Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sáng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ MINH HOÀNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH LỚN TRONG GÃY XƯƠNG, SAI KHỚP CHI DƯỚI LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ MINH HOÀNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH LỚN TRONG GÃY XƯƠNG, SAI KHỚP CHI DƯỚI Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số: 62 72 01 29 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS. TS. NGUYỄN THÁI SƠN 2. TS. VŨ NHẤT ĐỊNH HÀ NỘI – 2015 3 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thái Sơn, TS Vũ Nhất Định là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn cho tôi hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sự đóng góp ý kiến quý báu của GS.TS. Nguyễn Tiến Bình, GS. Đặng Hanh Đệ, PGS.TS. Trần Đình Chiến, PGS.TS. Phạm Đăng Ninh, PGS.TS. Đào Xuân Tích, PGS.TSKH. Nguyễn Thế Hoàng, PGS.TS. Lưu Hồng Hải, PGS.TS. Nguyễn Trường Giang, PGS.TS. Lê Ngọc Thành, PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước, PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng, PGS.TS. Nguyễn Xuân Thùy, TS. Nguyễn Văn Đại, TS. Nguyễn Hoàng Anh. Tôi cũng xin cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ môn Chấn thương chỉnh hình Học viện Quân y; Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Tổ chức Hành chính, Phòng Đào tạo, Khoa Y học lâm sàng, Bộ môn Ngoại ngữ Tin học và các phòng ban, khoa, bộ môn Trường Cao đẳng Y tế Hải Phòng; Ban giám đốc, Ban chủ nhiệm Liên khoa Ngoại, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Chấn thương chỉnh hình, Khoa Phẫu thuật Lồng ngực – Tim mạch, Khoa Cấp cứu, Khoa Hồi sức tích cực Ngoại, Khoa Gây mê hồi tỉnh và các khoa phòng Bệnh viện Việt Tiệp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn sự động viên, chia sẻ kinh nghiệm quý báu của các anh chị, đồng nghiệp và bạn bè. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc bố mẹ, vợ, hai con thân yêu và anh chị em trong gia đình luôn đồng hành và giúp tôi về vật chất cũng như tinh thần trong cuộc sống, học tập và công tác. Hà Nội , tháng 12 năm 2014 Lê Minh Hoàng 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu trình bày trong luận án này hoàn toàn trung thực và của riêng tôi. Đề tài của luận án do bản thân nghiên cứu và chưa có tác giả nào công bố. Nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. Tác giả Lê Minh Hoàng 5 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các hình Danh mục các ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 - TỔNG QUAN 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu chi dưới 3 1.2. Đặc điểm tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 6 1.2.1. Đặc điểm tổn thương giải phẫu 6 1.2.2. Đặc điểm sinh lý bệnh 10 1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 13 1.3.1. Đặc điểm lâm sàng 13 1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng 16 1.4. Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 22 1.4.1. Phẫu thuật 22 1.4.2. Hồi sức, phòng chống đông máu 29 1.4.3. Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật 30 1.5. Tình hình điều trị tổn thương mạch máu và tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp trên thế giới và Việt Nam 32 Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1. Đối tượng nghiên cứu 36 6 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 36 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 36 2.2. Phương pháp nghiên cứu 36 2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu 36 2.2.2. Phương pháp chẩn đoán 37 2.2.3. Phương pháp điều trị 46 2.2.4. Xử lý số liệu 63 Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 64 3.1.1. Đặc điểm chung 64 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 65 3.1.3. Hình thái tổn thương 69 3.2. Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 72 3.2.1. Điều trị trước phẫu thuật 72 3.2.2. Phẫu thuật 72 3.2.3. Hồi sức và phòng chống đông máu 79 3.3. Kết quả điều trị 80 3.3.1. Kết quả gần 80 3.3.2. Kết quả xa 88 Chương 4: BÀN LUẬN 90 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 90 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 90 4.1.2. Hình thái tổn thương 97 4.2. Phương pháp điều trị 101 4.2.1. Điều trị trước phẫu thuật 101 4.2.2. Phẫu thuật 102 4.2.3. Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật 114 7 4.3. Kết quả điều trị 116 4.3.1. Kết quả gần 116 4.3.2. Kết quả xa 119 KẾT LUẬN 121 KIẾN NGHỊ 123 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 8 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 AO Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen (Hiệp hội kết hợp xương) 2 BALT Bệnh án lưu trữ 3 BN Bệnh nhân 4 CĐN Cố định ngoài 5 CERNC Cọc ép ren ngược chiều 6 CK Creatinkinase 7 F.E.S.S.A Fixateur externe du Service de Santé des Armées (Khung định ngoài của Phòng quân y) 8 GX, SK Gãy xương, sai khớp 9 KHX Kết hợp xương 10 M.E.S.S Mangled Extremity Severity Score (Điểm đánh giá độ nặng của tổn thương chi) 11 TNGT Tai nạn giao thông 12 TNLĐ Tai nạn lao động 13 TTĐM Tổn thương động mạch 14 TTTM Tổn thương tĩnh mạch 15 XTGX Xử trí gãy xương 16 XTSK Xử trí sai khớp 9 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1 Bảng đánh giá độ nặng của tổn thương chi 45 2.2 Phân loại kết quả tưới máu chi 60 2.3 Phân loại kết quả gần xử trí gãy xương, sai khớp 60 2.4 Phân loại chức năng chi 62 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 64 3.2 Thời gian thiếu máu chi 65 3.3 Vị trí và đặc điểm gãy xương, sai khớp 66 3.4 Hội chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính 66 3.5 Liên quan giữa thiếu máu và thay đổi mạch ngoại vi 67 3.6 Vị trí và hình thái tổn thương động mạch 69 3.7 Gãy xương, sai khớp liên quan đến tổn thương phần mềm 70 3.8 Vị trí và hình thái gẫy xương, sai khớp trên Xquang 70 3.9 Liên quan giữa vị trí gẫy xương, sai khớp với tổn thương động mạch 71 3.10 Các yếu tố liên quan đến chỉ định rửa mạch 73 3.11 Diễn biến xét nghiệm máu của bệnh nhân được rửa mạch 73 3.12 Kết quả tưới máu chi sau đặt cầu nối động mạch tạm thời 74 3.13 Phương pháp cố định gãy xương, sai khớp 75 3.14 Phương pháp xử trí tổn thương động mạch 75 3.15 So sánh mạch ngoại vi trước và sau phục hồi lưu thông động mạch 76 3.16 So sánh màu sắc da, nhiệt độ bàn ngón chân trước và sau phục hồi lưu thông động mạch 76 3.17 So sánh độ bão hòa oxy (Sp02) máu mao mạch trước và sau phục hồi lưu thông động mạch 77 3.18 Phương pháp xử trí tổn thương tĩnh mạch 77 3.19 Vị trí và chỉ định mở cân 78 10 Bảng Tên bảng Trang 3.20 Các yếu tố liên quan đến chỉ định mở cân dự phòng 78 3.21 Số lượt bệnh nhân được truyền máu 79 3.22 Kết quả tưới máu chi 80 3.23 Vị trí và hình thái tổn thương động mạch liên quan đến cắt cụt chi 82 3.24 Một số tổn thương khác liên quan đến cắt cụtchi 83 3.25 Thời gian thiếu máu chi (từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật) liên quan đến cắt cụt chi 84 3.26 Kết quả nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp trên phim chụp Xquang trong 3 tuần đầu sau mổ 84 3.27 So sánh kết quả xét nghiệm Creatinkinase (CK) máu trước và sau phẫu thuật 85 3.28 So sánh kết quả xét nghiệm Creatinine máu trước và sau phẫu thuật 86 3.29 Các yếu tố liên quan đến suy thận cấp do tiêu cơ vân sau phục hồi lưu thông mạch 86 3.30 Phân loại chức năng chi 88 11 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Sơ đồ động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau 5 1.2 Các hình thái tổn thương động mạch do chấn thương 8 1.3 Mô hình cầu nối (Pruitt–Inahara shunt) mạch máu tạm thời 28 2.1 Đường mổ động mạch khoeo trên (A) và dưới (B) khớp gối 47 2.2 Sử dụng ống silicon làm cầu nối động mạch khoeo 49 2.3 Khâu vết rách thành bên (A) và nối động mạch tận – tận (B) 53 2.4 Ghép đoạn động mạch bằng tĩnh mạch tự thân 54 2.5 Bắc cầu động mạch bằng tĩnh mạch tự thân ngoài vùng giải phẫu 55 2.6 Đường vào các khoang cẳng chân sau khi mở cân 56 12 DANH MỤC CÁC ẢNH Ảnh Tên ảnh Trang 1.1 Hình ảnh sai khớp gối trái 15 1.2 Hình ảnh Xquang gãy mâm chày ở bệnh nhân đứt động mạch khoeo 16 1.3 Hình ảnh Xquang sai khớp gối ở bệnh nhân tổn thương động mạch khoeo 17 1.4 Hình ảnh siêu âm Doppler : mất phổ sóng 3 pha động mạch khoeo 19 1.5 Hình ảnh tắc động mạch khoeo kết hợp gãy 1/3 dưới xương đùi trên phim chụp động mạch 20 1.6 Hình ảnh tắc đoạn động mạch chày sau kèm gãy 1/3 trên xương cẳng chân trên phim chụp cắt lớp vi tính 21 2.1 Hình ảnh kết hợp xương chày bằng khung F.E.S.S.A. 51 2.2 Hình ảnh Xquang kết hợp mâm chày bằng đinh Kirschner 51 2.3 Hình ảnh Xquang cố định khớp gối bằng đinh Steinmann 52 2.4 Catheter Fogarty 52 2.5 Đường mở cân sau trong cẳng chân 56 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương, vết thương mạch máu ở chi thểlà một cấp cứu ngoại khoa gặp cả trong thời bình cũng như thời chiến. Theo Dueck A. D., Kucey D.S. (2003) [52] thìtổn thương này chiếm khoảng 0,2% tổng số các loại thương tích do tai nạn. Những động mạch lớn chịu trách nhiệm nuôi dưỡng chi dưới bao gồm động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau. Khi những động mạch này bị tổn thương thường làm cho người bệnh bị sốc mất máu và hoại tử chi do thiếu máu không hồi phục. Trong gãy xương, sai khớp ở chi thì tổn thương động mạch lớn không hiếm gặp. Theobáo cáo của Attebery L.R. (1996) [42] có 41 trường hợp (3,8%) bị tổn thương động mạch trong tổng số 1041 gãy xương chi. Năm 2002, Phạm Quang Phúc [25] đã tổng kết cho biết vết thương động mạch đơn thuần hay gặp ở chi trên nhưng tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới chiếm đa số. Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) [39] thống kê 70 tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp thì ở chi dưới có 58 bệnh nhân. Hình thái tổn thương động mạch chủ yếu là đụng dập động mạch, đứt mất đoạn hoặc co thắt mạch do đó trên lâm sàng các triệu chứng thường gặp là thiếu máu chi cấp tính và mất mạch ngoại vi, ít có chảy máu dữ dội. Chẩn đoán tổn thương động mạch trong những trường hợp gãy xương, sai khớp kín thường khó hơn. Nguyễn Sinh Hiền (2000) [9] cho biết trong chấn thương kín vùng khớp gối có đến 70% số trường hợp bị tổn thương động mạch khoeo được chẩn đoán muộn sau 6 giờ. Moini M. (2007) [80] nhận xét thời gian trung bình từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật của chấn thương kín động mạch khoeo là 32 giờ. Ngoài ra hội chứng khoang kèm theo với các triệu chứng thiếu máu ngoại vi cũng là nguyên nhân bỏ sót tổn thương động mạch. Trong trường hợp đa chấn thương, dấu hiệu để chẩn đoán tổn thương động mạch bị che lấp bởi sốc, suy hô hấp hoặc hôn mê. 2 Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp là nhanh chóng phục hồi lại lưu thông mạch máu, nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp cũng như xử trí nhiều tổn thương phức tạp khác. Nguyên tắc là như vậy nhưng trên thực tế vẫn còn có bệnh nhân tử vong hoặc phải cắt cụt chi. Thống kê của Frykberg E.R. (2005) [57], tỉ lệ cắt cụt chi của tổn thương động mạch kết hợp gãy xương là 30%, của tổn thương động mạch đơn thuần là 5%. Dhage S. và cộng sự (2006) [51] tổng kết trên 1574 trường hợp tổn thương động mạch khoeo trong gãy xương quanh khớp gối có 5,8% tử vong, 16,7% cắt cụt chi; tỉ lệ cắt cụt chi tăng theo thời gian thiếu máu: 3% dưới 4 giờ, 12% dưới 6 giờ và 31% trên 8 giờ. Hiện nay việc chẩn đoán và xử trí tổn thương động mạch trong gãy xương, sai khớp đã có những bước tiến bộ quan trọng. Siêu âm Doppler mạch, chụp cắt lớp vi tính động mạch để giúp phát hiện sớm các tổn thương động mạch khi chưa có dấu hiệu lâm sàng điển hình. Nhiều kỹ thuật được ứng dụng trong phẫu thuật kết hợp với hồi sức tích cực, phòng chống đông máu và suy thận cấp đã mang lại hiệu quả đáng kể trong việc cứu tính mạng bệnh nhân, cứu chi và chức năng chi. Những năm gần đây, tại Việt Nam, thống kê của một số tác giả cho thấy cùng với sự gia tăng của các loại tai nạn, số bệnh nhân bị chấn thương ngày càng nhiều trong đó có tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới. Xuất phát từ tình hình thực tế trên, để góp phần chẩn đoán sớm, xử trí đúng loại tổn thương kết hợp phức tạp này giúp giảm tỉ lệ biến chứng, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới” nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới; 2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu chi dưới - Xương, cơ, khớp Xương đùi là xương dài nhất và lớn nhất. Vùng đùi có các cơ dày và khỏe nên khi gãy xương, các cơ co kéo làm cho ổ gãy di lệch lớn. Khi gãy ở 1/3 dưới xương đùi, đầu trung tâm bị các cơ khép kéo vào trong, đầu ngoại vi bị các cơ sinh đôi trong và cơ sinh đôi ngoài kéo gấp ra sau. Hai đoạn tạo góc mở ra phía trước và ra ngoài. Phần thấp của động mạch đùi nông hoặc phần cao của động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo và các thành phần khác dễ bị đầu gãy ngoại vi di lệch ra sau gây tổn thương. Đặc biệt khi gãy xương đùi thường gây mất máu nhiều (khoảng 0,8 đến 1,4 lít máu) kết hợp với đau là những nguyên nhân chính của sốc chấn thương [15]. Khớp gối là loại khớp lồi cầu có sụn chêm nằm giữa lồi cầu xương đùi và mâm chày. Ngoài các dây chằng bên trong, bên ngoài còn có hệ thống dây chằng chéo trước và chéo sau rất khỏe để giữ cho khớp gối vững chắc. Mặc dù sai khớp gối ít gặp nhưng theo Nguyễn Đức Phúc [24] do sự di lệch lớn của đầu trên xương chày so với lồi cầu xương đùi nên nguy cơ và tỷ lệ tổn thương bó mạch khoeo nằm phía sau khớp gối lại rất cao (khoảng 40%). Cẳng chân có hai xương trong đó xương chày là xương chịu lực chính và là xương rắn chắc nhất của cơ thể. Cơ vùng cẳng chân được chia làm ba khu: khu cơ trước ngoài là nhóm cơ gấp bàn chân và duỗi ngón chân có bó mạch thần kinh chày trước và thần kinh mác sâu; khu cơ ngoài có hai cơ mác bên có chức năng gấp bàn chân và xoay ngoài bàn chân; khu sau gồm các cơ duỗi bàn chân và gấp ngón chân được chia làm hai lớp nông và lớp sâu ngăn cách bởi mạc cẳng chân sâu, có bó mạch chày sau và thần kinh chày. Mặt trước trong xương chày nằm ngay dưới da không có cơ che phủ, do đó tỷ lệ gẫy hở xương chày tương đối cao [21], [23]. 4 Ở cẳng chân có bốn khoang: khoang trước, khoang ngoài, khoang sau nông và khoang sau sâu. Các khoang này được ngăn cách bởi màng và vách gian cơ dày và chắc nên khi gãy 1/3 trên và 1/3 giữa xương cẳng chân có nguy cơ gây hội chứng khoang. Biến chứng này làm tăng thiếu máu chi nếu có tổn thương động mạch lớn. - Động mạch lớn chi dưới Chi dưới được cấp máu bởi động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau [26], [27] (hình 1.1). Động mạch đùi là động mạch lớn nhất của chi dưới. Từ nguyên uỷ là động mạch chậu ngoài ở bờ dưới dây chằng bẹn, động mạch đùi đi vào tam giác đùi xuống ống cơ khép và tận hết ở vòng cơ khép đổi tên là động mạch khoeo. Động mạch đùi có nhiều ngành bên tạo thành hai vòng nối trong đó vòng nối dưới đùi, quanh khớp gối chỉ có các động mạch nhỏ là động mạch xiên và động mạch gối xuống nối với nhánh trên khớp và các ngành bên của động mạch khoeo, không có khả năng tái lập tuần hoàn. Nếu tổn thương động mạch đùi sát vòng cơ khép, ở dưới vòng nối này có nguy cơ hoại tử chi [11]. Động mạch khoeo tiếp theo động mạch đùi bắt đầu từ lỗ gân cơ khép đi xuống bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai ngành tận: động mạch chày trước và động mạch chày sau. Động mạch khoeo chạy qua trám khoeo nằm sát xương, sâu nhất và trong nhất so với tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày. Ngành bên của động mạch khoeo có động mạch gối trên ngoài, động mạch gối trên trong, động mạch gối giữa, các động mạch cơ sinh đôi, các động mạch gối dưới. Các vòng nối của động mạch khoeo được tạo thành bởi các nhánh nối phần nhiều là nhỏ không đủ cấp máu cho phần ngoại vi nên khi tổn thương động mạch khoeo thì dễ gây thiếu máu ngoại vi không hồi phục. Tuy nhiên trong một số trường hợp tổn thương động mạch khoeo ở vị trí thấp thì da và cơ sinh đôi vẫn được cấp máu, còn nhóm cơ sâu như cơ dép thì bị hoại tử do thiếu máu và tổn thương này dễ bị bỏ qua ở giai đoạn đầu [11], [28]. 5 Hình 1.1: Sơ đồ động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau ⃰ Nguồn:theo Netter Frank H. (2006) [17], Atlas giải phẫu người. Nguyễn Quang Quyền dịch 6 Động mạch chày trước và động mạch chày sau là hai nhánh tận của động mạch khoeo có nhiều ngành bên và nhiều nhánh nối với nhau nên khi một trong hai động mạch chày bị tổn thương thì dấu hiệu thiếu máu ngoại vi không rõ nên thường bỏ sót [19]. Thành động mạch gồm 3 lớp xếp thứ tự từ trong ra ngoài có lớp nội mạc, lớp cơ và lớp ngoại mạc [18], [52]. Lớp nội mạc tham gia chuyển hóa tạo ra chất Prostacycline, kháng yếu tố VIII và yếu tố tham gia tổng hợp phức hợp dưới nội mô tạo ra một lớp cách biệt với dòng máu nên có tác dụng chống đông. Khi tổn thương lớp nội mạc dẫn tới tình trạng tăng đông máu, tạo huyết khối gây tắc mạch. Các tế bào cơ trơn có vai trò quan trọng trong chấn thương là co thắt mạch đặc biệt là động mạch nhỏ nên có tác dụng tự cầm máu. Nhưng sự co thắt có thể gây giảm hoặc ngừng lưu thông dòng máu mặc dù không có tổn thương thực thể. - Tĩnh mạch chi dưới: gồm hệ thống tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch nông có chức năng dẫn máu từ ngoại vi trở về trung tâm. Tĩnh mạch chi dưới được cấu tạo 3 lớp giống động mạch, tuy nhiên có hệ thống van một chiều nên khi sử dụng để ghép động mạch cần đảo chiều tĩnh mạch tránh tắc mạch.Tĩnh mạch sâu đi kèm với động mạch và mang tên như động mạch. Động mạch khoeo và động mạch đùi chỉ có một tĩnh mạch; các động mạch còn lại có hai tĩnh mạch đi kèm [27]. Hai tĩnh mạch nông lớn ở chi dưới là tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch hiển bé, trong đó tĩnh mạch hiển lớn thường được sử dụng để ghép đoạn động mạch [18]. 1.2. Đặc điểm tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 1.2.1. Đặc điểm tổn thương giải phẫu - Tổn thương động mạch Có hai cơ chế gây tổn thương động mạch do chấn thương: chấn thương trực tiếp ngay từ đầu do vật tù, vật nặng đè lên hoặc hỏa khí gây tổn thương 7 các thành phần của chi trong đó động mạch bị rách, đứt, đụng dập hoặc mất đoạn; chấn thương thứ phát là sau gãy xương, sai khớp di lệch lớn động mạch chạy sát xương bị kéo dãn, đụng dập hình thành huyết khối tắc mạch, đứt mạch hoặc co thắt mạch [12]. Theo Plissonnier D. (1995) [116], dựa vào cấu tạo giải phẫu của động mạch, tổn thương được chia làm 3 loại: Tổn thương nội mạc: là tổn thương lớp tế bào có thể gây huyết khối làm tắc mạch thứ phát. Atteberry L.R. và cộng sự (1996) [42] đã nhận thấy khi lớp nội mạc bị tổn thương do mạch máu bị bầm dập, các tiểu cầu ngưng kết tạo cục máu đông. Trên lâm sàng sẽ xuất hiện các triệu chứng của thiếu máu ngoại vi sau chấn thương một thời gian. Tổn thương nội mạc và lớp cơ: gây tụ máu thành mạch hậu quả là làm bóc tách lớp nội mạc - cơ mạc nên rất dễ gây tắc mạch thứ phát. Tổn thương cả ba lớp: ngoại mạc, cơ và nội mạc. Tổn thương gây chảy máu ra khỏi lòng mạch cho nên dễ chẩn đoán hơn hai loại trên. Theo Nguyễn Hữu Ước (2002) [37], dựa vào hình ảnh đại thể khi phẫu thuật, tổn thương động mạch được chia làm 5 hình thái khác nhau (hình 1.2): Đứt rời động mạch: động mạch bị dập nát mất đoạn, thường có hiện tượng co mạch nên máu tự cầm. Đây là tổn thương mất tổ chức nên muốn phục hồi lưu thông mạch máu có thể phải ghép mạch. Đụng dập một đoạn dài động mạch: loại tổn thương này hay gặp. Thành mạch bị bầm tím một đoạn dài, không có chảy máu ra khỏi lòng mạ