Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả dẫn lưu nang giả tụy qua thành dạ dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ===***=== NGÔ PHƯƠNG MINH THUẬN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY QUA THÀNH DẠ DÀY DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI SOI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ===***=== NGÔ PHƯƠNG MINH THUẬN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY QUA THÀNH DẠ DÀY DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI SOI Chuyên ngành : Nội Tiêu Hóa Mã số : 62 72 01 43 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: 1. TS.BS. DƯƠNG MINH THẮNG 2. PGS.TS. NGUYỄN THÚY VINH HÀ NỘI - 2023 i LỜI CAM ĐOAN Đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện. Các số liệu và kết quả nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi thu thập số liệu nghiên cứu, không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Ngô Phương Minh Thuận ii LỜI CẢM ƠN Tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến Đảng ủy – Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược lâm sàng 108 và Bệnh viện Chợ Rẫy đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi được thực hiện chương trình nghiên cứu sinh này. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc đến TS. BS. Dương Minh Thắng, PGS.TS. Nguyễn Thúy Vinh, là người Thầy hướng dẫn đã luôn tận tình chỉ bảo tôi trong việc truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm nghiên cứu, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và nghiêm khắc góp ý kiến, chỉnh lý trong suốt quá trình hoàn thành luận án. Xin được trân trọng cảm ơn, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội tiêu hóa đã tạo nhiều điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành nhiệm vụ và chương trình học tập. Trong suốt quá trình nghiên cứu thực hiện luận án, tôi cũng nhận được sự động viên, giúp đỡ và đóng góp ý kiến của các Thầy, Cô và các bạn đồng nghiệp. Xin được bày tỏ sự cảm ơn chân thành với những tình cảm và sự giúp đỡ tốt đẹp đó. Để thực hiện được luận văn này tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn đến bệnh nhân, người đã tình nguyện cho tôi lấy mẫu để nghiên cứu và tôi luôn cầu chúc sức khỏe cho họ. Và, cho phép tôi được coi luận án này như một món quà tinh thần tặng những người thân yêu của gia đình, các thầy cô giáo, đồng nghiệp và bạn bè vô cùng quý mến của tôi. Ngô Phương Minh Thuận iii MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU LIÊN QUAN VÀ SINH LÝ TỤY ...................... 3 1.1. Giải phẫu liên quan của tuyến tụy ............................................................... 3 1.2. Sinh lý học tuyến tụy ................................................................................. 4 2. NGUYÊN NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NANG GIẢ TỤY. ............................................................................................. 5 2.1. Nguyên nhân hình thành nang giả tụy ....................................................... 6 2.2. Cơ chế bệnh sinh tạo nang giả tụy ............................................................. 7 2.2.1. Nang giả tụy do viêm tụy cấp ................................................................. 7 2.2.2. Nang giả tụy do viêm tụy mạn .............................................................. 7 2.2.3. Nang giả tụy do chấn thương và sau phẫu thuật ..................................... 8 2.2.4. Nang giả tụy do ung thư tụy .................................................................... 8 2.3. Giải phẫu bệnh lý và đặc điểm của nang giả tụy ....................................... 8 2.3.1. Hình ảnh đại thể của nang giả tụy ........................................................... 8 2.3.2. Vi thể ..................................................................................................... 10 2.4. Chẩn đoán phân biệt nang giả tụy ............................................................ 10 2.4.1. Nang hoại tử tụy .................................................................................... 10 2.4.2. Nang tuyến tụy ...................................................................................... 11 3. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, PHÂN LOẠI VÀ DIỄN TIẾN NANG GIẢ TỤY ......................................................................................................... 12 3.1. Triệu chứng lâm sàng nang giả tụy .......................................................... 12 3.2. Các xét nghiệm về huyết học và sinh hóa ................................................ 14 3.3. Chẩn đoán hình ảnh .................................................................................. 15 3.3.1. Siêu âm ổ bụng ...................................................................................... 15 iv 3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính ............................................................................... 16 3.3.3. Chụp cộng hưởng từ .............................................................................. 17 3.3.4. Nội soi mật tụy ngược dòng .................................................................. 18 3.3.5. Siêu âm nội soi ...................................................................................... 18 3.3.6. Hình ảnh gián tiếp qua nội soi dạ dày - tá tràng ................................... 19 3.5. Phân loại nang giả tụy. ............................................................................. 20 3.5.1. Phân loại nang giả tụy theo nguyên nhân bệnh sinh ............................. 20 3.5.2. Phân loại nang giả tụy theo giải phẫu bệnh .......................................... 21 3.6. Diễn tiến và biến chứng của nang giả tụy ................................................ 22 3.6.1. Diễn tiến của nang giả tụy ..................................................................... 22 3.6.2. Biến chứng của nang giả tụy ................................................................ 22 4. ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY ...................................................................... 24 4.1. Điều trị bảo tồn ......................................................................................... 24 4.2. Điều trị bằng phẫu thuật ........................................................................... 25 4.2.1. Phẫu thuật dẫn lưu dịch nang ra ngoài .................................................. 25 4.2.2. Phẫu thuật dẫn lưu dịch nang vào trong ................................................ 25 4.2.3. Cắt nang giả tụy .................................................................................... 27 4.2.4. Phẫu thuật nội soi .................................................................................. 27 4.3. Dẫn lưu NGT qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng ....................................................................................................... 28 4.4. Dẫn lưu nang giả tụy qua nội soi tiêu hóa trên. ....................................... 29 4.4.1. Dẫn lưu nang giả tụy xuyên thành dạ dày-tá tràng bằng máy nôi soi nhìn thẳng (không có hướng dẫn của siêu âm) ............................................... 29 4.4.2. Dẫn lưu NGT qua nội soi mật tụy ngược dòng ..................................... 31 5. Dẫn lưu nang giả tụy dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi ......................... 31 5.1. Nguyên lý và lịch sử của siêu âm nội soi ................................................. 31 5.2. Chỉ định và chống chỉ định dẫn lưu NGT qua siêu âm nội soi ................ 32 v 5.3. Phân loại kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy qua siêu âm nội soi ................... 33 5.3.1. Kỹ thuật siêu âm nội soi kết hợp với nội soi qui ước ........................... 33 5.3.1. Kỹ thuật siêu âm nội soi một bước ....................................................... 33 5.4. Quy trình kỹ thuật dẫn lưu NGT qua siêu âm nội soi [44], [71] ............. 33 5.5. Các tai biến và biến chứng của thủ thuật. ................................................ 35 5.5.1. Chảy máu tiêu hóa ................................................................................. 35 5.5.2. Nhiễm trùng .......................................................................................... 36 5.5.3. Thủng vào khoang sau phúc mạc .......................................................... 36 5.6. Kết quả của các nghiên cứu trong và ngoài nước .................................... 36 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 38 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 38 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ........................................................................... 38 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 38 2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 39 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 39 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: .............................................................................. 39 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................ 39 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................. 41 2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................... 50 2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu ...................................................................... 55 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 55 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 57 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ................... 57 3.1.1. Đặc điểm về giới ................................................................................... 57 3.1.2. Đặc điểm về tuổi ................................................................................... 57 3.1.3. Phân bố nhóm tuổi theo giới tính .......................................................... 58 3.1.4. Phân bố theo nghề nghiệp ..................................................................... 58 vi 3.1.5. Các nguyên nhân của nang giả tụy........................................................ 59 3.2. LÂM SÀNG & CẬN LÂM SÀNG NANG GIẢ TỤY .......................... 60 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................ 60 3.2.2. Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng ...................................................... 60 3.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NANG GIẢ TỤY ............ 65 3.3.1. Siêu âm bụng ......................................................................................... 65 3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng ................................................................... 67 3.3.3. Siêu âm nội soi ...................................................................................... 69 3.4. KẾT QUẢ DẪN LƯU NGT QUA SANS ............................................. 74 3.4.1. Kết quả về kỹ thuật dẫn lưu NGT qua SANS ....................................... 74 3.4.2. Kết quả về điều trị thành công về lâm sàng .......................................... 75 3.4.3. Đặc điểm về kỹ thuật............................................................................. 76 3.4.4. Tai biến, biến chứng của thủ thuật ........................................................ 79 3.4.4. Tác dụng phụ không mong muốn sau thủ thuật .................................... 80 3.4.5. Thời gian nằm viện sau thủ thuật .......................................................... 81 3.4.6. Thời gian đặt stent hay thời gian rút stent sau thủ thuật ...................... 81 3.4.7. Tái phát nang giả tụy và phương thức điều trị ...................................... 82 3.5. MỐI LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ DẪN LƯU .................................... 83 3.5.1. Mối liên quan giữa kích thước nang / CLVT và thời gian rút stent ..... 83 3.5.2. Mối liên quan giữa nguyên nhân và thời gian rút stent ........................ 84 3.5.3. Mối liên quan tính chất dịch NGT/SANS và thời gian rút stent ........... 84 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 85 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .............................. 85 4.1.1. Tuổi và giới tính .................................................................................... 85 4.1.2. Nguyên nhân gây nang giả tụy. ............................................................. 87 4.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LẬM SÀNG NANG GIẢ TỤY ......................... 88 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng nang giả tụy. .......................................................... 88 vii 4.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng nang giả tụy ................................................. 91 4.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH .......................................... 92 4.3.1. Siêu âm ổ bụng ...................................................................................... 92 4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính ............................................................................... 94 4.3.3. Siêu âm nội soi ...................................................................................... 95 4.3.4. Nội soi dạ dày – tá tràng ....................................................................... 97 4.3.5. Kết quả xét nghiệm dịch nang giả tụy................................................... 98 4.4. KẾT QUẢ DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY QUA SIÊU ÂM NỘI SOI ... 99 4.4.1. Tỷ lệ thành công về kỹ thuật ................................................................. 99 4.4.2. Tỷ lệ điều trị thành công về lâm sàng ................................................. 101 4.5. MỘT SỐ BÀN LUẬN VỀ MẶT KỸ THUẬT ..................................... 104 4.5.1. Số lượng, loại stent và vị trị đặt stent dẫn lưu nang giả tụy................ 104 4.5.2. Thời gian thực hiện thủ thuật. ............................................................. 107 4.6. BIẾN CHỨNG VÀ TÁC DỤNG PHỤ KHÔNG MONG MUỐN ....... 107 4.6.1. Biến chứng chung. .............................................................................. 107 4.6.2. Tác dụng phụ không mong muốn ....................................................... 110 4.7. THEO DÕI & ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY TÁI PHÁT ...................... 111 4.7.1. Thời gian nằm viện ............................................................................. 111 4.7.2. Thời gian đặt stent ............................................................................... 112 4.7.3. Tái phát và kết quả điều trị nang giả tụy tái phát ................................ 113 KẾT LUẬN .................................................................................................. 115 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 117 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ........................................................................... LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ........................................................... TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ viii DANH MỤC TỪ KHÓA VÀ CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt tiếng việt NGT Nang giả tụy NS Nội soi BN Bệnh nhân DD - TT Dạ dày - tá tràng SANS Siêu âm nội soi CLVT Chụp cắt lớp vi tính SAB Siêm âm bụng DL Dẫn lưu PP Phương pháp TT Thủ thuật CS Cộng sự BANC Bệnh án nghiên cứu KL Kim loại ĐK Đường kính KT Kích thước CĐHA Chẩn đoán hình ảnh OTH Ống tiêu hóa Stent Dụng cụ nhân tạo có dạng ống, dùng đặt qua các chỗ hẹp. ix Viết tắt tiếng Anh EUS Endoscopic Ultrasound (Siêu âm nội soi) MRI Magnetic Resonance Imaging (Cộng hưởng từ) MRCP Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (Chụp cộng hưởng từ mật tụy) ERCP Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi) PP Pancreatic Pseudocysts (Nang giả tụy) WON Walled-Off Necrosis (Nang hoại tử tụy) LAMS Lumen Apposing Metallic Stents (Stent kim loại tự nở áp thành) SEMS Self-expandle Metallic Stent (Stent kim loại tự nở) PCLs Pancreatic cystic lesions (Tổn thương dạng nang của tụy) IPMN Intraductal papillary mucinous neoplasms (U nhú tân sinh dạng nhầy trong lòng ống) MCN Mucinous Cystic Neoplasm (Tổn thương tân sinh dạng nang nhầy) SCA Serous Cystadenoma (U tân sinh dạng nang thanh dịch) x DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Các loại tổn thương dạng nang tuyến tụy thương gặp .................... 11 Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi .......................................................................... 57 Bảng 3.2. Phân bố nhóm tuổi theo giới tính ................................................... 58 Bảng 3.3. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp ...................................................... 58 Bảng 3.4. Nguyên nhân gây nang giả tụy ....................................................... 59 Bảng 3.5. Phân bố các triệu chứng lâm sàng .................................................. 60 Bảng 3.6. Kết quả các chỉ số Amylase máu, Amylase nước tiểu ................... 64 Bảng 3.7. Số lượng nang giả tụy trên siêu âm ổ bụng .................................... 65 Bảng 3.8. Kích thước nang giả tụy trên siêu âm ổ bụng ................................. 65 Bảng 3.9. Vị trí nang giả tụy trên siêu âm ổ bụng .......................................... 66 Bảng 3.10. Bản chất dịch trong nang giả tụy trên siêu âm ổ bụng ................. 66 Bảng 3.11. Số lượng nang giả tụy trên chụp CLVT ổ bụng ........................... 67 Bảng 3.12. Kích thước NGT trên chụp CLVT ổ bụng ................................... 68 Bảng 3.13. Vị trí NGT trên chụp CLVT ổ bụng ............................................. 68 Bảng 3.14. Số lượng nang giả tụy trên siêu âm nội soi .................................. 69 Bảng 3.15. Kích thước nang giả tụy trên siêu âm nội soi ............................... 70 Bảng 3.16. Vị trí nang giả tụy trên siêu âm nội soi ....................................... 70 Bảng 3.17. Đặc điểm dịch nang giả tụy trên siêu âm nội soi .......................... 71 Bảng 3.18. Dấu hiệu chèn ép của NGT vào thành dạ dày tá tràng trên nội soi thường và siêu âm nội soi ............................................................................... 71 Bảng 3.19. Kết quả xét nghiệm Dịch NGT ..................................................... 73 Bảng 3.20. Màu sắc dịch nang giả tụy ............................................................ 73 Bảng 3.21. Tỷ lệ thành công về kỹ thuật đặt dẫn lưu NGT qua SANS ......... 74 Bảng 3.22. Tỷ lệ thành công về điều trị .......................................................... 75 Bảng 3.23. Số lượng stent được đặt dẫn lưu ................................................... 76 xi Bảng 3.24. Loại stent được đặt dẫn lưu .......................................................... 77 Bảng 3.25. Vị trí stent được đặt dẫn lưu ......................................................... 77 Bảng 3.26. Thời gian thực hiện thủ thuật ........................................................ 79 Bảng 3.27. Tỷ lệ biến chứng của thủ thuật ..................................................... 79 Bảng 3.28. Tác dụng phụ không mong muốn sau thủ thuật ........................... 80 Bảng 3.29. Thời gian nằm viện sau thủ thuật ................................................. 81 Bảng 3.30. Thời gian rút stent sau thủ thuật ........................