Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô tế bào vảy, tế bào đáy của da vùng đầu mặt cổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108  TRỊNH HÙNG MẠNH Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm l©m sµng, m« bÖnh häc vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ phÉu thuËt ®iÒu trÞ ung th­ biÓu m« tÕ bµo v¶y, tÕ bµo ®¸y cña da vïng ®Çu mÆt cæ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108  TRỊNH HÙNG MẠNH Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm l©m sµng, m« bÖnh häc vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ phÉu thuËt ®iÒu trÞ ung th­ biÓu m« tÕ bµo v¶y, tÕ bµo ®¸y cña da vïng ®Çu mÆt cæ Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt Mã số: 62.72.06.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Huy Thọ PGS.TS. Trịnh Tuấn Dũng HÀ NỘI - 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được tác giả nào công bố trong các công trình khác. Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2016 Tác giả Trịnh Hùng Mạnh Lêi c¶m ¬n Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: PGS.TS. Nguyễn Bắc Hùng, nguyên chủ nhiệm Bộ Môn Khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt và Tạo Hình Viện Trung ương Quân đội 108, nguyên chủ nhiệm Bộ Môn Phẫu Thuật Tạo Hình Trường Đại Học Y Hà Nội. TS. Nguyễn Huy Thọ, nguyên chủ nhiệm Khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt và Tạo Hình Viện Trung ương Quân đội 108. PGS.TS. Trịnh Tuấn Dũng, chủ nhiệm Khoa Giải Phẫu Bệnh Viện Trung ương Quân đội 108. PGS.TS. Nguyễn Tài Sơn, chủ nhiệm Bộ Môn - Khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt và Tạo Hình Viện Trung ương Quân đội 108. PGS.TS. Vũ Lâm, phó chủ nhiệm Bộ Môn - Khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt và Tạo Hình Viện Trung ương Quân đội 108. Là những người thầy đã hết lòng dạy dỗ, hướng dẫn cũng như tạo mọi điều kiện cho em tiến hành nghiên cứu và hoàn thành luận án. Em xin chân thành cảm ơn đến: Ban Giám đốc, Viện nghiên cứu Y Dược Lâm sàng 108, Phòng sau Đại học, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt và Tạo Hình Viện Trung ương Quân đội 108, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Giải phẫu bệnh lý - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Ban Giám đốc Bệnh viện K, Khoa Đầu Mặt Cổ, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Giải phẫu bệnh lý, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện K. Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp em hoàn thành luận án này. Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến: Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS. Nguyễn Bá Đức, PGS.TS. Phạm Duy Hiển, PGS.TS. Bùi Diệu, PGS.TS. Tạ Văn Tờ, BSCKII. Nguyễn Quốc Bảo,Các Anh chị Khoa Đầu Mặt Cổ Bệnh viện K, đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Ngô Toàn Định, TS. Đỗ Đình Xuân, TS. Nguyễn Thanh Tùng, Ban Giám Hiệu Trường ĐH Điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện thuận lợi cho em hoàn thành khóa học. Đặc biệt, em xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã giúp đỡ em trong quá trình thu thập kết quả nghiên cứu. Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị, bạn bè và những người thân yêu, đã không ngừng giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập nghiên cứu. Hà Nội, ngày 22 tháng 08 năm 2016 Trịnh Hùng Mạnh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN................................................................. 3 1.1 Đặc điểm giải phẫu và mô học da vùng đầu mặt cổ ........................... 3 1.1.1 Mô học da ............................................................................. 3 1.1.2. Hệ thống cấp máu của da vùng đầu mặt cổ................................ 5 1.1.3. Bạch huyết ........................................................................... 8 1.1.4. Giải phẫu định khu, đơn vị thẩm mỹ và ứng dụng .....................10 1.2. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và mô bệnh học ung thư biểu mô tế bào vảy, tế bào đáy. ...................................................................16 1.2.1. Dịch tễ học ..........................................................................16 1.2.2. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học UTBMTBV ..........................17 1.2.3. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học UTBMTBĐ .........................21 1.2.4. Chẩn đoán giai đoạn ung thư da vùng đầu mặt cổ .....................23 1.3. Điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào vảy, tế bào đáy...............26 1.3.1. Phẫu thuật điều trị cắt bỏ u ....................................................26 1.3.2. Phẫu thuật tạo hình khuyết tổ chức sau cắt bỏ u ........................28 1.4. Điều trị bổ trợ ............................................................................37 1.4.1.Xạ trị ...................................................................................37 1.4.2. Hóa trị ................................................................................37 1.5. Phương pháp và tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật........38 1.6. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật UTBMTBV, TBĐ của da vùng đầu mặt cổ....................................................................................39 1.6.1. Trên thế giới ........................................................................39 1.6.2. Ở Việt Nam .........................................................................40 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............42 2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................42 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..............................................................42 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...............................................................42 2.1.3 Thiết kế nghiên cứu ...............................................................42 2.1.4. Cỡ mẫu ...............................................................................43 2.1.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...........................................43 2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................44 2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân ..............................................................44 2.2.2. Nội dung nghiên cứu.............................................................44 2.2.3. Quy trình kỹ thuật mổ cắt u và tạo hình ...................................46 2.2.4. Nghiên cứu mô bệnh học .......................................................50 2.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ..............................................51 2.3.1. Đánh giá kết quả gần ............................................................52 2.3.2. Đánh giá kết quả xa ..............................................................55 2.3.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình ...................57 2.4. Thu thập và xử lý số liệu .............................................................57 2.4.1. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất in sẵn ...57 2.4.2. Xử lý số liệu ........................................................................57 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .................................................58 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................60 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.....................................60 3.1.1. Tuổi, giới ............................................................................60 3.1.2. Điều kiện làm việc................................................................62 3.1.3. Địa dư.................................................................................62 3.2. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học .................................................63 3.2.1. Tiền sử phơi nhiễm và các bệnh phối hợp ................................63 3.2.2. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi điều trị phẫu thuật ..64 3.2.3. Đặc điểm u - mô bệnh học .....................................................65 3.2.4. Thể lâm sàng, mô bệnh học ...................................................69 3.2.5. Giai đoạn lâm sàng ...............................................................69 3.3. Điều trị phẫu thuật ......................................................................70 3.3.1. Điều trị phẫu thuật cắt u ........................................................70 3.3.2. Phẫu thuật vét hạch...............................................................71 3.3.3. Phân loại khuyết hổng sau phẫu thuật cắt u, vét hạch.................71 3.3.4. Phương pháp phẫu thuật tạo hình............................................74 3.3.5. Đánh giá kết quả gần ............................................................76 3.3.6. Đánh giá kết quả xa ..............................................................79 3.3.7. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình vạt..............82 3.3.8. Thời gian phẫu thuật .............................................................85 3.3.9. Thời gian nằm viện...............................................................85 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................86 4.1. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của bn trong nghiên cứu ...........86 4.1.1. Tuổi, giới ............................................................................86 4.1.2. Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp...............................................87 4.1.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi điều trị phẫu thuật. ...89 4.1.4. Đặc điểm u, hạch..................................................................89 4.1.5. Giai đoạn bệnh.....................................................................92 4.1.6. Rìa diện cắt phẫu thuật ..........................................................93 4.1.7. Phân loại khuyết hổng sau cắt bỏ u .........................................96 4.1.8. Tạo hình khuyết hổng sau cắt bỏ u ..........................................97 4.2. Kết quả điều trị và tạo hình ........................................................ 109 4.2.1. Đánh giá kết quả gần .......................................................... 109 4.2.2. Đánh giá kết quả xa ............................................................ 116 4.2.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả vạt tạo hình............ 120 KẾT LUẬN...................................................................................... 123 KIẾN NGHỊ..................................................................................... 125 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ Đà ĐĂNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT ASA : American Society of Anesthesiologist Hội gây mê hồi sức Hoa kỳ AJCC : American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ) UICC: Union for international cancer control (Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư) TNM: Tumor – Nodes – Metastasis (U - Hạch - Di căn) ASR : Age Standard Ratio (Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi) WHO : Worlth heath Organization (Tổ chức Y tế thế giới) OR : Odd ratio (Tỷ số chênh) HPV : Human papilloma virus( Vi rút HP) NCCN : International Union Against Cancer SCC : Squamous cell carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào vảy) BCC : Basal cell carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào đáy) UTBMDTBĐ : Ung thư biểu mô da tế bào đáy UTBMDTBV : Ung thư biểu mô da tế bào vảy UTBMT : Ung thư biểu mô tuyến UTBMTBĐ : Ung thư biểu mô tế bào đáy UTBMTBV : Ung thư biểu mô tế bào vảy UTD : Ung thư da BN : Bệnh nhân NC : Nghiên cứu TH : Trường hợp TM : Trục mạch KH : Khuyết hổng PT : Phẫu thuật KTC : Khoảng tin cậy KT : Kích thước GTT : Giá trị trên GTD : Giá trị dưới DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố tuổi, giới Hà Nội .......................................................61 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo điều kiện làm việc Hà Nội ....................62 Bảng 3.3. Phân bố bệnh theo địa dư Hà Nội .............................................62 Bảng 3.4. Tiền sử phơi nhiễm và yếu tố nguy cơ Hà Nội ...........................63 Bảng 3.5. Tiền sử bệnh phối hợp Hà Nội .................................................64 Bảng 3.6. Thời gian từ khi khởi phát đến khi điều trị Hà Nội .....................64 Bảng 3.7. Phân bố nhóm BN theo type mô bệnh học Hà Nội......................65 Bảng 3.8. Phân bố theo vị trí tổn thương - mô bệnh học Hà Nội .................66 Bảng 3.9. Phân bố theo kích thước tổn thương - MBH Hà Nội ...................67 Bảng 3.10: Độ biệt hóa ung thư biểu mô tế bào vảy ..................................68 Bảng 3.11. Phân bố thể lâm sàng - MBH ................................................69 Bảng 3.12. Giai đoạn lâm sàng Hà Nội....................................................69 Bảng 3.13. Bảng kiểm soát kích thước rìa diện cắt ...................................70 Bảng 3.14. Kết quả đảm bảo rìa diện cắt trong phẫu thuật Hà Nội...............70 Bảng 3.15. Phân loại khuyết hổng theo mức độ xâm lấn Hà Nội .................71 Bảng 3.16. Kích thước khuyết hổng sau PT cắt u Hà Nội...........................72 Bảng 3.17. Phân loại kích thước khuyết hổng theo vùng giải phẫu Hà Nội ...73 Bảng 3.18. Phân bố theo phương pháp phẫu thuật tạo hình Hà Nội .............74 Bảng 3.19. Các phương pháp phẫu thuật tạo hình - vị trí Hà Nội ................75 Bảng 3.20. Kết quả PT cắt u Hà Nội .......................................................76 Bảng 3.21. Đánh giá kết quả gần PT tạo hình sau cắt u Hà Nội...................77 Bảng 3.22. Đánh giá kết quả xa PT tạo hình sau cắt u ...............................79 Bảng 3.23. Tái phát sau phẫu thuật theo MBH ........................................80 Bảng 3.24. Liên quan giữa tuổi và sức sống của vạt .................................82 Bảng 3.25. Ảnh hưởng của bệnh phối hợp đến kết quả điều trị ...................83 Bảng 3.26. Liên quan giữa kích thước khuyết hổng và sức sống của vạt. .....84 Bảng 3.27. Liên quan giữa mức độ xâm lấn và sức sống của vạt .................84 Bảng 3.28. Thời gian phẫu thuật Hà Nội .................................................85 Bảng 3.29. Thời gian nằm viện Hà Nội ...................................................85 Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ biến chứng. ....................................................... 112 Bảng 4.2. So sánh kết quả chức năng. ................................................... 114 Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ tái phát. ............................................................ 117 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu .........................................60 Biểu đồ 3.2: Biểu hiện lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào đáy, vảy .........67 Biểu đồ 3.3: Kích thước khuyết hổng sau PT cắt u....................................72 Biểu đồ 3.4: Đồ thị sống thêm toàn bộ ....................................................81 Biểu đồ 3.5: Đồ thị sống thêm không bệnh .............................................82 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu da ........................................................................... 3 Hình 1.2: Hệ thống mạch máu trong da .................................................... 5 Hình 1.3: Các động mạch của vùng miệng và vùng đầu .............................. 8 Hình 1.4: Hệ thống bạch huyết vùng cổ...................................................10 Hình 1.5: Đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mũi .........................................11 Hình 1.6: Đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng má ..........................................12 Hình 1.7: Phân vùng da đầu ...................................................................14 Hình 1.8: Sự phân chia các đơn vị tạo hình vùng mặt. ...............................15 Hình 1.9: Đại thể ung thư biểu mô tế bào vảy ..........................................18 Hình 1.10: Hình ảnh vi thể UTBMTBV sừng hoá .....................................20 Hình 1.11: UTBMTBĐ thể cục - Dạng sàng ............................................22 Hình 1.12: Tế bào khổng lồ, nhân quái....................................................22 Hình 1.13: UTBMTBĐ thể xâm nhập .....................................................23 Hình 1.14: UTBMTBĐ hỗn hợp thể xâm nhập và cục ...............................23 Hình 1.15: Ung thư môi trên, môi dưới ...................................................28 Hình 1.16: Các dạng ghép da theo William C.G and James W.Smith ..........31 Hình 1.17: Vạt dồn đẩy V-Y cơ bản........................................................32 Hình 1.18: Vạt xoay cơ bản ..................................................................32 Hình 1.19: Cách thiết kế vạt xoay cơ bản và vạt xoay cải tiến ....................32 Hình 1.20: Vạt trán giữa........................................................................34 DANH MỤC ẢNH Ảnh 2.1: Trần Duy D. và Tạ Thị L. (Thiết kế trước phẫu thuật)............47 Ảnh 4.1: Lê Thị H. (Ung thư biểu mô tế bào vảy vùng da đầu - Tạo hình bằng 2 vạt Imre 2 bên).......................................................99 Ảnh 4.2: Nguyễn Văn B. (Tạo hình bằng vạt ALT) ......................... 105 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư da (UTD) gồm 2 nhóm chính là u hắc tố ác tính và ung thư biểu mô da không phải hắc tố - chủ yếu gồm các loại: ung thư biểu mô tế bào vảy (UTBMTBV - Squamous cell carcinoma), ung thư biểu mô tế bào đáy (UTBMTBĐ - Basal cell carcinoma) và ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) phụ thuộc da (tuyến bã, tuyến mồ hôi). Tỷ lệ UTBMT phụ thuộc da thấp và loại này có đặc điểm s inh bệnh học cũng như tiên lượng hoàn toàn khác so với UTBMTBV và UTBMTBĐ [121]. Tỷ lệ mắc UTD ở người da trắng là cao nhất: khoảng 200/100.000, người da đen mắc thấp nhất, khoảng 10/100.000 và người da vàng có tỷ lệ mắc ở mức trung bình. Các nguyên nhân gây UTD thường được nói tới nhiều là do tia cực tím, các tổn thương viêm nhiễm mạn tính lâu lành, các sẹo cũ và vai trò của virus sinh u nhú ở người (HPV) [83]. UTBMTBĐ là thể hay gặp nhất của UTD, chiếm tỷ lệ 50,5%; UTBMTBV là thể hay gặp thứ 2, chiếm khoảng 34,3% [12]. Bệnh thường gặp ở cả ở da và vùng ranh giới da niêm mạc, tỷ lệ nam nhiều hơn nữ. Với khu vực đầu mặt cổ, UTD hay gặp ở mặt hơn các vùng khác, chiếm khoảng 75% các trường hợp. UTBMTBV thường khởi phát trên một nền dầy sừng ánh sáng, bề mặt sần sùi, ở nông, r iêng biệt, sờ hơ i cứng, nắn kỹ cảm nhận thương tổn nằm trên một đế cứng, màu sắc đỏ nhạt, thường có dãn mao mạch, hoặc trên nền một sẹo cũ [17], [46]. Khoảng 10% UTBMTBV có di căn hạch và thường xuất hiện khá sớm đối với những tổn thương rộng ở các vùng bán niêm mạc như môi hoặc một số vùng da khác như vành tai, kẽ sau tai, ở da đầu [129]. Hiếm gặp di căn xa, vị trí di căn xa hay thấy là phổi và gan, di căn xương ít gặp hơn và thường cho tiên lượng xấu [66], [118]. 2 UTBMTBĐ thường xuất hiện ở người trên 50 tuổi, thương tổn thường ở vùng da hở, bờ thường nổi cao và có hạt ngọc ung thư, đáy lõm và có thể loét, khối u phát triển chậm, di căn cực kỳ hiếm [65]. Riêng ở vùng đầu mặt cổ UTBMTBV, UTBMTBĐ phát triển gây biến dạng các cơ quan quan trọng trong vùng này đặc biệt về mặt thẩm mỹ. Tỷ lệ bệnh đang có xu hướng gia tăng ở hầu hết các nước. Trong điều trị, ngoài việc cứu sống và kéo dài cuộc sống cho người bệnh còn cần tạo điều kiện, để bệnh nhân tái hòa nhập cộng đồng. Phẫu thuật điều trị căn bệnh này có hai vấn đề là: Phải loại bỏ hoàn toàn tổ chức ung thư và tạo hình phục hồi các tổn khuyết mô sau khi loại bỏ mô ung thư. Phương pháp điều trị UTBMTBV, UTBMTBĐ hiện nay ở Việt Nam và các nước trên thế giới chủ yếu vẫn là phẫu thuật cắt rộng và tạo hình phục hồi về giải phẫu và chức năng cơ quan sau khi cắt u [25], [56],[102]. Cả hai bước phẫu thuật điều trị này đều khó khăn và đòi hỏi những kỹ thuật đặc biệt khi tiến hành điều tr ị UTBMTBV, UTBMTBĐ ở vùng đầu mặt cổ. Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, đặc biệt