Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X-quang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 PHAN DUY VĨNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X-QUANG VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GÃY LIÊN TẦNG MẶT LUẬN ÁN TIẾN SĨ RĂNG – HÀM – MẶT HÀ NỘI - 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 PHAN DUY VĨNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X-QUANG VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GÃY LIÊN TẦNG MẶT Ngành: Răng - Hàm - Mặt Mã số: 9720501 LUẬN ÁN TIẾN SĨ RĂNG – HÀM – MẶT Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Vũ Ngọc Lâm TS. Nguyễn Quang Đức HÀ NỘI - 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Phan Duy Vĩnh, nghiên cứu sinh của Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Răng Hàm Mặt. Tôi xin cam đoan: 1. Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Vũ Ngọc Lâm và TS. Nguyễn Quang Đức. 2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực, khách quan, được xác nhận bởi cơ sở nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết trên. Hà Nội, ngày 10 tháng 02 năm 2023 Tác giả luận án Phan Duy Vĩnh DANH MỤC VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BS : Bác sĩ CT-Scanner, CLVT : Chụp cắt lớp vi tính CTHM : Chấn thương hàm mặt GMCT : Gò má- cung tiếp MSOM : Mũi -sàng- ổ mắt NCKX : Nắn chỉnh kết xương PT : Phẫu thuật TMD : Tầng mặt dưới TMG : Tầng mặt giữa TMT : Tầng mặt trên TNGT : Tai nạn giao thông XHD : Xương hàm dưới XHT : Xương hàm trên MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu - chức năng khối xương hàm mặt ......................... 3 1.1.1. Tổng quan hệ xương sọ mặt. ............................................................ 3 1.1.2. Đặc điểm chức năng khối xương mặt .............................................. 4 1.1.3. Những cấu trúc giải phẫu quan trọng trong điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt ........................................................................................ 7 1.2. Đặc điểm lâm sàng, X-quang trong chấn thương gãy liên tầng mặt ... 9 1.2.1. Định nghĩa gãy liên tầng mặt ........................................................... 9 1.2.2. Nguyên nhân .................................................................................. 11 1.2.3. Cơ chế tổn thương trong chấn thương gãy liên tầng mặt ............... 11 1.2.4. Phân loại gãy liên tầng mặt ............................................................ 16 1.2.5. Triệu chứng lâm sàng gãy liên tầng mặt ........................................ 17 1.2.6. X-quang chẩn đoán gãy liên tầng mặt ............................................ 20 1.3. Điều trị gãy liên tầng mặt ...................................................................... 23 1.3.1. Nguyên tắc điều trị ......................................................................... 23 1.3.2. Kiểm soát đường thở. ..................................................................... 23 1.3.3. Thời điểm phẫu thuật ..................................................................... 25 1.3.4. Đường vào phẫu thuật trong chấn thương gãy liên tầng mặt ......... 26 1.3.5. Trình tự nắn chỉnh và cố định xương gãy ...................................... 27 1.3.6. Chiến thuật điều trị gãy liên tầng mặt ............................................ 29 1.3.7. Biến chứng - di chứng trong điều trị gãy liên tầng mặt ................. 33 1.4. Tình hình điều trị gãy liên tầng mặt ..................................................... 35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 38 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 38 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................... 38 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 38 2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 38 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 38 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ............................................................. 38 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ......................................................... 39 2.2.4. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị ................................................... 52 2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu ...................................................... 55 2.2.6. Xử lý số liệu ................................................................................... 55 2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .................................................. 56 2.2.8. Sơ đồ quá trình nghiên cứu ............................................................ 56 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 57 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......................................... 57 3.1.1. Tuổi và giới tính ............................................................................. 57 3.1.2. Một số đặc điểm chung .................................................................. 58 3.1.3. Thời gian chờ mổ và thời gian nằm viện ....................................... 59 3.1.4. Tổn thương phối hợp. ..................................................................... 60 3.2. Triệu chứng lâm sàng và X-quang của đối tượng nghiên cứu ........... 61 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 61 3.2.2. Triệu chứng X-quang ..................................................................... 63 3.3. Điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt ............................................... 70 3.3.1. Phương pháp điều trị ...................................................................... 70 3.3.2. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan ................................... 75 3.4. Các biến chứng, di chứng của bệnh nhân gãy liên tầng mặt ............. 79 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 83 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......................................... 83 4.2. Triệu chứng lâm sàng và X-quang gãy liên tầng mặt ......................... 89 4.2.1. Triệu chứng lâm sàng gãy xương hàm mặt .................................... 89 4.2.2. Triệu chứng X-quang của bệnh nhân gãy liên tầng mặt ................ 93 4.3. Điều trị gãy liên tầng mặt .................................................................... 106 4.3.1. Phương pháp điều trị .................................................................... 106 4.3.2. Phương pháp cố định xương tầng mặt trên .................................. 115 4.3.3. Phương pháp cố định xương tầng mặt giữa ................................. 116 4.3.4. Phương pháp cố định xương tầng mặt dưới ................................. 119 4.3.5. Cố định hàm ................................................................................. 122 4.4. Kết quả điều trị ..................................................................................... 126 4.5. Biến chứng, di chứng ........................................................................... 133 KẾT LUẬN .................................................................................................. 138 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ............................................................................ 140 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 141 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới .......................................... 57 Bảng 3.2. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................... 58 Bảng 3.3. Thời gian chờ mổ và thời gian nằm viện .................................... 59 Bảng 3.4. Tổn thương phối hợp của đối tượng nghiên cứu ........................ 60 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ....................... 61 Bảng 3.6. Phân loại BN theo vị trí gãy tầng mặt ........................................ 63 Bảng 3.7. Đặc điểm gãy xương hàm dưới ở đối tượng nghiên cứu ............. 64 Bảng 3.8. Phân loại BN gãy tầng mặt giữa ................................................. 66 Bảng 3.9. Đặc điểm BN gãy tầng mặt giữa ................................................ 66 Bảng 3.10. Đặc điểm gãy xương hàm trên ở đối tượng nghiên cứu ............. 67 Bảng 3.11. Đặc điểm gãy xương gò má - cung tiếp ..................................... 68 Bảng 3.12. Đặc điểm gãy xương MSOM ở đối tượng nghiên cứu ................ 69 Bảng 3.13. Đặc điểm gãy tầng mặt trên của đối tượng nghiên cứu ............... 69 Bảng 3.14. Trình tự điều trị ........................................................................... 70 Bảng 3.15. Khối vững chắc ........................................................................... 70 Bảng 3.16. Số đường mổ ở các nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...................... 71 Bảng 3.17. Các đường mổ trong điều trị gãy liên tầng mặt .......................... 71 Bảng 3.18. Phương pháp cố định xương tầng mặt giữa ................................ 72 Bảng 3.19. Phương pháp cố định xương tầng mặt dưới ................................ 73 Bảng 3.20. Phương pháp và thời gian cố định 2 hàm ................................... 74 Bảng 3.21. Kết quả điều trị gần theo các tiêu chí ......................................... 75 Bảng 3.22. Kết quả điều trị xa theo các tiêu chí ........................................... 76 Bảng 3.23. Kết quả điều trị chung của bệnh nhân ........................................ 77 Bảng 3.24. Liên quan giữa kết quả điều trị chung khi ra viện với phương pháp điều trị ................................................................................ 78 Bảng 3.25. Liên quan giữa kết quả điều trị chung sau 6 tháng với phương pháp điều trị ................................................................................ 78 Bảng 3.26. Liên quan giữa phương pháp cố định hàm với kết quả điều trị . 79 Bảng 3.27. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ........................................................... 79 Bảng 3.28. Di chứng về chức năng và thẩm mỹ khi ra viện ......................... 80 Bảng 3.29. Di chứng về chức năng và thẩm mỹ sau phẫu thuật 6 tháng .. 81 Bảng 3.30. Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật thì 2 ................................................ 82 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân loại gãy liên tầng ............................................................... 63 Biểu đồ 3.2. Số đường gãy của các tầng mặt .................................................. 64 Biểu đồ 3.3. Phương pháp cố định xương tầng mặt trên ............................... 72 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Khối xương sọ mặt ....................................................................... 3 Hình 1.2. Xà ngang - Trụ dọc vùng hàm mặt ............................................... 4 Hình 1.3. BN gãy liên tầng mặt trên CT-Scanner ...................................... 10 Hình 1.4. Phân loại gãy liên tầng mặt theo Follmar .................................... 10 Hình 1.5. Cơ chế tổn thương Mũi-sàng-ổ mắt ........................................... 12 Hình 1.6. Cơ chế tổn thương gãy “Blow-out” ............................................ 13 Hình 1.7. Cơ chế gãy khối xương gò má .................................................... 13 Hình 1.8. Cơ chế gãy lồi cầu ...................................................................... 15 Hình 1.9. Phân loại gãy liên tầng mặt ........................................................ 16 Hình 1.10. Các đường rạch vùng hàm mặt ................................................... 26 Hình 1.11. Trình tự phẫu thuật từ dưới lên trên-từ trong ra ngoài ................ 30 Hình 1.12. Trình tự phẫu thuật từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong . ...... 32 Hình 2.1. Hình ảnh mô tả khám tìm tổn thương xương vùng hàm mặt . .... 41 Hình 2.2. Khám thị lực ................................................................................ 42 Hình 2.3. Khám vận động nhãn cầu ........................................................... 43 Hình 2.4. Hình ảnh gãy liên tầng mặt trên phim CT-Scanner dựng hình 3D. 45 Hình 2.5. Bộ dụng cụ phẫu thuật ................................................................ 45 Hình 2.6. Bộ dụng cụ sử dụng nẹp vít nhỏ .................................................. 46 Hình 2.7. “Khối vững chắc” xương hàm dưới trên phim chụp CT-Scanner dựng hình 3D ............................................................................... 47 Hình 2.8. “Khối vững chắc” xương hàm trên trên phim chụp CT-Scanner dựng hình 3D ............................................................................... 48 Hình 2.9. Bộc lộ - nắn chỉnh tổn thương gãy xương trán ............................ 49 Hình 2.10. Nẹp vít cố định đường gãy XHT ................................................. 49 Hình 2.11. Sau đóng vết mổ vùng mặt .......................................................... 50 Hình 2.12. BN sau cố định liên hàm ............................................................. 51 Hình 4.1. Bệnh nhân gãy liên tầng mặt ....................................................... 89 Hình 4.2. CT-Scanner dựng hình 3D BN gãy liên tầng mặt ....................... 93 Hình 4.3. Gãy XHD ở BN gãy liên tầng mặt .............................................. 95 Hình 4.4. Gãy lồi cầu XHD ở BN gãy liên tầng mặt .................................. 97 Hình 4.5. Gãy xương TMG ở BN gãy liên tầng mặt ................................. 101 Hình 4.6. Gãy TMT ở BN gãy liên tầng mặt ............................................. 104 Hình 4.7. Hình ảnh CT-Scanner hàm mặt BN sau phẫu thuật NCKX ...... 107 Hình 4.8. Đường rạch đuôi cung mày ....................................................... 113 Hình 4.9. Đường rạch ngách lợi hàm dưới ................................................ 114 Hình 4.10. Hình ảnh nhiễm trùng vết mổ .................................................... 133 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương vùng hàm mặt là một cấp cứu hay gặp trong cuộc sống thường ngày. Trong những thập kỷ gần đây, sự phát triển của các phương tiện giao thông cơ giới đường bộ nên chấn thương hàm mặt có sự gia tăng đáng kể cả về số lượng và mức độ phức tạp như gãy nhiều đường, gãy vụn, gãy nhiều xương cùng lúc, nhiều tầng mặt [1], [2], [3], [4], [5], trong đó thể gãy liên tầng mặt là thể gãy phức tạp nhất [6]. Gãy liên tầng mặt thường có kèm theo vết thương mô mềm và thiếu hổng xương, gây ra những biến dạng nghiêm trọng sau chấn thương và để lại những di chứng nặng nề như sai khớp cắn, mặt lõm hình đĩa Gãy liên tầng xảy ra do lực chấn thương rất lớn, nên thường kèm theo những chấn thương nặng khác như chấn thương sọ não, chấn thương tạng, chi thể [7], [8]có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân. Việc điều trị chấn thương hàm mặt khó khăn và hay bị trì hoãn đến khi các tổn thương đe doạ tính mạng BN ổn định [9], [10]. Gãy liên tầng mặt không chỉ ảnh hưởng đến xương, mô mềm mà còn ảnh hưởng đến chức năng của nhiều cơ quan khác vùng mặt. Việc điều trị không đúng sẽ để lại di chứng rất nặng nề, ảnh hưởng đến chất lượng sống và khả năng giao tiếp của bệnh nhân [11]. Tất cả mọi khía cạnh về hình dạng- chức năng của khuôn mặt đều quan trọng, trong quá trình điều trị phải cố gắng bảo tồn tối đa. Không có thành phần nào trên gương mặt là quan trọng hơn, tất cả chúng đều có quan hệ với nhau về mặt chức năng. Điều trị gãy liên tầng mặt nhằm mục đích đưa các xương gãy về đúng vị trí giải phẫu, khôi phục lại các tổn thương phần mềm. Sự ra đời của hệ thống nẹp vít đã giúp việc cố định trực tiếp xương vững chắc, làm cho việc điều trị chấn thương hàm mặt nói chung và chấn thương gãy liên tầng nói riêng có những bước tiến vượt bậc. Tuy nhiên điều trị gãy liên tầng mặt vẫn còn nhiều khó khăn thách thức đối với phẫu thuật viên hàm mặt [12]. 2 Việc điều trị bệnh nhân có nhiều đường gãy di lệch tại ba tầng mặt hay những đường gãy vụn là những thách thức thật sự ngay với phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm [13]. Những phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại sẽ giúp chẩn đoán đúng, có kế hoạch điều trị phù hợp. Khi trình tự nắn chỉnh và cố định xương chắc chắn thì sẽ mang lại kết quả tối ưu trong điều trị gãy liên tầng mặt. Cho đến nay trên thế giới đã có những nghiên cứu về gãy liên tầng mặt. William Curtis và cộng sự nhận thấy gãy liên tầng chiếm khoảng xấp xỉ 4-10% các trường hợp chấn thương gãy xương hàm mặt [14]. Tỷ lệ này ở Hàn Quốc là khoảng 6,59%[15]. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu chính thức, toàn diện nào đánh giá cụ thể về đặc điểm lâm sàng cũng như hiệu quả điều trị gãy liên tầng mặt, các biến chứng-di chứng có thể gặp. Xuất phát từ cơ sở trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X-quang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt” với các mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang chấn thương gãy liên tầng mặt. 2. Đánh giá kết quả điều trị, đề xuất chiến thuật xử trí chấn thương gãy liên tầng mặt. 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu - chức năng khối xương hàm mặt 1.1.1. Tổng quan hệ xương sọ mặt. Hệ xương vùng đầu có thể chia thành hai phần sọ não và sọ mặt, mặc dù ranh giới giữa hai phần này thực sự không rõ [16]. Hình 1.1. Khối xương sọ mặt [17] Khối xương sọ não gồm các xương: xương trán, xương sàng, 2 xương đỉnh, xương chẩm, xương bướm, 2 xương thái dương. Các xương này tạo nên hộp sọ để chứa não bộ, cơ quan thính giác- thăng bằng. Phần trên của hộp sọ gọi là vòm sọ, phần dưới là nền sọ. Nền sọ ngăn cách não bộ ở phía trên với ổ mắt, ổ mũi, hầu và tuỷ gai ở dưới. Nền sọ gồm nền sọ trong (hố sọ) và nền sọ ngoài. Khối xương mặt gồm các xương: 2 xương xoăn mũi dưới, 2 xương lệ, 2 xương mũi, xương lá mía, 2 xương hàm trên, 2 xương gò má, 2 xương khẩu cái, xương hàm dưới, xương móng. Các xương đầu mặt thường kết nối với nhau bởi các khớp bất động trừ khớp thái dương-hàm dưới là khớp động duy nhất [18], [19]. 4 Khối xương mặt nằm dưới phần trước nền sọ. Cấu trúc khối xương mặt nhìn từ trước và từ trên xuống dưới bao gồm: - Hốc mắt nằm trên cùng, ở hai bên khối mặt. - Hốc mũi nằm ngay trung tâm khối mặt. - Xương hàm trên ở dưới hốc mắt, bao quanh hốc mũi. - Xương gò má nằm dưới hốc mắt, phía ngoài xương hàm trên. - Xương hàm dưới là xương rời, độc lập với toàn bộ khối xương bên trên, khớp nối với khối sọ mặt bên trên qua khớp thái dương hàm. Hầu hết các xương sọ mặt là xương dẹt và các xương này dày nhất ở vòm sọ. Ở nền sọ và khối mặt, các xương có kích thước không đều, một phần do chúng hình thành các hốc bao bọc các cơ quan giác quan và một phần do đáp ứng với những ảnh hưởng cơ học [16]. Toàn bộ khối sọ mặt có thể chia thành 3 vùng: tầng trên, tầng giữa và tầng dưới [20], [21]. 1.1.2. Đặc điểm chức năng khối xương mặt Hình 1.2. Xà ngang - Trụ dọc vùng hàm mặt [22] 5 1.1.2.1. Đặc điểm chức năng tầng mặt giữa. Các xương tầng mặt giữa gồm những xương mỏng nối kết nhau tạo thành một khối với cấu trúc tăng cường gồm những xà ngang nâng đỡ và những trụ dọc giúp truyền lực từ hệ thống răng toả vào nền sọ trong quá trình thực hiện chức năng nhai. * Các trụ dọc bao gồm trụ nanh, trụ gò má và trụ chân bướm-khẩu cái. - Trụ nanh nằm giữa hốc mũi và xoang hàm trên, bắt đầu từ xương ổ răng vùng răng nanh đi dọc theo bờ cửa mũi xương đến bờ trong h