Luận án Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới ở người Việt

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM THỊ HƢƠNG LOAN KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THẦN KINH XƢƠNG HÀM DƢỚI Ở NGƢỜI VIỆT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2019 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM THỊ HƢƠNG LOAN KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THẦN KINH XƢƠNG HÀM DƢỚI Ở NGƢỜI VIỆT Ngành RĂNG – HÀM - MẶT Mã số: 62720601 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS. LÊ ĐỨC LÁNH GS.TS. LÊ VĂN CƢỜNG Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai khác công bố trong bất kỳ một công trình nào. Phạm Thị Hƣơng Loan MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt . ...................................i Danh mục các thuật ngữ Việt – Anh .............................................ii Danh mục các hình ......................................iii Danh mục các bảng ... ..................................vi Danh mục các biểu đồ .............................................viii ĐẶT VẤN ĐỀ ...1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU4 1.1. Đại cƣơng về xƣơng hàm dƣới 4 1.2. Mạch máu thần kinh5 1.3. Khảo sát trên hình ảnh X quang..7 1.4. Tổng quan về giải phẫu động mạch..23 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..35 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu...35 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu..37 Chƣơng 3: KẾT QUẢ ..65 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu65 3.2. Kết quả khảo sát trên thi thể.65 3.3. Kết quả khảo sát trên CBCT72 Chƣơng 4: BÀN LUẬN. 85 4.1. Mẫu nghiên cứu... 85 4.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .86 4.3. Kết quả nghiên cứu trên thi thể 91 4.4. Kết quả nghiên cứu trên CBCT. 104 Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI .. 129 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI. ........ 130 KẾT LUẬN 131 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALARA As Low As Reasonably Achievable BN Bệnh nhân CBCT Cắt lớp điện toán chùm tia hình chóp nón CĐHA Chẩn đoán hình ảnh CT Cắt lớp điện toán DTK Dây thần kinh ĐM Động mạch MSCT Cắt lớp điện toán đa dầu dò OHD Ống hàm dƣới PT Phẫu thuật R Răng RCL Răng cối lớn RCL 1 Răng cối lớn thứ nhất RCL 2 Răng cối lớn thứ hai RCL 3 Răng cối lớn thứ ba RCN Răng cối nhỏ RCN 1 Răng cối nhỏ thứ nhất RCN 2 Răng cối nhỏ thứ hai RHM Răng Hàm Mặt XHD Xƣơng hàm dƣới XOD Xƣơng ổ dƣới ii DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ VIỆT ANH Tiếng Việt Tiếng Anh Cắt lớp điện toán đa dầu dò MSCT- Multi-Slice CT scans Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón Cone beam computed tomography ĐM cảnh chung Common carotid Artery ĐM cảnh ngoài External carotid artery ĐM cảnh trong Internal carotid artery ĐM dƣới cằm Submental artery ĐM dƣới lƣỡi Sublingual artery ĐM lƣỡi Lingual artery ĐM mặt Facial artery Liều thấp nhất có thể đƣợc ALARA - As Low As Reasonably Achievable Lỗ cằm Mental foramen Lỗ cằm phụ Accessory mental foramen Lỗ gai cằm dƣới Inferior genial spinal foramen Lỗ lƣỡi bên Lateral lingual foramen Lỗ lƣỡi giữa Medial lingual foramen/ midline lingual foramen Lỗ gai cằm trên Superior genial spinal foramen Mặt phẳng đứng dọc Saggital plane Mặt phẳng đứng ngang Coronal plane Mặt phẳng ngang Axial plane Mặt phẳng thiết diện Cross sectional image Ống cằm Mental canal Ống cửa hàm dƣới Mandibular incisive canal Ống đôi ống hàm dƣới Bifid mandibular canal Ống hàm dƣới Mandibular canal Thân chung giáp lƣỡi Thyrolingual trunk Thân chung giáp lƣỡi mặt Thyrolinguofacial trunk Thân chung lƣỡi mặt Lingofacial Trunk Thần kinh cằm Mental nerve Thần kinh hạ thiệt Hypoglossal nerve Thần kinh xƣơng ổ dƣới Inferior alveolar nerve Vòng ngoặt trƣớc Anterior loop iii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. 1: Mặt ngoài xƣơng hàm dƣới ....................................................................... 4 Hình 1. 2: Giải phẫu dây thần kinh xƣơng ổ dƣới và các nhánh ................................ 5 Hình 1. 3: Dây thần kinh cằm ..................................................................................... 6 Hình 1. 4: Bó mạch thần kinh xƣơng ổ dƣới ............................................................... 7 Hình 1. 5: Phân loại Thần kinh xƣơng ổ dƣới theo Carter và Keen .......................... 8 Hình 1. 6: Hình tái cấu trúc có vẽ dây thần kinh: ống đôi và ống ba ống hàm dƣới .. 9 Hình 1. 7: Ống đôi ống hàm dƣới ............................................................................... 9 Hình 1. 8: Phân loại vị trí lỗ cằm theo Tebo và Telford ........................................... 11 Hình 1. 9: Phân loại vị trí lỗ cằm theo Pyun ............................................................. 11 Hình 1. 10: Giản đồ mô tả hƣớng của ống cằm theo Kieser ..................................... 12 Hình 1. 11: Giản đồ mô tả 5 hƣớng của ống cằm theo Fabian ................................. 12 Hình 1. 12: Lỗ và ống cằm phụ liên tục với ống hàm dƣới ...................................... 13 Hình 1. 13: Vòng ngoặt trƣớc ................................................................................. 14 Hình 1. 14: Ống cửa hàm dƣới .................................................................................. 16 Hình 1. 15: Xác định vùng an toàn để lấy xƣơng cho vùng cằm .............................. 18 Hình 1. 16: Lỗ lƣỡi giữa trên mặt phẳng đứng ngang ............................................... 19 Hình 1. 17: Lỗ lƣỡi giữa: lỗ gai cằm trên và lỗ gai cằm dƣới ................................... 19 Hình 1. 18: Lỗ lƣỡi bên trên mặt phẳng ngang ......................................................... 20 Hình 1. 19: Chiều hƣớng ống lƣỡi ............................................................................ 20 Hình 1. 20: Chùm tia CBCT và chùm tia CT ........................................................... 22 Hình 1. 21: Động mạch cảnh chung phân nhánh ...................................................... 23 Hình 1. 22: Các nhánh bên của động mạch cảnh ngoài ............................................ 24 Hình 1. 23: Xuất phát của động mạch giáp trên ........................................................ 25 Hình 1. 24: Động mạch mặt ...................................................................................... 27 Hình 1. 25: Các nhánh của động mạch mặt .............................................................. 27 Hình 1. 26: Động mạch dƣới cằm ............................................................................ 28 Hình 1. 27: Đƣờng đi của động mạch dƣới cằm ....................................................... 28 Hình 1. 28: Vị trí nhánh xuyên cơ hàm móng ........................................................... 29 Hình 1. 29: Đƣờng đi và phân nhánh của động mạch lƣỡi ....................................... 31 Hình 1. 30: Các nhánh động mạch đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới ..................... 32 Hình 1. 31: Thân chung giáp lƣỡi và thân chung lƣỡi mặt ....................................... 33 Hình 1. 32: Thân chung giáp lƣỡi mặt ...................................................................... 34 iv Hình 2. 1: Các dụng cụ phẫu tích và đo đạc ............................................................. 36 Hình 2. 2: Máy CBCT ............................................................................................... 37 Hình 2. 3: Sơ đồ đƣờng rạch da ................................................................................ 38 Hình 2. 4: Tam giác cảnh và bao cảnh ...................................................................... 38 Hình 2. 5: động mạch cảnh ngoài và các nhánh ........................................................ 39 Hình 2. 6: Tam giác dƣới hàm và động mạch dƣới cằm ........................................... 39 Hình 2. 7: Động mạch dƣới cằm và các phân nhánh ................................................ 40 Hình 2. 8: Nhánh xuyên cơ hàm móng của động mạch dƣới cằm ............................ 40 Hình 2. 9: động mạch dƣới cằm đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới ......................... 40 Hình 2.10: Nhánh trực tiếp từ động mạch mặt vào xƣơng hàm dƣới ....................... 41 Hình 2. 11: Động mạch lƣỡi từ động mạch cảnh ngoài và động mạch lƣỡi ............ 41 Hình 2. 12: Các nhánh của động mạch lƣỡi .............................................................. 42 Hình 2. 13: Vị trí động mạch dƣới lƣỡi đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới ............. 42 Hình 2. 14: Các nhánh của động mạch dƣới lƣỡi ..................................................... 43 Hình 2. 15: Không có vòng ngoặt trƣớc, hình dạng chữ Y ....................................... 45 Hình 2. 16: Không có vòng ngoặt trƣớc, dạng chữ T ............................................... 46 Hình 2. 17: Có vòng ngoặt trƣớc, dạng chữ Y .......................................................... 46 Hình 2. 18: Giao diện phần mềm Galaxis XG - Sirona ............................................ 47 Hình 2. 19: Ba mặt phẳng: ngang, đứng ngang và đứng dọc .................................... 47 Hình 2. 20: Phân loại đƣờng đi ống hàm dƣới theo Ozturk ...................................... 48 Hình 2. 21: Dạng đƣờng đi của ống hàm dƣới trên mặt phẳng ngang. ..................... 48 Hình 2. 22: Ống đôi ống ống hàm dƣới .................................................................... 49 Hình 2. 23: Đƣờng kính lỗ cằm theo chiều trƣớc sau, chiều trên dƣới ..................... 49 Hình 2. 24: Vị trí lỗ cằm so với chóp răng ................................................................ 49 Hình 2. 25: Góc của ống cằm trên mặt phẳng ngang, đứng ngang ........................... 51 Hình 2. 26: Xác định vị trí lỗ cằm phụ ...................................................................... 51 Hình 2. 27: Xác định sự hiện diện lỗ cằm phụ .......................................................... 52 Hình 2. 28: Giao diện khảo sát vòng ngoặt trƣớc ..................................................... 52 Hình 2. 29: Xác định chiều dài vòng ngoặt trƣớc ..................................................... 53 Hình 2. 30: Xác định chiều dài ống cửa. ................................................................... 53 Hình 2. 31: Lỗ và ống lƣỡi giữa ................................................................................ 54 Hình 2. 32: Lỗ lƣỡi vùng II và vùng III .................................................................... 54 Hình 2. 33: Chiều hƣớng ống lƣỡi ............................................................................ 55 Hình 2. 34: Thông nối loại II ống lƣỡi giữa mở rộng ra mặt ngoài .......................... 55 v Hình 2. 36: Khoảng cách từ ống cửa, ống lƣỡi đến thành, bờ dƣới xƣơng hàm ...... 56 Hình 2. 35: Đo đạc các đặc điểm ống hàm dƣới ....................................................... 56 Hình 3. 1: Động mạch lƣỡi, động mạch mặt và động mạch giáp trên ...................... 66 Hình 3. 2: Thân chung động mạch Lƣỡi – Mặt ......................................................... 66 Hình 3. 3: Thân chung lƣỡi - mặt - giáp trên ............................................................ 66 Hình 3. 5: Động mạch dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ động mạch dƣới cằm ................. 68 Hình 3. 4: Động mạch dƣới lƣỡi xuất phát từ động mạch lƣỡi ................................. 68 Hình 3. 6: Động mạch dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ nhánh động mạch mặt ................ 68 Hình 3. 7: Động mạch dƣới lƣỡi xuất phát từ nhánh nối động mạch lƣỡi - cằm ..... 69 Hình 4. 1: Động mạch vào lỗ lƣỡi bên vùng II ....................................................... 103 Hình 4. 2: Động mạch vào lỗ lƣỡi giữa và lỗ lƣỡi bên vùng II ............................... 103 Hình 4. 3: Thông nối ngoài trong (Loại I) theo phân loại Trikeriotis .................... 126 vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2. 1: Các biến số độc lập .................................................................................. 57 Bảng 2. 2: Các biến số phụ thuộc ............................................................................. 59 Bảng 3. 1: Phân bố mẫu theo giới tính ...................................................................... 65 Bảng 3. 2: Nguyên uỷ của động mạch lƣỡi, động mạch mặt, động mạch giáp trên . 65 Bảng 3. 3: Đƣờng kính và chiều dài trung bình thân chung động mạch .................. 65 Bảng 3. 4: Đƣờng kính động mạch Lƣỡi và động mạch Mặt tại nguyên ủy ............ 67 Bảng 3. 5: Đƣờng kính trung bình chung của động mạch lƣỡi và động mạch mặt .. 67 Bảng 3. 6: Phân loại nguyên ủy động mạch dƣới lƣỡi theo Nakajima .................... 67 Bảng 3. 7: Phân bố động mạch dƣới lƣỡi bên phải và bên trái ................................. 69 Bảng 3. 8: Tỉ lệ động mạch dƣới lƣỡi đi vào lỗ lƣỡi giữa và lỗ lƣỡi bên ................. 69 Bảng 3. 9: Đƣờng kính động mạch dƣới lƣỡi ........................................................... 70 Bảng 3. 10: Đƣờng kính động mạch dƣới lƣỡi theo đặc điểm thân chung ............... 71 Bảng 3. 11: Chiều dài và đƣờng kính trung bình của động mạch dƣới lƣỡi ............. 71 Bảng 3. 12: Đƣờng kính động mạch dƣới lƣỡi tại vị trí lỗ lƣỡi giữa ........................ 71 Bảng 3. 13: Hiện diện vòng ngoặt trƣớc trên thi thể theo giới ................................. 72 Bảng 3. 14: Hình dạng chuyển tiếp của dây thần kinh xƣơng ổ dƣới tại vùng cằm . 72 Bảng 3. 15: Đƣờng kính ống hàm dƣới tại vị trí lỗ hàm .......................................... 72 Bảng 3. 16: Đƣờng kính ống hàm dƣới tại vị trí chóp chân răng ............................. 73 Bảng 3. 17: Khoảng cách từ ống hàm dƣới đến các mốc giải phẫu .......................... 73 Bảng 3. 18: Tƣơng quan đƣờng kính và khoảng cách từ ống hàm dƣới đến răng .... 74 Bảng 3. 19: Hình dạng ống hàm dƣới trên mặt phẳng đứng dọc .............................. 75 Bảng 3. 20: Hình dạng ống hàm dƣới theo mặt phẳng ngang................................... 75 Bảng 3. 21: Hiện diện ống đôi ống hàm dƣới ........................................................... 75 Bảng 3. 22: Đƣờng kính ống đôi ống hàm dƣới ....................................................... 76 Bảng 3. 23: Đƣờng kính trƣớc sau và đƣờng kính trên dƣới của lỗ cằm .................. 76 Bảng 3. 24: Đƣờng kính của lỗ cằm theo từng giới và từng bên .............................. 76 Bảng 3. 25: Góc của ống cằm trên mặt phẳng đứng ngang ...................................... 77 Bảng 3. 26: Góc của ống cằm trên mặt phẳng ngang ............................................... 78 Bảng 3. 27: Sự hiện diện của lỗ cằm phụ .................................................................. 78 Bảng 3. 28: Đƣờng kính trung bình của lỗ cằm phụ ................................................. 78 Bảng 3. 29: Tỉ lệ xuất hiện vòng ngoặt trƣớc............................................................ 79 Bảng 3. 30: Chiều dài trung bình vòng ngoặt trƣớc .................................................. 79 vii Bảng 3. 31: Tƣơng quan của vòng ngoặt trƣớc với các đặc điểm khác .................... 80 Bảng 3. 32: Đƣờng kính ống cửa hàm ...................................................................... 80 Bảng 3. 33: Tƣơng quan Pearson vòng ngoặt trƣớc với đƣờng kính ống cửa .......... 81 Bảng 3. 34: Chiều dài trung bình ống cửa hàm dƣới ................................................ 81 Bảng 3. 35: Khoảng cách từ ống cửa hàm dƣới đến mặt ngoài xƣơng hàm dƣới .... 81 Bảng 3. 36: Khoảng cách từ ống cửa hàm dƣới đến mặt trong xƣơng hàm dƣới ..... 82 Bảng 3. 37: Khoảng cách từ ống cửa hàm dƣới đến bờ dƣới xƣơng hàm dƣới ........ 82 Bảng 3. 39: Đƣờng kính và khoảng cách lỗ lƣỡi đến bờ, thành xƣơng hàm dƣới .... 83 Bảng 3. 40: Sự chia đôi của ống lƣỡi giữa ................................................................ 83 Bảng 3. 41: Kích thƣớc lỗ lƣỡi bên ........................................................................... 84 Bảng 4. 1: Tỉ lệ động mạch dƣới lƣỡi theo phân loại của Nakajima ....................... 97 Bảng 4. 2: Vị trí lỗ cằm ........................................................................................... 113 Bảng 4. 3: Hình thái vòng ngoặt của các nghiên cứu ............................................. 117 Bảng 4. 4: Kết quả các nghiên cứu lỗ lƣỡi giữa ...................................................... 126 viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2. 1: Tiến trình nghiên cứu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Biểu đồ 2. 2: Khảo sát đặc điểm nghiên cứu vùng bên XHD . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Biểu đồ 2. 3: Khảo sát đặc điểm nghiên cứu vùng cằm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Biểu đồ 3. 1: Vị trí động mạch dƣới lƣỡi đi vào lỗ lƣỡi giữa . . . . . . . . . . . . . . . 70 Biểu đồ 3. 2: Vị trí động mạch đi vào lỗ lƣỡi bên . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Biểu đồ 3. 3: Vị trí lỗ cằm theo chiều trƣớc sau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Biểu đồ 3. 4: Phân bố vị trí lỗ cằm phụ theo lỗ cằm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Biểu đồ 3. 5: Tần suất hiện diện lỗ lƣỡi giữa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Biểu đồ 3. 6: Phân bố vị trí lỗ lƣỡi giữa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Biểu đồ 3. 7: Tần suất hiện diện lỗ lƣỡi bên . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Biểu đồ 4. 1: Tỉ lệ các nguyên ủy của động mạch dƣới lƣỡi cấp máu sàn miệng . 96 Biểu đồ 4. 2: Ống hàm dƣới - chóp chân răng. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Biểu đồ 4. 3: Ống hàm dƣới - thành ngoài và thành trong xƣơng hàm dƣới . . 108 Biểu đồ 4. 4: Ống hàm dƣới - bờ dƣới xƣơng hàm dƣới . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Kỹ thuật điều trị phục hồi trong nha khoa đã có nhiều thay đổi trong những năm qua với sự hỗ trợ của khoa học công nghệ, giúp thực hiện đƣợc những điều mà trƣớc đây cho là không thể. Cấy ghép nha khoa là một trong những phƣơng thức điều trị phục hồi tối ƣu hiện nay, ngày càng đƣợc sử dụng ở Việt nam, và phẫu thuật cấy ghép nha khoa dần trở thành thực hành nha khoa thƣờng quy. Một trong những yếu tố quan trọng quyết định sự thành công trong điều trị cấy ghép nha khoa là mô xƣơng tại vị trí can thiệp đảm bảo về chiều cao, chiều rộng, đặc điểm mô xƣơng và các liên quan với cấu trúc giải phẫu lân cận. Phẫu thuật cấy ghép nha khoa ở vùng sau của xƣơng hàm dƣới tƣơng đối khó do xƣơng thƣờng bị tiêu nhiều và có bó mạch thần kinh xƣơng ổ dƣới trải dài toàn bộ cành ngang trong xƣơng hàm dƣới. Tổn thƣơng dây thần kinh liên quan đến phẫu thuật implant đã đƣợc ghi nhận đến 40%, trong đó nhiều nhất là tổn thƣơng dây thần kinh xƣơng ổ dƣới (64,4%). Mức độ tổn thƣơng thay đổi từ dị cảm nhẹ đến mất cảm giác tạm thời hoặc kéo dài, đôi khi là mất cảm giác vĩnh viễn. Tình trạng này là biến chứng nặng nhất, gây mất kiểm soát trong các hoạt động chức năng và làm ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống [11]. Ngƣợc lại, vùng trƣớc của xƣơng hàm dƣới thƣờng đƣợc xem là vùng an toàn và là vùng cho xƣơng lý tƣởng trong các phẫu thuật ghép xƣơng tự thân do không có những cấu trúc giải phẫu nguy hiểm. Tuy nhiên, vùng này đang là vùng thách thức lớn cho các nhà lâm sàng khi can thiệp phẫu thuật do chảy máu và tụ máu sàn miệng là biến chứng thƣờng gặp nhất, và biến chứng này có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân [119]. Bên cạnh đó, một vài nghiên cứu cũng cho thấy có mối liên quan chặt giữa tình trạng xuất huyết khi đặt implant ở vùng này với đặc điểm của lỗ lƣỡi [120]. Do đó, việc nghiên cứu sâu hơn về giải phẫu vùng cằm giữ vai trò quan trọng trên lâm sàng đối với các điều trị phẫu thuật xƣơng hàm dƣới, kể cả can thiệp đặt implant [10], [97]. Sự tiến bộ không ngừng của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh, việc phân tí