Luận án Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN NGỌC TRUNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN NGỌC TRUNG Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh Mã số: 62.72.01.66 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Lâm Khánh 2. PGS. TS. Trần Văn Riệp HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Ngọc Trung, nghiên cứu sinh của Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh. Tôi xin cam đoan: 1. Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Lâm Khánh và PGS.TS Trần Văn Riệp. 2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực, khách quan, được xác nhận bởi cơ sở nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết trên. Thái Bình, ngày 23 tháng 01 năm 2019 Tác giả luận án Nguyễn Ngọc Trung LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các tập thể và cá nhân, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Đảng ủy, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y - Dược Thái Bình đã luôn hỗ trợ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Phó giáo sư, Tiến sĩ Lâm Khánh - Phó Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; Phó giáo sư, Tiến sĩ Trần Văn Riệp - Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, các Thầy đã hết lòng hướng dẫn, giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận án này. Tập thể Khoa Chẩn đoán Hình ảnh - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tận tình giúp đỡ tôi trong việc chụp cộng hưởng từ, thu thập số liệu và phân tích kết quả. Xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu. Xin chân thành cảm ơn Bố Mẹ, các em và người vợ yêu quý đã luôn ở bên tôi trong quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu. Nguyễn Ngọc Trung MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CÁM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay ...................................... 3 1.1.1. Nguyên ủy và đường đi ................................................................... 3 1.1.2. Cấu tạo ............................................................................................ 3 1.1.3. Kích thước ....................................................................................... 7 1.1.4. Giải phẫu trên cộng hưởng từ .......................................................... 8 1.2. Nguyên nhân, cơ chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ............... 10 1.2.1. Nguyên nhân ................................................................................. 10 1.2.2. Cơ chế tổn thương ......................................................................... 11 1.3. Triệu chứng lâm sàng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay .............. 14 1.3.1. Tổn thương các thân ...................................................................... 14 1.3.2. Tổn thương các bó ......................................................................... 15 1.3.3. Tổn thương toàn bộ ....................................................................... 16 1.4. Các phương pháp điều trị ngoại khoa tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ....................................................................................................... 16 1.4.1. Điều trị tổn thương liệt hoàn toàn .................................................. 16 1.4.2. Chiến lược tái phân bố thần kinh ở chi liệt..................................... 18 1.4.3. Phẫu thuật điều trị đau chi liệt sau tổn thương ............................... 19 1.4.4. Chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi bên liệt ................................... 19 1.5. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dùng để khảo sát tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ............................................................................... 20 1.5.1. Chụp X-quang cột sống cổ thường quy .......................................... 20 1.5.2. Chụp X-quang tủy cổ cản quang .................................................... 21 1.5.3. Siêu âm.......................................................................................... 23 1.5.4. Chụp cắt lớp vi tính ....................................................................... 25 1.5.5. Chụp cộng hưởng từ ...................................................................... 29 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 39 2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ................................................ 39 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................... 39 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................... 39 2.1.3. Cỡ mẫu .......................................................................................... 40 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 40 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 40 2.2.2. Nội dung nghiên cứu ..................................................................... 42 2.2.3. Phương tiện, dụng cụ ..................................................................... 46 2.2.4. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đám rối thần kinh cánh tay .............. 47 2.2.5. Xử lý hình ảnh và số liệu ............................................................... 52 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 54 3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ....................................................................................................... 54 3.1.1. Tuổi ............................................................................................... 54 3.1.2. Giới ............................................................................................... 55 3.1.3. Nguyên nhân tổn thương ............................................................... 55 3.1.4. Tổn thương phối hợp ..................................................................... 56 3.1.5. Bên bị tổn thương .......................................................................... 56 3.1.6. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được chụp CHT ................ 57 3.1.7. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được phẫu thuật ................ 57 3.2. Đặc diểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương .............................................................................. 58 3.2.1. Tổn thương trên ảnh T1W cắt đứng dọc ........................................ 58 3.2.2. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng dọc ........................................ 59 3.2.3. Tổn thương trên ảnh T2W cắt ngang ............................................. 59 3.2.4. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng ngang .................................... 62 3.2.5. Tổn thương trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang .......................... 64 3.2.6. Tổn thương tủy và rễ trên ảnh cộng hưởng từ tủy (myelography) .. 66 3.2.7. Tổn thương trên ảnh dựng MIP...................................................... 67 3.2.8. Tổn thương trên ảnh dựng MPR .................................................... 69 3.2.9. Tổn thương trên ảnh dựng 3D ........................................................ 71 3.2.10. Tổn thương ĐRTKCT tại các đoạn tuỷ và rễ, thân, bó trên ảnh cộng hưởng từ ............................................................................... 73 3.2.11. Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT trên CHT .................................... 75 3.3. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với phẫu thuật ........................................................................................... 77 3.3.1. Chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT theo phẫu thuật viên .................. 77 3.3.2. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với phẫu thuật ............................................................................... 79 Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 87 4.1. Đặc điểm chung của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ................ 87 4.1.1. Tuổi ............................................................................................... 87 4.1.2. Giới ............................................................................................... 88 4.1.3. Nguyên nhân tổn thương ............................................................... 89 4.1.4. Tổn thương phối hợp ..................................................................... 91 4.1.5. Bên bị tổn thương .......................................................................... 93 4.1.6. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp cộng hưởng từ ........... 94 4.1.7. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được phẫu thuật .......................... 95 4.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương .............................................................................. 98 4.2.1. Tổn thương trên ảnh T1W cắt đứng dọc ........................................ 98 4.2.2. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng dọc ...................................... 100 4.2.3. Tổn thương trên ảnh T2W cắt ngang ........................................... 101 4.2.4. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng ngang .................................. 103 4.2.5. Tổn thương trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang ........................ 104 4.2.6. Tổn thương trên ảnh CHT tủy (myelography).............................. 105 4.2.7. Tổn thương trên tái tạo ảnh hình chiếu cường độ tối đa ............... 106 4.2.8. Tổn thương trên ảnh dựng tái tạo đa bình diện ............................. 107 4.2.9. Tổn thương trên ảnh dựng 3D ...................................................... 108 4.2.10. Vị trí tổn thương ĐRTKCT trên ảnh cộng hưởng từ .................. 110 4.2.11. Các dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT trên ảnh CHT ..................... 110 4.3. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương đối chiếu với phẫu thuật .................................................................... 114 4.3.1. Chẩn đoán phẫu thuật ĐRTKCT .................................................. 114 4.3.2. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với phẫu thuật ............................................................................. 116 KẾT LUẬN .............................................................................................. 122 KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 126 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục: HÌNH ẢNH MINH HỌA DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CS : Cộng sự CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính ĐRTKCT : Đám rối thần kinh cánh tay GTVMT : Giả thoát vị màng tủy MIP : Tái tạo tương phản tối đa (Maximum intensity projection) MPR : Tái tạo ảnh đa bình diện (Multiplanar reformation) TƯQĐ : Trung ương Quân đội DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Các góc của rễ so với trục đứng của tủy sống................................ 50 Bảng 2.2. Một số thông số của các xung và mặt cắt cơ bản ........................... 51 Bảng 3.1. Tổn thương phối hợp .................................................................... 56 Bảng 3.2. Thay đổi đường cong cột sống ...................................................... 58 Bảng 3.3. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng dọc ......... 59 Bảng 3.4. Tổn thương tủy và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W ngang ................... 60 Bảng 3.5. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt ngang..................... 60 Bảng 3.6. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt ngang ....................... 61 Bảng 3.7. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng ngang ..... 62 Bảng 3.8. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng ngang............ 62 Bảng 3.9. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng ngang .............. 63 Bảng 3.10. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang ...................................................................................... 64 Bảng 3.11. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang............................................................................................ 65 Bảng 3.12. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang .. 66 Bảng 3.13. Tổn thương tủy và rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT tủy ...................... 66 Bảng 3.14. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP .................... 67 Bảng 3.15. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP ........................... 68 Bảng 3.16. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP.............................. 68 Bảng 3.17. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR................... 69 Bảng 3.18. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR ......................... 70 Bảng 3.19. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR ............................ 70 Bảng 3.20. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh dựng 3D ...................... 71 Bảng 3.21. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh dựng 3D ............................. 72 Bảng 3.22. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh dựng 3D ................................ 72 Bảng 3.23. Vị trí tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT .................... 73 Bảng 3.24. Vị trí tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh CHT ........................... 74 Bảng 3.25. Vị trí tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh CHT.............................. 74 Bảng 3.26. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT ............................ 75 Bảng 3.27. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh CHT ................................... 76 Bảng 3.28. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh CHT...................................... 77 Bảng 3.29. Chẩn đoán tổn thương rễ ĐRTKCT theo phẫu thuật viên ............ 78 Bảng 3.30. Chẩn đoán tổn thương thân ĐRTKCT theo phẫu thuật viên ........ 78 Bảng 3.31. Chẩn đoán tổn thương bó ĐRTKCT theo phẫu thuật viên ........... 79 Bảng 3.32. Giá trị của CHT trong chẩn đoán nhổ rễ ĐRTKCT ..................... 79 Bảng 3.33. Giá trị của CHT trong chẩn đoán đứt hoàn toàn rễ ĐRTKCT...... 81 Bảng 3.34. Giá trị của CHT trong chẩn đoán đứt hoàn toàn thân ĐRTKCT.. 82 Bảng 3.35. Giá trị của CHT trong chẩn đoán đứt hoàn toàn bó ĐRTKCT ..... 84 Bảng 3.36. Giá trị của CHT trong chẩn đoán nhổ và đứt hoàn toàn rễ ĐRTKCT ..................................................................................... 85 Bảng 4.1. Chẩn đoán phẫu thuật tổn thương ĐRTKCT theo Dubuison AS qua 99 trường hợp ............................................................................. 116 Bảng 4.2. So sánh kết quả chụp CHT với kết quả PT theo Ochi M. ............ 119 Bảng 4.3. Đối chiếu kết quả chụp CHT với kết quả phẫu thuật theo Dubuison AS .............................................................................................. 121 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ..................................................... 54 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ..................................................... 55 Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân tổn thương ........................................................... 55 Biểu đồ 3.4. Bên bị tổn thương ..................................................................... 56 Biểu đồ 3.5. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được chụp CHT ............ 57 Biểu đồ 3.6. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được phẫu thuật ............ 57 Biểu đồ 4.1. Thời gian từ khi bị tổn thương tới khi được phẫu thuật trong nghiên cứu của Dubuison AS .................................................... 96 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu ĐRTKCT trên xác ........................................................... 3 Hình 1.2. Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay .................................................... 4 Hình 1.3. Đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT với ảnh CHT T2W cắt ngang........... 8 Hình 1.4. Đường đi của rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT cắt ngang ........................ 8 Hình 1.5. Đối chiếu giải phẫu các rễ ĐRTKCT với ảnh CHT trên mặt cắt đứng dọc......................................................................................... 9 Hình 1.6. Các thân thuộc ĐRTKCT trên CHT ................................................ 9 Hình 1.7. Giới hạn liên quan của ĐRTKCT .................................................. 10 Hình 1.8. Sơ đồ tổn thương ĐRTKCT .......................................................... 11 Hình 1.9. Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT thấy được trong quá trình phẫu thuật ............................................................................................. 11 Hình 1.10. Cơ chế của nhổ rễ ........................................................................ 12 Hình 1.11. GTVMT sau chấn thương theo cơ chế ngoại vi ........................... 12 Hình 1.12. GTVMT trên ảnh cắt ngang sau chấn thương theo cơ chế ngoại vi ........................................................................................ 12 Hình 1.13. Nhổ rễ C5, C6, C7, C8, T1 trên mặt cắt đứng ngang sau chấn thương theo cơ chế trung tâm ....................................................... 12 Hình 1.14. Cơ chế chấn thương đứt các rễ, thân của ĐRTKCT ..................... 13 Hình 1.15. Tổn thương rễ cao (C5) của ĐRTKCT ........................................ 13 Hình 1.16. Tổn thương (phù nề) các rễ thấp của ĐRTKCT ........................... 13 Hình 1.17. Ảnh chụp X-quang CSC các tư thế .............................................. 21 Hình 1.18. Ảnh chụp X-quang tủy cổ cản quang ........................................... 22 Hình 1.19. Các mặt cắt được sử dụng trong khảo sát ĐRTKCT .................... 23 Hình 1.20. ĐRTKCT ở vị trí khe liên cơ bậc thang ....................................... 24 Hình 1.21. ĐRTKCT ở vùng hố thượng đòn ................................................. 24 Hình 1.22. ĐRTKCT ở mặt cắt dưới đòn (BP), động mạch dưới đòn (SA) ... 25 Hình 1.23. Sáu loại tổn thương ĐRTKCT trên chụp CLVT có bơm thuốc cản quang vào trong lòng ống sống ..................................................... 28 Hình 1.24. Tổn thương rễ C5 bên phải so sánh trên CLVT và CHT .............. 29 Hình 1.25. Hình ảnh CHT cột sống cổ chụp trên máy 1,5 Tesla cho thấy tổn thương GTVMT ở vị trí C5, C6, C7 bên phải, khó quan sát được tổn thương ở đoạn xa của ĐRTKCT ............................................. 31 Hình 1.26. Ảnh GTVMT ở C8 bên trái trên máy chụp CHT 3 Tesla ............. 32 Hình 1.27. Ảnh T2W cắt ngang cho thấy tổn thương rách và dập tủy ......... 33 Hình 1.28. Ảnh T2W cắt đứng dọc cho thấy đoạn tuỷ cổ tăng kích thước và tăng tín hiệu (biểu hiện của phù tuỷ)............................................. 33 Hình 1.29. Ảnh T2W cắt ngang cho thấy nhổ rễ C7 bên phải ........................ 34 Hình 1.30. Ảnh tổn thương GTVMT.............................................................