Luận án Nghiên cứu đặc điểm tổn thương, kết quả điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng kết hợp xương nẹp khoá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ TẤT THẮNG LÊ TẤT THẮNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN VÙNG MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG NẸP KHOÁ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ TẤT THẮNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN VÙNG MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG NẸP KHOÁ Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS. PHẠM ĐĂNG NINH PGS.TS. ĐẶNG HOÀNG ANH HÀ NỘI - 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Lê Tất Thắng T THẮNG MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu đầu trên xương đùi và khớp háng .............................. 3 1.1.1 Giải phẫu và cấu trúc đầu trên xương đùi .......................................... 3 1.1.2. Sự cấp máu cho vùng mấu chuyển xương đùi .................................. 4 1.1.3. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển xương đùi .................................. 5 1.1.4. Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng ............ 6 1.2. Các yếu tố nguy cơ và cơ chế chấn thương gãy vùng mấu chuyển. .......... 7 1.2.1. Tuổi ................................................................................................... 7 1.2.2. Các bệnh nội khoa mạn tính. ............................................................ 7 1.2.3. Bệnh loãng xương. ............................................................................ 8 1.3. Phân loại gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi .................................. 11 1.3.1. Một số bảng phân loại dựa vào hình ảnh chụp X quang quy ước .. 11 1.3.2. Vai trò của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi ...................................................................................... 15 1.4. Điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi ................................................ 19 1.4.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn. .................................................. 19 1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật kết hợp xương. ................................. 20 1.5. Tình hình điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi bằng nẹp khóa ....... 31 1.5.1. Tình hình nghiên cứu ngoài nước ................................................... 31 1.5.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam .................................................. 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 36 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 36 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu. ........................................ 36 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 37 2.2. Phương pháp nghiên cứu. ......................................................................... 37 2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu. ........................................................................ 37 2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu ...................................................... 39 2.2.3. Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu ..................................................... 40 2.2.4. Kỹ thuật chụp phim X quang quy ước đầu trên xương đùi ............ 50 2.2.5. Kỹ thuật chụp C - Arm trong mổ .................................................... 51 2.2.6. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính .......................................................... 51 2.2.7. Phương pháp phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa ......................... 53 2.2.8. Điều trị sau phẫu thuật .................................................................... 60 2.3. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ................................................... 61 2.4. Phương pháp khắc phục sai lệch .............................................................. 62 2.5. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu ............................................................... 62 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ................................................................................. 63 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 64 3.1. Đặc điểm tổn thương gãy xương VMCXĐ trên X quang và CLVT ....... 64 3.1.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ............................................................ 64 3.1.2. Đặc điểm tổn thương gãy vùng mấu chuyển xương đùi ................. 66 3.2. Kết quả điều trị gãy VMCXĐ bằng kết hợp xương nẹp khóa. ....................... 79 3.2.1. Đặc điểm của nhóm BN nghiên cứu mục tiêu 2 ............................. 79 3.2.2. Kết quả gần sau phẫu thuật KHX gãy VMCXĐ bằng nẹp khoá .... 82 3.2.3. Kết quả xa sau phẫu thuật ............................................................... 85 3.2.4. Các biến chứng ............................................................................... 90 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 93 4.1. Đặc điểm tổn thương gãy vùng mấu chuyển xương đùi trên phim chụp X quang quy ước và chụp CLVT .................................................................... 93 4.1.1. Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu .......................................... 93 4.1.2. Đặc điểm tổn thương gãy vùng mấu chuyển xương đùi trên phim chụp X quang quy ước và chụp CLVT ..................................................... 94 4.2. Kết quả điều trị gãy VMCXĐ bằng KHX nẹp khóa. ............................. 107 4.2.1. Một số đặc điểm bệnh nhân gãy vùng mấu chuyển xương đùi KHX bằng nẹp khoá................................................................................ 107 4.2.2. Chỉ định điều trị ............................................................................ 109 4.2.3. Kỹ thuật kết hợp xương nẹp khoá điều trị gãy vùng mấu chuyển.115 4.2.4. Kết quả điều trị phẫu thuật gãy vùng mấu chuyển xương đùi ...... 118 4.3. Hạn chế của đề tài .................................................................................. 126 KẾT LUẬN .................................................................................................. 127 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN Chữ viết tắt Tên viết đầy đủ 1. AO: Association for Osteosynthesis 2. ASA: American Society of Anaesthesiologists - Hiệp Hội Gây mê Hoa Kỳ 3. ASIF: Association for the Study of Internal Fixation 4. BN: Bệnh nhân 5. CLVT: Cắt lớp vi tính 6. CS: Cộng sự 7. CTCH: Chấn thương chỉnh hình 8. DHS: Dynamic Hip Screw - Nẹp vít nén ép động vùng háng 9. DMC: Dưới mấu chuyển 10. IHSN: Intramedullary Hip Screw - Đinh vít nội tuỷ vùng háng 11. KCĐN: Khung cố định ngoài 12. KHX: Kết hợp xương 13. LMC: Liên mấu chuyển 14. MCB: Mấu chuyển bé 15. MCL: Mấu chuyển lớn 16. PCCP: Percutaneous Compression Plate - nẹp nén ép qua da 17. PFN: Proximal Femoral Nail - Đinh đầu trên xương đùi 18. PFNA: Proximal Femoral Nail Antirotattion - Đinh đầu trên xương đùi chống xoay 19. PHCN: Phục hồi chức năng 20. PT: Phẫu thuật 21. PTV: Phẫu thuật viên 22. SL: Số lượng 23. TH: Trường hợp Stt Chữ viết tắt Tên viết đầy đủ 24. TL: Tỷ lệ 25. VMCXĐ: Vùng mấu chuyển xương đùi 26. XQ: X quang DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1. Tuổi và giới .......................................................................................... 64 3.2. Nguyên nhân gãy xương ...................................................................... 65 3.3. Phân loại theo mức độ loãng xương theo Singh .................................. 65 3.4. Kết quả phân loại gãy xương theo AO trên CLVT và XQ .................. 66 3.5. Liên quan giữa nguyên nhân và phân loại theo AO trên CLVT .......... 67 3.6. Liên quan giữa giới và phân loại gãy theo AO trên CLVT ................. 67 3.7. Vị trí đường gãy trên CLVT ................................................................ 68 3.8: Đối chiếu số phần gãy trên XQ quy ước và CLVT .............................. 68 3.9. Liên quan giữa phân loại gãy theo Etsuo trên CLVT và độ tuổi. . 69 3.10. Liên quan phân loại gãy theo Etsuo trên CLVT và độ loãng xương. .. 70 3.11. Đường gãy bên ngoài và phân loại gãy theo Etsuo trên CLVT ........... 70 3.12. Sự phân bố các mảnh gãy trong loại gãy 3 phần trên CLVT. .............. 71 3.13. Mối liên hệ giữa phân loại AO và gãy 3 phần trên CLVT .................. 71 3.14. Mối liên quan giữa đường gãy phía ngoài - mấu chuyển lớn với gãy 3 phần trên CLVT ................................................................................ 72 3.15. Mối liên hệ giữa tổn thương thành ngoài và phân loại AO trên cắt lớp vi tính .............................................................................................. 73 3.16. Liên quan giữa đường gãy phía sau và phần gãy trên CLVT. .............. 73 3.17. Mối liên quan giữa phần gãy và đường gãy mảnh sau trong trên CLVT. ... 74 3.18. Mối liên quan giữa đường gãy mảnh sau trong với kiểu gãy 3 phần ........... 74 3.19. Mối liên hệ giữa gãy mảnh sau trong và phân loại AO ........................ 75 3.20. Liên quan giữa gãy có mảnh sau trong và tổn thương thành ngoài ...... 76 3.21. Liên quan giữa phân loại theo AO và độ loãng xương theo Singh ...... 76 3.22. Sự phù hợp giữa phân loại AO dựa trên CLVT với phân loại AO dựa trên XQ ................................................................................................. 77 Bảng Tên bảng Trang 3.23. Sự phù hợp về chẩn đoán gãy thành ngoài giữa XQ và CLVT ............ 78 3.24. Các phương pháp điều trị cho đối tượng mục tiêu 1 ............................ 78 3.25. Phân bố theo nhóm tuổi và giới. .......................................................... 79 3.26. Phân loại theo nguyên nhân ................................................................. 80 3.27. Phân bố BN theo phân loại gãy AO. .................................................... 80 3.28. Phân bố theo phân loại các phần gãy theo Etsuo ................................. 81 3.29. Phân loại theo mức độ loãng xương Singh .......................................... 81 3.30. Bệnh nội khoa kết hợp. ........................................................................ 82 3.31. Thời gian PT trung bình theo nhóm nghiên cứu. ................................. 82 3.32. Phương pháp phẫu thuật. ...................................................................... 83 3.33. Các loại gãy điều trị bằng phương pháp mổ mở kinh điển ................... 83 3.34. Kết quả nắn chỉnh xương ..................................................................... 84 3.35. Kết quả phục hồi góc cổ thân. .............................................................. 84 3.36. Thời gian theo dõi xa sau phẫu thuật. .................................................. 85 3.37. Kết quả phục hồi góc cổ thân ở các thời điểm. ..................................... 85 3.38. Liên quan giữa kết quả phục hồi góc cổ thân và số phần gãy ............. 86 3.39. Liên quan giữa góc cổ thân và gãy mảnh tách lớn phía sau ................ 86 3.40. Kết quả kiểm tra biên độ vận động khớp gối. ...................................... 87 3.41. Điểm Harris tại thời điểm thăm khám lần cuối .................................... 88 3.42. Liên quan kết quả PHCN với đường gãy thành ngoài. ........................ 88 3.43. Liên quan giữa kết quả PHCN với gãy mảnh tách lớn phía sau. ......... 89 3.44. Liên quan giữa kết quả PHCN với số phần gãy ................................... 89 3.45. Liên quan giữa kết quả PHCN với loại phẫu thuật. .............................. 90 3.46. Liên quan ngắn chi với gãy thành ngoài. .............................................. 91 3.47. Liên quan giữa tình trạng vít với gãy thành ngoài. ............................... 91 3.48. Liên quan mức độ loãng xương và tình trạng vít. ................................. 92 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Giải phẫu đầu trên xương đùi ................................................................. 4 1.2. Mạch máu nuôi dưỡng cho vùng mấu chuyển xương đùi ...................... 5 1.3. Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward ........................... 6 1.4. Phân độ loãng xương theo Singh .......................................................... 10 1.5. Phân loại gãy của Evans ....................................................................... 12 1.6. Phân loại Jensen .................................................................................... 13 1.7. Phân loại gãy liên mấu chuyển dựa trên hình ảnh X quang theo AO. .. 14 1.8. Phân loại Etsuo gãy vùng mấu chuyển xương đùi trên CLVT ............. 16 1.9. Hình ảnh 3D minh họa gãy VMCXĐ nhìn theo các hướng từ phía trước, từ phía sau. .................................................................................. 17 1.10. Kết hợp xương bằng nẹp DHS .............................................................. 21 1.11. Kết hợp xương bằng đinh Gamma ........................................................ 23 1.12. Đinh nội tủy InterTan ............................................................................ 23 1.13. Cố định ngoài liên mấu chuyển. ........................................................... 26 1.14. Nẹp khóa đầu trên xương đùi ................................................................ 30 2.1: Đường gãy trước trên phim chụp CLVT .............................................. 42 2.2. Đường gãy phía sau ............................................................................. 43 2.3. Đường gãy phía ngoài. .......................................................................... 43 2.4. Đường gãy dọc thành bên ngoài tách rộng ........................................... 45 2.5. Tư thế BN chụp CLVT trên máy Siemens 64 dãy. ............................... 52 2.6. Nẹp khóa, vít khóa đầu trên xương đùi và 1 số trợ cụ. ......................... 54 2.7. Nắn chỉnh ổ gãy trên bàn chỉnh hình và kiểm tra dưới C- arm. ........... 55 2.8. Đường rạch da mặt ngoài mấu chuyển lớn mở vào ổ gãy. ................... 56 2.9. Thì xuyên đinh Kirschner dẫn đường và bắt vít vào khối cổ chỏm ..... 57 Hình Tên hình Trang 2.10. Đóng vết mổ . ........................................................................................ 57 2.11. Kiểm tra sau khi bắt vít cố định mảnh rời ở mặt sau ngoài mấu chuyển lớn ............................................................................................. 59 2.12. Kiểm tra kết quả kết xương bằng C- arm.............................................. 60 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi (VMCXĐ) bao gồm gãy liên mấu chuyển (LMC) và gãy dưới mấu chuyển (DMC) xương đùi; đây là loại gãy đầu trên xương đùi ngoài bao khớp, thường gặp ở người cao tuổi. Tại Hoa Kỳ hàng năm ước tính có khoảng 289.000 bệnh nhân gãy xương vùng háng, trong đó có khoảng một nửa là gãy xương vùng mấu chuyển [1]. Ở Việt Nam, tuy chưa có số liệu thống kê chính xác về mặt dịch tễ học nhưng qua tham khảo các nghiên cứu đã công bố, chúng tôi thấy gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi đang có xu hướng gia tăng và gặp nhiều nhất ở người cao tuổi với nguyên nhân hàng đầu là do tai nạn sinh hoạt. Gãy vùng mấu chuyển xương đùi thường có tổn thương phức tạp do gãy thành nhiều mảnh và các mảnh gãy lại di lệch theo nhiều hướng. Phân loại của AO dựa trên hình ảnh chụp X-quang quy ước khớp háng ở hai tư thế thẳng và nghiêng để xác định vị trí đường gãy, số lượng mảnh gãy và mức độ di lệch của các gãy xương vùng mấu chuyển. Tuy nhiên hình ảnh thu được từ phim chụp X-quang trong nhiều trường hợp vẫn có các đường gãy và mảnh gãy bị che lấp do chồng hình nên không phát hiện được. Keizo W. và Etsuo S. đều cho rằng với các trường hợp gãy vùng mấu chuyển xương đùi (VMCXĐ), chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cho phép mô tả chi tiết về số phần gãy, đặc biệt là đặc điểm đường gãy vùng mấu chuyển lớn, số mảnh gãy và vị trí; vì thế đã có một số bảng phân loại mới dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D được đề xuất [2], [3]. Điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi trước đây chủ yếu là bảo tồn bằng nắn chỉnh bó bột và kéo liên tục. Tuy nhiên điều trị bảo tồn có nhiều nhược điểm như nắn chỉnh không hoàn hảo, cố định không vững chắc và nguy cơ biến chứng toàn thân cao nên hiện nay rất ít được áp dụng. 2 Nhờ những tiến bộ trong gây mê hồi sức, đặc biệt là sự ra đời của các thuốc gây tê tủy sống thế hệ mới, nên điều trị phẫu thuật gãy đầu trên xương đùi nói chung và gãy xương vùng mấu chuyển nói riêng đã có nhiều tiến bộ. Đối với các trường hợp gãy vững vùng mấu chuyển xương đùi, điều trị kết hợp xương bằng những dụng cụ kết xương kinh điển như Clou-Plaque, nẹp vít liền khối Jewett, nẹp góc 135°, nẹp DHS, nẹp DCS và đinh nội tủy PFNA thường cho kết quả liền xương tốt. Trái lại, với các trường hợp gãy không vững, gãy xương bệnh nhân có thưa loãng xương thì điều trị kết hợp xương vẫn còn nhiều thách thức, nguy cơ gặp biến chứng khá cao và đường hướng điều trị vẫn còn chưa được đồng thuận cao. Nẹp khóa đầu trên xương đùi là một phương tiện kết hợp xương mới, cho phép giữ vững được góc cổ thân nhờ các vít được khóa chặt vào nẹp ở một góc nhất định, tránh được các biến chứng bật nẹp, tuột vít, vít xuyên thủng chỏm (cut out) Vì vậy nó được chỉ định cho các trường hợp gãy nhiều mảnh và gãy phức tạp đầu trên xương đùi, gãy xương ở bệnh nhân có thưa loãng xương [4]. Mặt khác, khi kết hợp xương nẹp khóa, do nẹp không tì ép lên bề mặt xương nên không có hiện tượng tiêu xương dưới nẹp và mạch máu nuôi dưỡng xương cũng ít bị ảnh hưởng hơn. Ở Việt Nam đã có nhiều báo cáo về điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi bằng nẹp khóa đã được công bố với kết quả liền xương và phục hồi chức năng rất khả quan. Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đề cập một cách chi tiết về phân loại tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính, phim X quang và kết quả kết hợp xương bằng nẹp khóa có phân loại dựa trên CLVT. Từ những lý do nêu trên, chúng tôi đã thực hiện đề tài "Nghiên cứu đặc điểm tổn thương, kết quả điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng kết hợp xương nẹp khóa” với hai mục tiêu: 1- Nhận xét đặc điểm tổn thương gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi trên phim chụp X quang quy ước và trên phim chụp cắt lớp vi tính. 2- Đánh giá kết quả điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng kết hợp xương nẹp khóa tại Bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên. 3 CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu đầu trên xương đùi và khớp háng 1.1.1 Giải phẫu và cấu trúc đầu trên xương đùi Đầu trên xương đùi được chia làm 4 phần: (1) Chỏm xương đùi, (2) Cổ giải phẫu xương đùi, (3) Mấu chuyển lớn, (4) Mấu chuyển bé [5]. Chỏm xương đùi: Hình 2/3 khối cầu, nhìn lên trên vào trong và ra trước. Cổ xương đùi: là phần nối chỏm với hai mấu chuyển. Cổ hình trụ mà mặt đáy hơi bầu dục. Cổ nghiêng lên trên và vào trong. Ở mặt phẳng đứng ngang (Frontal): trục cổ xương đùi hợp với thân xương đùi một góc khoảng 1300 gọi l