Luận án Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ TRUNG HIẾU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ TÁI TẠO LƯU THÔNG MẠCH MÁU TRONG GHÉP GAN PHẢI TỪ NGƯỜI HIẾN SỐNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ TRUNG HIẾU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ TÁI TẠO LƯU THÔNG MẠCH MÁU TRONG GHÉP GAN PHẢI TỪ NGƯỜI HIẾN SỐNG Chuyên ngành: Ngoại khoa/ Ngoại Tiêu hóa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. NGUYỄN QUANG NGHĨA 2. TS. LÊ VĂN THÀNH HÀ NỘI – 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố trước đây. Nếu có điều gì sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hà Nội, Ngày tháng năm 2023 Tác giả Lê Trung Hiếu LỜI CẢM N i xin ày t n i t n s u s t i PGS.TS. N uyễn Quan N hĩa, TS.BS Lê Văn hành, nh n n i th y t n t m y o và tr ti p h n n t i tron su t qu tr nh n hi n u và hoàn thành u n n này i n xin ày t n i t n s u s t i h y: GS S N uyễn C n hịnh – Chủ nhiệm Bộ m n Ph u thu t Tiêu ho , Viện N hi n u Khoa họ Y ợ L m sàn 108 ùn v i Gi o s , Ph i o s , i n s tron huy n n hành C h y t n t nh y o, t o mọi i u iện thu n ợi, n p i n qu u ho t i tron qu tr nh n hi n u và hoàn thành u n n i xin tr n trọn m n: - Ban Gi m , Ph n Hu n uyện, ào t o; Phòng K ho h T n hợp, Bộ m n Ph u thu t Tiêu hóa - Viện N hi n u Khoa họ Y ợ L m sàng 108 nhiệt t nh hỗ trợ, t o mọi i u iện thu n ợi, i p t i tron qu tr nh họ t p và hoàn thành u n n - p th n ộ, nhân viên Viện Ph u thu t i u h a, Khoa Ph u thu t Gan m t tuỵ, Khoa Gây mê, Khoa H i s N o i và Ghép t n và các khoa phòng liên quan - Bệnh viện Q 108 t o mọi i u iện thu n ợi và i p t i tron qu tr nh n hi n u và hoàn thành u n n - Xin ợ ày t n i t n n ệnh nh n và ia nh ệnh nh n ph i hợp, i p , ho t i hội ợ th hiện u n n này - r n trọn i t n: nh n n i th n tron ia nh, n và n n hiệp ộn vi n, h h ệ t i tron su t qu tr nh họ t p, n hi n u Hà Nội, n ày tháng năm 2023 Lê Trung Hiếu MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ Danh mục hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯ NG 1: TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu và mạch máu gan liên quan đến ghép gan ............. 3 1.1.1. Phân chia thuỳ gan ........................................................................ 3 1.1.2. Giải phẫu động mạch gan ............................................................. 5 1.1.3. Giải phẫu tĩnh mạch cửa ............................................................... 6 1.1.4. Giải phẫu các tĩnh mạch gan ......................................................... 8 1.1.5. Ứng dụng giải phẫu mạch máu trong ghép gan ............................ 9 1.1.6. Đặc điểm về thể tích và độ nhiễm mỡ của gan ........................... 10 1.2. Phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống .............................................. 12 1.2.1. Lịch sử ......................................................................................... 12 1.2.2. Chỉ định ....................................................................................... 13 1.2.3. Các hình thái mảnh gan ghép từ người hiến sống ...................... 17 1.3. Nghiên cứu kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống ....................................................................... 22 1.3.1. Tĩnh mạch gan ............................................................................. 22 1.3.2. Tĩnh mạch cửa ............................................................................. 27 1.3.3. Động mạch gan ........................................................................... 32 1.4. Nghiên cứu kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống ...................................................................................... 34 1.4.1. Thế giới ....................................................................................... 34 1.4.2. Việt Nam ..................................................................................... 42 CHƯ NG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯ NG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 43 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 43 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................... 43 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 43 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 44 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................... 44 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ..................................................................... 44 2.2.3. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu ............................................ 44 2.2.4. Quy trình kỹ thuật ....................................................................... 46 2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................... 56 2.2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu ............................................................. 64 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu .................................................................... 65 CHƯ NG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 67 3.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 67 3.1.1. Tuổi ............................................................................................. 67 3.1.2. Giới.............................................................................................. 67 3.1.3. Chỉ định ghép gan ....................................................................... 68 3.1.4. Đặc điểm mạch máu người nhận ................................................ 69 3.1.5. Đặc điểm của mảnh gan ghép ..................................................... 70 3.2. Đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu ................................... 73 3.2.1. Tĩnh mạch gan ............................................................................. 73 3.2.2. Tĩnh mạch cửa ............................................................................. 75 3.2.3. Động mạch gan ........................................................................... 76 3.2.4. Kỹ thuật tối ưu dòng chảy mạch máu mảnh ghép ...................... 76 3.3. Kết quả tái tạo lưu thông mạch máu và một số yếu tố liên quan ......... 77 3.3.1. Trong mổ ..................................................................................... 77 3.3.2. Kết quả gần ................................................................................. 79 3.3.3. Kết quả xa ................................................................................... 83 3.3.4. Một số yếu tố liên quan ............................................................... 85 CHƯ NG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 88 4.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 88 4.1.1. Tuổi ............................................................................................. 88 4.1.2. Giới.............................................................................................. 88 4.1.3. Chỉ định ghép gan ....................................................................... 89 4.1.4. Đặc điểm mạch máu người nhận ................................................ 92 4.1.5. Đặc điểm của mảnh gan ghép ..................................................... 93 4.2. Đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu ................................... 95 4.2.1. Tĩnh mạch gan ............................................................................. 95 4.2.2. Tĩnh mạch cửa ........................................................................... 102 4.2.3. Động mạch gan ......................................................................... 106 4.2.4. Kỹ thuật tối ưu dòng chảy mạch máu của mảnh ghép .............. 109 4.3. Kết quả tái tạo lưu thông mạch máu và một số yếu tố liên quan ....... 111 4.3.1. Trong mổ ................................................................................... 111 4.3.2. Kết quả gần ............................................................................... 113 4.3.3. Kết quả xa ................................................................................. 125 4.3.4. Một số yếu tố liên quan ............................................................. 128 KẾT LUẬN .................................................................................................. 131 KIẾN NGHỊ ......................................................................................... 133 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AARC APASL ACLF Research Consortium Tổ chức nghiên cứu suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn tính của Hội Gan mật Châu Á Thái Bình Dương ACLF Acute on Chronic Liver Failure Suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn tính BN Bệnh nhân BMI Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể CBD Common Bile Duct – Ống gan chung GRBWR The graft-to-recipient body weight ratio Trọng lượng mảnh gan ghép/ trọng lượng cơ thể người nhận HCC Hepatocellular Carcinoma – Ung thư biểu mô tế bào gan HPT Hạ phân thuỳ IMV Inferior Mesenteric Vein – Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới INR International Normalized Ratio Tỷ lệ chuẩn hoá quốc tế IRHV Inferior Right Hepatic Vein – Tĩnh mạch gan phải dưới IVC Inferior Vena Cava – Tĩnh mạch chủ dưới LHA Left Hepatic Artery – Động mạch gan trái LHD Left Hepatic Duct - Ống gan trái LHV Left Hepatic Vein – Tĩnh mạch gan giữa LPV Left Portal Vein – Tĩnh mạch cửa trái MELD Model For End-Stage Liver Disease Điểm bệnh gan giai đoạn cuối MHV Middle Hepatic Vein – Tĩnh mạch gan giữa MRHV Middle Right Hepatic Vein – Tĩnh mạch gan phải giữa P2, P3 Portal vein segment 2,3 – Tĩnh mạch cửa hạ phân thuỳ 2,3 PVT Portal Vein Thrombosis – Huyết khối tĩnh mạch cửa RAHA Right Anterior Hepatic Artery - Động mạch phân thuỳ trước RAHD Right Anterior Hepatic Duct - Ống gan phân thuỳ trước RAPV Right Anterior Portal Vein - Tĩnh mạch cửa phân thuỳ trước RHA Right Hepatic Artery - Động mạch gan phải RHD Right Hepatic Duct - Ống gan phải RHV Right Hepatic Vein - Tĩnh mạch gan phải RI Resitive Index - Chỉ số trở kháng RPV Right Posterior Vein - Tĩnh mạch cửa phân thuỳ sau SMV Superior Mesenteric Vein – Tĩnh mạch mạc treo tràng trên SPV Splenic Vein – Tĩnh mạch lách SRHV Superior Right Hepatic Vein – Tĩnh mạch gan phải trên TM Tĩnh mạch TMGG Tĩnh mạch gan giữa UCSF University of California, San Francisco Tiêu chuẩn ghép gan theo Đại học California, San Francisco UNOS The United Network for Organ Sharing Mạng lưới chia sẻ tạng Hoa Kỳ UTGNP Ung thư gan nguyên phát V5, V8 Vein segment 5,8 – Nhánh tĩnh mạch gan cho hạ phân thuỳ 5,8 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1. Tiêu chuẩn của King’s College ...................................................... 14 Bảng 1.2. Điểm Child – Pugh trong bệnh gan mạn tính ................................. 16 Bảng 1.3. Biến chứng mạch máu .................................................................... 36 Bảng 2.1. Phân độ tổn thương bóc tách động mạch gan theo chu vi .............. 54 Bảng 2.2. Phân loại tổn thương bóc tách động mạch gan theo chiều dài ....... 54 Bảng 3.1. Tuổi ................................................................................................. 67 Bảng 3.2. Đặc điểm của các nhóm bệnh nhân có chỉ định ghép gan .............. 68 Bảng 3.3. Phân độ tổn thương bóc tách nội mô động mạch gan người nhận . 69 Bảng 3.4. Biến đổi giải phẫu mạch máu của mảnh ghép gan ......................... 70 Bảng 3.5. Đường kính mạch máu của mảnh ghép .......................................... 71 Bảng 3.6. Các chỉ số, tỷ lệ thể tích và độ nhiễm mỡ của mảnh ghép ............. 72 Bảng 3.7. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa ............................... 73 Bảng 3.8. Kỹ thuật mở rộng miệng nối của tĩnh mạch gan ............................ 74 Bảng 3.9. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan phải phụ ........................ 74 Bảng 3.10. Kỹ thuật tái tạo lưu thông biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa ....... 75 Bảng 3.11. Tái tạo lưu thông động mạch gan có tổn thương bóc tách nội mạc .. 76 Bảng 3.12. Thời gian trong mổ và lượng máu mất ............................................ 77 Bảng 3.13. Thời gian rửa gan và thiếu máu lạnh của 2 nhóm sử dụng mảnh ghép gan phải mở rộng và cải tiến .................................................. 78 Bảng 3.14. Kết quả tái tưới máu mảnh ghép ................................................... 78 Bảng 3.15. Kết quả siêu âm mạch máu gan ghép trong mổ ........................... 79 Bảng 3.16. Kết quả chung ............................................................................... 79 Bảng 3.17. Xét nghiệm huyết học ................................................................... 80 Bảng 3.18. Xét nghiệm chức năng gan ........................................................... 80 Bảng 3.19. Siêu âm tĩnh mạch mảnh ghép ...................................................... 81 Bảng 3.20. Kết quả xa ..................................................................................... 83 Bảng 3.21. Một số yếu tố liên quan với biến chứng tĩnh mạch cửa ............... 85 Bảng 3.22. Một số yếu tố liên quan với biến chứng động mạch gan .............. 86 Bảng 3.23. Một số yếu tố liên quan với biến chứng tĩnh mạch gan ............... 87 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Giới ............................................................................................. 67 Biểu đồ 3.2. Chỉ định ghép gan ....................................................................... 68 Biểu đồ 3.3. Diễn biến chức năng gan theo ngày đến khi ra viện .................. 81 Biểu đồ 3.4. Trở kháng động mạch gan ghép ................................................. 82 Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm của nhóm nghiên cứu ............................... 83 Biểu đồ 3.6. So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa nhóm có và không có biến chứng tĩnh mạch gan ........................................................... 84 Biểu đồ 3.7. So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa nhóm có và không có biến chứng tĩnh mạch cửa ........................................................... 84 Biểu đồ 3.8. So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa nhóm có và không có biến chứng động mạch gan ......................................................... 85 Biểu đồ 4.1. So sánh thời gian sống thêm của nhóm có mảnh ghép có và không kèm tĩnh mạch gan giữa ................................................. 126 Biểu đồ 4.2. So sánh thời gian sống thêm của nhóm được tái tạo lưu thông 2 nhánh V5,V8 đồng thời và 1 nhánh V5 hoặc V8 đơn độc ....... 127 DANH MỤC S ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 66 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng ................................................... 4 Hình 1.2. Biến đổi giải phẫu động mạch gan theo Varotti ............................... 6 Hình 1.3. Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Torres .................................. 7 Hình 1.4. Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch gan theo Varotti ................................. 8 Hình 1.5a. Tiêu chuẩn Milan........................................................................... 17 Hình 1.5b. Tiêu chuẩn UCSF .......................................................................... 17 Hình 1.6. Mảnh ghép thuỳ gan trái và mảnh ghép gan hạ phân thuỳ 2 .......... 18 Hình 1.7. Mảnh ghép gan trái từ người hiến sống .......................................... 18 Hình 1.8. Mảnh ghép gan phải từ người hiến sống ......................................... 19 Hình 1.9. Mảnh ghép gan sử dụng phân thuỳ trước........................................ 20 Hình 1.10. Mảnh ghép gan sử dụng phân thuỳ sau ......................................... 21 Hình 1.11. Các hình thái mảnh ghép đôi......................................................... 21 Hình 1.12. Ghép gan lấy toàn bộ từ người hiến sống ..................................... 22 Hình 1.13a. Các biến thể giải phẫu của tĩnh mạch gan ................................... 23 Hình 1.13b. Mảnh gan ghép phì đại đè ép vào tĩnh mạch chủ ........................ 23 Hình 1.14. Các phương pháp mở rộng miệng nối tĩnh mạch gan phải ........... 24 Hình 1.15. Mảnh ghép gan phì đại chèn ép các miệng nối ............................. 24 Hình 1.16a. Mảnh ghép gan phải thắt nhánh TMG giữa .................................... 25 Hình 1.16b. Mảnh ghép gan phải kèm TMG giữa ............................................ 25 Hình 1.16c. Mảnh ghép gan phải tái tạo lưu thông TMG giữa ....................... 25 Hình 1.17a. Các nhánh đuôi của tĩnh mạch gan giữa cho hạ phân thuỳ 4, 5 .. 25 Hình 1.17b. Tái tạo lưu thông TMGG sử dụng đoạn mạch nhân tạo .................. 25 Hình 1.18. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa dạng B và dạng C ........ 28 Hình 1.19. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa dạng D ......................... 29 Hình 1.20. Phân loại huyết khối tĩnh mạch cửa theo Yerdel .......................... 29 Hình 1.21. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa huyết khối dạng I, II ....................... 30 Hình 1.22. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa huyết khối dạng III, IV ................... 31 Hình 1.23. Kỹ thuật tái tạo lưu thông sử dụng tĩnh mạch vị trái .................... 32 Hình 1.24a-c. Kỹ thuật khâu mối rời vi phẫu miệng nối động mạch gan ....... 33 Hình 1.25a-b. Kỹ thuật khâu mối vắt vi phẫu miệng nối động mạch gan ...... 33 Hình 2.1. Máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy Aquilon One ............................. 45 Hình 2.2. Máy siêu âm Aloka 4000 ................................................................ 45 Hình 2.3. Hệ thống dao mổ CUSA Execl+ ...................................................... 46 Hình 2.4. Thứ tự giải phóng gan người nhận .................................................. 49 Hình 2.5. Mảnh ghép gan phải mở rộng ......................................................... 50 Hình 2.6. Tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa bằng đoạn mạch nhân tạo ......... 51 Hình 2.7. Nối tĩnh mạch gan vào tĩnh mạch chủ ............................................ 52 Hình 2.8. Kỹ thuật nối động mạch gan ........................................................... 54 Hình 2.9. Phân loại bóc tách nội mô động mạch gan theo chiều dài .............. 55 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép gan là phẫu thuật thay thế gan bệnh bằng gan lành khoẻ mạnh, từ người hiến sống hoặc người hiến chết não. Trường hợp ghép gan đầu tiên trên thế giới được thực hiện vào tháng 3/1963 bởi Thomas E.Starzl tại Đại học Colorado, Denver cho một bệnh nhân nhi bị teo đường mật bẩm sinh, bệnh nhân tử vong sau đó vì chảy máu [1]. Tháng 5/1996, Bệnh viện Queen Mary – Hồng Công thực hiện thành công ghép gan người lớn với mảnh ghép gan phải lần đầu tiên trên thế giới [2]. Trong gh