Luận án Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong tài liệu nghiên cứu này là trung thực và chưa từng được công bố bởi bất kỳ công trình nghiên cứu của các tác giả nào khác. Tác giả nghiên cứu   Chu Trọng Hiệp MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục biểu đồ Danh mục hình DANH MỤC VIẾT TẮT DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT TT VIẾT TẮT VIẾT ĐẦY ĐỦ 1 BĐXNĐMC Bóng đối xung nội động mạch chủ 2 BMV Bệnh mạch vành 3 Cs Cộng sự 4 ĐLC Độ lệch chuẩn 5 ĐMC Động mạch chủ 6 ĐMNT Động mạch ngực trong 7 ĐM Động mạch 8 ĐMV Động mạch vành 9 ĐTĐ Đái tháo đường 10 ĐTN Đau thắt ngực 11 ĐTNKOĐ Đau thắt ngực không ổn định 12 KTC Khoảng tin cậy 13 MCC Mức chứng cứ 14 NMCT Nhồi máu cơ tim 15 RLVĐV Rối loạn vận động vùng 16 PSTMTTG Phân suất tống máu thất trái giảm 17 PTBĐCMV Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 18 PT Phẫu thuật 19 THA Tăng huyết áp 20 THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể 21 TM Tĩnh mạch 22 TMH Tĩnh mạch hiển 23 TV Tử vong 24 VNTMNT Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ACC/AHA AUC BMI CABG CCS CI EF LAD LCx LMCA IABP NYHA OR PCI PDA ROC American College Of Cardiology/ American Heart Association Area Under Curve: Diện tích dưới đường cong ROC Body Mass Index: Chỉ số khối cơ thể Coronary Aorta Bypass Graft: Bắc cầu mạch vành. Canadian Cardiovascular Society: Hiệp Hội Tim Mạch Canada Confidence Interval: Khoảng tin cậy. Ejection Fraction - Phân suất tống máu. Left anterior descending Nhánh xuống trước trái Left Circumplex Nhánh mũ trái Left main coronary artery: thân chung động mạch vành trái Intra Aortic Balloon Pump: Bóng dội ngược nội động mạch chủ. New York Heart Association - Hiệp hội tim mạch New York. Odds Ratio: Tỷ số chênh. Percutaneous Coronary Intervention: Can thiệp mạch vành qua da. Posterior descending artery Receiver Operating Characteristic: Đường cong ROC. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên Bảng Trang 1.1. Phân độ đau thắt ngực (Theo Hiệp Hội Tim Mạch Canada – CCS). 13 1.2. Các biểu hiện chính của đau thắt ngực không ổn định 13 1.3. Đặc điểm của bệnh nhân trước PTBCMV 30 1.4. Các yếu tố tiên đoán độc lập tử vong trong bệnh viện 31 1.5. Biến chứng hậu phẫu 32 1.6. Tỉ lệ các biến chứng sau mổ 34 1.7. Các yếu tố nguy cơ tử vong sớm – phân tích đơn biến. 35 2.1. Định nghĩa các biến của hệ thống Euroscore 39 2.2. Tính điểm hệ thống thang điểm Euroscore 40 2.3. Thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống 58 2.4. Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật 59 2.5 Các mức độ ý nghĩa của đường cong ROC 61 3.1. Bệnh nội khoa và yếu tố nguy cơ 64 3.2. Triệu chứng đau ngực 65 3.3. Phân nhóm phân suất tống máu 66 3.4. Phân bố tổn thương động mạch vành. 67 3.5. Phân bố tổn thương ĐMV và tổn thương kèm theo 68 3.6. Các loại cầu nối được sử dụng. 68 3.7. Đặc điểm về cầu nối 69 3.8. Phân bố tần suất và tỉ lệ của số cầu nối 69 3.9. Phân bố tần suất và tỷ lệ của số cầu nối Sequentiel 70 3.10. Các phương pháp hỗ trợ trong phẫu thuật 71 3.11. Các biến số định lượng trong khi phẫu thuật. 72 3.12. Điểm trung bình của thang điểm Euroscore. 72 3.13. Phân bố điểm Addictive Euroscore và Logistic Euroscore 73 3.14. Đặc điểm của phẫu thuật lại. 75 Bảng Tên Bảng Trang 3.15. Các biến chứng 76 3.16. Thời gian trung bình thở máy, hồi sức và nằm viện 77 3.17. Thời gian nằm săn sóc đặc biệt và nằm viện 77 3.18. Thay đổi men tim sau phẫu thuật 78 3.19. Nguyên nhân tử vong 79 3.20. Mối liên quan giữa THA và tử vong sau phẫu thuật. 80 3.21. Mối liên quan giữa RL lipid và tử vong sau phẫu thuật. 80 3.22. Mối liên quan giữa ĐTĐ và tử vong sau phẫu thuật. 80 3.23. Mối liên quan giữa hút thuốc lá và tử vong sau phẫu thuật. 81 3.24. Mối liên quan giữa giới tính và tử vong sau phẫu thuật 81 3.25. Mối liên quan giữa tuổi và tử vong sau phẫu thuật. 82 3.26. Mối liên quan giữa NMCT <7 ngày và tử vong sau phẫu thuật. 82 3.27. Mối liên quan giữa loại phẫu thuật và tử vong sau phẫu thuật. 83 3.28. Mối liên quan giữa EF và tử vong sau phẫu thuật............................. 83 3.29. Mối liên quan giữa IABP và tử vong sau phẫu thuật. 84 3.30. Mối liên quan giữa thời gian đặt IABP 84 3.31. Mối liên quan giữa sốc nhiễm trùng và tử vong sau phẫu thuật 85 3.32. Mối liên quan giữa sốc tim và tử vong sau phẫu thuật. 85 3.33. Mối liên quan giữa suy thận có DP và tử vong sau phẫu thuật. 86 3.34. Tình trạng vết mổ. 87 3.35. Tình trạng đau ngực so sánh với trước mổ 87 3.36. Thay đổi chức năng co bóp (EF) cơ tim sau mổ so với trước mổ 88 3.37. Thay đổi tần suất phân loại EF sau mổ so với trước mổ 88 3.38. Thay đổi rối loạn vận động vùng sau mổ 89 3.39. Chất lượng cuộc sống sau mổ theo bảng EuroQoL. 90 4.1. So sánh tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật 113 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ______________________________________________________________ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang ______________________________________________________________ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi. 62 3.2. Phân bố theo giới tính 63 3.3. Phân bố theo loại phẫu thuật 63 3.4. Phân độ theo NYHA. 65 3.5. Phân bố thang điểm Addictive Euroscore 72 3.6. Phân bố thang điểm Logistic Euroscore 73 3.7. Mô hình ROC additive Euroscore và logistic Euroscore 74 3.8. Nguyên nhân phẫu thuật lại. 75 3.9. Tỉ lệ tử vong. 79 3.10. Tình trạng đau ngực sau mổ so sánh với trước mổ 87 3.11. Thay đổi chức năng co bóp cơ tim sau mổ 88 3.12. Thay đổi rối loạn vận động vùng sau mổ. 89 3.13. Chất lượng cuộc sống sau mổ theo bảng EuroQoL. 90 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. ĐMV trái : nhìn chếch trước trái - Hình ảnh chụp ĐMV. 5 1.2. ĐMV phải : nhìn chếch trước phải - Hình ảnh chụp ĐMV. 6 1.3. Động mạch vành ưu thế 7 1.4. Tương quan giữa đường kính và thiết diện cắt ngang . 17 1.5. Cầu nối mạch vành không có cuống 18 1.6. Cầu nối mạch vành có cuống. 18 2.1. Máy tim nhân tạo C5. 47 2.2. Phổi nhân tạo RX 25. 47 2.3. Cannule liệt tim qua lỗ ĐMV 47 2.4. Kẹp ĐMC mềm chữ U 47 2.5. Catheter 4 nòng dùng làm liệt tim chọn lọc 48 2.6. Máy bơm đối xung nội ĐMC Arrow CAT1 48 2.7. Mở ngực theo đường giữa xương ức và cưa xương ức 52 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành là một bệnh rất phổ biến ở các nước phát triển và hiện đang có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phương Tây, và là một trong năm nhóm bệnh tử vong cao nhất ở Mỹ năm 2002 [24]. Theo dự đoán, bệnh mạch vành vẫn sẽ là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới vào năm 2020 [153]. Tổ chức Y tế Thế giới ước tính tử vong do bệnh mạch vành trên toàn cầu sẽ gia tăng từ 7,2 triệu người ở năm 2002 đến 11,1 triệu người vào năm 2020 [21]. Hiện nay có ba phương pháp điều trị bệnh mạch vành: điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu mạch vành (PTBCĐMV). Điều trị bệnh mạch vành ngày nay tiến bộ đáng kể so với những năm qua, một phần lớn là do sự cải tiến về kỹ thuật phẫu thuật và can thiệp mạch vành qua da. Vào thập niên 1950, với sự ra đời kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT), các nhà ngoại khoa bắt đầu áp dụng PTBCĐMV. Từ đấy, PTBCĐMV được xem như là một trong những biện pháp tái tưới máu cơ tim có hiệu quả ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành. Sau đó, đến thập niên 1970 can thiệp ĐMV qua da, một thủ thuật ít xâm lấn hơn hẳn PTBCĐMV bắt đầu phát triển. Nhiều tiến bộ của kỹ thuật can thiệp ĐMV ngày nay đã cho phép giải quyết những tổn thương phức tạp của ĐMV, nên chỉ định của PTBCMV đã ngày một giới hạn hơn [80]. Từ giữa năm 1999 đến năm 2002, số lượng bệnh nhân được can thiệp ĐMV gia tăng với tốc độ 6,8% mỗi năm so với PTBCMV là 1,9% mỗi năm [112]. Tuy nhiên, PTBCMV vẫn giữ vai trò rất quan trọng, nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích vượt trội của PTBCMV so với can thiệp mạch vành qua da đối với những bệnh nhân có tổn thương thân chung ĐMV, tổn thương nhiều nhánh ĐMV, kèm theo ĐTĐ, chức năng thất trái giảm. Chỉ tính riêng tại Hoa Kỳ, mỗi năm có hơn 300.000 trường hợp được PTBCĐMV [68]. Trải qua bốn thập niên, PTBCĐMV là một trong những phẫu thuật được xem là thành tựu lớn của nền y học. PTBCĐMV cho phép điều trị dứt điểm các cơn đau thắt ngực, cải thiện khả năng gắng sức và kéo dài tuổi thọ của nhiều người bệnh mạch vành do xơ vữa động mạch [66]. Những kết quả sớm và muộn đạt được rất tốt là do việc chỉ định, cải tiến kỹ thuật mổ, biện pháp bảo vệ cơ tim trong khi phẫu thuật, cách lựa chọn loại mạch máu làm cầu nối, tiến bộ của gây mê hồi sức tim mạch, và chăm sóc hậu phẫu[93]. Từ thập niên 1990, PTBCĐMV tiến thêm một bước mới: Phẫu thuật không cần làm ngưng tim (off – pump), đây là một phương pháp mới, đã mở ra nhiều hứa hẹn tốt đẹp cho những bệnh nhân bị bệnh mạch vành [107]. Cùng với sự hiểu biết và cải tiến không ngừng về kỹ thuật và dụng cụ, để khẳng định chỗ đứng vững chắc trong điều trị chung về bệnh mạch vành, PTBCĐMV cần đạt kết quả phẫu thuật tốt hơn, tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, chi phí ít tốn kém hơn. Đặc biệt PTBCĐMV trên những bệnh nhân có phân suất tống máu thấp ≤40%. Đó cũng là những vấn đề mà các nhà phẫu thuật cũng như các nhà nghiên cứu y học trên thế giới đang rất quan tâm. So với các nước trên thế giới, Việt Nam khởi đầu chậm hơn trong phẫu thuật tim nói chung và phẫu thuật bắc cầu ĐMV nói riêng. Hiện nay, phẫu thuật bắc cầu ĐMV đã được thực hiện ở một số bệnh viện trung ương và cũng đã có những công trình nghiên cứu về kết quả phẫu thuật này [2],[3],[4],[5],[9],[13]. Tuy nhiên, hiện tại chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá kết quả phẫu thuật bắc cầu ĐMV trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm, mà hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều nhấn mạnh rằng đây chính là yếu tố gây tử vong hàng đầu trong phẫu thuật. Vì vậy, để góp phần nâng cao chất lượng PTBCĐMV cho phẫu thuật này, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm” với 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng và chỉ định phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm. 2. Đánh giá kết quả sớm trên bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành với phân suất tống máu thất trái giảm. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.1.1. Giải phẫu học động mạch vành ĐMV bao gồm ĐMV trái và ĐMV phải xuất phát từ xoang Valsalva tại gốc ĐMC. 1.1.1.1. Động mạch vành trái - Thân chung ĐMV trái – LMCA (Left Main Coronary Artery) Xuất phát từ xoang vành trái của ĐMC, đường kính 3–6 mm, dài từ 10–15mm và thường sẽ chia thành hai nhánh lớn: động mạch xuống trước trái (hay động mạch liên thất trước) và động mạch mũ. - ĐM xuống trước trái LAD (Left Anterior Descending Artery) Động mạch xuống trước trái chạy trong rãnh liên thất trước và cho các nhánh chính là nhánh vách và nhánh chéo. Động mạch xuống trước trái thường tận cùng ở vùng mỏm và nối thông với động mạch liên thất sau. + Nhánh vách (Septal Branches): . Trong một số trường hợp, có một nhánh vách lớn đầu tiên hướng theo chiều dọc của tim rồi phân ra thành một số nhánh nhỏ chi phối cho phần vách tim. . Trong trường hợp các nhánh vách của động mạch xuống trước trái có kích thước gần bằng nhau và chúng sẽ hợp với các nhánh vách xuất phát từ nhánh xuống sau của ĐMV phải đi lên để tạo nên mạng lưới tuần hoàn bàng hệ. . Vách liên thất là vùng cơ tim có nhiều mạch máu chi phối nhất trong đó nhánh vách đầu tiên giữ vai trò chủ chốt [6]. + Nhánh chéo (Diagonal Branches): . Hơn 90% các trường hợp có từ 1–3 nhánh chéo. . Trong 37% trường hợp thân chung ĐMV trái chia thành 3 nhánh bao gồm động mạch xuống trước trái, động mạch mũ và nhánh trung gian (Ramus Intermedius). Trong trường hợp này, nhánh trung gian sẽ xuất phát từ giữa động mạch xuống trước trái và động mạch mũ. Nhánh trung gian tương tự như nhánh chéo và thường cung cấp máu cho thành tự do dọc theo thành bên của thất trái [6]. Hình 1. ĐMV trái: nhìn chếch trước trái - Hình ảnh chụp ĐMV. *Nguồn: theo Selwyn A. P., & Braunwald E. (2005)[153] - Động mạch mũ – LCx (Left Circumflex Artery) + Chạy trong rãnh nhĩ thất trái và thường chia ra thành 1–3 nhánh bờ (Obtuse Marginal Branches). Đây là các nhánh chính của động mạch mũ, nó cung cấp máu cho thành tự do dọc theo thành bên của thất trái. Sau khi phân thành nhánh bờ thì đoạn xa của động mạch mũ có xu hướng nhỏ dần. + Động mạch mũ cũng cho ra từ 1–2 nhánh nhĩ trái cung cấp máu cho thành bên và sau của nhĩ trái. Ở những bệnh nhân mà động mạch mũ chiếm ưu thế nó sẽ tiếp tục vòng ra rãnh nhĩ thất sau và cho nhánh xuống sau. 1.1.1.2. Động mạch vành phải Xuất phát từ xoang vành phải của ĐMC và chạy dọc theo rãnh nhĩ thất cho ra các nhánh: - Nhánh chóp (Conus Artery): Cung cấp máu cho buồng thoát thất phải, 50% các trường hợp nhánh này có lỗ xuất phát riêng ở xoang vành phải. - Nhánh nút xoang (Sinoatrial Node Artery): Có 60% các trường hợp ĐMV phải cho nhánh nuôi nút xoang, nhĩ phải hay cả hai nhĩ; 40% các trường hợp còn lại nhánh nút xoang xuất phát từ nhánh nhĩ của động mạch mũ. - Nhánh thất phải hay nhánh bờ sắc (Acute Marginal Branches): Xuất phát từ đầu đoạn giữa của ĐMV phải, cung cấp máu cho thành trước và thành bên của thất phải [6]. Hình 1.2. ĐMV phải: nhìn chếch trước phải - Hình ảnh chụp ĐMV. *Nguồn: Theo Selwyn A. P., & Braunwald E. (2005)[153] - Nhánh động mạch xuống sau: Đi trong rãnh liên thất sau cho ra một số nhánh nhỏ (nhánh vách dưới) hướng lên trên cung cấp máu cho phần dưới vách liên thất và nối thông với các nhánh vách trên xuất phát từ động mạch xuống trước trái đi xuống. - Nhánh thất trái sau: Cung cấp máu cho vùng hoành của thất trái trong 85% trường hợp. - Nhánh nút nhĩ thất (Atrioventricular Node Artery): Sau khi cho ra nhánh thất trái sau, ĐMV phải cho ra nhánh nuôi nút nhĩ thất trong 90% các trường hợp. 1.1.1.3. Động mạch vành ưu thế Thuật ngữ ưu thế chỉ ĐMV nào cho ra nhánh xuống sau và nhánh nuôi thành sau thất trái. - Trong 85% các trường hợp ĐMV phải chiếm ưu thế. - Có 8% các trường hợp động mạch mũ chiếm ưu thế. - Còn lại 7% các trường hợp là cân bằng: ĐMV phải tận cùng bằng nhánh xuống sau, động mạch mũ sẽ cho nhánh nuôi thành sau thất trái.[6] Hình 1.3. Động mạch vành ưu thế * Nguồn: theo Lawrence H.C. (2008) Cardiac Surgery in the Adult [107] 1.1.2. Sinh lý động mạch vành Vào khoảng 75% tổng kháng lực mạch máu là ở hệ thống động mạch và được chia ra làm ba ngăn chức năng chính là động mạch dẫn, tiền tiểu động mạch và tiểu động mạch. Tim là một cơ quan tự nó tưới máu để nuôi nó và các lực bên ngoài mạch máu sẽ ép các mạch máu đến mức tắc hẳn khi các lực này cao hơn lực căng bên trong lòng mạch máu. Trong suốt kỳ tâm thu, áp lực trong cơ của tâm thất trái đủ cao để ngăn chặn dòng máu kỳ tâm thu đi ngang qua toàn bộ bề dày của cơ tâm thất (có lẽ ngoại trừ lớp ngoài nhất của cơ tâm thất) và để ép lượng máu bên trong cơ tim đi ra khỏi mao mạch, tĩnh mạch để đổ về các xoang vành và cũng ép lượng máu bên trong mao mạch đi từ lớp dưới nội tâm mạc đi ngược ra lớp giữa cơ tim hướng về các động mạch ở thượng tâm mạc. Lực ép từ bên ngoài cao nhất ở lớp dưới nội tâm mạc và giảm dần hướng về thượng tâm mạc. Vì áp lực trong cơ tim ở lớp dưới nội tâm mạc cao hơn cho nên những mạch máu ở vùng dưới nội tâm mạc bị chèn ép nhiều hơn so với các mạch máu ở dưới thượng tâm mạc. Vì thế, các mạch máu ở vùng dưới nội tâm mạc cần thời gian lâu hơn để làm đầy máu và trở về kích thước bình thường trong suốt kỳ tâm trương, nhất là khi áp lực tưới máu thấp (hẹp động mạch chủ, phần xa của chỗ hẹp ĐMV). Khi áp lực sau chỗ hẹp bị giảm đi thì sự tưới máu cơ tim ở lớp dưới nội tâm mạc càng bị tồi hơn khi có nhịp tim nhanh (làm ngắn thời kỳ tâm trương) và khi có tăng áp lực tâm trương của thất trái (làm tăng lực ép ngoài mạch máu tác động lên lớp dưới nội tâm mạc). Kháng lực ngoài mạch máu càng cao thì lớp dưới nội tâm mạc càng dễ bị thiếu máu cục bộ. 1.2. BỆNH MẠCH VÀNH 1.2.1. Định nghĩa Bệnh mạch vành hay bệnh tim thiếu máu cục bộ là do sự mất cân bằng cung - cầu oxy cho cơ tim mà nguyên nhân thường gặp nhất là bệnh lý xơ vữa động mạch làm hẹp ĐMV vùng thượng tâm mạc [153]. 1.2.2. Phân loại - Bệnh mạch vành được chia làm 2 nhóm lớn [8],[59] + Hội chứng vành cấp: Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên, cơn đau thắt ngực không ổn định. + Bệnh mạch vành mạn: Cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt Prinzmetal hay cơn đau thắt ngực thay đổi, thiếu máu cơ tim yên lặng. - Bệnh mạch vành bao gồm các thể lâm sàng: + Có triệu chứng lâm sàng là cơn đau thắt ngực ổn định hay không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim cấp. + Suy tim do bệnh mạch vành mà tiền căn có thể có nhồi máu cơ tim hay không. Thể này còn gọi là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. 1.2.3. Nguyên nhân - Do xơ vữa động mạch chiếm trên 90% [59] - Không do xơ vữa động mạch: + Dị tật bẩm sinh ĐMV: ĐMV trái xuất phát từ xoang ĐMV phải hoặc ngược lại, lỗ dò ĐMV, phình ĐMV, chỉ có một thân chung ĐMV cung cấp máu cho cả ĐMV phải và ĐMV trái, ĐMV xuất phát từ động mạch phổi + Tổn thương cơ học: . Nghẽn ĐMV do thuyên tắc bởi cục máu đông, mảnh sùi trong bệnh hẹp van động mạch chủ vôi hóa, hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, u nhầy nhĩ trái, thuyên tắc van nhân tạo . Bóc tách thành ĐMV: Phình bóc tách ĐMC lan rộng đến lỗ ĐMV. . Chấn thương: Các chấn thương gây tổn thương gián tiếp lên ĐMV, hoặc các vết thương xuyên thấu tổn thương trực tiếp vào ĐMV. Biến chứng của các thủ thuật xâm lấn can thiệp vào ĐMV như chụp ĐMV, nong ĐMV, đặt stent + Các bệnh hệ thống làm viêm động mạch: Bệnh viêm nút quanh động mạch, bệnh Takayasu, bệnh lupus ban đỏ + Lạm dụng thuốc gây nghiện. + Lắng đọng các chất chuyển hóa: Mucopolysaccharidose, gangliosidose 1.2.4. Sinh lý bệnh Các ĐMV vùng thượng tâm mạc là vị trí chủ yếu của bệnh xơ vữa động mạch, mảng xơ vữa dần dần dẫn đến làm hẹp lòng ĐMV, ảnh hưởng đến lưu lượng mạch vành và sự cung cấp oxy của cơ tim. Những yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch là: rối loạn lipid máu (tăng LDL-C, giảm HDL-C), hút thuốc lá, tăng huyết áp và ĐTĐ gây rối loạn chức năng bình thường của lớp nội mạc mạch máu: điều hoà trương lực thành mạch, cân bằng đông và chống đông máu, bảo vệ thành mạch chống kết tập tiểu cầu và chống lại các tế bào viêm. Hậu quả là dẫn đến sự co thắt mạch, hình thành cục máu đông trong lòng mạch, kích hoạt bất thường các tế bào bạch cầu và tiểu cầu. Sau đó là sự tích tụ của các tế bào mỡ, tế bào cơ trơn, các nguyên bào sợi ở khoang dưới nội mạc hình thành mảng xơ vữa. Các biểu hiện này đóng vai trò quan trọng trong sự khởi đầu, tiến triển và gây biến chứng của xơ vữa động mạch. Bề dầy của mảng xơ vữa gây hẹp lòng ĐMV trên thiết diện cắt ngang tiến triển không giống nhau ở từng đoạn ĐMV thượng tâm mạc. Trong đa số trường hợp, xơ vữa động mạch gây hẹp ở đoạn gần của các ĐMV: thân chung ĐMV trái, động mạch xuống trước trái, động mạch mũ, ĐMV phải. Khi bệnh tiến triển nặng các vị trí hẹp có thể xuất hiện trên các nhánh như: nhánh chéo, nhánh bờ và nhánh xuống sau Mảng xơ vữa có thể bị nứt, loét, xuất huyết và tạo lập huyết khối gây tắc lòng mạch, biểu hiện thiếu máu cơ tim cục bộ trên lâm sàng với mức độ nặng nếu như tắc thân chung ĐMV trái hay đoạn gần của động mạch xuống trước trái [1],[104],[153]. Tình trạng hẹp ĐMV chỉ trở nên giới hạn lưu lượng khi có sự chênh lệch áp suất qua chỗ hẹp, sự chênh lệch áp suất này sẽ tăng lên khi tăng lưu lượng mạch vành. Khi lưu lượng mạch vành tăng lên gấp đôi thì sự chênh lệch áp suất qua chỗ hẹp sẽ tăng lên gấp đôi. Sự chênh lệch áp suất qua chỗ hẹp cơ bản lúc nghỉ tĩnh có thể không gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim vì lưu lượ