Luận án Nghiên cứu các biến chứng sau phẫu thuật cắt gan do ung thư theo phưong pháp tôn thất tùng

Ọ Ắ NGH Ê Ứ Ế Ứ A Ẫ Ậ Ắ A Ư THEO Ư Ậ Ế Ọ – 2018 Ọ Ắ Ê Ứ Ế Ứ A Ẫ Ậ Ắ A Ư Ư u n n n o t u s 62 72 01 25 Ậ Ế Ọ ườ ướn dẫn k o ọc run n n – 2018 Ờ A A Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hƣớng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hƣớng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và đƣợc công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chƣa từng đƣợc công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. ác luận án ô ắc án Ờ Ả Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: GS.TS Lê Trung Hải, TS Đỗ Mạnh Hùng người thầy đã tr ti p hướng dẫn, t n t nh giúp đỡ tôi trong suốt quá tr nh h t p, nghiên ứu và hoàn thành lu n án. Tôi xin đ c bày tỏ lòng biết ơn và s n tr ng đến: cá Thầy iáo sư, Ph Giáo sư trong Hội đồng hấm lu n án đã dành nhi u thời gi n, ông sứ h dẫn, giúp đỡ và đ ng g p nhi u ý ki n quý báu để tôi hoàn thiện và bảo vệ thành ông lu n án. Xin trân tr ng cảm ơn tới Đảng ủy - B n iám đố , Phòng S u đại h , Bộ môn Ngoại bụng, Cán bộ Nhân viên Phòng Khảo thí và Đảm bảo hất lượng giáo dụ , Phòng Thông tin Kho h Quân s - H viện Quân y. Đảng ủy - B n iám đố , Cán bộ nhân viên Phòng K hoạ h Tổng hợp, Kho Phẫu thu t an - m t, Trung tâm Ghép tạng bệnh viện Việt Đứ Hà Nội. Đã tạo m i đi u kiện thu n lợi ho tôi trong suốt thời gi n h t p, nghiên ứu và hoàn thiện lu n án. Xin c ân t àn cảm ơn tới Cá bệnh nhân tên trong đ tài đã hợp tá , ung ấp thông tin làm nguồn số liệu để tôi hoàn thành lu n án. Xin trân tr ng biết ơn tới Những người thân trong gi đ nh, bạn đồng nghiệp đã động viên khí h lệ tôi trong suốt thời gi n th hiện lu n án này. Tác giả luận án Ngô Đắc Sáng Trang Trang phụ bìa L i cam đoan L i cảm ơn Mục lục anh mục các ch viết anh mục các bảng anh mục các biểu đ anh mục các sơ đ anh mục các hình T V N ................................................................................................... 1 Chƣơng 1: T NG QU N T I LI U ............................................................... 3 1.1. Một số đ c điểm giải phẫu liên quan đến k thuật c t gan .................... 3 1.1.1. Các r nh gan .................................................................................... 3 1.1.2. Phân chia các th y gan .................................................................... 3 1.1.3. Nh ng biến đổi giải phẫu cần chú ý trong phẫu thuật c t gan ........ 4 1.2. iều trị ung thƣ gan ................................................................................ 7 1.2.1. Chẩn đoán ung thƣ gan .................................................................... 7 1.2.2. Các phƣơng pháp điều trị ung thƣ gan ............................................ 7 1.3. Một số nghiên cứu về phẫu thuật c t gan và c t gan do ung thƣ ......... 18 1.3.1. Trên thế giới................................................................................... 18 1.3.2. T i Việt Nam ................................................................................. 20 1.4. Các biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thƣ .............................. 21 1.4.1. Suy gan .......................................................................................... 21 1.4.2. Chảy máu ....................................................................................... 24 1.4.3. Rò mật ............................................................................................ 26 1.4.4. ịch cổ trƣớng ............................................................................... 27 1.4.5. Các biến chứng về phổi ................................................................. 27 1.4.6. Nhiễm khuẩn vết mổ ...................................................................... 28 1.4.7. Áp xe t n dƣ .................................................................................. 28 1.5. Các yếu tố nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thƣ ..... 29 1.5.1. Các yếu tố nguy cơ trƣớc mổ ......................................................... 29 1.5.2. Các yếu tố nguy cơ biến chứng trong và sau mổ .......................... 34 Chƣơng 2: ỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 37 2.1. ối tƣợng .............................................................................................. 37 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................... 37 2.1.2. Tiêu chuẩn lo i trừ ......................................................................... 37 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 38 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 38 2.2.2. C mẫu ........................................................................................... 38 2.2.3. Sơ đ nghiên cứu ........................................................................... 39 2.2.4. Phƣơng tiện nghiên cứu ................................................................. 40 2.2.5. Các bƣớc tiến hành ........................................................................ 40 2.2.6. Các ch tiêu nghiên cứu ................................................................. 41 2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu ............................................................... 54 2.2.8. o đức nghiên cứu ....................................................................... 54 Chƣơng 3: K T QU NGHIÊN CỨU ........................................................... 55 3.1. c điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................................... 55 3.1.1. c điểm lâm sàng ........................................................................ 55 3.1.2. c điểm cận lâm sàng .................................................................. 58 3.2. Ch định phẫu thuật .............................................................................. 63 3.2.1. Chức năng gan trƣớc mổ ............................................................... 63 3.2.2. o thể tích gan trƣớc mổ ............................................................... 63 3.3. Phẫu thuật c t gan ................................................................................. 63 3.3.1. c điểm trƣớc mổ ........................................................................ 63 3.3.2. K thuật c t gan ............................................................................. 65 3.4. Kết quả sau mổ ..................................................................................... 68 3.4.1. Các biến chứng sau mổ .................................................................. 68 3.4.2. Kết quả điều trị .............................................................................. 71 3.5. Các yếu tố nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thƣ ..... 72 3.5.1. Các yếu tố nguy cơ biến chứng trƣớc mổ ...................................... 72 3.5.2. Các yếu tố nguy cơ biến chứng trong và sau mổ .......................... 77 3.5.3. Một số yếu tố độc lập nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thƣ theo phƣơng pháp Tôn Thất Tùng .............................. 79 Chƣơng 4: N LU N .................................................................................. 81 4.1. c điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................................... 81 4.1.1. c điểm lâm sàng ........................................................................ 81 4.1.2. Cận lâm sàng.................................................................................. 83 4.2. Ch định c t gan .................................................................................... 86 4.2.1. Chức năng gan ............................................................................... 86 4.2.2. o thể tích gan và dự phòng suy gan sau mổ ................................ 87 4.3. Phẫu thuật c t gan ................................................................................. 89 4.3.1. c điểm trƣớc mổ ........................................................................ 89 4.3.2. K thuật c t gan ............................................................................. 90 4.4. Kết quả sau mổ ..................................................................................... 93 4.4.1. Các biến chứng sau mổ .................................................................. 93 4.4.2. Kết quả điều trị .............................................................................. 99 4.5. Các yếu tố nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thƣ ... 100 4.5.1. Các yếu tố nguy cơ trƣớc mổ ....................................................... 100 4.5.2. Các yếu tố nguy cơ trong và sau mổ ........................................... 108 4.5.3. Các yếu tố độc lập nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thƣ ......................................................................................... 112 K T LU N ................................................................................................... 114 KI N NGHỊ .................................................................................................. 116 NH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦ TÁC GI Ã CÔNG Ố CÓ LIÊN QU N N LU N ÁN T I LI U TH M KH O NH SÁCH NH NHÂN Ế Ắ ết tắt ết đầ đủ AASLD American Association for Study of Liver Disease AJCC American Joint Committee On Cancer APASL Asian Pacific Association for the Study of the Liver ASA American Society Of Anaesthesiologists (Thang điểm ASA) BC iến chứng BCLC Barcelona clinic liver cancer (Viện ung thƣ gan Barcelona) BN Bệnh nhân BSA Body Surface Area CLVT C t lớp vi tính CUSA Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator EASL European Asscociation For The Study Of The Liver HC H ng cầu HPT H phân th y HST Huyết s c tố ICGR15 ộ thanh thải Indocyanine Green Retention phút thứ 15 INR International Normalized Ratio MRI Chụp cộng hƣởng từ NC Nghiên cứu PT Prothrombin RFA Radio Frequency Ablation RLV Remnant Liver Volume RLVBW Remnant Liver Volume Body Weight Ratio RLVSLV Remnant Liver Volume Standard Liver Volume SLV Standard Liver Volume TACE Transcatheter Arterial Chemoembolization ết tắt ết đầ đủ TLV Total Liver Volume TMC T nh m ch cửa TMCD T nh m ch chủ dƣới UTGNP Ung thƣ gan nguyên phát αFP α - fetoprotein A Ả ảng Tên bảng Trang ảng 1.1. Phân lo i chức năng gan theo Child - Pugh ................................... 10 ảng 1.2. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau mổ trên thế giới ............ 23 ảng 2.1. iểm S đánh giá tình tr ng ngƣ i bệnh trƣớc mổ .................... 43 ảng 3.1. c điểm về tuổi ............................................................................. 55 ảng 3.2. ệnh m n tính phối hợp ................................................................. 57 ảng 3.3. Triệu chứng thực thể ....................................................................... 58 ảng 3.4. Ch số tế bào máu ngo i vi và t lệ prothrombin trƣớc mổ ............ 59 ảng 3.5. Các ch số sinh hóa trƣớc mổ ......................................................... 59 ảng 3.6. Các chất ch điểm khối u ................................................................ 60 ảng 3.7. c điểm khối u trên siêu âm, CLVT, MRI ................................... 61 ảng 3.8. Cấu trúc và kích thƣớc khối u trên siêu âm, CLVT, MRI .............. 62 ảng 3.9. Chức năng gan trƣớc mổ theo Child - Pugh ................................... 63 ảng 3.10. T lệ các đƣ ng mổ bụng ............................................................. 65 ảng 3.11. Các k thuật c t gan ...................................................................... 66 ảng 3.12. Kết quả giải phẫu bệnh ................................................................. 67 ảng 3.13. Các biến chứng sau mổ ................................................................. 68 ảng 3.14. Các yếu tố trƣớc mổ nguy cơ tràn dịch màng phổi ...................... 69 ảng 3.15. Các yếu tố sau mổ nguy cơ tràn dịch màng phổi ......................... 69 ảng 3.16. Các yếu tố trƣớc mổ nguy cơ dịch cổ trƣớng ............................... 70 ảng 3.17. Các yếu tố sau mổ nguy cơ dịch cổ trƣớng .................................. 70 ảng 3.18. Một số ch số máu và sinh hóa theo dõi sau mổ ........................... 71 ảng 3.19. Tuổi, giới với biến chứng ............................................................. 73 ảng 3.20. X t nghiệm sinh hóa với biến chứng ............................................ 73 ảng 3.21. N ng độ αFP với biến chứng ........................................................ 74 ảng 3.22. Tiểu cầu, t lệ prothrombin với biến chứng ................................. 74 ảng 3.23. Tổn thƣơng gan với biến chứng ................................................... 75 ảng 3.24. Chức năng gan với biến chứng ..................................................... 75 ảng 3.25. Kích thƣớc khối u với biến chứng ................................................ 76 ảng 3.26. iểm S với biến chứng ........................................................... 76 ảng 3.27. C p cuống gan với biến chứng ..................................................... 77 ảng 3.28. Mức độ c t gan với biến chứng .................................................... 77 ảng 3.29. Th i gian mổ với biến chứng ....................................................... 78 ảng 3.30. Truyền máu trong mổ với biến chứng .......................................... 78 ảng 3.31. Một số yếu tố độc lập nguy cơ tràn dịch màng phổi .................... 79 ảng 3.32. Một số yếu tố độc lập nguy cơ biến chứng ................................... 80 A Ể Ồ iểu đ Tên biểu đ Trang iểu đ 3.1. Phân bố giới tính ......................................................................... 56 iểu đ 3.2. Tiền sử viêm gan , C và nghiện rƣợu....................................... 56 iểu đ 3.3. Các triệu chứng cơ năng ............................................................. 57 iểu đ 3.4. Nhóm máu .................................................................................. 58 iểu đ 3.5. Hoàn cảnh mổ ............................................................................. 63 iểu đ 3.6. Nút m ch gan trƣớc mổ .............................................................. 64 iểu đ 3.7. iểm S .................................................................................. 64 iểu đ 3.8. Mức độ c t gan ........................................................................... 65 iểu đ 3.9. c điểm k thuật và tai biến trong mổ ..................................... 67 iểu đ 3.10. Số biến chứng kết hợp .............................................................. 71 iểu đ 3.11. T lệ ra viện .............................................................................. 72 A Ồ Sơ đ Tên sơ đ Trang Sơ đ 2.1. Sơ đ nghiên cứu ........................................................................... 39 A Ì Hình Tên các hình Trang Hình 1.1. Phân chia các th y gan ...................................................................... 4 Hình 1.2. Các d ng biến đổi giải phẫu động m ch ngoài gan .......................... 5 Hình 1.3. Biến đổi giải phẫu t nh m ch cửa ...................................................... 6 Hình 1.4. Không có ống gan phải ..................................................................... 6 Hình 1.5. ất thƣ ng ống gan trái ..................................................................... 6 Hình 1.6. iểu đ thay đổi n ng độ ICG ........................................................ 11 Hình 1.7. Các phƣơng pháp c t gan phải ........................................................ 14 Hình 1.8. Phân chia cuống Glisson theo Takasaki .......................................... 14 Hình 1.9. K thuật khống chế m ch máu v ng gan định c t .......................... 15 Hình 1.10. Phƣơng pháp c t gan có dây treo gan ........................................... 16 Hình 1.11. Sự thay đổi bilirubin và t lệ prothrombin sau mổ c t gan........... 23 Hình 1.12. Nút t nh m ch cửa gây phì đ i gan ............................................... 35 Hình 2.1. Thể tích gan toàn bộ ........................................................................ 46 Hình 2.2. o thể tích gan toàn bộ và từng phần ............................................. 47 Hình 2.3. C t gan phải, gan trái theo risbane ............................................... 49 Hình 2.4. Minh họa c t gan phải ..................................................................... 49 Hình 2.5. C t các phân th y, h phân th y gan theo Brisbane ....................... 50 Hình 2.6. Minh họa c t phân th y trƣớc ......................................................... 50 Hình 4.1. Tƣơng quan gi a thể tích gan với h phân th y gan đƣợc c t ........ 88 Hình 4.2. Minh họa các yếu tố nguy cơ gây suy gan sau mổ ......................... 89 Hình 4.3. Minh họa máu chảy trong bao gan; máu quanh gan, lách .............. 90 Hình 4.4. Minh họa tràn dịch màng phổi ........................................................ 95 1 Ề Ung thƣ gan là bệnh lý khá phổ biến ở nƣớc ta, hầu hết các trƣ ng hợp ung thƣ gan đ c biệt ung thƣ gan nguyên phát (UTGNP) đƣợc phát triển trên nền gan xơ do viêm gan , C ho c do rƣợu. Theo số liệu thống kê không đầy đủ ƣớc tính mỗi năm có hàng triệu ngƣ i mới m c. T i Việt Nam, ung thƣ gan đứng hàng thứ ba sau ung thƣ phế quản và ung thƣ d dày. iều trị ung thƣ gan hiện có nhiều phƣơng pháp nhƣ: phẫu thuật c t gan, gh p gan, tiêm c n qua da, đốt nhiệt cao tần, nút động m ch gan, hóa trị liệu toàn thân [33], [45], [100], [108]. Trong đó, phẫu thuật c t gan vẫn là phƣơng pháp điều trị cơ bản và triệt để nhất để lo i b khối u ra kh i cơ thể. Vấn đề quan trọng nhất trong phẫu thuật c t gan ung thƣ là phải lấy b hết tổ chức u và h n chế các biến chứng ( C) sau mổ. ối với c t gan < 3 h phân th y (HPT) thƣ ng ít có BC, tuy nhiên trong c t gan lớn ≥ 3HPT thì BC xảy ra nhiều hơn, đ c biệt c t gan trên nền gan bệnh lý. Nghiên cứu (NC) của một số tác giả thấy r ng t lệ tử vong chung sau c t gan là 3,1% [75] và sau c t gan lớn là 7,2 - 15% [25], [63 . Các C n ng sau c t gan dao động từ 12,3 - 43% [138], [140]. T lệ C chung sau c t gan là trên 30 và tăng lên 75 sau mổ c t gan lớn [75], [125], [131]. Các C sau mổ có thể là C nội khoa ho c ngo i khoa. T y theo từng C cụ thể mà các triệu chứng lâm sàng biểu hiện khác nhau; chúng có thể rất rầm rộ cần xử trí cấp cứu ngay nhƣ: chảy máu sau mổ điều trị nội khoa không kết quả ho c đôi khi có rất ít triệu chứng trên lâm sàng và ch có thể phát hiện qua hình ảnh siêu âm nhƣ: tràn dịch màng phổi, áp xe t n dƣ trong ổ bụng Có nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng t lệ BC sau phẫu thuật c t gan ung thƣ nhƣ: độ tuổi, giới tính, ch số khối cơ thể [22], [51], [64], [128], điểm S [23], [53], [109], mức độ c t gan, thể tích gan còn l i [67], [68], [117], th i gian phẫu thuật và th i gian gây mê [78], [97], [111 , lƣợng máu mất trong 2 mổ, truyền máu trong mổ [116], tình tr ng tế bào gan bị tổn thƣơng (gan xơ, gan nhiễm m ) [25], [44], [46], [74], hóa trị liệu trƣớc mổ [79], [92], [116 , tăng áp lực t nh m ch cửa (TMC) [36], [72], các x t nghiệm về huyết học, hóa sinh; kinh nghiệm phẫu thuật viên, phƣơng tiện c t gan [25], [51], [75]... Trên thế giới, đ có nhiều công trình NC đề cập đến các C sau phẫu thuật c t gan và c t gan do ung thƣ, t lệ C theo các tác giả cũng rất khác nhau. Ở nƣớc ta, các BC sau phẫu thuật c t gan đƣợc Tôn Thất T ng mô tả chi tiết trong cuốn “c t gan” năm 1971. Trong vài năm trở l i đây, các trung tâm c t gan lớn đ công bố một số NC về kết quả phẫu thuật c t gan do ung thƣ; tuy nhiên, các N