Luận án Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến thượng thận lành tính tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998-2005

Bộ giáo dục vμ đμo tạo bộ y tế Tr−ờng đại học y hμ nội Nguyễn đức tiến Nghiên cứu chẩn đoán vμ điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến th−ợng thận lμnh tính tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998 – 2005 luận án tiến sĩ y học Hμ Nội – 2007 Bộ giáo dục vμ đμo tạo bộ y tế Tr−ờng đại học y hμ nội Nguyễn đức tiến Nghiên cứu chẩn đoán vμ điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến th−ợng thận lμnh tính tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998 – 2005 Chuyên ngành : phẫu thuật đại c−ơng Mã số : 3.01.21 luận án tiến sĩ y học Ng−ời h−ớng dẫn khoa học: pgS.TS. hμ văn quyết Hμ nội - 2007 Lời cam đoan Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và ch−a từng đ−ợc ai công bố trong bất kì công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Đức Tiến Các chữ viết tắt ACTH : Adreno-Cortico-Trophine-Hormone CRH : Corticotropin-Releasing-Hormone CLVT : Cắt lớp vi tính CHT : Cộng h−ởng từ CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh ĐMCB : Động mạch chủ bụng ĐM : Động mạch ĐMTT : Động mạch th−ợng thận FSH : Follicle-Stimulating-Hormone LH : Luteinizing-Hormone SA : Siêu âm TM : Tĩnh mạch TTT : Tuyến th−ợng thận TMTTC : Tĩnh mạch th−ợng thận chính TMTTP : Tĩnh mạch th−ợng thận phụ TMHD : Tĩnh mạch hoành d−ới TMCD : Tĩnh mạch chủ d−ới TMGPG : Tĩnh mạch gan phải giữa mục lục Trang Đặt vấn đề ...................................................................................................... 1 Ch−ơng 1. Tổng quan tμi liệu ......................................................... 3 1.1. Phôi thai và giải phẫu học tuyến th−ợng thận ......................................... 3 1.1.1 Phôi thai học.................................................................................. 3 1.1.2. Giải phẫu ..................................................................................... 4 1.2. Sinh lý tuyến th−ợng thận ........................................................................ 12 1.2.1. Vỏ th−ợng thận ........................................................................... 13 1.2.2. Tủy th−ợng thận .......................................................................... 14 1.3. Bệnh lý do các u tuyến th−ợng thận gây ra ............................................. 16 1.3.1. Hội chứng tăng tiết cortisol (hội chứng Cushing) ........................ 16 1.3.2. Hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát (Hội chứng Conn)......................................................................... 19 1.3.3. Hội chứng tăng tiết androgène (Apert – Gallais) ......................... 21 1.3.4. Pheochromocytome ..................................................................... 22 1.3.5. U tuyến th−ợng thận phát hiện ngẫu nhiên ................................. 25 1.3.6. Nang tuyến th−ợng thận .............................................................. 26 1.4. Các ph−ơng pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh ...................................... 26 1.4.1. Chụp X quang th−ờng quy .......................................................... 26 1.4.2. Chụp X quang có bơm hơi sau phúc mạc ................................... 26 1.4.3. Chụp động mạch th−ợng thận ..................................................... 27 1.4.4. Chụp tĩnh mạch th−ợng thận ....................................................... 27 1.4.5. Chẩn đoán siêu âm ...................................................................... 27 1.4.6. Chụp cắt lớp vi tính ..................................................................... 27 1.4.7. Chụp cộng h−ởng từ .................................................................... 28 1.4.8. Ghi xạ hình tuyến th−ợng thận .................................................... 28 1.5. Các ph−ơng pháp phẫu thuật u tuyến th−ợng thận .................................. 29 1.5.1. Ph−ơng pháp mổ kinh điển ......................................................... 29 1.5.2. Ph−ơng pháp phẫu thuật u tuyến th−ợng thận qua mổ nội soi .... 31 1.5.3. Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến th−ợng thận nội soi hỗ trợ bằng tay ... 32 1.5.4. Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến th−ợng thận bởi robot 32 1.6. Những công trình nghiên cứu về bệnh lý và điều trị phẫu thuật u tuyến th−ợng thận ............................................................. 33 1.6.1. Thế giới ....................................................................................... 33 1.6.2. Việt Nam ..................................................................................... 36 Ch−ơng 2. Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu............... 37 2.1. Đối t−ợng nghiên cứu............................................................................... 37 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................... 37 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 37 2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu ......................................................................... 38 2.3. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 38 2.3.1. Cỡ mẫu nghiên cứu....................................................................... 38 2.3.2. Ph−ơng tiện và trang thiết bị ....................................................... 38 2.3.3. Các b−ớc tiến hành nghiên cứu ................................................... 41 2.3.4. Ph−ơng pháp xử lý số liệu ........................................................... 53 Ch−ơng 3. Kết quả nghiên cứu......................................................... 54 3.1. Số liệu tổng quát ..................................................................................... 54 3.1.1. Số l−ợng bệnh nhân ..................................................................... 54 3.1.2. Phân bố tuổi và giới ..................................................................... 54 3.1.3. Kích th−ớc u ................................................................................ 55 3.1.4. Vị trí và phân loại các u tuyến th−ợng thận ................................ 56 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u tuyến th−ợng thận lành tính ....... 57 3.2.1. Hội chứng Cushing ...................................................................... 57 3.2.2. Hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát................................. 60 3.2.3. Hội chứng tăng tiết androgène (Apert – Gallais) ......................... 62 3.2.4. Pheochromocytome ..................................................................... 62 3.2.5. U th−ợng thận không chế tiết ...................................................... 64 3.2.6. Nang tuyến th−ợng thận .............................................................. 64 3.3. Đặc điểm của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính u tuyến th−ợng thận lành tính ............................................................................... 65 3.3.1. Siêu âm ........................................................................................ 65 3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính ...................................................................... 68 3.4. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 71 3.4.1. Nguy cơ phẫu thuật ..................................................................... 71 3.4.2. Diễn biến trong mổ ...................................................................... 71 3.4.3. Diễn biến sau phẫu thuật ............................................................. 74 3.4.4. Thời gian nằm điều trị ................................................................. 75 3.4.5. Tử vong ........................................................................................ 75 3.4.6. Liên quan kết quả phẫu thuật với vị trí và kích th−ớc u 76 3.4.7. Kết quả giải phẫu bệnh ................................................................ 77 3.5. Kết quả khám kiểm tra sau mổ 79 3.5.1. Tỷ lệ bệnh nhân gọi kiểm tra ....................................................... 79 3.5.2. Lâm sàng ..................................................................................... 79 3.5.3. Sinh hoá máu ............................................................................... 83 3.5.4. Kết quả siêu âm và chụp cắt lớp vi tính ...................................... 84 Ch−ơng 4. Bμn luận................................................................................. 85 4.1. Đặc điểm dịch tế học các u tuyến th−ợng thận ...................................... 85 4.1.1. Đặc điểm chung ........................................................................... 85 4.1.2. Tuổi và giới .................................................................................... 86 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các u tuyến th−ợng thận .............. 86 4.2.1. Hội chứng Cushing ..................................................................... 87 4.2.2. Hội chứng tăng tiết aldosteron ................................................... 90 4.2.3. Hội chứng Apert – Gallais ........................................................... 92 4.2.4. Pheochromocytome ..................................................................... 92 4.2.5. U không chế tiết và nang tuyến th−ợng thận ............................. 95 4.3. Đặc điểm của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u tuyến th−ợng thận .................................................................................. 96 4.3.1. Đặc điểm của siêu âm.................................................................. 96 4.3.2. Đặc điểm của chụp cắt lớp vi tính ............................................... 99 4.4. Bàn luận về ứng dụng của phẫu thuật nội soi đ−ờng qua phúc mạc trong điều trị các u tuyến th−ợng thận ........................... 103 4.4.1. Phẫu thuật nội soi trong điều trị các u tuyến th−ợng thận ......... 103 4.4.2. Chỉ định và chống chỉ định ......................................................... 107 4.4.3. Những điều kiện đảm bảo sự thành công phẫu thuật nội soi u tuyến th−ợng thận ..................................... 109 4.4.4. Kỹ thuật mổ nội soi trong phúc mạc cắt u tuyến th−ợng thận ... 113 4.4.5. Kết quả phẫu thuật ...................................................................... 116 4.4.6. Khám kiểm tra sau mổ ................................................................ 126 Kết luận .......................................................................................................... 129 Các công trình nghiên cứu liên quan đến luận án Tài liệu tham khảo Danh sách bệnh nhân Danh mục các bảng trong luận án Trang Bảng 2.1 Tổng hợp triệu chứng hội chứng Cushing ................................. 42 Bảng 2.2 Tổng hợp triệu chứng hội chứng Pheochromocytome .............. 43 Bảng 3.1 Phân bố tuổi và giới .................................................................. 54 Bảng 3.2 Kích th−ớc các u tuyến th−ợng thận ........................................ 55 Bảng 3.3 Mối liên quan vị trí, phân loại các u tuyến th−ợng thận .......... 56 Bảng 3.4 Biểu hiện lâm sàng ở 15 bệnh nhân hội chứng Cushing ........... 57 Bảng 3.5 Nồng độ cortisol trong huyết thanh (8h và 20h)........................ 59 Bảng 3.6 Cận lâm sàng khác ở 15 bệnh nhân hội chứng Cushing ........... 59 Bảng 3.7 Các triệu chứng lâm sàng ở 17 bệnh nhân hội chứng Conn ..... 60 Bảng 3.8 Xét nghiệm điện giải đồ ............................................................ 61 Bảng 3.9 Các dấu hiệu cận lâm sàng hội chứng Conn ............................. 61 Bảng 3.10 Biểu hiện lâm sàng ở 40 bệnh nhân pheochromocytome ........ 62 Bảng 3.11 Đặc điểm cận lâm sàng ở 40 bệnh nhân pheochromocytome ... 63 Bảng 3.12 Kết quả catecholamine máu ở 34 bệnh nhân pheochromocytome.................................................................... 63 Bảng 3.13 Khả năng phát hiện u tuyến th−ợng thận của siêu âm ............. 65 Bảng 3.14 Đặc điểm kích th−ớc các u tuyến th−ợng thận qua siêu âm ..... 66 Bảng 3.15 Đặc điểm âm học liên quan các u tuyến th−ợng thận .............. 67 Bảng 3.16 Các dấu hiệu siêu âm của u tuyến th−ợng thận ....................... 67 Bảng 3.17 Khả năng phát hiện u tuyến th−ợng thận của CLVT ............... 68 Bảng 3.18 Đặc điểm kích th−ớc các u tuyến th−ợng thận qua CLVT ....... 69 Bảng 3.19 Đặc điểm cấu trúc các u tuyến th−ợng thận ............................ 70 Bảng 3.20 Đặc điểm hoại tử, chảy máu, vôi hoá, đè đẩy và xâm lấn.......... 70 Bảng 3.21 Kết quả phân loại theo A.S.A..................................................... 71 Bảng 3.22 Kết quả các phẫu thuật u TTT qua nội soi ................................ 71 Bảng 3.23 Thời gian mổ liên quan đến các u tuyến th−ợng thận 72 Bảng 3.24 Tai biến trong mổ ...................................................................... 73 Bảng 3.25 Rối loạn huyết động trong và sau mổ ........................................ 73 Bảng 3.26 Chuyển mổ mở .......................................................................... 74 Bảng 3.27 Biến chứng sau mổ .................................................................... 74 Bảng 3.28 Yếu tố liên quan kết quả phẫu thuật với kích th−ớc và vị trí u 76 Bảng 3.29 Đối chiếu chẩn đoán tr−ớc mổ và giải phẫu bệnh...................... 77 Bảng 3.30 Tỷ lệ bệnh nhân các u tuyến th−ợng thận kiểm tra sau mổ ...... 79 Bảng 3.31 Kết quả lâm sàng sau mổ hội chứng Cushing............................ 79 Bảng 3.32 Kết quả lâm sàng sau mổ hội chứng Conn................................. 81 Bảng 3.33 Kết quả lâm sàng sau mổ pheochromocytome ......................... 82 Bảng 3.34 Xét nghiệm Cortisol máu kiểm tra sau mổ ................................ 83 Bảng 3.35 Kết quả catécholamin và kali máu sau mổ ................................ 83 Bảng 3.36 Kết quả SA và chụp CLVT kiểm tra sau mổ ............................. 84 Bảng 4.1 Lâm sàng hội chứng Cushing so với các tác giả khác............... 89 Bảng 4.2 Kết quả lâm sàng hội chứng c−ờng aldosteron nguyên phát của nhóm nghiên cứu so với I.Gockel ....................................... 91 Bảng 4.3 Lâm sàng của nhóm nghiên cứu so với Hume D.M. ................ 94 Bảng 4.4 So sánh mổ mở và mổ nội soi u TTT của Imai T. ..................... 104 Bảng 4.5 So sánh mổ mở và mổ nội soi u TTT của Hallffeldt ................. 104 Bảng 4.6 So sánh mổ mở và mổ nội soi của các tác giả trong n−ớc......... 105 Bảng 4.7 Nghiên cứu của Gockel. I so sánh hai đ−ờng mổ ..................... 106 Bảng 4.8 Chỉ định phẫu thuật nội soi u tuyến th−ợng thận ...................... 107 Bảng 4.9 So sánh thời gian mổ với các tác giả khác ................................ 117 Bảng 4.10 So sánh thời gian mổ nội soi u tuyến th−ợng thận có kích th−ớc ≤ 50mm và >50mm-100mm............................................ 118 Bảng 4.11 Số l−ợng máu mất trong mổ của các tác giả ............................. 119 Danh mục các biểu đồ trong luận án Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố về giới ........................................................... 55 Biểu đồ 3.2 L−ợng máu mất trong mổ .................................................... 72 Biểu đồ 3.3 Số ngày nằm điều trị ............................................................ 75 Biểu đồ 3.4 Giải phẫu bệnh u tuyến th−ợng thận .......................... 77 Danh mục các hình trong luận án Trang Hình 1.1 Liên quan giải phẫu tuyến th−ợng thận............................. 5 Hình 1.2 Động mạch th−ợng thận bên phải .............................................. 8 Hình 1.3 Động mạch th−ợng thận bên trái ............................................... 8 Hình 1.4 Tĩnh mạch th−ợng thận chính phải ............................................ 10 Hình 1.5 Tĩnh mạch th−ợng thận chính trái .............................................. 10 Hình 1.6 Đ−ờng ngang ............................................................................. 29 Hình 1.7 Đ−ờng giữa ................................................................................ 29 Hình 1.8 Đ−ờng d−ới s−ờn hai bên .................................................................... 29 Hình 1.9 Đ−ờng ngực – bụng ................................................................... 30 Hình 1.10 Hand port ................................................................................... 32 Hình 2.1 Dàn máy mổ nội soi .................................................................. 39 Hình 2.2 Dụng cụ mổ nội soi ................................................................... 40 Hình 2.3 T− thế bệnh nhân ....................................................................... 46 Hình 2.4 Vị trí đặt trocart bên phải .......................................................... 46 Hình 2.5 Kẹp TMTTC bên phải ............................................................... 47 Hình 2.6 Kẹp ĐMTT – trên và giữa bên phải ........................................... 48 Hình 2.7 Kẹp ĐMTT – d−ới bên phải ...................................................... 48 Hình 2.8 Lấy bỏ u ..................................................................................... 49 Hình 2.9 Vị trí đặt trocat bên trái ............................................................. 49 Hình 2.10 Mở phúc mạc sau bên trái ......................................................... 50 Hình 2.11 Kẹp TMTTC bên trái ................................................................. 50 Hình 2.12 Kẹp ĐMTT giữa ........................................................................ 51 Hình 2.13 Kẹp ĐMTT trên ......................................................................... 51 Hình 2.14 Kẹp ĐMTT d−ới ........................................................................ 51 Hình 3.1 Hội chứng Cushing ................................................................... 58 Hình 3.2 Hội chứng Cushing ................................................................... 58 Hình 3.3 Hội chứng Cushing ................................................................... 58 Hình 3.4 Hội chứng Cushing ................................................................... 58 Hình 3.5 U vỏ không chế tiết ................................................................... 65 Hình 3.6 Pheochromocytome đè đẩy tạng ............................................... 65 Hình 3.7 U tủy không chế tiết .................................................................. 65 Hình 3.8 U tủy có kích th−ớc lớn ............................................................. 66 Hình 3.9 U vỏ chế tiết kích th−ớc nhỏ....................................................... 66 Hình 3.10 Pheochromocytome ................................................................... 68 Hình 3.11 U vỏ có kích th−ớc nhỏ .............................................................. 68 Hình 3.12 U không chế tiết có đè đẩy ........................................................ 68 Hình 3.13 Nang tuyến th−ợng thận ........................................................... 68 Hình 3.14 U vỏ không chế tiết có nang trong u ......................................... 69 Hình 3.15 Pheochromocytome kích th−ớc nhỏ .......................................... 69 Hình 3.16 Đại thể u vỏ (Hội chứng Conn) ............................................... 78 Hình 3.17 Vi thể u vỏ (Hội chứng Conn) ............................................... 78 Hình 3.18 Đại thể u vỏ (Hội chứng Cushing) ............................................... 78 Hình 3.19 Đại thể pheochromocytome .................................................... 78 Hình 3.20 Đại thể nang tuyến th−ợng thận ............................................... 78 Hình 3.21 Vi thể u vỏ (Hội chứng Cushing) ................................................. 78 Hình 3.22 Vi thể pheochromocytome ...................................................... 78 Hình 3.23 Vi thể nang ................................................................................. 78 Hình 3.24 Cushing (tr−ớc mổ) .............