Luận án Nghiên cứu giải phẫu mạch máu và thần kinh tuyến giáp trên người Việt Nam trưởng thành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN PHI HÙNG NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH TUYẾN GIÁP TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN PHI HÙNG NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH TUYẾN GIÁP TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH NGÀNH: GIẢI PHẪU NGƯỜI MÃ SỐ: 62720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. PGS.TS. DƯƠNG VĂN HẢI 2. GS.TS. NGUYỄN CÔNG MINH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng có tác giả khác công bố. Tác giả NGUYỄN PHI HÙNG ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i MỤC LỤC ......................................................................................................... ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iv DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ................................ v DANH MỤC BẢNG ...................................................................................... viii DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... xi MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4 1.1. Phôi thai học tuyến giáp ............................................................................. 5 1.2. Giải phẫu học tuyến giáp, mạch mạch máu tuyến giáp và thần kinh liên quan tuyến giáp ................................................................................................. 7 1.3. Các nghiên cứu về mạch máu tuyến giáp và TK liên quan tuyến giáp.... 11 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 47 2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 47 2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 47 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................ 47 2.4. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 47 2.5. Các biến số nghiên cứu ............................................................................ 49 2.6. Phương pháp, công cụ đo lường thu thập số liệu ..................................... 51 2.7. Qui trình nghiên cứu ................................................................................ 53 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ................................................................ 61 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 62 iii Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 63 3.1. Mạch máu tuyến giáp ............................................................................... 64 3.2. Thần kinh liên quan tuyến giáp ................................................................ 80 Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 91 4.1. Mạch máu tuyến giáp ............................................................................... 91 4.2. Thần kinh liên quan tuyến giáp .............................................................. 107 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ............................................................... 116 KẾT LUẬN .................................................................................................. 117 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 119 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Bảng thu thập số liệu - Danh sách xác được phẫu tích thu thập số liệu - Giấy chấp thuận của Hội Đồng Đạo Đức trong nghiên cứu Y Sinh Học, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nguyên chữ ĐM Động mạch ĐMGD Động mạch giáp dưới ĐMGT Động mạch giáp trên NNTKTQT Nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên TKLT Thần kinh lang thang TKTQQN Thần kinh thanh quản quặt ngược TM Tĩnh mạch TMGD Tĩnh mạch giáp dưới TMGG Tĩnh mạch giáp giữa TMGT Tĩnh mạch giáp trên v DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Accessory thyroid artery Động mạch giáp phụ Anastomoses Thông nối Anomalies Bất thường Aortic arch Cung động mạch chủ Associated anatomical variations Các biến thể giải phẫu Brachiocephalic vein Thân tĩnh mạch tay đầu Carotid bifurcation Chỗ chẽ đôi động mạch cảnh Common carotid artery Động mạch cảnh chung Cricothyroid Nhẫn giáp Cricothyroid membrane Màng giáp móng Cricothyroid muscle Cơ nhẫn giáp Ectopic thyroid gland Tuyến giáp lạc chỗ External branch of the superior laryngeal nerve Nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên External carotid artery Động mạch cảnh ngoài Facial vein Tĩnh mạch mặt Inferior pharyngeal constrictor muscle Cơ khít hầu dưới Inferior thyroid artery Động mạch giáp dưới Inferior thyroid vein Tĩnh mạch giáp dưới Innominate vein Tĩnh mạch vô danh vi Tiếng Anh Tiếng Việt Internal carotid artery Động mạch cảnh trong Internal jugular vein Tĩnh mạch chủ trong Internal thoracic artery Động mạch ngực trong Isthmus Eo tuyến giáp Levator glandulae thyroideae Ống giáp lưỡi Linguofacial trunk Thân lưỡi mặt Middle thyroid vein Tĩnh mạch giáp giữa Nodose ganglion Hạch nút Origin of inferior thyroid artery Nguyên ủy động mạch giáp dưới Origin of superior thyroid artery Nguyên ủy động mạch giáp trên Permanent recurrent laryngeal nerve palsy Tổn thương liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược không hồi phục Pyramidal lobe Thùy tháp tuyến giáp Recurrent laryngeal nerve Thần kinh thanh quản quặt ngược Retromandibular vein Tĩnh mạch sau hàm Subclavian artery Động mạch dưới đòn Superior laryngeal nerve Thần kinh thanh quản trên Superior thyroid artery Động mạch giáp trên Superior thyroid vein Tĩnh mạch giáp trên Superior vena cava Tĩnh mạch chủ trên Thyrocervical trunk Thân giáp cổ Thyroid artery Động mạch tuyến giáp Thyroid gland Tuyến giáp vii Tiếng Anh Tiếng Việt Thyroid ima artery Động mạch giáp dưới cùng Động mạch giáp cuối hay giáp đáy (Trịnh Văn Minh) Thyrolingual trunk Thân giáp lưỡi Tracheoesophageal groove Rãnh khí quản – thực quản Venous plexus Đám rối tĩnh mạch Vertebral artery Động mạch đốt sống Vocal cord impairment Tổn thương dây thanh âm Vocal cord paralysis Liệt dây thanh âm Zuckerkandle’s tubercle Củ Zuckerkandle viii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Nguyên ủy và khoảng cách nguyên ủy ĐMGT đến chỗ chia đôi ĐM cảnh chung .............................................................................................. 12 Bảng 1.2. So sánh vị trí nguyên ủy ĐMGT ................................................... 13 Bảng 1.3. Tỉ lệ các dạng liên quan giữa ĐMGD và TKTQQN. ..................... 14 Bảng 1.4. Tỉ lệ không có ĐMGD .................................................................... 17 Bảng 1.5. Số nhánh nguyên thủy TMGD. ...................................................... 24 Bảng 1.6. Các dạng liên quan của TKTQQN với ĐMGD. ............................. 40 Bảng 1.7. Các dạng liên quan giữa TKTQQN và ĐMGD ở nam và nữ ......... 40 Bảng 1.8. Các dạng liên quan TKTQQN với ĐMGD giữa bên phải và bên trái cổ ............................................................................................................. 41 Bảng 1.9. Các dạng liên quan TKTQQN với ĐMGD bên phải và bên trái trên cùng một xác ........................................................................................... 42 Bảng 1.10. Vị trí chảy máu và cách xử lý ....................................................... 45 Bảng 1.11. Tỉ lệ biến chứng chảy máu sau mổ tuyến giáp. ............................ 45 Bảng 1.12. Liệt dây TKTQQN sau phẫu thuật. .............................................. 46 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của mẫu ................................................................ 63 Bảng 3.2. Nguyên ủy ĐMGT .......................................................................... 64 Bảng 3.3. Kích thước ĐMGT ......................................................................... 65 Bảng 3.4. So sánh chiều dài ĐMGT hai bên cổ theo vị trí nguyên ủy ........... 66 Bảng 3.5. Phân bố nhánh tận của ĐMGT ....................................................... 66 Bảng 3.6. Nguyên ủy ĐMGD ......................................................................... 67 Bảng 3.7. Kích thước ĐMGD ......................................................................... 68 Bảng 3.8. Số nhánh tận của ĐMGD ................................................................ 68 Bảng 3.9. Số trường hợp có ĐM giáp dưới cùng ............................................ 69 ix Bảng 3.10. Nguyên ủy ĐM giáp dưới cùng .................................................... 71 Bảng 3.11. Kích thước ĐM giáp dưới cùng .................................................... 72 Bảng 3.12. Kích thước TMGT ........................................................................ 72 Bảng 3.13. Vị trí đổ về của TMGT ................................................................. 74 Bảng 3.14. Liên quan ĐM và TM giáp trên dưới nơi bắt chéo ...................... 75 Bảng 3.15. Vị trí dẫn máu của TMGG ............................................................ 76 Bảng 3.16. Số trường hợp có TMGG hiện diện 1 bên cổ .............................. 76 Bảng 3.17. Trường hợp có hiện diện TMGG ở 2 bên trên cùng 1 xác ........... 77 Bảng 3.18. Chiều dài TMGG. ......................................................................... 78 Bảng 3.19. Số nhánh TM nguyên thủy để hình thành nên thân TMGD ......... 78 Bảng 3.20. Các dạng TMGD .......................................................................... 79 Bảng 3.21. Vị trí tận cùng đổ về của TMGD .................................................. 80 Bảng 3.22. Số nhánh tận của NNTKTQT ....................................................... 81 Bảng 3.23. Chiều dài NNTKTQT ................................................................... 82 Bảng 3.24. Liên quan ĐMGT với NNTKTQT sau điểm hai cấu trúc bắt chéo nhau ......................................................................................................... 82 Bảng 3.25. Khoảng cách từ cực trên tuyến giáp đến điểm ĐMGT và NNTKTQT bắt chéo nhau........................................................................................... 84 Bảng 3.26. Nguyên ủy TKTQQN ................................................................... 85 Bảng 3.27. Số nhánh TKTQQN ...................................................................... 85 Bảng 3.28. Liên quan TKTQQN với khí quản, thực quản............................. 86 Bảng 3.29. Liên quan TKTQQN với ĐMGD ................................................. 88 Bảng 3.30. Liên quan TKTQQN với ĐMGD trên cùng một xác ................... 89 Bảng 4.1. Vị trí nguyên ủy ĐMGT ................................................................ 93 Bảng 4.2. So sánh kích thước ĐMGT ............................................................. 95 Bảng 4.3. Nguyên ủy ĐMGD ......................................................................... 97 x Bảng 4.4. Nguyên ủy ĐM giáp dưới cùng ...................................................... 99 Bảng 4.5. Số TMGT đi kèm ĐMGT ............................................................. 101 Bảng 4.6. Tỉ lệ có hiện diện TMGG ............................................................. 104 Bảng 4.7. Số nhánh TMGD........................................................................... 105 Bảng 4.8. Tỉ lệ xác định được NNTKTQT và TK chia 2 nhánh. ................. 108 Bảng 4.9. Tỉ lệ các dạng liên quan ĐMGT-NNTKTQT đến cực trên tuyến giáp theo phân loại Cernea ............................................................................ 110 Bảng 4.10. Liên quan TKTQQN với khí quản- thực quản ........................... 113 Bảng 4.11. Tỉ lệ các dạng liên quan giữa TKTQQN với ĐMGD ................. 114 Bảng 4.12. So sánh các dạng liên quan TKTQQN với ĐMGD trên cùng một xác với kết quả của Campos ................................................................. 115 xi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình ảnh tuyến giáp nằm trước cổ .................................................... 4 Hình 1.2: Mặt trước của tuyến giáp người lớn còn tồn tại ống giáp lưỡi ......... 5 Hình 1.3: Cung ĐM thời kỳ phôi thai và sự quặt ngược của TK thanh quản .. 8 Hình 1.4: Sự phát triển của tuyến giáp .............................................................. 9 Hình 1.5: Nguyên ủy của ĐM giáp trên. I: ĐM cảnh ngoài; II: ngay nơi chia ĐM cảnh chung; III: ĐM cảnh chung ..................................................... 15 Hình 1.6: Nguyên ủy ĐMGD .......................................................................... 16 Hình 1.7: ĐM giáp dưới cùng. ........................................................................ 18 Hình 1.8: TMGT có 1 thân và đổ về TM cảnh trong bằng 2 nhánh ............... 20 Hình 1.9: Có 2 nhánh TMGG đều đổ trực tiếp về TM cảnh trong ................. 21 Hình 1.10A: Tính đa dạng của TMGD ........................................................... 23 Hình 1.10B: TM giáp dưới cùng không đi cùng ĐM giáp dưới cùng và đổ về TM chủ trên. ............................................................................................ 24 Hình 1.11: Thần kinh TQQN phải và trái ....................................................... 27 Hình 1.12: Mối liên quan giữa nhánh trong và nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên với động mạch giáp trên. ......................................................... 29 Hình 1.13: Sự phân loại liên quan NNTKTQT theo Cernea. Dựa theo nguy cơ tổn thương trong quá trình phẫu thuật cắt tuyến giáp. Mối liên quan khi thần kinh đi qua bó mạch máu giáp trên so với mặt phẳng ngang đi qua bờ trên của cực trên tuyến giáp. ................................................................... 31 Hình 1.14: Sự đa dạng của TKTQQN phải. .................................................... 34 Hình 1.15: Thám sát đường đi của TKTQQN với 3 vị trí hay bị tổn thương nhất ................................................................................................................. 35 Hình 1.16: Cắt bán phần tuyến giáp ................................................................ 35 Hình 1.17: Mối liên quan TKTQQN với khí quản, thực quản. ...................... 37 xii Hình 1.18: Liên quan giữa ĐMGD và TKTQQN. .......................................... 39 Hình 2.1: Dụng cụ đo kích thước .................................................................... 52 Hình 2.2: Bộ dụng cụ phẫu tích ...................................................................... 52 Hình 2.3: Đường rạch da bộc lộ vùng cổ và ngực. ......................................... 53 Hình 2.4: Cắt bỏ nhóm cơ dưới móng và cơ ức đòn chủm ............................. 54 Hình 2.5: Các đường cắt để bộc lộ lồng ngực và tuyến giáp .......................... 55 Hình 2.6: Đo kích thước để tính đường kính ĐM. .......................................... 56 Hình 2.7: Đo chiều dài của cấu trúc. ............................................................... 57 Hình 3.1: Cho thấy tính đa dạng nguyên ủy của ĐMGT ................................ 65 Hình 3.2: Nguyên ủy ĐM giáp dưới xuất phát từ ĐM thân giáp cổ ............... 67 Hình 3.3: ĐM giáp dưới cùng: có nguyên ủy từ thân giáp cổ, chạy hướng lên trên và chia tận cùng 2 nhánh cho cực dưới thùy trái và thùy eo tuyến giáp ................................................................................................................. 70 Hình 3.4: Các dạng nguyên ủy, đường đi và tận cùng của ĐM giáp dưới cùng ................................................................................................................. 71 Hình 3.5: Nơi tận cùng đổ về của TMGT. ...................................................... 73 Hình 3.6: Các dạng liên quan ĐMGT với TMGT ở cực trên tuyến giáp ....... 75 Hình 3.7: Vị trí tận cùng của TM giáp giữa: cho thấy TM có nguyên ủy ở các vị trí khác nhau, cũng như hình dạng đường đi không giống nhau. Nhưng tất cả TM đều tận cùng đổ về TM cảnh trong cùng bên. ........................ 77 Hình 3.8: Cho thấy hình dạng TMGD nhiều nhánh và đa dạng. .................... 79 Hình 3.9: NNTKTQT đi song song ĐM giáp trên và cách xa cực trên tuyến giáp .......................................................................................................... 81 Hình 3.10: Mối liên quan giải phẫu giữa ĐM và TM giáp trên ở ngay cực trên tuyến giáp ................................................................................................ 83 Hình 3.11: Liên quan ĐMGT, NNTKTQT với cực trên tuyến giáp. .............. 84 Hình 3.12: TKTQQN nằm cạnh khí quản và chia làm 2 nhánh ..................... 87 xiii Hình 3.13: Dạng liên quan giữa TK thanh quản quặt ngược với Khí quản, thực quản. ........................................................................................................ 88 Hình 3.14: Dạng liên quan giữa ĐM giáp dưới và TK thanh quản quặt ngược ................................................................................................................. 90 Hình 4.1: Liên quan TMGT với ĐMGT nhìn thẳng. .................................... 102 Hình 4.2: Các dạng TMGD ........................................................................... 106 1 MỞ ĐẦU Theo các báo cáo thống kê dịch tễ học hiện nay, trên thế giới có trên một tỉ người mắc bệnh lý tuyến giáp và tỉ lệ này ngày càng gia tăng. Tại Việt Nam, ước tính có trên 9 - 10 triệu người có nguy cơ thiếu hụt iod, trong đó bướu tuyến giáp địa phương có những vùng lên tới 15 - 30% [13]. Một báo cáo tổng kết trong 8 năm phẫu thuật cắt tuyến giáp qua nội soi đã thực hiện tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho 2194 ca [7], cho thấy một trong những yếu tố thành công của phẫu thuật, tránh gây tai biến là phẫu thuật viên nắm vững cấu trúc giải phẫu vùng phẫu trường của tuyến giáp; đặc biệt là có nắm vững kiến thức các dạng liên quan giữa mạch máu tuyến giáp và các dây thần kinh thanh quản liên quan tuyến giáp. Có hai tai biến và biến chứng hay gặp trong phẫu thuật cắt tuyến giáp là biến chứng chảy máu và tổn thương thần kinh chi phối cho các cơ của thanh quản. Trong đó tỉ lệ tai biến chảy máu được báo khoảng 1 - 1,1% [66], và tỉ lệ tổn thương thần kinh ảnh hưởng đến dây thanh từ 3 – 8%, và khoảng 0,3 - 3% là tổn thương không hồi phục [100]. Ngoài ra, ghi nhận trong phẫu thuật mở khí quản ra da, nhất là mở khí quản cấp cứu được thực hiện tại phòng cấp cứu hoặc khoa chăm sóc đặc biệt, thì tỉ lệ chảy máu sau mổ lên đến 4,8% [73],[74],[115]. Tất cả báo cáo đều ghi nhận nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm, nắm vững cấu trúc giải phẫu động mạch, tĩnh mạch, thần kinh tuyến giáp và mối liên quan giữa các cấu trúc này sẽ giúp hạn chế gây tai biến hơn những phẫu thuật viên mới vào nghề [100]. Hiện tại trong các giáo trình giảng dạy, sách giáo khoa giải phẫu học, hay tài liệu tham khảo tiếng Việt, cũng như hướng dẫn phẫu thuật điều trị b