Luận án Nghiên cứu biển đổi một số cytokine và vai trò của Glucocorticoid trong pha đáp ứng viêm toàn thân ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐỒNG SĨ SẰNG NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CYTOKINE VÀ VAI TRÒ CỦA GLUCOCORTICOID TRONG PHA ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN Ở BỆNH NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y -----***----- ĐỒNG SĨ SẰNG NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CYTOKINE VÀ VAI TRÒ CỦA GLUCOCORTICOID TRONG PHA ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN Ở BỆNH NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN Chuyên ngành: DỊ ỨNG VÀ MIỄN DỊCH Mã số: 62 72 01 09 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. TS. NGUYỄN ĐẶNG DŨNG 2. PGS.TS. NGUYỄN NGỌC MINH HÀ NỘI – 2014 Lời cảm ơn Luận án Tiến si˜ Y học này được hoàn thành nhờ sự hướng dẫn và giúp đỡ tận tình của Quý Thầy Cô tại Học viện Quân y, tập thể y bác si˜ tại Bệnh viện Trung ương Huế; sự quan tâm động viên và giúp đỡ của các đồng nghiệp, bạn hữu và gia đình cùng với sự tham gia của quý bệnh nhân. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: - Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Bộ môn Miễn dịch, Thư viện và quý Thầy Cô ở Học viện Quân y - Ban Giám đốc, Ban Chủ nhiệm và tập thể nhân viên các khoa Ngoại Lồng ngực, khoa Gây Mê Hồi sức Tim, khoa Thăm dò Chức năng Tim Mạch, khoa Hóa Sinh, Phòng Tài chính Kế toán, Thư viện, Bệnh viện Trung ương Huế - Ban Giám đốc, tập thể Trung tâm Huyết học Truyền máu, nhất là tập thể khoa Truyền máu thuộc Trung tâm Huyết học Truyền máu - Bệnh viện Trung ương Huế - Thư viện Đại học Y Hà nội, Trung tâm Học liệu Huế, Thư viện Trường đại học Y - Dược Huế Đã tận tình giúp đỡ, giảng dạy và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu để hoàn thành Luận án này. Đồng thời, tôi xin trân trọng cảm ơn: - GS.TS. Bùi Đức Phú, Giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế, Giám đốc Trung tâm Tim Mạch - Bệnh viện Trung ương Huế - PGS.TS. Nguyễn Duy Thăng, Phó Giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế, Giám đốc Trung tâm Huyết học Truyền máu - Bệnh viện Trung ương Huế - GS.TSKH. Phạm Mạnh Hùng, nguyên Thứ Trưởng Bộ Y tế, Chủ nhiệm Bộ môn Miễn dịch - Học viện Quân y - PGS.TS. Lê Văn Đông - Chủ nhiệm Bộ môn Độc học - Phóng xạ Quân sự, nguyên Phó Chủ nhiệm Bộ môn Miễn dịch - Học viện Quân y - PGS.TS. Trần Thị Minh Diễm, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Sinh lý bệnh - Trường Đại học Y - Dược Huế - TS. Lê Quang Thứu - Phó Trưởng Khoa Ngoại Lồng ngực - Bệnh viện Trung ương Huế - Quý Thầy Cô trong và ngoài Học viện Quân y - Những người Thầy và các nhà Khoa học trong và ngoài nước - TS. Nguyễn Văn Hòa - Phó Chủ nhiệm Khoa Y tế Công cộng - Trường Đại học Y - Dược Huế - Quý đồng nghiệp cùng quý bệnh nhân đã trực tiếp hoặc gián tiếp tham gia vào công trình này Đã tận tình giúp đỡ, chỉ dẫn, hiệu chỉnh, cung cấp những tài liệu quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành Luận án. Đặc biệt, tôi xin tỏ lòng tri ân đến PGS.TS. Nguyễn Ngọc Minh - nguyên Giám đốc Trung tâm Huyết học Truyền máu - Bệnh viện Trung ương Huế và TS. Nguyễn Đặng Dũng - Chủ nhiệm Bộ môn Miễn dịch - Học viện Quân y là hai Thầy hướng dẫn khoa học đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, thực hiện và hoàn thành Luận án. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến những người thân trong gia đình, công ơn sinh thành của cha mẹ, đặc biệt vô cùng biết ơn hai mẹ hiền, vợ và hai con đã hết lòng hy sinh, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành Luận án. Hà nội, ngày 12 tháng 9 năm 2014 Đồng Si˜ Sằng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và kết quả trình bày trong luận án này là trung thực, chính xác và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Đồng Sĩ Sằng MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. ĐẶC ĐIỂM MIỄN DỊCH TRONG BỆNH TỨ CHỨNG FALLOT 3 1.1.1. Đại cƣơng về bệnh tứ chứng Fallot 3 1.1.2. Những thay đổi miễn dịch trong bệnh tứ chứng Fallot và các xét nghiệm theo dõi miễn dịch 5 1.2. ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN BỆNH TỨ CHỨNG FALLOT 8 1.2.1. Ảnh hƣởng của tuần hoàn ngoài cơ thể đối với đáp ứng viêm toàn thân 8 1.2.2. Đáp ứng viêm toàn thân đối với tuần hoàn ngoài cơ thể 13 1.2.3. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật 18 1.3. THAY ĐỔI MIỄN DỊCH VÀ CYTOKINE TRONG ĐÁP ỨNG VIÊM 22 1.3.1. Vai trò miễn dịch trong đáp ứng viêm 22 1.3.2. Ức chế miễn dịch trong hội chứng đáp ứng viêm toàn thân 23 1.3.3. Cytokine trong đáp ứng viêm toàn thân 23 1.4. VAI TRÒ CỦA GLUCOCORTICOID TRONG PHẪU THUẬT 28 1.4.1. Tác dụng dƣợc lý miễn dịch của glucocorticoid 28 1.4.2. Glucocorticoid trong phẫu thuật 28 1.4.3. Glucocorticoid trong phẫu thuật tim mở 29 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƢỚC 31 1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới 31 1.5.2. Tình hình nghiên cứu trong nƣớc 34 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 36 2.1.1. Nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 36 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 36 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 37 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 37 2.2.3. Chọn mẫu 37 2.2.4. Các biến số nghiên cứu 39 2.2.5. Phƣơng tiện nghiên cứu 54 2.2.6. Quy trình nghiên cứu 58 2.2.7. Xử lý số liệu 61 2.2.8. Vấn đề y đức trong nghiên cứu 63 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 64 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 64 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 65 3.2. SỰ BIẾN ĐỔI INTERLEUKIN-6, INTERLEUKIN-10 VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 70 3.2.1. Sự biến đổi interleukin-6 và interleukin-10 ở nhóm tiến cứu 70 3.2.2. Tƣơng quan của interleukin-6 và interleukin-10 với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm tiến cứu 74 3.3. ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA GLUCOCORTICOID TRONG PHA ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN SAU PHẪU THUẬT 76 3.3.1. Tác dụng đối với đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật 76 3.3.2. Tác dụng đối với các biến chứng liên quan đến hội chứng đáp ứng viêm toàn thân 80 3.3.3. Tác dụng đối với một số điều trị sau phẫu thuật liên quan đến đáp ứng viêm toàn thân 83 3.3.4. Tác dụng đối với các biến chứng khác và diễn biến sau phẫu thuật liên quan đến đáp ứng viêm toàn thân 85 3.3.5. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến các biến chứng của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân 89 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 92 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 92 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 92 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 95 4.2. SỰ BIẾN ĐỔI INTERLEUKIN-6, INTERLEUKIN-10 VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 99 4.2.1. Sự biến đổi interleukin-6 và interleukin-10 ở nhóm tiến cứu 99 4.2.2. Tƣơng quan của interleukin-6 và interleukin-10 với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm tiến cứu 104 4.3. ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA GLUCOCORTICOID TRONG PHA ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN SAU PHẪU THUẬT 108 4.3.1. Tác dụng đối với đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật 108 4.3.2. Tác dụng đối với các biến chứng liên quan đến hội chứng đáp ứng viêm toàn thân 114 4.3.3. Tác dụng đối với một số điều trị sau phẫu thuật liên quan đến đáp ứng viêm toàn thân 118 4.3.4. Tác dụng đối với các biến chứng khác và diễn biến sau phẫu thuật liên quan đến đáp ứng viêm toàn thân 121 4.3.5. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến các biến chứng của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân 124 KẾT LUẬN 126 KIẾN NGHỊ 128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC (xin tham khảo ở file Luận án NCS Đồng Sĩ Sằng - Phụ lục) DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 BC Bạch cầu 2 BCTT Bạch cầu trung tính 3 CARS Compensatory anti-inflammatory response syndrome (hội chứng đáp ứng chống viêm bù) 4 CI Confidence interval (khoảng tin cậy) 5 CRP C- reactive protein (protein phản ứng C) 6 DEXA Dexamethasone 7 FFP Fresh frozen plasma (huyết tƣơng tƣơi đông lạnh) 8 GC Glucocorticoid 9 I/R Ischemia / reperfusion injury (tổn thƣơng thiếu máu cục bộ / tái tƣới máu) 10 ICU Intensive care unit (đơn vị hồi sức cấp cứu) 11 IL Interleukin 12 IκB Inhibitor κB (yếu tố ức chế NF-κB) 13 KGC Không sử dụng glucocorticoid 14 LCOS Low cardiac output syndrome (hội chứng cung lƣợng tim thấp) 15 MD Miễn dịch 16 MODS Multiple organ dysfunction syndrome (hội chứng suy đa tạng) 17 MP Methylprednisolone 18 NF-κB Nuclear factor - κB 19 NKH Nhiễm khuẩn huyết (sepsis) 20 OR Odds ratios (tỷ suất chênh) TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 21 ROC Receiver – operating characteristics (đƣờng cong ROC) 22 SIRS Systemic inflammatory response syndrome (hội chứng đáp ứng viêm toàn thân) 23 TBS Tim bẩm sinh 24 Th T helper cell (tế bào lympho T hỗ trợ) 25 THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể 26 TNF Tumor necrosis factor (yếu tố hoại tử u) 27 TOF Tetralogy of Fallot (tứ chứng Fallot) 28 Treg Regulatory T cell (tế bào lympho T điều hòa) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên Bảng Trang 1.1. Các giai đoạn đáp ứng viêm 19 1.2. Định nghĩa thống nhất về các bệnh cảnh lâm sàng dẫn đến suy tạng 20 1.3. Tác dụng của các cytokin tiền viêm trên hệ thống tạng 28 2.1. Thang điểm Glasgow đánh giá bệnh nhân hôn mê 42 2.2. Các dấu hiệu sống và các biến xét nghiệm theo nhóm tuổi 47 2.3. Các tiêu chuẩn suy tạng 48 2.4. Hệ thống điểm suy tạng 49 3.1. Đặc điểm chung trƣớc phẫu thuật 64 3.2. Đặc điểm chung trong phẫu thuật 65 3.3. Phân suất tống máu thất trái trƣớc và sau phẫu thuật 65 3.4. Các biến số hồng cầu trƣớc và sau phẫu thuật 66 3.5. Các biến số cầm máu trƣớc và sau phẫu thuật 67 3.6. Các biến số khí máu sau phẫu thuật 68 3.7. Các biến số hóa sinh trƣớc và sau phẫu thuật 69 3.8. IL-6 và IL-10 trƣớc và sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu 70 3.9. So sánh IL-6 và IL-10 trƣớc và sau phẫu thuật trong mỗi nhóm 71 3.10. So sánh IL-6 và IL-10 trƣớc và sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu (test U Mann Whitney) 71 3.11. So sánh IL-6 và IL-10 trƣớc và sau phẫu thuật (test Wilcoson) 72 3.12. IL-6 và IL-10 sau phẫu thuật của các nhóm SIRS và MODS ở nhóm tiến cứu 74 3.13. Tƣơng quan của IL-6, IL-10 trƣớc phẫu thuật ở nhóm tiến cứu 74 3.14. Tƣơng quan của IL-6, IL-10 sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu 75 3.15. Đặc điểm chung về sốt ở nhóm tiến cứu 76 Bảng Tên Bảng Trang 3.16. Sự biến đổi CRP trƣớc và sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu 78 3.17. Đặc điểm SIRS sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu 79 3.18. Đặc điểm MODS 80 3.19. Đặc điểm nhiễm trùng sau phẫu thuật 81 3.20. Các loại nhiễm trùng sau phẫu thuật 81 3.21. Tỷ lệ tử vong do MODS 82 3.22. Một số thuốc điều trị sau phẫu thuật liên quan đến viêm và suy tạng 83 3.23. Sử dụng thuốc trợ tim mạch sau phẫu thuật 84 3.24. Máu và chế phẩm máu sau phẫu thuật (mL) 84 3.25. Đặc điểm chảy máu sau phẫu thuật 85 3.26. Dẫn lƣu ngực sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu 86 3.27. Hội chứng cung lƣợng tim thấp 86 3.28. Một số biến chứng khác liên quan đến đáp ứng viêm toàn thân 87 3.29. Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện 87 3.30. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ MODS 89 3.31. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng 90 3.32. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ tử vong 90 3.33. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ MODS 91 3.34. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng 91 3.35. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ tử vong 91 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân tứ chứng Fallot theo giới 64 3.2. Chiều hƣớng biến đổi IL-6 và IL-10 trƣớc và sau phẫu thuật theo trung vị 72 3.3. Phân nhóm nồng độ IL-6 sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu 73 3.4. Phân nhóm nồng độ IL-10 sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu 73 3.5. Sự biến đổi nhiệt độ hàng ngày ở nhóm tiến cứu 76 3.6. Sự biến đổi bạch cầu hàng ngày 77 3.7. Phân nhóm nồng độ CRP sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu 78 3.8. Sự biến đổi điểm SIRS hàng ngày ở nhóm tiến cứu 79 3.9. Đƣờng cong ROC điểm MODS và tử vong ở nhóm tiến cứu 80 3.10. Các biến chứng liên quan đến SIRS 82 3.11. Dẫn lƣu ngực 6 giờ đầu sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu 85 3.12. Thời gian nằm hồi sức 88 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 1.1. Hoạt hóa đông máu, viêm và tiêu sợi huyết do tuần hoàn ngoài cơ thể và phẫu thuật 10 1.2. Sơ đồ tóm tắt đáp ứng viêm đối với tuần hoàn ngoài cơ thể 13 1.3. Đáp ứng viêm đối với tuần hoàn ngoài cơ thể và phẫu thuật 15 1.4. Sự hoạt hóa con đƣờng “cổ điển” NF-κB trong viêm 16 1.5. Vai trò của thận trong nhiễm khuẩn huyết và MODS 17 1.6. Một số chiến lƣợc chống viêm đối với tuần hoàn ngoài cơ thể 18 1.7. Sự tiến triển của đáp ứng viêm 21 1.8. Mô hình tổn thƣơng đối với SIRS, CARS và MODS 22 2.1. Sơ đồ nghiên cứu 40 2.2. Nghiệm pháp miễn dịch hóa phát quang định lƣợng 57 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tứ chứng Fallot là bệnh phổ biến nhất trong các bệnh tim bẩm sinh có tím, chiếm tỷ lệ từ 3,5 - 7 % trong tất cả bệnh tim bẩm sinh. Nếu không đƣợc điều trị, tứ chứng Fallot có thể dẫn đến nhiều biến chứng. Hiện nay, phẫu thuật sửa chữa toàn phần là biện pháp tối ƣu để điều trị bệnh lý này [25], [35], [42]. Phẫu thuật tim với sự hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể có thể gây ra đáp ứng viêm toàn thân cấp tính và trong nhiều trƣờng hợp dẫn đến hội chứng đáp ứng viêm toàn thân [53], [93], [130]. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân sau tuần hoàn ngoài cơ thể đƣợc cho là yếu tố quyết định chính của các biến chứng và tử vong sau phẫu thuật [18], [135], [165]. Hội chứng này đƣợc đặc trƣng bởi tăng bạch cầu, tăng tính thấm mao mạch, phù gian bào, rối loạn huyết động và góp phần vào nhiều biến chứng hậu phẫu bao gồm rối loạn chức năng cơ tim nhƣ hội chứng cung lƣợng tim thấp, suy hô hấp, suy thận, chảy máu sau phẫu thuật, và cuối cùng là suy đa tạng [62], [118], [128], [130]. Những nghiên cứu gần đây cho thấy hệ miễn dịch đóng vai trò quan trọng đối với sự tiến triển của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân [143]. Phẫu thuật và chấn thƣơng là một trong những nguyên nhân ảnh hƣởng nặng nề đến các đáp ứng miễn dịch tự nhiên và thích ứng, cả đáp ứng tiền viêm và chống viêm bao gồm các cytokine [91], [107]. Cân bằng cytokine là yếu tố quyết định đối với sự tiến triển của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân [43], [103], [171]. Đồng thời, các đáp ứng cytokine còn có liên quan đến đông máu và chảy máu ở nhiều bệnh cảnh phẫu thuật [113]. Trong phẫu thuật, cytokine tiền viêm interleukin-6 là một dấu ấn của sự tổn thƣơng và phá hủy mô. Trái lại, interleukin-10 là cytokine chống viêm có tác dụng ức chế mạnh sự sản xuất các cytokine tiền viêm [152]. Tác động của interleukin-6 và interleukin-10 ở bệnh nhân phẫu thuật tim là quan trọng và có liên quan đến tình trạng đáp ứng miễn dịch và kết quả hậu phẫu 2 [183]. Đồng thời, hiện nay IL-6 và IL-10 đƣợc cho là những chất trung gian dự đoán hàng đầu của đáp ứng viêm sau tuần hoàn ngoài cơ thể [70]. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nhiễm trùng và hội chứng suy đa tạng góp phần đáng kể vào tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật ở các đơn vị hồi sức cấp cứu. Do đó, các liệu pháp hƣớng đến điều hoà hội chứng đáp ứng viêm toàn thân hoặc ngăn chặn hội chứng đáp ứng chống viêm bù sẽ có lợi hơn việc điều trị hội chứng suy đa tạng khi nó đã xảy ra [58], [107], [171], [199]. Để làm giảm đáp ứng viêm này, nhiều chiến lƣợc điều trị bao gồm các chiến lƣợc dựơc lý và kỹ thuật đã đƣợc khuyến cáo [46], [182]. Trong số các thuốc, glucocorticoid là thuốc chống viêm đƣợc ƣu tiên chọn lựa, trong đó dexamethasone và methylprednisolone là hai thuốc đƣợc sử dụng nhiều nhất. Mặc dù sử dụng glucocorticoid trong phẫu thuật tim đang là vấn đề bàn cãi nhƣng việc sử dụng glucocorticoid trƣớc phẫu thuật đã đƣợc chứng tỏ có tác dụng cải thiện đáp ứng viêm, cải thiện chức năng tạng sau phẫu thuật và các kết quả lâm sàng [38], [95], [130], [182]. Qua thực tế công tác, chúng tôi nhận thấy mặc dù đã có nhiều cải tiến về kỹ thuật phẫu thuật và điều trị hậu phẫu nhƣng nhóm tứ chứng Fallot biểu hiện chảy máu nặng sau phẫu thuật chiếm đến 70% trƣờng hợp [21], một số trƣờng hợp theo dõi hồi sức kéo dài và thậm chí tử vong. Vì vậy, để góp phần dự phòng các biến chứng sau phẫu thuật ở bệnh nhân tứ chứng Fallot đƣợc phẫu thuật sửa chữa toàn phần, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu biến đổi một số cytokine và vai trò của glucocorticoid trong pha đáp ứng viêm toàn thân ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần” với hai mục tiêu: 1. Xác định sự biến đổi interleukin-6, interleukin-10 và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần. 2. Đánh giá tác dụng của glucocorticoid trong pha đáp ứng viêm toàn thân ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM MIỄN DỊCH TRONG BỆNH TỨ CHỨNG FALLOT 1.1.1. Đại cƣơng về bệnh tứ chứng Fallot Tứ chứng Fallot (TOF) đƣợc Etienne Louis Arthur Fallot mô tả đầy đủ vào năm 1888, là bệnh tim bẩm sinh (TBS) có tím thƣờng gặp [35]. Theo các tác giả nƣớc ngoài, TOF chiếm tỉ lệ 3,5 - 7 % trong tất cả các bệnh TBS [35], [42], [157]. Tại Việt Nam, hai nghiên cứu cho thấy TOF chiếm tỷ lệ từ 10 - 22,7% trong các bệnh TBS [22], [27]. 1.1.1.1. Nguyên nhân Mặc dù có rất nhiều tác nhân nhƣng phần lớn bệnh TBS khó xác định nguyên nhân, nhiều trƣờng hợp có liên quan đến di truyền. Hầu hết các trƣờng hợp có sự tƣơng tác giữa các thành phần gen và môi trƣờng [42]. 1.1.1.2. Sinh lý bệnh và các thể bệnh Tứ chứng Fallot - Đặc điểm sinh lý bệnh TOF: hai đặc điểm sinh lý bệnh quan trọng của TOF là quá tải áp lực thất phải và luồng thông (shunt) phải - trái đóng vai trò quyết định tình trạng rối loạn huyết động và bệnh cảnh lâm sàng [2], [42]. - Thể điển hình TOF: gồm 4 bất thƣờng đặc trƣng về giải phẫu bao gồm thông liên thất, hẹp động mạch phổi, động mạch chủ cƣỡi lên vách liên thất và phì đại thất phải (hình 1 - phụ lục 2) [2], [35], [48]. - Các thể khác: bao gồm các thể lâm sàng đặc biệt nhƣ thể không tím, thể không có van động mạch phổi, và các bất thƣờng phối hợp nhƣ thông liên nhĩ, tuần hoàn phụ chủ phổi, còn ống động mạch, ... [42], [48], [157]. 1.1.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh tứ chứng Fallot - Lâm sàng: biểu hiện lâm sàng tùy vào độ nặng của hẹp dòng máu lên phổi bao gồm tím, ngón tay dùi trống, cơn khó thở, [2], [42], [48]. 4 - Cận lâm sàng: + Công thức máu: biểu hiện đa hồng cầu; khi số lƣợng hồng cầu tăng > 6,5 triệu/mm3, bệnh nhân dễ có nguy cơ tắc mạch [2], [25]. + Cầm máu: mức độ bất thƣờng huyết học ở bệnh TBS có tím tỉ lệ với mức độ đa hồng cầu, khi hematocrit > 60% thƣờng có bất thƣờng cầm máu. Các rối loạn này có thể dẫn đến chảy máu nặng sau phẫu thuật [25], [119]. - Các bất thường khác: bệnh TOF còn nhiều bất thƣờng khác trên sinh hóa, X quang, điện tâm đồ, ... [2], [42], [48]. 1.1.1.4. Tiến triển tự nhiên của bệnh tứ chứng Fallot và điều trị - Tiến triển tự nhiên: nếu không đƣợc điều trị, TOF có thể dẫn đến nhiều biến chứng do hậu quả của shunt phải - trái và tỷ lệ tử vong cao do cơn thiếu oxy cấp, viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, huyết khối [2], [42], [48]. - Điều trị: + Bệnh TOF có thể đƣợc điều trị bằng nội khoa, các thủ thuật nội tim mạch, phẫu thuật tạm thời cầu nối chủ - phổi, ... Tuy nhiên, phẫu thuật sửa chữa toàn phần là biện pháp tối ƣu để điều trị bệnh TOF [2], [35], [157]. + Chỉ định phẫu thuật: tùy vào