác. [8], [29], [97] 1.2.1.3. Tăng huyết áp: Cao huyết áp là yếu tố nguy cơ mạnh nhất đã được công nhận từ lâu. Cả trị số huyết áp tâm thu lẫn huyết áp tâm trương đều có vai trò trong nguy cơ đột quỵ do làm tăng nhanh tiến trình XVĐM và thúc đẩy bệnh lý mạch máu nhỏ. Nhiều tác giả thường coi huyết áp tâm trương có vai trò quan trọng hơn trong việc làm tăng nguy cơ đột quỵ và các nghiên cứu lâm sàng cũng thường dùng huyết áp tâm trương làm cơ sở để phân 6