Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2

Giải phẫu động mạch chi dưới Về mặt giải phẫu, chi dưới được phân chia thành hai thành phần gồm đai chi (hay đai chậu) và phần tự do của chi. Hệ thống động mạch chi dưới gồm động mạch chậu (bao gồm động mạch chậu chung, động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài) và động mạch đùi chung (kể cả các nhánh), động mạch khoeo, các động mạch cẳng chân, các cung động mạch bàn chân kèm các động mạch đốt bàn và ngón [13]. Động mạch chậu Động mạch (ĐM) chậu gốc (hay còn gọi là động mạch chậu chung) bắt đầu từ chỗ chia đôi của ĐM chủ bụng ngang mức L4/L5, gồm ĐM chậu gốc trái và ĐM chậu gốc phải. ĐM chậu gốc chia thành ĐM chậu trong và ĐM chậu ngoài. ĐM chậu trong đi xuống chia nhiều ĐM nhỏ và cấp máu cho vùng tiểu khung. ĐM chậu ngoài là ĐM cấp máu chính cho chi dưới. Khi hẹp, tắc ĐM chậu ngoài sẽ gây thiếu máu cho chi dưới [14]. Động mạch đùi khoeo ĐM chậu ngoài sau khi đi qua dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung, sau đó tách ra 2 nhánh tận là ĐM đùi sâu và ĐM đùi nông. ĐM đùi đi ở mặt trước đùi, dần đi vào trong, sau đó chui qua vòng gân khép rồi đổi tên thành ĐM khoeo. ĐM đùi sâu cung cấp máu cho hầu hết các cơ ở đùi. ĐM đùi nông cấp máu chính cho các cơ ở vùng cẳng và bàn chân. Động mạch khoeo đi xuống tới bờ dưới cơ khoeo thì chia ra ba nhánh tận là ĐM chày trước, ĐM chày sau và ĐM mác và bảy nhánh bên (cấp máu vùng gối), tạo nhiều nhánh nối tiếp giữa các nhánh bên và các nhánh tận, hình thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè [15].

pdf176 trang | Chia sẻ: khanhvy204 | Ngày: 13/05/2023 | Lượt xem: 280 | Lượt tải: 4download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108    LÊ NGỌC LONG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108    LÊ NGỌC LONG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 Chuyên ngành: Nội tim mạch Mã số: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. VÕ THÀNH NHÂN 2. PGS.TS. PHẠM NGUYÊN SƠN Hà Nội - 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu có nguồn gốc rõ ràng và trung thực do chính tôi thực hiện, thu thập, xử lý và chưa được công bố trong bất cứ công trình nào. Nếu có sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2022 Tác giả luận án Lê Ngọc Long ii LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới: • Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng sau đại học Bệnh viện TWQĐ 108 đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu. • Lãnh đạo, chỉ huy Viện Tim mạch, Khoa Nội Tim mạch và Bộ môn Nội Tim mạch, là nơi tôi học tập, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi được thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án. • PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn, người thầy đã tận tình truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm thực hành và nghiên cứu, hướng dẫn tôi từng bước chập chững trên con đường thực hành lâm sàng và nghiên cứu khoa học. Những kiến thức và kinh nghiệm mà tôi học được sẽ luôn được ghi nhớ và áp dụng trong chuẩn đoán và điều trị cho những bệnh nhân thân yêu của tôi. • GS. TS. Võ Thành Nhân, PGS. TS. Vũ Điện Biên, PGS. TS. Phạm Thái Giang, PGS. TS. Đoàn Văn Đệ, PGS. TS. Lê Văn Trường, TS. Phạm Trường Sơn, những người thầy đã giúp đỡ và chỉ bảo trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. • Xin bày tỏ sự biết ơn tới những bệnh nhân yêu quý, những người đã đóng góp thời gian và sức khỏe của mình giúp tôi hoàn thành luận án. • Xin gửi lời cảm ơn đến cha mẹ, những người đã sinh thành và dưỡng dục, vợ và các con của tôi, những người đã hy sinh thầm lặng để tôi có được ngày hôm nay. Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2022 Lê Ngọc Long iii MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt trong Luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN .................................................................................... 3 1.1. Tổng quan về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ..................... 3 1.1.1. Giải phẫu động mạch chi dưới ................................................................ 3 1.1.2. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính ....................................... 5 1.1.3. Dịch tễ học .............................................................................................. 6 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ....................................................................................................... 8 1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của BĐMCDMT ................................................... 14 1.2. BĐMCDMT và các biến chứng mạch máu ............................................. 20 1.3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của BĐMCDMT ............................ 21 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới mạn tính ............ 21 1.3.2. Các phương pháp thăm dò chẩn đoán BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 .............................................................................................. 23 1.4. Tình hình nghiên cứu về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ......................................................................................................................... 28 1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới ................................................................. 28 1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam ................................................................ 30 iv CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 34 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 34 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .................................................................. 34 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ............................................................................... 34 2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 35 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 35 2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................... 35 2.3. Tiến hành nghiên cứu ............................................................................... 35 2.3.1. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 35 2.3.2. Các quy trình kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ................................. 36 2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ................................................ 46 2.4.1. Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính .................................... 46 2.4.2. Phân loại giai đoạn lâm sàng của BĐMCDMT ................................... 47 2.4.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường .................................................. 47 2.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán THA .................................................................. 48 2.4.5. Tiêu chuẩn và phân loại BMI: ............................................................... 48 2.4.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Lipid máu ............................................ 48 2.4.7. Phân loại và ý nghĩa chỉ số ABI ............................................................ 49 2.4.8. Siêu âm động mạch chi dưới ................................................................. 49 2.4.9.Tiêu chuẩn phân loại tổn thương động mạch chi dưới trên hình ảnh chụp động mạch cản quang ...................................................................................... 49 2.4.10. Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp động mạch cảnh ....................................... 55 2.4.11.Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh mạch máu não ......................................... 55 2.4.12. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh động mạch vành ổn định ........................ 55 2.5. Xử lý số liệu ............................................................................................. 55 v 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 56 CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 58 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .................................................... 58 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ và hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới của nhóm nghiên cứu ..................................................... 60 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ............................................ 60 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ...................................... 63 3.2.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ ở nhóm BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2 ...... 67 3.2.4. Đặc điểm hình ảnh tổn thương ĐMCD của nhóm nghiên cứu ............. 70 3.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các YTNC với đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới trên chụp ĐM cản quang qua da ở bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường týp 2 ............................. 79 3.3.1. Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với hình thái tổn thương ĐM chi dưới theo phân loại TASC II ..................................................................... 79 3.3.2. Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với mức độ tổn thương ĐM chi dưới ............................................................................................................ 82 3.3.3. Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với số lượng động mạch tổn thương.............................................................................................................. 85 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 88 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .................................................... 88 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới. ...................................................................... 88 4.1.2. Đặc điểm BMI ....................................................................................... 89 4.2.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số YTNC của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường týp 2 ................................ 90 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ............................................ 90 Triệu chứng lâm sàng theo phân loại Rutherford ........................................... 90 vi 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2 ........ 93 4.2.3. Một số yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân có ĐTĐ týp 2..................... 96 4.3.Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với đặc điểm tổn thương ĐM chi dưới trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2 ...................................................................................................... 112 4.3.1.Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC với hình thái tổn thương ĐM chi dưới phân loại theo TASC II ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2 ........................................................................... 112 4.3.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với mức độ tổn thương ĐM chi dưới trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2 ...................................................................................................... 119 4.3.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với số lượng ĐM chi dưới tổn thương trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2 ...................................................................................................... 125 MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ........................................................... 128 KẾT LUẬN .................................................................................................. 129 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 131 TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 132 vii DANH MỤC VIẾT TẮT ABI Ankle – Brachial Index Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân- cánh tay ARIC Atherosclerosis Risk in Communities Study Nghiên cứu nguy cơ vữa xơ động mạch trong cộng đồng BĐMCDMT Bệnh động mạch chi dưới mạn tính CTA Computed Tomographic Angiography Chụp CT cản quang mạch máu DSA Digital Subtraction Angiography Chụp động mạch số hóa xóa nền ĐM Động mạch ĐMCD Động mạch chi dưới ĐTĐ Đái tháo đường TBI Toe-Brachia Index Chỉ số ngón chân-cánh tay HDL High Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng cao HATTh Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương LDL Low Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng thấp MSCT Multi Slide Computed Tomography Chụp CT đa lát cắt MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ NHANES The National Health and Nutrition Examination Khảo sát về dinh dưỡng và sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ viii RLLP Rối loạn lipid TASC Trans - Atlantic Inter - Society Consensus Đồng thuận các Hiệp hội Xuyên Đại Tây Dương THA Tăng huyết áp Stent Giá đỡ nội mạch CRP C – reactive protein Protein phản ứng C NO Nitric oxide Nitric oxit Self – expandable Stent tự bung Drug – eluting Stent Stent phủ thuốc Survey Baloon Bóng nong Balloon – expandable Stent Stent bung bằng bóng WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới UKPDS The United Kingdom Prospective Diabetes Study Nghiên cứu tiến cứu về đái tháo đường ở Anh YTNC Yếu tố nguy cơ ĐMV Động mạch vành XHN Xuất huyết não TMCT Thiếu máu cơ tim NMN Nhồi máu não ix DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. So sánh tổn thương động mạch ở bệnh nhân có và không có đái tháo đường ......................................................................................................... 7 Bảng 1.2. Phân loại lâm sàng thiếu máu cục bộ chi dưới của Fontaine và Rutherford ....................................................................................................... 22 Bảng 1.3. Đánh giá kết quả chỉ số ABI theo hội tim mạch Mỹ ..................... 24 Bảng 2.1. Phân loại lâm sàng thiếu máu cục bộ chi dưới ............................... 47 Bảng 2.2. Phân loại huyết áp theo Hội tim mạch Việt Nam ........................... 48 Bảng 2.3. Phân loại BMI theo Tổ chức Y tế thế giới ở người châu Á ........... 48 Bảng 2.4. Phân loại rối loạn lipid máu ............................................................ 49 Bảng 2.5. Phân loại và ý nghĩa chỉ số ABI theo hội tim mạch Mỹ ............... 49 Bảng 2.6. Đánh giá mức độ tổn thương ĐM chi dưới trên siêu âm Doppler . 49 Bảng 2.7. Phân loại tổn thương tầng chủ - chậu theo TASC II ...................... 50 Bảng 2.8. Phân loại tổn thương tầng đùi - khoeo theo TASC II ..................... 52 Bảng 2.9. Phân loại tổn thương ĐM dưới gối theo TASC II .......................... 53 Bảng 2.10. Khuyến cáo điều trị theo TASC II ................................................ 54 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới của nhóm nghiên cứu ...................................... 58 Bảng 3.2. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể (BMI) ................................................ 59 Bảng 3.3. Số đo huyết áp lúc nhập viện .......................................................... 60 Bảng 3.4. Mức độ triệu chứng bệnh theo phân loại Rutherford ..................... 60 Bảng 3.5. Đặc điểm khám hệ thống mạch máu chi dưới ................................ 61 Bảng 3.6. Đặc điểm lâm sàng chi sau can thiệp .............................................. 62 Bảng 3.7. Đặc điểm các biến chứng chủ yếu sau can thiệp ............................ 63 x Bảng 3.8. Đặc điểm ABI trung bình khi nghỉ của nhóm nghiên cứu trước can thiệp ................................................................................................................. 63 Bảng 3.9. Đặc điểm theo phân loại ABI khi nghỉ của nhóm nghiên cứu ....... 64 Bảng 3.10. Đặc điểm ABI trung bình trước và sau của chân được can thiệp . 64 Bảng 3.11. Đặc điểm nồng độ glucose máu lúc đói, HbA1c ở nhóm ĐTĐ ... 65 Bảng 3.12. Đặc điểm một số chỉ số xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu khác của nhóm nghiên cứu .............................................................................. 66 Bảng 3.13. Đặc điểm tỷ lệ rối loạn lipid máu của nhóm nghiên cứu ............. 67 Bảng 3.14. Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ týp 2 ............................................ 67 Bảng 3.15. Đặc điểm một số số yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu .......... 68 Bảng 3.16. Đặc điểm mức độ tổn thương ĐM chi dưới trên siêu âm Doppler ......................................................................................................................... 70 Bảng 3.17. Đặc điểm tổn thương ĐMCD theo tầng trên siêu âm Doppler..... 71 Bảng 3.18. Đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới trên CTA ................... 72 Bảng 3.19. Đặc điểm tổn thương tầng động mạch chi dưới trên CTA ........... 73 Bảng 3.20. Đặc điểm vị trí tổn thương ĐM chi dưới trên DSA ..................... 74 Bảng 3.21. Đặc điểm tổn thương theo số lượng các tầng trên DSA ............... 75 Bảng 3.22. Đặc điểm tổn thương theo số lượng các động mạch trên DSA .... 76 Bảng 3.23. Đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới theo tầng trên DSA ... 76 Bảng 3.24. Đặc điểm hình thái tổn thương động mạch chi dưới theo TASC II (2015) ở nhóm nghiên cứu .............................................................................. 77 Bảng 3.25. Đặc điểm hình thái tổn thương theo TASC II của các tầng ở hai nhóm ................................................................................................................ 78 Bảng 3.26. So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC giữa các hình thái tổn thương theo phân loại TASC II ................................................. 79 xi Bảng 3.27. Phân tích hồi quy đơn biến các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC với hình thái tổn thương ĐM chi dưới theo TASC II ......................... 80 Bảng 3.28. Phân tích hồi quy đa biến các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với hình thái tổn thương ĐM chi dưới theo TASC II ......................... 81 Bảng 3.29. So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC giữa các mức độ tổn thương ĐM chi dưới .................................................................... 82 Bảng 3.30. Phân tích hồi quy đơn biến một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC với mức độ tổn thương ĐM chi dưới ......................................... 83 Bảng 3.31. Phân tích hồi quy đa biến một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC với mức độ tổn thương ĐM chi dưới ......................................... 84 Bảng 3.32. So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC giữa các nhóm số lượng động mạch tổn thương ........................................................... 85 Bảng 3.33. Hồi quy đơn biến các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC với số lượng ĐM tổn thương ........................................................................... 86 Bảng 3.34. Phân tích hồi quy đa biến các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC với số lượng động mạch tổn thương ................................................... 87 xii DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Hình 1.1. Giải phẫu hệ động mạch đùi khoeo ................................................... 4 Hình 1.2. Giải phẫu hệ động mạch cẳng bàn chân ............................................ 5 Hình 1.3. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường ................................................................................................. 10 Hình 1.4. Minh họa phương pháp đo ABI ...................................................... 24 Hình 2.1. Máy siêu âm mạch Dopplex DMX- Huntleigh (Anh) ................... 37 Hình 2.2. Đo chỉ số cổ chân cánh tay .............................................................. 38 Hình 2.3. Máy siêu âm Vivid E95 của hãng GE Healthcare (Mỹ) ................. 39 Hình 2.4. Vị trí đặt đầu dò siêu âm động mạch chi dưới ................................ 40 Hình 2.5. Máy chụp cắt lớp vi tính mạch máu Brivo 385 (GE, Mỹ) .............. 41 Hình 2.6. Máy chụp mạch Ziehm Vision R .................................................... 43 Hình 2.7. Minh hoạ cách tính mức độ hẹp động mạch ................................... 46 Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ở 2 nhóm .............................................. 58 Biểu đồ 3.2. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ týp 2 .................................................. 68 Biểu đồ 3.3. Phân bố số lượng các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu ..... 69 Sơ đồ nghiên cứu57 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá hydratcarbon mạn tính do hậu quả của tình trạng thiếu hụt insulin tuyệt đối hoặc tương đối, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết cùng với các rối loạn chuyển hóa đường, đạm, mỡ, chất khoáng [1]. Trong số các biến chứng mạn tính do bệnh đái tháo đường, biến chứng mạch máu là phổ biến nhất trong đó bệnh động mạch ngoại vi (bao gồm động mạch chi dưới) mạn tính chiếm tỷ lệ khá lớ

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfluan_an_nghien_cuu_dac_diem_lam_sang_can_lam_sang_va_cac_yeu.pdf
  • pdf2. Luan an tom tat - Viet.pdf
  • pdf3. Luan an tom tat - Eng.pdf
  • docx4. Nhung dong gop moi cua luan an.docx
  • pdf5. Quyet dinh Hoi dong danh gia luan an NCS Le Ngoc Long.pdf
Luận văn liên quan