Luận án Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ổ cối và ứng dụng điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y    LÊ VĂN TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU Ổ CỐI VÀ ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY TRẬT KHỚP HÁNG TRUNG TÂM LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y    LÊ VĂN TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU Ổ CỐI VÀ ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY TRẬT KHỚP HÁNG TRUNG TÂM Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số: 62 72 01 29 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. LÊ GIA VINH 2. PGS.TS. PHẠM ĐĂNG NINH HÀ NỘI – 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Lê Văn Tuấn MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH THUẬT NGỮ ANH VIỆT BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN ............................................................................ 4 1.1. Đặc điểm về giải phẫu của ổ cối khớp háng .......................................... 4 1.1.1. Tổ chức sụn ổ cối ............................................................................ 4 1.1.2. Trụ sau ............................................................................................. 7 1.1.3. Trụ trước .......................................................................................... 8 1.1.4. Diện vuông .................................................................................... 10 1.1.5. Chỏm xương đùi ............................................................................ 10 1.1.6. Mạch máu của ổ cối ...................................................................... 11 1.2. Sinh cơ học của khớp háng .................................................................. 12 1.2.1. Thay đổi và hậu quả về cơ sinh học khi gãy ổ cối ........................ 15 1.2.2. Các đặc tính tiếp xúc trong khớp .................................................. 16 1.2.3. Sự mất vững của khớp háng .......................................................... 17 1.3. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy ổ cối ................................... 18 1.3.1. Cơ chế chấn thương ...................................................................... 18 1.3.2. Vị trí thương tổn ............................................................................ 19 1.3.3. Tương thích thứ phát ..................................................................... 20 1.4. Gãy trật khớp háng trung tâm .............................................................. 21 1.4.1. Phân loại gãy ................................................................................. 21 1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh trong gãy trật khớp háng trung tâm ............. 29 1.4.3. Điều trị gãy trật khớp háng trung tâm ........................................... 32 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 44 2.1.Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 44 2.1.1. Nghiên cứu về giải phẫu ............................................................... 44 2.1.2. Nghiên cứu trên lâm sàng ............................................................. 44 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 45 2.2.1. Nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu ................................................ 45 2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng ............................................................. 57 2.2.3. Xử lý số liệu .................................................................................. 67 2.2.4. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................... 67 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 68 3.1. Kết quả nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu .......................................... 68 3.1.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên xương khô .............................. 68 3.1.2. Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên phim CT scan ......................... 70 3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng ............................................................... 71 3.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu............................................................. 71 3.2.2. Kết quả điều trị .............................................................................. 80 3.2.3. Khảo sát một số yếu tố liên quan trong nghiên cứu lâm sàng ...... 84 3.2.4. Kết quả chung ............................................................................... 92 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 94 4.1. Về nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ....................................................... 94 4.1.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên xương chậu khô ..................... 94 4.1.2. Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên phim CT scan ......................... 98 4.2. Về nghiên cứu trên lâm sàng .............................................................. 103 4.2.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ........................................................ 103 4.2.2. Về kết quả điều trị ....................................................................... 116 4.2.3. Các biến cố và biến chứng .......................................................... 118 KẾT LUẬN .................................................................................................. 125 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 127 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU XƯƠNG KHÔ BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU BỆNH ÁN MINH HỌA DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1. Bảng phân loại Southampton .......................................................... 65 2.2. Đánh giá cơ năng khớp háng của Merle d’Aubigné ....................... 66 3.1. Kích thước của diện vuông ............................................................. 68 3.2. Góc hợp bởi trụ trước, trụ sau với diện vuông ................................ 69 3.3. Kích thước trụ trước liên quan với ổ cối ......................................... 69 3.4. Kích thước trụ sau liên quan với ổ cối ............................................ 69 3.5. Kích thước phần xương chứa sụn khớp của ổ cối ........................... 70 3.6. Góc hợp bởi trụ trước, sau với tiếp tuyến của ổ cối ........................ 71 3.7. Số đo góc Matta trên các phim........................................................ 74 3.8. Mức độ di lệch chỏm xương đùi ..................................................... 75 3.9. Tổn thương phối hợp ....................................................................... 76 3.10. Chi tiết các tổn thương phối hợp ..................................................... 77 3.11. Thời điểm phẫu thuật ...................................................................... 78 3.12. Các đường mổ được sử dụng .......................................................... 78 3.13. Số lươṇg nep̣ dùng kết xương ổ cối và khung chậu ........................ 79 3.14. Số lươṇg nep̣ kết xương taị ổ cối (nep̣ thẳng và nep̣ móc) ............. 80 3.15. Đánh giá kết quả nắn chỉnh sau mổ ................................................ 81 3.16. Đánh giá sự lành vết thương theo Southampton ............................. 81 3.17. Đánh giá kết quả cơ năng ................................................................ 82 3.18. Biến chứng sau mổ .......................................................................... 82 3.19. Thời gian theo dõi ........................................................................... 83 3.20. Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và tổn thương phối hợp ........... 84 3.21. Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và phân loaị Carnesale ............. 85 3.22. Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và độ di lệch chỏm xương đùi . 85 3.23. Liên quan kết qủa nắn chỉnh và thời điểm phâũ thuâṭ ................... 86 3.24. Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và đường mổ .......................... 86 3.25. Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và dụng cụ kết xương ............ 87 3.26. Liên quan giữa kết quả cơ năng và phân loaị Carnesale .............. 87 3.27. Liên quan giữa kết quả cơ năng và thời điểm phẫu thuật ............ 88 3.28. Liên quan giữa kết quả cơ năng và kết quả nắn chỉnh ................. 89 3.29. Liên quan giữa đường mổ và phân loaị Carnesale ....................... 89 3.30. Liên quan giữa hư khớp háng và phân loaị Carnesale ................. 90 3.31. Liên quan giữa hư khớp háng và độ di lêch chỏm ....................... 90 3.32. Liên quan giữatạo xương lạc chỗ và phân loaị Carnesale ........... 91 3.33. Liên quan giữa tạo xương lạc chỗ và độ di lêch chỏm ................ 91 3.34. Kết quả nắn chỉnh và một số yếu tố liên quan ............................. 92 3.35. Kết quả cơ năng và một số yếu tố liên quan ................................ 92 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố theo giới ....................................................................... 72 3.2. Phân bố theo tuổi ........................................................................ 72 3.3. Tỉ lệ nguyên nhân tai nạn ........................................................... 73 3.4. Phân loại gãy theo Carnesale ..................................................... 73 3.5. Vị trí gãy .................................................................................... 74 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 1.9. 1.10. 1.11. 1.12. 1.13. 1.14. 1.15. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. Xương chậu Vòm ổ cối Trụ trước và trụ sau theo phân loại của AO Đường gãy thường gặp ở trụ trước Diện vuông Mạch máu của ổ cối Lực tác động ở khớp háng Sự phân bố của lực trong mối liên quan xoay trong, ngoài của chỏm xương đùi với ổ cối Phân lọai gãy ổ cối theo Letournel và Judet Phân loại gãy ổ cối theo AO Phân loại chi tiết của AO Phân loại trật khớp háng trung tâm của Carnesale Góc Matta trên các phim X quang thẳng, chéo chậu và chéo bịt Đường mổ Kocher-Langenbeck Đường mổ chậu bẹn Các duṇg cu ̣đo giải phâũ ổ cối trên xương khô Đo kích thước diện vuông Đo góc trụ trước với diện vuông Đo góc trụ sau với diện vuông Đo trụ trước Đo diện sụn ổ cối Đo đường kính của ổ cối 5 6 7 9 11 12 13 19 22 23 25 29 30 35 37 46 47 48 48 49 50 51 2.8. 2.9. 2.10. 2.11. 2.12. 2.13. 2.14. 2.15. 2.16. 2.17. 2.18. 2.19. 2.20. 3.1. 4.1. Đo khoảng cách từ gai chậu trước trên tới gai ngồi Đo khoảng cách từ khuyết eo đến gai chậu trước dưới Các lát cắt trên CT scan khung chậu Hình ảnh CT scan cắt ngang tâm chỏm và ổ cối bên phải Hình ảnh từ điểm rìa của trụ trước ổ cối bên trái đo vào 5mm trên CT scan Hình ảnh góc hợp bởi trụ trước với tiếp tuyến của ổ cối bên trái trên CT scan Hình ảnh từ điểm rìa của trụ sau ổ cối bên trái đo vào 5mm trên CT scan Hình ảnh góc hợp bởi trụ sau với tiếp tuyến của ổ cối bên trái trên CT scan Thước ngắm độ tự chế và cách đặt thước khi bắt vít Hình ảnh đo góc Matta trên X quang Hình ảnh đo độ di lệch chỏm xương đùi trên X quang Trơ ̣cu ̣phâũ thuâṭ khung châụ và nẹp vít Sử dụng thước tự chế trong phẫu thuật Gãy trật khớp háng trung tâm Khung ngắm chữ T với 2 góc khoan cố định 51 52 53 53 54 55 55 56 57 58 59 62 63 76 102 BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH Tiếng Việt Tiếng Anh Lực cơ dạng Gãy ổ cối Diện vuông Ổ cối Trụ trước Vách trước Trọng lượng cơ thể Gãy trật khớp háng trung tâm Chỏm xương đùi Đường chậu bẹn Phản lực của khớp háng Trụ sau Vách sau Vòm chịu lực Gờ vô danh Gãy dưới vòm Gãy cận vòm Gãy ngang vòm Abductor force (ABD) Acetabular fracture Acetabular quadrant Acetabulum Anterior column Anterior wall Body weight (BW) Central acetabular fracture- dislocation Femoral head Ilioinguinal approach Joint reactive force (JRF) Posterior column Posterior wall Weight bearing dome Pelvic brim Infratectal fracture Juxtatectal fracture Transtectal fracture BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Từ đầy đủ GCTD Gai chậu trước dưới GCTT Gai chậu trước trên ĐM Động mạch 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương gãy khung chậu là loại chấn thương nặng và không hiếm gặp, phần lớn do tai nạn giao thông. Ngoài gãy xương phức tạp di lệch lớn còn thường gặp những tổn thương kết hợp (chấn thương sọ não, chấn thương ngực, bụng, tiết niệu), là một cấp cứu ngoại khoa đe dọa đến tính mạng người bệnh, nguy cơ gây tử vong. Do đó cần thiết lập một hệ thống cấp cứu tại hiện trường hay hệ thống bệnh viện có đủ khả năng điều trị các tổn thương này [46]. Vỡ ổ cối là một dạng gãy khung chậu vì ổ cối do các thành phần của khung chậu cấu tạo thành. Trong số các loại gãy ổ cối, có một dạng đặc biệt là gãy trật khớp háng trung tâm. Đây là loại gãy đáy ổ cối đồng thời có sự di lệch của chỏm xương đùi và diêṇ vuông vào phía bên trong tiểu khung. Nếu không kéo nắn chỏm xương đùi về vị trí giải phẫu và phục hồi lại diện khớp của đáy ổ cối sẽ dẫn đến hạn chế biên độ vận động và thoái hóa nhanh khớp háng [95], [107]. Bên cạnh việc chụp X quang qui ước khung châụ [4], hiện nay hầu hết các trường hợp được chụp cắt lớp điện toán để chẩn đoán. Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp tái tạo không gian ba chiều cho thấy rõ chi tiết từng tổn thương. Nhờ đó, phẫu thuật viên đưa ra chỉ định điều trị thích hợp, dự kiến kế hoạch điều trị bảo tồn hay phẫu thuật một cách chi tiết và tiên lượng các biến cố biến chứng có thể xảy ra. Trước đây, phương pháp điều trị gãy khung chậu để người bệnh nằm bất động và kéo tạ trong nhiều ngày. Phương pháp điều trị này đơn giản, an toàn nhưng tỉ lệ phục hồi chức năng, nguy cơ thoái hóa khớp háng rất cao. Dễ hiểu vì di lệch, biến dạng của ổ cối đòi hỏi phải được nắn chỉnh tốt nhất và cố 2 định vững thì người bệnh mới có thể tập phục hồi sớm [22], [92], [98], [105]. Phẫu thuật mở nắn và cố định đối với gãy ổ cối chỉ thật sự phát triển từ những năm 1980, khi mà Letournel thông báo những thành công đồng thời cho xuất bản cuốn sách đầu tiên về gãy ổ cối năm 1974 [30]. Sau này đã có thêm nhiều công trình nghiên cứu khẳng định tính hiệu quả của điều trị phẫu thuật đối với gãy ổ cối cũng như gãy trật khớp háng trung tâm [35], [44], [58], [65], [85]. Ở Việt Nam, từ khoảng những năm 2000, một số tác giả trong nước đã mạnh dạn thực hiện phẫu thuật kết xương đối với gaỹ ổ cối, trong đó có gãy trật khớp háng trung tâm. Một số ít những báo cáo bước đầu đã cho thấy việc mạnh dạn nắn chỉnh mở, cố định sớm và vững chắc đã mang lại những kết quả khả quan [5], [6], [7], [8], [11], [12]. Tuy nhiên đây cũng chỉ là thông báo những kết quả ban đầu, chưa thấy có công trình nào tập trung nghiên cứu riêng về điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm. Do đó đòi hỏi phải có một nghiên cứu về vấn đề này với số mẫu đủ lớn và thời gian theo dõi đủ dài. Thực hiện kết xương ở xương chậu và đặc biệt là ổ cối bằng nẹp vít cho thấy có hiệu quả, nhưng do không thể quan sát trực tiếp khớp háng, đường gãy thường phức tạp nên việc đặt nẹp và bắt các vít đúng vị trí thật sự là một thử thách. Vít có thể vào trong tiểu khung, có thể thấu khớp và là nguyên nhân của những biến cố, biến chứng. Một số tác giả như Benedeti, Wang, Ebraheim đã nghiên cứu, khảo sát số đo kích thước của diện vuông, cột trụ trước, cột trụ sau, đường kính ổ cối, độ dày của xương vùng đáy ổ cối trên xương khô và trên phim chụp cắt lớp điện toán. Đây là những căn cứ để phẫu thuật viên lựa chọn đường mổ, cách nắn chỉnh di lêc̣h và lựa chọn phương tiêṇ kết xương phù hợp với từng vị trí gãy [28], [112]. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên không có đo đạc toàn diện các số đo của ổ cối liên quan đến phẫu thuật kết xương. Hiện không có công trình nào nghiên cứu giải phẫu ổ cối cho 3 riêng dân số Việt Nam. Vì vậy, ngoài việc tham khảo, kế thừa kết quả nghiên cứu của những tác giả đi trước trên thế giới, cần thiết phải có một nghiên cứu về giải phẫu để xác định toàn diện các số đo liên quan đến ổ cối trên người Việt Nam trưởng thành. Xuất phát từ đòi hỏi của thực tiễn lâm sàng, sự thường gặp của tổn thương, những khó khăn trong quá trình điều trị và khả năng hồi phục chức năng của khớp bị tổn thương chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ổ cối và ứng dụng điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm”. Với hai mục tiêu: 1. Xác định một số chỉ số giải phâũ ổ cối trên xương chậu khô, ứng dụng trong phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương điều trị gãy trật khớp háng trung tâm. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU CỦA Ổ CỐI KHỚP HÁNG Ổ cối nằm khuất sâu với sự che chắn của chậu hông, là một phần quan trọng của khớp háng, bao bọc đến ba phần tư chỏm xương đùi, truyền toàn bộ trọng lượng của cơ thể xuống hai chân. Khi cơ thể ở trạng thái đi hoăc̣ đứng thì toàn bộ trọng lượng sẽ dồn xuống khớp háng qua một cấu trúc xương tương đối nhỏ hình móng ngựa, đó chính là ổ cối. Có thể thấy, thành phần quan trọng nhất của ổ cối là lớp tổ chức sụn khớp. Những tổn thương sụn khớp do nguyên nhân chấn thương sẽ làm cho khả năng chịu lực sụt giảm xuống dưới mức bình thường. Tế bào sụn nhanh chóng bị thương tổn và khi bị thương tổn thì không còn khả năng tái sinh [31]. Khi ổ cối bị gãy, tùy theo mức độ nặng nhẹ tổn thương ít nhiều đến sụn khớp là đương nhiên. Mục đích của điều trị là làm thế nào để giảm đi sự mất mát thứ phát bởi sự bào mòn và khả chịu lực không còn được bình thường của ổ cối. Can thiệp của người thầy thuốc thực chất là nỗ lực tái tạo lại diện khớp càng gần với giải phẫu ban đầu càng tốt mới hy vọng chức phận của khớp có điều kiện phục hồi chức phận được tối đa [107]. Nghiên cứu về giải phẫu cho thấy ổ cối khớp háng có một số đặc điểm sau đây: 1.1.1. Tổ chức sụn ổ cối Sụn khớp ổ cối có cấu trúc mỏng ở phía trước và tương đối dày ở phía sau. Các nghiên cứu về lực tác động lên khớp háng đều nhận thấy toàn bộ mặt khớp giữ vai trò chịu lực quan trọng. Ngay cả khi mất một mảnh nhỏ sụn khớp ở phía sau cũng làm thay đổi áp lực trên khớp. Khe khớp rộng khoảng 4 5 – 5mm trên phim chụp khớp háng theo bình diện trước sau. Như vậy phần sụn khớp ở trần ổ cối là dầy nhất và đây chính là vị trí chịu lực nhiều nhất [107]. Hình 1.1. Xương chậu Nguồn: Atlas giải phẫu người (2001) [9] 6 Vòm ổ cối: nhìn phía bên ổ cối thấy hình ảnh đặc biệt của mặt khớp, nhất là ở phía trên, nơi chịu lực liên quan đến vòm ổ cối. Vòm ổ cối có ý nghĩa lâm sàng quan trọng, trải từ gai chậu trước dưới và đến trụ sau. Trên phim X quang khung chậu ở bình diện trước sau, vòm ổ cối là một thành xương có mặt khớp, đây là thành phần quan trọng nhất của ổ cối liên quan đến khả năng chịu lực của khớp háng. Khi kẻ một đường thẳng từ tâm ổ cối đến khuyết eo và từ tâm ổ cối đến bờ dưới gai chậu trước trên, vùng xương ổ cối nằm giữa 2 vùng này là vùng chịu lực của ổ cối [33], [34], [76]. Hình 1.2. Vòm ổ cối Nguồn: Campbell’s Operative Orthpaedics (2013) [30] 7 Phim X quang nghiêng và CT scan cho ước lượng tốt hơn phần xương nhỏ nhưng vô cùng quan trọng này. Nhìn bên ngoài, khi chỏm xương đùi được lấy ra khỏi ổ cối có thể th